Έλκη & αιμορραγία ανώτερου πεπτικού από ΜΣΑΦ και αντιαιμοπεταλιακά

Έλκη & αιμορραγία ανώτερου πεπτικού από ΜΣΑΦ και αντιαιμοπεταλιακά Πρόληψη Σωτ. Δ. Γεωργόπουλος, MD, FEBGH, AGAF Δ/ντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής, Όμιλος Ιατρικού Αθηνών, Νοσοκ. Π. Φαλήρου

Περίγραμμα ομιλίας Πόσο επικίνδυνα για το ανώτερο πεπτικό είναι τα ΜΣΑΦ (μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ, COX-2 αναστολείς, ασπιρίνη) Ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο Ποια είναι η τεκμηρίωση για τις στρατηγικές προστασίας Πρακτικός αλγόριθμος προσέγγισης ασθενών υπό ΜΣΑΦ

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα Θεραπευτικά οφέλη αναλγητική δράση αντιφλεγμονώδη δράση αντιαιμοπεταλιακή δράση (ασπιρίνη) πρόληψη καρκίνου (οισοφάγου, παγκρέατος, παχέος εντέρου) Ανεπιθύμητες ενέργειες διαβρώσεις & έλκη ανωτ. πεπτικού - αιμορραγία - διάτρηση - πυλωρική στένωση βλάβες λεπτού & παχέος εντέρου νεφρικές βλάβες ενδοκρανιακή αιμορραγία (ασπιρίνη) επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας καρδιαγγειακές νόσοι

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΙΣΤΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΑΠΟ ΜΣΑΦ ΜΣΑΦ Motility hypothesis PGs, δράση ΚΝΣ (vagus) Γαστρικής κινητικότητας COX-1 COX-2 Αναστολή PGs Neutrophil hypothesis PGs Λευκοτριενίων ΜΣΑΦ Αιμάτωσης βλεννογόνου, βλάβη αγγειακού ενδοθηλίου Αλληλεπίδραση πολυμορφοπυρήνων αγγειακού ενδοθηλίου Ελεύθερες ρίζες οξυγόνου Υπεροξείδωση λιπιδίων Διαπερατότητας τριχοειδών Γαστροδωδεκαδακτυλική βλάβη

Επιπλοκές ΜΣΑΦ από το ανώτερο πεπτικό Πόσο σοβαρός είναι ο κίνδυνος; Σε χρόνιους χρήστες ΜΣΑΦ: έλκη σε ενδοσκόπηση 40% (υπό placebo 1-5%) δυσπεψία 15-50% NEJM,1999 Singh et al. Int J Clin Pract, 2005 Wolfe et al.

Επιπλοκές ΜΣΑΦ από το ανώτερο πεπτικό Πόσο σοβαρός είναι ο κίνδυνος; Σοβαρές κλινικές επιπλοκές ελκών από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ: 1.5 % ανά έτος, RR = 4 Χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα: 50-60% Αιμορραγία ανωτ. πεπτικού από αντιαιμοπεταλιακή δόση ασπιρίνης: 1.2 % ανά έτος, RR = 2 Η εντεροδιαλυτή μορφή είναι εξίσου επικίνδυνη Lanas. Curr Treat Opt Gastroenterol, 2006

Επιπλοκές ΜΣΑΦ από το ανώτερο πεπτικό Πόσο σοβαρός είναι ο κίνδυνος; Στην Ευρώπη οι επιπλοκές ανωτ. πεπτικού από ΜΣΑΦ οδηγούν σε: 160.000 εισαγωγές ανά έτος 25.000 θανάτους ανά έτος Plesnila-Frank et al. UEGW, 2006

Επιπλοκές ΜΣΑΦ από το ανώτερο πεπτικό Ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο; Παράγοντας κινδύνου Ατομικό αναμνηστικό πεπτικού έλκους x 5 Επιπλέον αύξηση του τετραπλάσιου κινδύνου Ατομικό αναμνηστικό επιπλοκών πεπτικού έλκους x 5-13 Ηλικία > 65 x 2,5 Υψηλή δόση μη εκλεκτικού ΜΣΑΦ x 2 Είδος μη εκλεκτικού ΜΣΑΦ (πιο ασφαλή: ibuprofen, diclofenac) Δύο μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ x 2,5 Μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ + ασπιρίνη x 2 Μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ + αντιπηκτικά x 2,5 Μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ + κορτικοστεροειδή x 2 Go MF. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2006 AGA Consensus. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006 El-Serag et al. Arch Intern Med, 2002

