ΓΕΙΑ ΣΑΣ!! Δ. Τσαγκαδόπουλος Αν. Δ/ντής Καρδιολογίας Νοσ. «ΣΩΤΗΡΙΑ»

Transcript

1 Η πολυπλοκότητα του καρδιαγγειακού κινδύνου στην Αρτηριακή Υπέρταση: Από την υποκλινική βλάβη στην κλινική εκδήλωση. Δ. Τσαγκαδόπουλος Αν. Δ/ντής Καρδιολογίας Νοσ. «ΣΩΤΗΡΙΑ» Υπεύθυνος Αντιϋπερτασικού- Λιπιδολογικού Ιατρείου Hypertension specialist of the ESH ΓΕΙΑ ΣΑΣ!! ΑΠ

2 Cardiovascular disease is the leading cause of death worldwide Injuries Cancer Respiratory Diseases Diabetes Other Chronic Diseases 2.0% 13.0% 9.0% 9.0% 13.0% 30.0% 30.0 % CVD 43.0% CHD 33.0% 14.4% Stroke Other CVD All Other Rheumatic Heart Disease 2.4% Inflammatory Heart Disease 2.4% Hypertensive Heart Disease 5.4% Adapted from WHO. Preventing Chronic Diseases A Vital Investment Adapted from WHO. The Atlas of Heart Disease and Stroke 2004.

3 Πρόληψη: Πρωτοπαθής, Δευτεροπαθής. Καρδιαγγειακή Θνησιμότητα

4 Κατανομή της ΑΠ και καρδιαγγειακή θνητότητα (MRFIT) Σχετικός κίνδυνος ΑΕΕ και ΣΝ ανάλογα της ΔΑΠ 10ετής κίνδυνος ΣΝ, ανάλογα με τις τιμές διαφόρων ΠΚ

5 Από τους ΠΚ και την ΒΟΣ στην κλινική εκδήλωση. ` Ασταθής στηθάγχη ΟΕΜ Ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό Κριτική ισχαιμία άκρου Καρδιοαγγειακός θάνατος Αθηροσκλήρωση Αθηροθρόμβωση Σταθερή στηθάνχη Διαλείπουσα χωλότητα Ross R: The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature 362: , Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: , and Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3:

6 Καρδιαγγειακά νοσήματα: Παράγοντες κινδύνου, ΒΟΣ, κλινικές εκδηλώσεις. Hypertension Risk Factors Smoking LDL TG HDL Angiotensin II Diabetes PAI 1 Fibrinogen Platelet Aggregation Fibrosis Oxidative Stress Endothelial Dysfunction Inflammation Atherogenesis Proliferation Adipocyte PPAR γ ΒΟΣ Plaque Rupture Atherothrombosis Remodelling LVH Atrial Fibrillation Metabolic changes Insulin resistance Heart Failure Stroke Arrhythmia Cardiovascular Outcomes Peripheral Arterial Disease MI Renal Failure Harrison D et al. Am J Cardiol 2003; 91(3A): 7A-11A; Munger MA et al. J Am Pharm Assoc (Wash DC) 2004; 44(2 Suppl 1): S Murtagh BM et al. J Invasive Cardiol 2004; 16(7): Shishehbor MH et al. Curr Atheroscler Rep 2004; 6(3):

7 Εξέλιξη συνηθέστερων καρδιοπαθειών Έμφραγμα μυοκαρδίου Θρόμβωση στεφανιαίων Αρρυθμίες & Νέκρωση μυός Ισχαιμία μυοκαρδίου Αναδιαμόρφωση ΣΝ Διάταση Αρ. κοιλίας Αθηροσκλήρωση ΥΑΚ Καρδιακή ανεπάρκεια Παράγοντες κινδύνου ( ΑΥ, LDL, ΣΔ, κλπ) Καρδιοπάθεια τελικού σταδίου

8 Κλασσικοί Παράγοντες κινδύνου Πέραν των Κλασσικών Παραγόντων Κινδύνου. Υπολογισμός του ΚΑΚ στον 21 ο αιώνα Καρδιαγγειακός Κίνδυνος Λιπίδια ΑΥ ΣΔ Περιβάλλον (Κάπνισμα, Δίαιτα, παχυσαρκία) Αιμοστατικοί Θρομβωτικοί (Lp-a, hcs, D-dimer) Φλεγμονώδεις (CRP, IL-6, Ινωδογόνο) Γενετικοί (ACE- DD)

