Διαδερμικές θεραπείες μεσοσπονδύλιων δίσκων

Transcript

1 Διαδερμικές θεραπείες μεσοσπονδύλιων δίσκων Δρ. Πέτρος Μανιάτης Διευθυντής Τμήματος Νεώτερων Απεικόνισεων & Επεμβατικής Ακτινολογίας Κωνσταντοπούλειο Νοσοκομείο 10ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΕΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ 11 ΜΑΙΟΥ - 13 ΜΑΙΟΥ 2018

2 Η διαδερμική δισκεκτομή ειναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, για ασθενείς με συμπτώματα απο μάλλον περιορισμένου μεγέθους κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, οταν εχει αποτύχει η συντηρητική θεραπεία και δεν ειναι υποψήφιοι για μείζονα επέμβαση.

3 Σπονδυλικός Πόνος üστις Η.Π.Α πρώτη αιτία κόστους, 3 φορές μεγαλύτερη απο τα καρδιακά συμβάματα. ü πάσχοντες (Wall Street Journal). ü δισκεκτομές τον χρόνο.

4 Τα αίτια του σπονδυλικού πόνου ειναι πολλά Οι αρθρώσεις, οι δίσκοι, οι επιφυσιακές πλάκες, τα νωτιαία νεύρα και πολλαπλοί φλεγμονώδεις παράγοντες xορεύουν ενα συνεχόμενο tango. Ισως οσο ποιο minimal τόσο καλύτερα.

5 Nucleus Pulposus (Πηκτοειδής πυρήνας). Αποτελείται από ζελατινώδους υφής υλικό (πρωτεογλυκάνες). Ινώδης δακτύλιος (Annulus Fibrosus ). Συγκεντρικά διατεταγμένες κολλαγόνες ινες και ινώδης χόνδρος Οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος (Posterior Longitudinal Ligament). Συγκεντρικά διατεταγμένες κολλαγόνες ινες και ινώδης χόνδρος. Last line of defense..

6 T2 Weighted MRI εικόνα. 1. Ο3-Ο4. Φυσιολογική απεικόνιση. 2. Ο4-Ο5. Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (disc protrusion ) που περιορίζεται απο τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο (contained). 3. Ο5-I1. Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (disc extrusion ) που δεν περιορίζεται απο τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο (non-contained). 4. Παρατηρήστε την αφυδάτωση των μεσοσπονδυλίων δίσκων Ο4 και Ο5

7 Αίτια του Πόνου ü Απελευθέρωση κυτοκινών (cytokines) με αποτέλεσμα φλεγμονή των «απροστάτευτων» (naked) νευρικών ριζών. ü Πιεστικά φαινόμενα - ισχαιμία..it is still being debated as to whether the cause of disc-herniation-induced sciatica is secondary to compression or secondary to chemical irritation of the nerve roots. Many authors believe it is a combination of both.. Αποτέλεσμα ριζιτικός πόνος, οίδημα της ρίζας και τέλος σχηματισμός ουλώδους ιστού.

8 Αίτια του Πόνου Recently Modic type I has received renewed attention due to the possibility of it representing low grade infection. Urquhart DM, Zheng Y, Cheng AC et-al. Could low grade bacterial infection contribute to low back pain? A systematic review. BMC Med. 2015;13 (1): 13.

9 Αίτια του Πόνου ü A new 2015 analysis showed that TNF-α and TNFR1 mrna levels were significantly greater - 2-fold increase for TNF-α and 50% increase for TNFR1 postoperative- if pain persist! Andrade P1, Hoogland G2, et al. Spine J Oct 30.

10 Διαδερμικές Μέθοδοι. ü Θερμική εξάχνωση τμήματος πηκτοειδούς πυρήνα με ραδιοσυχνότητες (Percutaneous Nucleoplasty). ü Mηχανική αποσυμπίεση (Decompressor STRYKER, Hydrodiscectomy). ü Χημική λύση ή αφυδάτωση του πηκτοειδούς πυρήνα (DiscoGel, Chymopapain). ü Οζονοθεραπεία (Ιntradiscal ozone injection). ü Biomaterials implantation.