Πιθανοί παράγοντες κινδύνου Συγχορήγηση SSRI x 1.5 Υψηλή δόση ασπιρίνης H. pylori λοίμωξη Δυσπεψία από ΜΣΑΦ Συνυπάρχουσες παθήσεις (καρδιοπάθεια, ρευματοειδής αρθρίτιδα) Θήλυ φύλο Κατάχρηση οινοπνεύματος Κάπνισμα Loke YK, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2008 Go MF. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2006 Lanas. Curr Treat Opt Gastroenterol, 2006

Προσέγγιση αρρώστου υπό ΜΣΑΦ ή ασπιρίνη Πρόληψη επιπλοκών ανώτερου πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ από ασπιρίνη Θεραπεία πεπτικού έλκους αιμορραγίας από πεπτικό έλκος

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ Επιλογές τροποποίηση παραγόντων κινδύνου προστατευτική αγωγή + μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ εκρίζωση H. pylori COX-2 αναστολέας προστατευτική αγωγή + COX-2 αναστολέας

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου για επιπλοκές αν. πεπτικού Αναζήτηση παραγόντων κινδύνου Αξιολόγηση της ένδειξης για χρήση ΜΣΑΦ Παρακεταμόλη: δοσοεξαρτώμενος κίνδυνος αιμορραγίας ανωτ. πεπτικού 2g ημερησίως RR=2 Χρήση των λιγότερο επικινδύνων ΜΣΑΦ (ibuprofen, diclofenac)

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου για επιπλοκές αν. πεπτικού Αναζήτηση παραγόντων κινδύνου Αξιολόγηση της ένδειξης για χρήση ΜΣΑΦ Μείωση δόσης & διάρκειας αγωγής Αποφυγή συγχορήγησης με δεύτερο ΜΣΑΦ, κορτικοστεροειδή, αντιπηκτικά Ενημέρωση ασθενών για ενδεχόμενες επιπλοκές Παρακεταμόλη: δοσοεξαρτώμενος κίνδυνος αιμορραγίας ανωτ. πεπτικού 2g ημερησίως RR=2 Χρήση των λιγότερο επικινδύνων ΜΣΑΦ (ibuprofen, diclofenac)

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ Προστατευτική αγωγή + μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ Μισοπροστόλη Η 2 RA ΡΡΙ

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ Μισοπροστόλη + μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ 800 μg ημερησίως (2x2 ή 1x4) ελαττώνουν: ενδοσκοπικά έλκη κλινικές επιπλοκές ελκών Rostom et al. Cochrane Database Syst Rev 2002 Όμως, σε ασθενείς με πρόσφατη αιμορραγία ανώτερου πεπτικού από ΜΣΑΦ επαναιμορραγία 22% σε 6 μήνες Chan et al. AP&T 2001 δύσκολη συμμόρφωση δοσολογικό σχήμα παρενέργειες 27% (διάρροια, ναυτία, κοιλιακό άλγος) Rostom et al. Cochrane Database Syst Rev 2002

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ H 2 RA + μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ κλασική δοσολογία (1x2): δεν είναι αποτελεσματικοί ΔΙΠΛΑΣΙΑ δοσολογία (2x2): αντιφατικά αποτελέσματα Μόνο ενδοσκοπικές μελέτες Rostom et al. Cochrane Database Syst Rev, 2002

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ PPI + μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ Σε κλασική δοσολογία (1x1) ελαττώνουν: ενδοσκοπικά έλκη εξίσου αποτελεσματικοί με μισοπροστόλη αποτελεσματικότεροι από τους Η 2 RA δυσπεψία από ΜΣΑΦ βελτίωση συμμόρφωσης Rostom et al. Cochrane Database Syst Rev, 2002 κλινικές επιπλοκές ελκών σε ασθενείς υψηλού κινδύνου