9 Δυνητικοί Παράγοντες Κινδύνου για ΚΑΝ Λιποπρωτεΐνες και σχετικοί παράγοντες Lp (α), Κατανομή μεγέθους σωματιδίων LDL και HDL, Υπολείμματα λιποπρωτεϊνών, Μεταγευματική λιπαιμία, Απολιποπρωτεΐνες CIII, E4, A1/B100, Επίπεδα FFA, Δραστικότητα ηπατικής λιπάσης και λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, Περιεκτικότητα της κυτταρικής μεμβράνης σε ενδογενή λιπαρά οξέα ω-3. Παράγοντες πήξης Ινωδογόνο, PAI-1, Πολλαπλοί καθοριστές υπερπηκτικότητας, Ιστικός παράγοντας, Αριθμός / τάση συσσώρευσης αιμοπεταλίων, Αντίσταση στην ασπιρίνη. Φλεγμονή και οξειδωτικό στρες hs-crp, Προφλεγμονώδεις κυτοκίνες, Κακή στοματική υγιεινή, Λοιμογόνοι παράγοντες (π.χ. Chlamydia pneumoniae), Πρωτεΐνες θερμικού σοκ, Χαμηλά επίπεδα αντιφλεγμονωδών κυτοκινών, CD40, Κυκλοφορούντα μόρια προσκόλλησης (ICAM, VCAM, P-σελεκτίνη), Αυξημένες ελεύθερες ρίζες (π.χ. εξωκυτταρική υπεροξειδική δισμουτάση), Αριθμός λευκοκυττάρων, Τιμές ουρικού οξέος, Μυελοϋπεροξειδάση, Επίπεδα μεταλλοπρωτεϊνών μήτρας (ΜΜΡ-9), Ενεργοποίηση παραγόντων μεταγραφής (π.χ. NFκb). Μεταβολικοί παράγοντες Παχυσαρκία και κατανομή σωματικού λίπους, Επίπεδα ομοκυστεΐνης, κυστεΐνης και φυλλικού οξέος, Επίπεδα Ινσουλίνης, λεπτίνης και ιστική ευαισθησία, Μεταγευματική γλυκαιμία. Κοινωνικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες Ατμοσφαιρική μόλυνση, Κατάθλιψη και θυμός, Περιοχή κατοικίας, Κοινωνικο-οικονομική κατάσταση, μορφωτικό επίπεδο. Διάφορα Πολλαπλοί γενετικοί πολυμορφισμοί στη ρύθμιση πίεσης αίματος, πήξης, φλεγμονής (π.χ. ACE DD), Δραστικότητα RAS (επίπεδα ρενίνης, αγγεοτενσιγόνου, αλδοστερόνης), Συμπαθητικός και αυτόνομος τόνος (διακύμανση καρδιακού ρυθμού), Επίπεδα ενδοθηλιακών πρόδρομων κυττάρων.

10 Σχετικός κίνδυνος μελλοντικού ΕΜ σύμφωνα με τα επίπεδα διαφόρων ΠΚ. idker PM:Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention. Circulation 107: 2003

11 Koenig W et al. ATVB. 2007;27;15-26 Role of inflammation in plaque Συσχετίσεις της hscrp PLAC τεστ;

12

13 Εξέλιξη καρδιαγγειακών νόσων. Παράγοντες Κινδύνου (Ηλικία, Κληρονομικό ΚΑΝ, Κάπνισμα, Παχυσαρκία, ΑΥ, ΣΔ, Υ, ) Υποκλινική Βλάβη Οργάνων (ΥΑΚ, ΙΜΤ, Αθηροσκλήρωση, Λευκωματουρία, ) Κλινικές Εκδηλώσεις (ΣΝ, ΚΑ, ΑΕΕ, Π.αρτηριοπάθεια, Αμφιβληστροειδοπάθεια, Νεφρική νόσος) Όχι υποκατάστατο αλλά ενδιάμεσο τελικό σημείο

14 Επιπλοκές της Υπέρτασης:Βλάβη Οργάνων-στόχων Υπέρταση Αιμορραγία, ΑΕΕ LVH, CHD, CHF Αμφιβληστρο ειδοπάθεια Περιφερική Αγγειακή Νόσος Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560. Υποκλινική βλάβη οργάνου-στόχου: Εκτίμηση (ESC/ESH 2007) Υπερτροφία αριστεράς κοιλίας της καρδιάς Πάχυνση τοιχώματος καρωτίδων (ΙΜΤ > 0.9mm) ή αθηρωματική πλάκα Νεφρική Ανεπάρκεια, Λευκωματουρία Ταχύτητα διάδοσης σφυγμικού κύματος >12 m/sec. Σφυροβραχιόνιος δείκτης <0.9 Ρυθμός σπειραματικής διήθησης <60 ml/min. Μικρολευκωματινουρία mg/24h

