Διαδερμική Δισκεκτομή. Δρ. Πέτρος Μανιάτης Κωνσταντοπούλειο Νοσοκομείο Τμήμα Επεμβατικής Ακτινολογίας

Transcript

1 Διαδερμική Δισκεκτομή Δρ. Πέτρος Μανιάτης Κωνσταντοπούλειο Νοσοκομείο Τμήμα Επεμβατικής Ακτινολογίας

2 Η διαδερμική δισκεκτομή ειναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος για ασθενείς με συμπτώματα απο μάλλον περιορισμένου μεγέθους κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου οταν εχει αποτύχει η συντηρητική θεραπεία και δεν ειναι υποψήφιοι για μείζονα επέμβαση.

3 Σπονδυλικός Πόνος Στις Η.Π.Α πρώτη αιτία κόστους, 3 φορές μεγαλύτερη απο τα καρδιακά συμβάματα πάσχοντες (Wall Street Journal) δισκεκτομές τον χρόνο.

4 Nucleus Pulposus (Πηκτοειδής πυρήνας). Αποτελείται από ζελατινώδους υφής υλικό (πρωτεογλυκάνες). Ινώδης δακτύλιος (Annulus Fibrosus ). Συγκεντρικά διατεταγμένες κολλαγόνες ινες και ινώδης χόνδρος Οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος (Posterior Longitudinal Ligament). Συγκεντρικά διατεταγμένες κολλαγόνες ινες και ινώδης χόνδρος. Last line of defence..

5 T2 Weighted MRI εικόνα. 1. Ο3-Ο4. Φυσιολογική απεικόνιση. 2. Ο4-Ο5. Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (disc protrusion ) που περιορίζεται απο τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο (contained). 3. Ο5-I1. Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (disc extrusion ) που δεν περιορίζεται απο τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο (non-contained). 4. Παρατηρήστε την αφυδάτωση των μεσοσπονδυλίων δίσκων Ο4 και Ο5

6

7 Αίτια του Πόνου Απελευθέρωση κυτοκινών (cytokines) με αποτέλεσμα φλεγμονή των «απροστάτευτων» (naked) νευρικών ριζών και πιεστικά φαινόμενα..it is still being debated as to whether the cause of disc-herniation-induced sciatica is secondary to compression or secondary to chemical irritation of the nerve roots. Many authors believe it is a combination of both.. Αποτέλεσμα ριζιτικός πόνος, οίδημα της ρίζας και σχηματισμός ουλώδους ιστού.

8 Διαθέσιμες Μέθοδοι Enzymatic discectomy - Chemonucleolysis. Nucleoplasty. IDET (a minimally invasive surgery for disc pain). Discectomy/Microdiscectomy - to relieve nerve compression. Tessys method - endoscopic method to remove herniated discs. Laminectomy - to relieve spinal stenosis or nerve compression. Hemilaminectomy - to relieve spinal stenosis or nerve compression. Lumbar fusion (for recurrent lumbar disc herniations) Anterior cervical discectomy and fusion (for cervical disc herniation) Disc arthroplasty (experimental for cases of cervical disc herniation) Dynamic stabilization. Artificial disc replacement.

9 Αναδρομή Chymopapain Injections 1964 Smith reported enzymatic dissolution of nucleus pulposus in humans. Percutaneous Nucleotomy l975 Hijikata first described in with good to excellent results in 68% of patients. (Torcar 5 11 mm, μακριές λαβίδες) Percutaneous Lumbar Discectomy 1985 Onik et al. introduced a nucleotome for percutaneous discectomy. Laser Disckectomy 1987 Choy and Ascher first used lasers to evaporate the nucleus pulposus. Nucleoplasty 2000 Arthrocare introduces an RF ablation device to vaporize the nucleus pulposus. Percutaneous Lumbar Discectomy 2002 Pain Concepts introduces a 1.5 mm probe for percutaneous discectomy.

10 Διαδερμικές Μέθοδοι Εξάχνωση τμήματος πηκτοειδούς πυρήνα με ραδιοσυχνότητες (Percutaneous Nucleoplasty). Διαδερμική μηχανική αποσυμπίεση (Percutaneous Disc Decompression). Χημική λύση ή αφυδάτωση του πηκτοειδούς πυρήνα (DiscoGel, Chymopapain).