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ PPI + μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ Ασθενείς με πρόσφατη αιμορραγία ανωτ. πεπτικού από ΜΣΑΦ 100% 80% 60% 40% επαναιμορραγία σε 6 μήνες 20% 0% 19% 4 % ΜΣΑΦ ΜΣΑΦ + PPI Chan NEJM 2001, Chan NEJM 2002, Chan Gastro 2004, Lai Αm J Med 2005

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ PPI + μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ Ασθενείς με πρόσφατη αιμορραγία ανωτ. πεπτικού από ΜΣΑΦ 100% 80% 60% 40% επαναιμορραγία σε 6 μήνες 20% 0% 19% 4-6% ΜΣΑΦ ΜΣΑΦ + PPI Chan NEJM 2001, Chan NEJM 2002, Chan Gastro 2004, Lai Αm J Med 2005

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ Προστατευτική αγωγή + μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ Μισοπροστόλη Η 2 RAs ΡΡΙs

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ Προστατευτική αγωγή + μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ Μισοπροστόλη Η 2 RAs ΡΡΙs : σαφής υπεροχή

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ Εκρίζωση H. pylori Τυχαιοποιημένες μελέτες για ενδοσκοπικά έλκη ελαττώνει τα έλκη σε καινούργιους χρήστες ΜΣΑΦ - όχι σε ήδη χρόνιους χρήστες λιγότερο αποτελεσματική από τους ΡΡΙs Vergara et al. Aliment Pharmacol Ther, 2005 για αιμορραγία λιγότερο αποτελεσματική από τους ΡΡΙs Chan et al. NEJM, 2001 Επιδημιολογικές μελέτες ΜΣΑΦ και Hp δρουν συνεργικά Papatheodoridis et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ COX-2 αναστολείς Ασφαλέστεροι για αν. πεπτικό vs. μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ (RR = 0,5) Αν συγχορηγηθεί ασπιρίνη το πλεονέκτημα ασφάλειας χάνεται Παρόμοια ασφάλεια για αν. πεπτικό με ΡΡΙ + μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ Κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών, κυρίως εμφρ. μυοκαρδίου (RR = 1,4): προθρομβωτική & υπερτασιογόνος δράση Bombardier et al. NEJM, 2000 Silverstein et al. JAMA, 2000 Schnitzer et al. Lancet, 2004 Kearney et al. BMJ, 2006 Chan et al. NEJM, 2002

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ COX-2 αναστολείς Ασφαλέστεροι για αν. πεπτικό vs. μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ (RR = 0,5) Αν συγχορηγηθεί ασπιρίνη το πλεονέκτημα ασφάλειας χάνεται Παρόμοια ασφάλεια για αν. πεπτικό με ΡΡΙ + μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ Κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών, κυρίως εμφρ. μυοκαρδίου (RR = 1,4): προθρομβωτική & υπερτασιογόνος δράση Μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ: επίσης αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών (εξαίρεση: ναπροξένη) υπερτασιογόνα (όλα) προθρομβωτικά ελαττώνουν την αντιαιμοπεταλιακή δράση της ασπιρίνης Grosser et al. J Clin Invest, 2006

Απόλυτη αύξηση κινδύνου, από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ ή κοξίμπες, για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα και επιπλοκές ανωτέρου πεπτικού Καρδιαγγειακά συμβάματα Α. Κοξίμπη 20 15 10 + Θανατηφόρα συμβάματα Θανατηφόρα + μη συμβάματα Γαστρεντερικές επιπλοκές (ανωτέρου πεπτικού) 5 0 Β. Δικλοφαινάκη (75mg x2) 20 15 10 5 0 Γ. Ιβουπροφένη (800mg x3) 20 15 10 5 0 Δ. Ναπροξένη (500mg x2) 20 15 10 5 0-5 2% ετησίως 0,5% ετησίως 0,5% ετησίως 0,2% ετησίως Βασικός κίνδυνος (baseline) μειζόνων Βασικός κίνδυνος (baseline) καρδιαγγειακών συμβαμάτων γαστρεντερικών επιπλοκών CNTs Collaboration study. Lancet 2013

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από εκλεκτικά ΜΣΑΦ COX-2 αναστολέας + ΡΡΙ P=0.004 Ασθενείς με πρόσφατη αιμορραγία ανωτ. πεπτικού από ΜΣΑΦ (n = 273) 100% 80% 60% 40% επαναιμορραγία σε 12 μήνες 20% 0% 9% COX-2 αναστολέας 0% COX-2 αναστολέας + PPI Μηδενική επαναιμορραγία ανεξάρτητα από συγχορήγηση ή μη ασπιρίνης Chan et al. Lancet, 2007