11 Ενδείξεις... * ü Σπονδυλικός πόνος ριζιτικήςκατανομής. ü MRI: Μικρές εως μεσαίου μεγέθους κήλες χωρίς αποκολλημένο τμήμα δίσκου. ü Διατήρηση του 50% του υψους του δίσκου. ü Αποτυχία συντηρητικής θεραπείας 4-6 εβδομάδες (3 μήνες? ). ü Θετική διαγνωστική SNRB. Συνήθης πρακτική στην ομάδα μας. üθετική δισκογραφία (προαιρετικά). * Standard of Practice: Quality Assurance Guidelines for Percutaneous Treatments of Intervertebral Discs A.D.Kelekis et al

12 Αντενδείξεις... üελεύθερο τμήμα δίσκου. üκατάληψη >50% του κηλικού σάκκου. üασταθής σπονδυλολίσθηση. üστένωση νωτιαίου σωλήνα. üενεργή λοίμωξη ή δισκίτιδα. üδιαταραχές πηκτικότητας. üβαρέας μορφής εκφύλιση δίσκου. üεπανεπέμβαση. üκακοήθεια.

13 Επιπλοκές... * üδισκίτιδα. üαιμάτωμα παρασπονδυλικών μυών. üαιμάτωμα στον επισκληρίδιο χώρο. üτρώση σκληράς μήνιγγας. üτραυματισμός νεύρου. üτραυματισμός μείζονων αγγείων. üπνευμοθώρακας. * Ομως τα αναφερόμενα ποσοστά επιπλοκών στην βιβλιογραφία κυμαίνονται απο 0-0.5%

14 Πλεονεκτήματα ü Ανακούφιση απο τον πόνο σε 70% - 90% των περιπτώσεων. ü Η πιθανότητα επανεμφάνισης του πόνου μετα την δισκεκτομή ειναι χαμηλή. ü Αποφυγή εισόδου υλικών στον νωτιαίο σωλήνα. ü Διαδερμική προσπέλαση που εγγυάται χαμηλό ποσοστό επιπλοκών εναντι της χειρουργικής προσπέλασης (0.5% vs 3%). ü Μικρές αλλαγές στον όγκο του δίσκου αντανακλούν σε μεγάλες μειώσεις της δισκικής πίεσης.

15 Πλεονεκτήματα ü Επιστροφή στα προηγούμενα επίπεδα δραστηριότητος. ü Επανεμφάνιση της κήλης 5% vs 10-15% συγκριτικά με την ανοικτή χειρουργική δισκεκτομή. ü Χαμηλό κόστος. ü Εξωνοσοκομειακή πράξη. Σπανιότατα απαιτείται βραχεία νοσηλεία. ü Λίαν περιορισμένο μυϊκό τραύμα. Μηδενικό οστικό τραύμα.

16 Διάγνωση - Προετοιμασία ü Κλινική εξέταση - Ιστορικό. ü Απεικονιστικός ελεγχος CT-MRI. ü Γενική Αίματος Ελεγχος Πηκτικότητας. ü Εκτίμηση κινητικότητος - Oswestry Disability Index (ODI). ü Βαθμονόμηση πόνου. Visual Analog Pain Scale (VAS).

17 Follow - Up üβαθμονόμηση πόνου. Visual Analog Pain Scale (VAS). üεκτίμηση κινητικότητος - Oswestry Disability Index (ODI). üαπεικονιστικός έλεγχος CT-MRI (6-12 μήνες). üμεταβολή ρυθμού χρήσης αναλγητικών.

18 Τεχνική üπροφυλακτική αντιβίωση. Συνήθως Κεφουροξίμη η Βανκομυκίνη. üτοποθέτηση του ασθενούς σε πρηνή θεση. üαυστηρή αντισηψία (κυριώτερη επιπλοκή η δισκίτιδα). üτοπική αναισθησία υπο απεικονιστική καθοδήγηση μέχρι στον ινώδη δακτύλιο (υδρ. Λιδοκαϊνη 1%). üτοποθέτηση κάνουλας με την τεχνική barrel-view στον πηκτοειδή πυρήνα. üτοποθέτηση και εφαρμογή της συσκευής η του υλικού διαμέσου της κάνουλας.