11 Ενδείξεις... * Σπονδυλικός πόνος ριζιτικής κατανομής. Μικρές εως μεσαίου μεγέθους κήλες χωρίς αποκολλημένο τμήμα δίσκου. Διατήρηση του 50% του υψους του δίσκου. Αποτυχία συντηρητκής θεραπείας 4-6 εβδομάδες. Θετική διαγνωστική SNRB. Συνήθης πρακτική στην ομάδα μας. Θετική δισκογραφία (προαιρετικά). * Standard of Practice: Quality Assurance Guidelines for Percutaneous Treatments of Intervertebral Discs A.D.Kelekis et al

12 Αντενδείξεις... Ελεύθερο τμήμα δίσκου. Κατάληψη >50% του κηλικού σάκκου. Τμηματική αστάθεια. Ασταθής σπονδυλολίσθηση. Στένωση τρήματος η νωτιαίου σωλήνα. Ενεργή λοίμωξη ή δισκίτιδα. Διαταραχές πηκτικότητας. Βαρέας μορφής εκφύλιση δίσκου. Επανεπέμβαση. Κακοήθεια.

13 Επιπλοκές... * Δισκίτιδα. Αιμάτωμα παρασπονδυλικών μυών. Αιμάτωμα στον επισκληρίδιο χώρο. Τρώση σκληράς μήνιγγας. Τραυματισμός νεύρου. Τραυματισμός μείζονων αγγείων. Πνευμοθώρακας. * Ομως τα αναφερόμενα ποσοστά επιπλοκών στην βιβλιογραφία κυμαίνονται απο 0-0.3%

14 Πλεονεκτήματα Ανακούφιση απο τον πόνο σε 70% - 90% των περιπτώσεων. Η πιθανότητα επανεμφάνισης του πόνου μετα την δισκεκτομή ειναι χαμηλή. Αποφυγή εισόδου υλικών στον νωτιαίο σωλήνα. Διαδερμική προσπέλαση που εγγυάται χαμηλό ποσοστό επιπλοκών εναντι της χειρουργικής προσπέλασης (0.5% vs 3%). Μικρές αλλαγές στον όγκο του δίσκου αντανακλούν σε μεγάλες μειώσεις της δισκικής πίεσης.

15 Πλεονεκτήματα Επιστροφή στα προηγούμενα επίπεδα δραστηριότητος. Επανεμφάνιση της κήλης 5% vs 10-15% συγκριτικά με την ανοικτή χειρουργική δισκεκτομή. Χαμηλό κόστος. Εξωνοσοκομειακή πράξη. Σπανιότατα απαιτείται βραχεία νοσηλεία. Λίαν περιορισμένο μυϊκό τραύμα. Μηδενικό οστικό τραύμα.

16 Διάγνωση - Προετοιμασία Κλινική εξέταση - Ιστορικό. Απεικονιστικός ελεγχος CT-MRI. Γενική Αίματος Ελεγχος Πηκτικότητας. Βαθμονόμηση πόνου. Visual Analog Pain Scale (VAS).

17 Follow - Up Βαθμονόμηση πόνου. Visual Analog Pain Scale (VAS). Ελεγχος κινητικότητος. Απεικονιστικός έλεγχος CT-MRI (6-12 μήνες). Μεταβολή ρυθμού χρήσης αναλγητικών.

18 Τεχνική Προφυλακτική αντιβίωση. Συνήθως Κεφουροξίμη η Βανκομυκίνη. Τοποθέτηση του ασθενούς σε πρηνή θεση. Αυστηρή αντισηψία (κυριώτερη επιπλοκή η δισκίτιδα). Τοπική αναισθησία υπο απεικονιστική καθοδήγηση μέχρι στον ινώδη δακτύλιο (υδρ. Λιδοκαϊνη 1%). Τοποθέτηση κάνουλας με την τεχνική barrel-view στον πηκτοειδή πυρήνα. Τοποθέτηση και εφαρμογή της συσκευής η του υλικού διαμέσου της κάνουλας.

19 Ακτινοσκοπική Καθοδήγηση

20 Αυστηρή Αντισηψία

21 Τοπική αναισθησία

22 Προώθηση υλικών στον δίσκο Παραλληλισμός τελικών πλακών σπονδυλικών σωμάτων Προώθηση με την τεχνική barrel-view. Παραλληλισμός δέσμης - βελόνης

23 Προώθηση υλικών στον δίσκο Προβολές Face Profile για ελεγχο του βάθους και της θέσης.

24 Προώθηση υλικών στον δίσκο

25 Εξάχνωση πηκτοειδούς πυρήνα (Percutaneous Nucleoplasty) Η μέθοδος πήρε εγκριση απο την FDA TO Στηρίζεται σε εξάχνωση τμημάτων του πηκτοειδούς πυρήνα. Απαιτείται η χρήση γεννήτριας ραδιοσυχνοτήτων. Κορυφές απο C εχουν καταγραφεί σε πτώματα, με θερμοκρασίες μεγαλύτερες απο C σε απόσταση 3-4 mm.