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από εκλεκτικά ΜΣΑΦ COX-2 αναστολέας + ΡΡΙ Τυχαιοποιημένες μελέτες: Η προσθήκη ΡΡΙ ελαττώνει περαιτέρω τα ενδοσκοπικά έλκη Scheiman et al. Am J Gastroenterol,2006 μηδενίζει την επαναιμορραγία Chan et al. Lancet, 2007

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ COX-2 αναστολέας + ΡΡΙ COX-2 αναστολέας + ΡΡΙ ασφαλέστερο από μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ + ΡΡΙ [OR: 0,49 (0,25-0,82), P=0.0084] Targownik LE, et al. Gastroenterology, 2008

Σύγκριση στρατηγικών γαστροπροστασίας Μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ + χαμηλή δόση μισοπροστόλης (0,74) a Μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ + PPI (0,67) Μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ+PPI + χαμηλή δόση μισοπροστόλης (0,58) 0,88 b (0,52-1,49) c p>0,20 0,78 (0,46-1,34) p>0,20 0,86 (0,47-1,57) p>0,20 Κοξίμπη (0,51) 0,68 (0,56-0,85) 0,75 (0,53-1,06) 0,87 (0,52-1,49) p=0,0006* p=0,11 p>0,20 Κοξίμπη + PPI (0,36) 0,48 (0,36-0,65) 0,53 (0,36-0,79) 0,62 (0,35-1,09) 0,70 (0,55-0,91) p<0,0001* p=0,0018* p=0,093 p=0,0068* Μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ + χαμηλή δόση μισοπροστόλης Μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ+PPI Μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ+PPI + χαμηλή δόση μισοπροστόλης Κοξίμπη Κοξίμπη+PPI *: Τιμή p στατιστικά σημαντική, a: Odds ratios συγκριτικά με placebo, b: Odds ratios συγκριτικά με άλλες στρατηγικές, c: διαστήματα αξιοπιστίας (CI s) Targownik LE, et al. Gastroenterology, 2008

Ασφάλεια ανώτερου πεπτικού Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ COX-2 αναστολέας + ΡΡΙ Μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ + ΡΡΙ = COX-2 αναστολέας Μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ + εκρίζωση H. pylori Μη εκλεκτικό ΜΣΑΦ Lanza FL, et al. Am J Gastroenterology 2009

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ Αποτελεσματικότητα σε σχέση με το κόστος (cost-effectiveness)? Μοντέλο Markov με 10.000 ασθενείς υπό ΜΣΑΦ: παρακολούθηση δια βίου από ηλικία 50 ετών Leontiadis et al. UK Health Technology Assessment Agency Report, 2007

Leontiadis et al. UK Health Technology Assessment Agency Report, 2007 Αποτελεσματικότητα σε σχέση με το κόστος Καμία παρέμβαση PPI Εκρίζωση Hp +PPI Εκρίζωση Hp

Θεραπεία H. pylori, σε Ελληνικό πληθυσμό Πρώτης γραμμής Ταυτόχρονη (concomitant) θεραπεία: PPI + Αμοξυσιλίνη 1gr + Κλαριθρομυκίνη 500mg + Μετρονιδαζόλη 500mg, bid για 10 ημέρες Δεύτερης γραμμής Τριπλή με βάση τη Λεβοφλοξασίνη: Georgopoulos SD, et al. J Clin Gastroenterol 2013 PPI + Αμοξυσιλίνη 1gr + Λεβοφλοξασίνη 500mg, bid για 10 ημέρες Georgopoulos SD, et al. Helicobacter 2013

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από αντιαιμοπεταλιακή χρήση ασπιρίνης Επιλογές Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου Προστατευτική αγωγή + ασπιρίνη Εκρίζωση H. pylori Κλοπιδογρέλη Κλοπιδογρέλη + προστατευτική αγωγή