19 Ακτινοσκοπική Καθοδήγηση Αυστηρή Αντισηψία

20 Τοπική αναισθησία

21 Προώθηση υλικών στον δίσκο Παραλληλισμός τελικών πλακών σπονδυλικών σωμάτων Προώθηση με την τεχνική barrel-view. Παραλληλισμός δέσμης - βελόνης

22 Προώθηση υλικών στον δίσκο Προβολές Face Profile για ελεγχο του βάθους και της θέσης.

23 Προώθηση υλικών στον δίσκο

24 Εξάχνωση πηκτοειδούς πυρήνα (Percutaneous Nucleoplasty) üη μέθοδος πήρε εγκριση απο την FDA TO üστηρίζεται σε εξάχνωση τμημάτων του πηκτοειδούς πυρήνα. üαπαιτείται η χρήση γεννήτριας ραδιοσυχνοτήτων. üκορυφές απο C εχουν καταγραφεί σε πτώματα, με θερμοκρασίες μεγαλύτερες απο C σε απόσταση 3-4 mm.

25 Εξάχνωση πηκτοειδούς πυρήνα (Percutaneous Nucleoplasty) References «Patients treated with Nucleoplasty significantly reduced pain. Quality of life scores were better than those treated using repeated epidural injections.» Multicenter randomized controlled clinical study. J Neurosurg Spine Apr;12(4): Eur Spine J Mar;19(3): Epub 2009 Nov 10.

26 Εξάχνωση πηκτοειδούς πυρήνα (Percutaneous Nucleoplasty) References * For percutaneous disc decompression, the evidence is limited to fair for nucleoplasty for which the (CMS) has issued a non-coverage decision (Still considered "experimental"). * Pain Physician Apr;16(2 Suppl):S An update of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Part II: guidance and recommendations.

27 Εξάχνωση πηκτοειδούς πυρήνα (Percutaneous Nucleoplasty) H συσκευή χρησιμοποιεί μιας διπλής ενέργειας θερμική τεχνική. üυψηλής ενέργειας πεδίο πλάσματος με ραδιοσυχνότητες για εξάχνωση (Coblation). üδιπολική θερμότητα για θερμική πήξη (Coagulation). Σκοπός ειναι η δημιουργία εξι καναλιών σε μια περίοδο 3 λεπτών.

28 Εξάχνωση πηκτοειδούς πυρήνα (Percutaneous Nucleoplasty)

29 Διαδερμική μηχανική δισκεκτομή (Percutaneous Lumbar Discectomy) Pain Med Feb 25. Percutaneous Lumbar Disc Decompression Using the Dekompressor: A Prospective Long-Term Outcome Study. ü Αναρόφηση δισκικού υλικού με ειδική συσκευή. ü Προηγείται μηχανική «διάλυση» με περιστροφική συσκευή τμήματος του πηκτοειδούς πυρήνα. ü Η λιγότερο επεμβατική μέθοδος αφαίρεσης υλικού απο τον πηκτοειδή πυρήνα διαθέσιμη σήμερα. ü Χρήση μιας λεπτής κάνουλας 1.5 mm (17 G). ü Διαρκεί 15 εως 30 λεπτά. Χαμηλό κόστος

30 Διαδερμική μηχανική δισκεκτομή (Percutaneous Lumbar Discectomy)

31 *Διαδερμική Υδροδισκεκτομή (Hydrodiscectomy) ü Χρήση ειδικής συσκευής (SpineJet Hydrosurgery System, Hydrocision, North Billerica, MA, USA). ü The system jets saline fluid with high velocity (900 km/h) to cut, ablate and evacuate nucleus pulposus. The resulting debris is removed through an adjacent tube, using a Venturi suction effect. ü Επίσης σπονδυλική στένωση απο υπερτροφία ωχρών συνδέσμων. Julien Vaisman, Pain and Wellness Center, Peabody, Massachusetts, USA. * Clinics (Sao Paulo) May; 71(5): Randomized clinical trial comparing lumbar percutaneous hydrodiscectomy with lumbar open microdiscectomy.