15 Availability, Prognostic Value and Cost of some markers of organ damage (scored from 0 to 4 pluses) Markers Electrocardiography CV predictive value ++ Availability ++++ Cost + Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Arterial stiffness (Pulse wave velocity) Ankle-Brachial index Coronary calcium content Cardiac/Vascular tissue composition Circulatory collagen markers Endothelial dysfunction Cerebral lacunae/ White matter lesions Est. Glomerular Filtration Rate or Creatinine Clearance?? ++? Microalbuminuria

16 Ιστορικό ή κλινική εκδήλωση καρδιαγγειακής νόσου 1. Ισχαιμικό ΑΕΕ, εγκεφαλική αιμορραγία, ΤΙΑ 2. Έμφραγμα μυοκαρδίου, στηθάγχη, επαναγγείωση στεφανιαίων, καρδιακή ανεπάρκεια 3. Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, διαβητική νεφροπάθεια, πρωτεϊνουρία > 300 mg/24h 4. Περιφερική αρτηριακή νόσος 5. Αμφιβληστροειδοπάθεια: εξιδρώματα, αιμορραγίες, οίδημα θηλής ESC/ESH 2007

17 ΠΚ και Κλινικές εκδηλώσεις της Αθηροσκλήρωσης Οι κλασικοί ΠΚ είναι υπεύθυνοι για 85% περίπου των ΚΑN στο γενικό πληθυσμό. Η Υπέρταση και οι Υπερλιπιδαιμίες είναι παρούσες σε λιγότερο από 40% των ασθενών με καρδιακό επεισόδιο. STROKE CAD PAD }CVD 1998, John Hopkins Hospital (USA) White Papers, Coronary Heart Disease Σε 30% περίπου των ΚΑN, το πρώτο κλινικό σύμπτωμα είναι δυστυχώς και το τελευταίο ( )

18 A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Pathophysiology of Cardiovascular Damage Cardiovascular risk factors Functional and Structural alterations Clinical outcomes ; ; Treatable HTN Diabetes Hyperlipemia Smoking Obesity Not treatable Genes Age Gender Vessels Heart Brain Kidney Primary prevention Vessel disease CHD CHF Stroke Dementia CRF Secondary prevention

19 ESH/ESC Guidelines: Factors Influencing Prognosis Risk factors for CV disease used for stratification Levels of SBP and DBP Men > 55 years Women > 65 years Smoking Dyslipidaemia (total chol. > 250 mg/dl, or LDL-chol. > 155 mg/dl, or HDL-chol. M < 40, W < 48 mg/dl Family history of premature CV disease (at age < 55 years M, < 65 years W) Abdominal obesity (abdominal circumference > 102 cm, W > 88 cm) C-reactive protein > 1 mg/dl Target Organ Damage (TOD) Left ventricular hypertrophy (electrocardiogram: Sokolow-Lyons > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms; echocardiogram: LVMI > 125, W > 110 g/m 2 ) Ultrasound evidence of arterial wall thickening (carotid IMT > 0.9 mm) or atherosclerotic plaque Slight increase in serum creatinine (M , W µmol/l; M , W mg/dl) Microalbuminuria ( mg/24h; albumincreatinine ratio M > 22, W > 31 mg/g; M > 2.5, W > 3.5 mg/mmol) Αναθεωρημένες οδηγίες 2009; Diabetes Mellitus Fasting plasma glucose 7.0 mmol/l (126 mg/dl) Postprandial plasma glucose > 1.0 mmol/l (198 mg/dl) Associated Clinical Conditions (ACC) Cerebrovascular disease: ischaemic stroke; cerebral haemorrhage; transient ischaemic attack Heart disease: myocardial infarction; angina; coronary revascularization; congestive heart failure Renal disease: diabetic nephropathy; renal impairment (serum creatinine M > 1.5, W > 1.4 mg/dl) proteinuria (> 300 mg/24h) Peripheral vascular disease Advanced retinopathy: haemorrhages or exudates, papilloedema