26 Εξάχνωση πηκτοειδούς πυρήνα (Percutaneous Nucleoplasty) References «Patients treated with Nucleoplasty significantly reduced pain. Quality of life scores were better than those treated using repeated epidural injections.» Multicenter randomized controlled clinical study. J Neurosurg Spine Apr;12(4): Eur Spine J Mar;19(3): Epub 2009 Nov 10.

27 Εξάχνωση πηκτοειδούς πυρήνα (Percutaneous Nucleoplasty)

28 Εξάχνωση πηκτοειδούς πυρήνα (Percutaneous Nucleoplasty)

29 Εξάχνωση πηκτοειδούς πυρήνα (Percutaneous Nucleoplasty) H συσκευή χρησιμοποιεί μιας διπλής ενέργειας θερμική τεχνική. Υψηλής ενέργειας πεδίο πλάσματος με ραδιοσυχνότητες για εξάχνωση (Coblation). Διπολική θερμότητα για θερμική πήξη (Coagulation). Σκοπός ειναι η δημιουργία εξι καναλιών σε μια περίοδο 3 λεπτών.

30 Διαδερμική μηχανική δισκεκτομή (Percutaneous Lumbar Discectomy) Αναρόφηση δισκικού υλικού με ειδική συσκευή. Προηγείται μηχανική «διάλυση» με περιστροφική συσκευή τμήματος του πηκτοειδούς πυρήνα. Η λιγότερο επεμβατική μέθοδος αφαίρεσης υλικού απο τον πηκτοειδή πυρήνα διαθέσιμη σήμερα. Χρήση μιας λεπτής κάνουλας 1.5 mm (17 G). Διαρκεί 15 εως 30 λεπτά. Χαμηλό κόστος

31 Διαδερμική μηχανική δισκεκτομή (Percutaneous Lumbar Discectomy) Nucleus Pulposus Collection Chamber

32 Διαδερμική μηχανική δισκεκτομή (Percutaneous Lumbar Discectomy)

33 Διαδερμική μηχανική δισκεκτομή (Percutaneous Lumbar Discectomy)

34 Εγχυση στον πηκτοειδή πυρήνα DISCOGEL (Radiopaque Gelified Ethanol) Αιθανόλη σε μορφή γέλης, με παράγωγο κυτταρίνης και ακτινοσκιερό υλικό tungsten. Προκαλεί ενα φαινόμενο οσμωσης-αφυδάτωσης του δίσκου απο την περιφέρεια προς τον πυρήνα του. Η λιγότερο επεμβατική μέθοδος διαθέσιμη σήμερα. Διατήρηση του υψους του μεσοπονδυλίου δίσκου. Μη εκλυση φλεγμονωδών ουσίων μετεγχειρητικά. * * Δική μας παρατήρηση.

35 Εγχυση στον πηκτοειδή πυρήνα DISCOGEL (Radiopaque Gelified Ethanol)

36 Εγχυση στον πηκτοειδή πυρήνα DISCOGEL (Radiopaque Gelified Ethanol) Discogel

37 Εγχυση στον πηκτοειδή πυρήνα DISCOGEL (Radiopaque Gelified Ethanol) Discogel Discogel

38 Εγχυση στον πηκτοειδή πυρήνα DISCOGEL (Radiopaque Gelified Ethanol) Discogel Discogel

39 Περίπτωση 1 η Παρουσία οπίσθιας κήλης που ασαφοποιεί τον πρόσθιο επισκληρίδιο χώρο και εκτείνεται πλαγίως αριστερά προκαλώντας πιεστικά φαινόμενα επί της εξερχόμενης Ο5 νωτιαίας ρίζας.

40 Περίπτωση 1 η Βελόνη αναισθησίας σε θεση barel view Ηλεκτροθερμικός καθετήρας

41 Περίπτωση 1 η MRI. Δεν επανελέγχεται η αριστερά πλάγια κήλη. Παρουσία ιστού χαμηλής εντάσεως σήματος στον αριστερό προσθιοπλάγιο επισκληρίδιο χώρο, αλλοιώσεις σχετιζόμενες με ιστό μετεπεμβατικής αιτιολογίας.

42 Περίπτωση 2η

43 Περίπτωση 3η

44 Περίπτωση 3η

45 0utcome. Percutaneous Disc Decompression 60-85%. Nucleoplasty 75-85%. DiscoGel >90%. Percutaneous Laser Decompression 63-90%. IDET 64-75%. Ozone Therapy 70-85%.

46 Take Home Points...Τι είχαμε..τι χάσαμε...

47 Take Home Points....βοηθάμε την χώρα να αποφύγει και τρίτο μνημόνιο...

48 Ευχαριστώ...