32 Διαδερμική Υδροδισκεκτομή (Hydrodiscectomy)

33 Εγχυση στον πηκτοειδή πυρήνα DISCOGEL (Radiopaque Gelified Ethanol) ü Αιθανόλη σε μορφή γέλης, με παράγωγο κυτταρίνης και ακτινοσκιερό υλικό tungsten. ü Προκαλεί ενα φαινόμενο οσμωσης-αφυδάτωσης του δίσκου απο την περιφέρεια προς τον πυρήνα του. ü Η λιγότερο επεμβατική μέθοδος διαθέσιμη σήμερα. ü Διατήρηση του υψους του μεσοπονδυλίου δίσκου. ü Μη εκλυση φλεγμονωδών ουσίων μετεγχειρητικά.

34 Εγχυση στον πηκτοειδή πυρήνα DISCOGEL (Radiopaque Gelified Ethanol) Δίσκος Ο1-Ο2: Υγιής Εφαρμογή του DISCOGEL Δίσκος Ο2-Ο3: Πάσχων Χωρίς κάποια γνωστή παρενέργεια (εμπειρία > 5 χρόνια).

35 Εγχυση στον πηκτοειδή πυρήνα DISCOGEL (Radiopaque Gelified Ethanol).but a 2015 study shows that preoperative MODIC 2 MRI signal of the adjacent vertebral end plate was significantly associated with treatment failure. Léglise A1, Lombard J2, Moufid A3. Orthop Traumatol Surg Res Sep;101(5):623-6.

36 Εγχυση στον πηκτοειδή πυρήνα DISCOGEL (Radiopaque Gelified Ethanol) Discogel

37 Εγχυση στον πηκτοειδή πυρήνα DISCOGEL (Radiopaque Gelified Ethanol) Discogel Discogel

38 Περίπτωση 1 η Παρουσία οπίσθιας κήλης που ασαφοποιεί τον πρόσθιο επισκληρίδιο χώρο και εκτείνεται πλαγίως αριστερά προκαλώντας πιεστικά φαινόμενα επί της εξερχόμενης Ο5 νωτιαίας ρίζας.

39 Περίπτωση 1 η Βελόνη αναισθησίας σε θεση barel view. Ηλεκτροθερμικός καθετήρας

40 Περίπτωση 1 η MRI: Δεν επανελέγχεται η αριστερά πλάγια κήλη. Παρουσία ιστού χαμηλής εντάσεως σήματος στον αριστερό προσθιοπλάγιο επισκληρίδιο χώρο, (αλλοιώσεις σχετιζόμενες με ιστό μετεπεμβατικής Αιτιολογίας).

41 Περίπτωση 2η

42 Περίπτωση 2η

43

44 Take Home Points. A study* involved about 500 people over 10 years showed that people who started with medium to very bad pain tended to feel better sooner if they had surgery. But after 5 to 10 years, the number of people in both groups who were able to do their daily activities was about the same whether they had surgery or not. *Atlas SJ, et al. (2005). Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10-year results from the Maine Lumbar Spine Study. Spine, 30(8):

45 Take Home Points. A study* involved about 1168 people showed that patients with high expectations of treatment benefit had clinically significant positive associations with outcomes. but low expectations of outcomes with surgery predicted poorer outcome regardless of treatment. High expectations of outcomes with non-operative care predicted better non-operative outcomes. The Effect of Expectations on Treatment Outcome for Lumbar Intervertebral Disc Herniation. Jon D. Lurie, et al. Spine 2016 May; 41(9):

46 Take Home Points. A systematic review with meta-analysis comparing surgical versus conservative treatment found no significant difference between groups regarding athlete return to sport (RTS). but not all athletes that RTS return at the level of participation they performed at prior to surgery. Reiman MP1, Sylvain J2, Loudon JK3, Goode A1. Br J Sports Med Oct 21.

47 Take Home Points...Τι είχαμε..τι χάσαμε no damage to surrounding tissue...

48 Ευχαριστώ... Η καλύτερη ελάχιστα επεμβατική θεραπεία ειναι η...κίνηση. J