20 Διαγράμματα βαθμονόμησης: (Framingham, European ή Hellenic score) Εργαλεία διαστρωμάτωσης: (Υπολογισμός αγγειακής ηλικίας, κ.α.) Υπολογισμός του καρδιαγγειακού κινδύνου Ο 10-ετής κίνδυνος για θανατηφόρο καρδιαγγειακή νόσο είναι 2 % : Χαμηλός Κίνδυνος Ημερομηνία εξέτασης Ηλι κία Συστολική Αρτηριακή Πίεση Χοληστερόλη 07/03/ mmhg 200 mg/dl (5,5 mmol/l) Καπνι στής Οχι Απόλυτος Καρδιαγγειακός Κίνδυνος Συμμετοχή των παραγόντων κινδύνου στον συνολικό κίνδυνο (1) Ο τωρινός σας κίνδυνος: 2% (2) Ο κίνδυνός σας στην ηλικία των 60 ετών: 4% (3) Ο κίνδυνός σας εάν επιτύχετε τον θεραπευτικό στόχο: 2% Χοληστερόλη (100 %) Σχόλια : 10ετής κίνδυνος >20% Παρακαλώ προσθέστε κάθε σχετική με την κατάσταση του ασθενή σας πληροφορία. Θα προστεθεί αυτόματα στο έντυπο του ασθενή. Ιστορικό εμφράγματος

21 ΑΠ και Καρδιαγγειακός Κίνδυνος: ESH ESC Guidelines Παράγοντες κινδύνου, Βλάβη οργάνων ή νόσος Φυσιολογική ΣΑΠ ή ΔΑΠ Υψηλή Φυσιολογική ΣΑΠ ή ΔΑΠ BP (mmhg) Στάδιο 1 ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 2 ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 3 ΣΑΠ 180 ή ΔΑΠ 110 Κανένα Κατά εκτίμηση Κατά εκτίμηση Μικρού κινδύνου (15% ή <4%) Μεσαίου κινδύνου (15-20% ή 4-5%) Υψηλού κινδύνου (20-30% ή 5-8%) 1 2 ΠΚ Μικρού κινδύνου Μικρού κινδύνου Μεσαίου κινδύνου Μεσαίου κινδύνου Πολύ υψηλού κινδύνου (>30% ή >8%) 3 ΠΚ, Μεταβολικό σύνδρομο, ΒΟΣ ή Διαβήτης Μεσαίου κινδύνου Υψηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου Πολύ υψηλού κινδύνου Καρδιαγγεια κή ή Νεφρική νόσος Πολύ υψηλού κινδύνου Πολύ υψηλού κινδύνου Πολύ υψηλού κινδύνου Πολύ υψηλού κινδύνου Πολύ υψηλού κινδύνου ΒΟΣ = Βλάβη οργάνων στόχων ΠΚ = Παράγοντας κινδύνου. Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:

22 Tricoci et al. Many cardiovascular guideline recommendations based on weak, flawed evidence. JAMA 2009; 301:

23 Καρδιαγγειακή αλληλουχία στην ΑΥ: προστατευτική επίδραση της μείωσης ΑΠ φαρμακευτικά. Zanchetti A, J Hypertens 2005; 23:

24 ESH/ESC,2007 Κατευθυντήριες οδηγίες (ESH/ESC) 1 Συνθήκες που ευνοούν τη χρήση Αντιυπερτασική αγωγή Υποκλινική Βλάβη Οργάνων Στόχου Κλινικό σύμβαμα Νοσήματα Υπερτροφία Αριστερής Κοιλίας Ασυμπτωματική Αθηροσκλήρωση Μικρολευκωματινουρία Νεφρική Δυσλειτουργία Προηγούμενο ΑΕΕ** Προηγούμενο ΕΜ Ασταθής στηθάγχη Καρδιακή ανεπάρκεια Υποτροπή Κολπικής Μαρμαρυγής Εμμένουσα Κολπική Μαρμαρυγή ΝΑΤΣ*/Πρωτεϊνουρία Περιφερική Αρτηριακή Νόσος Μεμονωμένη συστολική υπέρταση (ηλικιωμένοι) Μεταβολικό σύνδρομο Σακχαρώδης Διαβήτης Κύηση Μαύρη Φυλή Νέες μελέτες: ONTARGET, ACCOMPLISH, ACEI, CA, ARB CA, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB Any BP lowering agent BB, ACEI, ARB BB, CA Diuretics, BB, ACEI, ARB, antialdosterone agents ARB, ACEI BB, non-dihydropiridine CA ACEI, ARB, loop diuretics CA Diuretics, CA ACEI, ARB, CA ACEI, ARB CA, methydopa, BB Diuretics, CA Mancia G. et al. J Hypertens 2007;25:

25 Συμπεράσματα (1) Η Αρτηριακή Υπέρταση (ΑΥ) και τα Καρδιαγγειακά νοσήματα (ΚΑΝ) είναι πολυπαραγοντικές, πολυγονιδιακές παθήσεις, με μεγάλη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Ο υπολογισμός του Καρδιαγγειακού κινδύνου (ΚΑΚ) (Συνολικός, απόλυτος και σχετικός) σε ασθενείς με ΑΥ και ΚΑΚ είναι πολύπλοκος για πολλούς λόγους, όπως: Αντιφατικά αποτελέσματα επιδημιολογικών μελετών, Διαφορετικές οδηγίες Ιατρικών εταιρειών (αξιολόγηση αποδείξεων), Συνύπαρξη πολλών ΠΚ- νεότεροι ΠΚ, Καθυστερημένη- πλημμελής θεραπεία πολλών ΠΚ και ΒΟΣ, Συνύπαρξη άλλων ασθενειών, Μη επαρκή προληπτικά προγράμματα (πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης), Μη ένταξη νεότερων μεθόδων πρόληψης (Ηλεκτρονική υγεία, καρδιακή αποκατάσταση, κ.ά.), Πλημμελής συνεργασία πολιτείας- ιατρικού κόσμου, Παιδεία- διάφοροι φορείς, Κόστος πρόληψης- θεραπείας.

26 Συμπεράσματα (2) Οι κλασικοί παράγοντες κινδύνου (ΠΚ), δεν εξηγούν όλες τις περιπτώσεις των ΚΑΝ. Από το πλήθος των δυνητικών ΠΚ άλλοι έδειξαν μεγάλη, μέτρια ή καμία συσχέτιση με τα ΚΑΝ. Νεότεροι ΠΚ ερευνώνται για τον υπολογισμό του ΚΑΚ. Η Αρτηριακή Υπέρταση είναι ο σημαντικότερος ΠΚ για ΚΑΝ και τα οφέλη της αντιυπερτασικής θεραπείας έχουν καταδειχθεί από πολλές μελέτες. Η υποκλινική βλάβη των οργάνων στόχων (ΒΟΣ) είναι παράγοντας μεγάλης σημασίας για τον καθορισμό του συνολικού ΚΑΚ. Αρκετές νεότερες μέθοδοι αξιολογούνται για την εκτίμηση της υποκλινικής ΒΟΣ. Προς το παρόν, παρά μερικές αντιρρήσεις, πρέπει να χρησιμοποιούμε τα Διαγράμματα βαθμονόμησης και Εργαλεία διαστρωμάτωσης του ΚΑΚ, σύμφωνα με τις νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες των επισήμων Εταιρειών (WHO-ISH, ASH, ESH/ESC. Αναθεωρημένες 2009;).

27 Αναλογία κόστους- οφέλους και κινδύνου- οφέλους NNT, QALY. DALY

28 Risk factors and target organ damage: is there a special case for prehypertension? Προτεινόμενες εξετάσεις σε «προυπερτασικούς» Echo καρδιάς ( δείκτης μάζας αρ. κοιλίας ) U/S καρωτίδων Αλβουμινουρία PWV (Pulse wave velocity) Δοκιμασία ανοχής γλυκόζης ( εάν Glu>100mg/dl) η ΗbA1C elles C Dec 2008 Rise in circulating inflammatory markers in prehypertension Increase, prehypertensive vs normotensive Marker (%) P CRP 31 <0.01 TNF-α 32 <0.05 Amyloid-α 9 <0.05 Homocysteine 6 <0.01 White blood cell count 10 <0.05 Chrysohoou C et al. Am J Hypertens. 2004;17:

29 Άτομα υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακή πρόληψη Ασθενείς με γνωστή ΣΝ, PVD, ΑΕΕ Ασυμπτωματικά άτομα που έχουν: Πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου - 10ετής κίνδυνος για ένα μοιραίο στεφ. σύμβαμα 5%. Μεμονωμένους παράγοντες σε υψηλά επίπεδα π.χ. ΑΠ 180/110 mm Hg, LDL 160 mg/dl, ΣΔ Συγγενείς: Ασθενών με πρώιμη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο.ασυμπτωματικών ατόμων σε υψηλό κίνδυνο Εκτίμηση υπερτασικού ασθενούς υψηλού κινδύνου- «Ευάλωτου ασθενή». Καλή εκτίμηση του αιμοδυναμικού φορτίου του ασθενούς Εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου Εκτίμηση των βλαβών των οργάνων στόχων Απαραίτητη η υγιεινοδιαιτητική αγωγή Μείωσε τα επίπεδα της ΑΠ στις τιμές στόχους σε σύντομο χρονικό διάστημα. Στις περισσότερες των περιπτώσεων θα απαιτηθεί συνδυασμός αντιυπερτασικών φαρμάκων Χρησιμοποίησε φάρμακα με ουδέτερη μεταβολική δράση και με ευεργετικές δράσεις πέραν της μείωσης της ΑΠ

30 Blood Pressure Control Recommendations Goal: <140/90 mm Hg or <130/80 if diabetes or chronic kidney disease I IIa IIb III Blood pressure 120/80 mm Hg or greater: Initiate or maintain lifestyle modification: weight control, increased physical activity, alcohol moderation, sodium reduction, and increased consumption of fresh fruits vegetables and low fat dairy products I IIa IIb III Blood pressure 140/90 mm Hg or greater (or 130/80 or greater for chronic kidney disease or diabetes) As tolerated, add blood pressure medication, treating initially with beta blockers and/or ACE inhibitors with addition of other drugs such as thiazides as needed to achieve goal blood pressure

31 e JNC-7 Recommendations Less Costly than ESH/ESC Recommendations JNC-7 ESH/ESC 7622 M Diagnostic Procedures Life-style Measures Initiation of Drug Treatment Drugs Very simple, with poor characterization of TOD In all individuals with BP or mmhg independently of other risk factors and TOD In all individuals with BP > 140 or 90 mmhg Thiazide diuretics for all individuals with BP > 140 or 90 mmhg without compelling indications More liberal recommendations, but those patients in whom careful search has excluded TOD more likely to have deferred treatment In individuals with BP or mmhg only if other risk factors or TOD are present In individuals with BP > 140 or 90 mmhg and no additional risk factor only after up to 1 year of lifestyle measures, and only if preferred by the patients and resources available All major classes of agents, but many patients with grade I hypertension and low additional risk will not necessarily receive drug treatment

32 Clinical Studies: Essential Questions Was the study original? Whom is the study about? Was the design of the study sensible? Was systematic bias avoided or minimized? Was the study large enough, and continued for long enough, to make the results credible? Sources of bias to check for in a randomised controlled trial Exposure or Intervention Comparison or Control Source Population Eligible Population Participants Nested triangles: Different Population with a Common condition Outcomes + _ + _

33 CIRCULATING BIOMARKERS IN THE DIAGNOSTIC ASSESSMENT OF HHD High BP LVH ± dysfunction Heart failure Plasma or serum concentration PLAC- test; CT-1 BNP PICP AnxA5 MMP-1:TIMP-1 Control reference interval Time of evolution

34 Ο ρόλος της αγγειοτασίνης ΙΙ στη νεφρική ανεπάρκεια Mechanical stress Mesangial changes Oxidative stress Proteinuria NF-κB activation Glomerular capillary pressure Single nephron GFR ΑγγειοτασίνηII Adhesion molecules Chemotactic factors Cell growth Apoptosis TGF-β, CTGF PAI-1 Macrophage infiltration Renal disease Adapted from B. Berk, 2001 Nephron loss Glomerulosclerosis & Tubulo-interstitial fibrosis

35 Total Cardiovascular Risk Dysmetabolic risk factors and subclinical organ damage are common in hypertensive patients All patients should be classified not only in relation to the grades of hypertension but also in terms of the total cardiovascular risk resulting from the coexistence of different risk-factors, organ damage and disease Decisions on treatment strategies (initiation of drug treatment, BP threshold and target for treatment, use of combination treatment, need of a statin and other nonantihypertensive drugs) all importantly depend on the initial level of risk

36 Total Cardiovascular Risk There are several methods by which total cardiovascular risk can be assessed, all with advantages and limitations. Categorization of total risk as low, moderate, high and very high added risk has the merit of simplicity and can therefore be recommended. The term added risk refers to the risk additional to the average one Total risk is usually expressed as the absolute risk of having a cardiovascular event within 10 years. Because of its heavy dependence on age, in young patients absolute total cardiovascular risk can be low even in the presence of high BP with additional risk factors. If insufficiently treated, however, this condition may lead to a partly irreversible high risk condition years later. In younger subjects treatment decisions should be better be guided b quantification of relative risk, i.e. the increase in risk in relation to average risk in the population

37