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από αντιαιμοπεταλιακή χρήση ασπιρίνης Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου για επιπλοκές αν. πεπτικού Ερώτηση για παράγοντες κινδύνου Αξιολόγηση της ένδειξης για χρήση ασπιρίνης Χρήση μικρότερης δόσης (80 mg ημερησίως) Αποφυγή συγχορήγησης με ΜΣΑΦ, κορτικοστεροειδή, αντιπηκτικά Ενημέρωση ασθενών για ενδεχόμενες επιπλοκές

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από αντιαιμοπεταλιακή χρήση ασπιρίνης Προστατευτική αγωγή + ασπιρίνη Υπάρχουν δεδομένα μόνο για ΡΡΙ: Ασπιρίνη + placebo: επαναιμορραγία 15 % σε 1 έτος Ασπιρίνη + ΡΡΙ 1x1:» 1,6 %» Ρ=0.008 Lai et al. NEJM, 2002

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από αντιαιμοπεταλιακή χρήση ασπιρίνης Εκρίζωση H. pylori εξίσου αποτελεσματική με ΡΡΙ στην πρόληψη της επαναιμορραγίας Chan NEJM, 2001

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από αντιαιμοπεταλιακή χρήση ασπιρίνης Εκρίζωση H. pylori P=ΝS Ασθενείς με πρόσφατη αιμορραγία ανωτ. πεπτικού από ασπιρίνη (n =250) 100% 80% 60% επαναιμορραγία σε 6 μήνες 40% 20% 0% Aσπιρίνη + PPI 0,9 % Ασπιρίνη + αγωγή εκρίζωσης Hp 1,9 % Chan NEJM, 2001

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από αντιαιμοπεταλιακή χρήση ασπιρίνης Κλοπιδογρέλη Σε ασθενείς μέσου κινδύνου για επιπλοκές ανώτ. πεπτικού Κλοπιδογρέλη: πιο ασφαλής από ασπιρίνη CARPIE steering committee. Lancet 1996 Κλοπιδογρέλη ή ασπιρίνη: πιο ασφαλείς από κλοπιδογρέλη + ασπιρίνη Peters et al. Circulation 2003, Denier et al. Lancet 2004, Yousouf et al. NEJM 2001 Diemer HC et al. Lancet 2004, Bhatt DL et al. NEJM 2006, Bhatt DL et al. NEJM 2007 Κλοπιδογρέλη ή ασπιρίνη: πιο ασφαλείς από κλοπιδογρέλη + αντιπηκτικά ή ασπιρίνη + αντιπηκτικά Collins R et al. BMJ 1996, Younossi ZM et al. Dig Dis Sci 1997 Taha AS et al. Aliment Pharmacol Ther 2005, Andreotti F et al. Eur Heart J 2006

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από αντιαιμοπεταλιακή χρήση ασπιρίνης Κλοπιδογρέλη Σε ασθενείς με ιστορικό αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού δεν είναι αρκετά ασφαλής: επαναιμορραγία 9-22 % σε 1 έτος Ng et al. Aliment Pharm Ther, 2003 Chan et al. NEJM, 2005 Lai et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006 λιγότερο ασφαλής από ασπιρίνη + ΡΡΙ (επαναιμορραγία 0-0,7 % σε 1 έτος) Lai et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006 Chan et al. NEJM, 2005

Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από αντιαιμοπεταλιακή χρήση ασπιρίνης Κλοπιδογρέλη + ΡΡΙ? Δεν έχει ελεγχθεί επαρκώς Κλοπιδογρέλη + Ασπιρίνη + Ενοξαπαρίνη + PPI 2,7% GI bleeding OR: 0.068 (0,010 0,272), P<0.001 Ng F-H, et al. Am J Gastroenterol, 2008

Ασφάλεια ανώτερου πεπτικού Πρόληψη επιπλοκών ανωτ. πεπτικού από αντιαιμοπεταλιακή χρήση ασπιρίνης ασπιρίνη + ΡΡΙ = ασπιρίνη + εκρίζωση H. pylori ασπιρίνη κλοπιδογρέλη

Τελικός αλγόριθμος προστασίας 1. Γενικά μέτρα για όλους τους ασθενείς υπό ΜΣΑΦ ή ασπιρίνη 2. Ειδικός αλγόριθμος προστασίας ανάλογα με την κατηγορία κινδύνου

Τελικός αλγόριθμος προστασίας 1. Γενικά μέτρα για όλους τους ασθενείς υπό ΜΣΑΦ ή ασπιρίνη Αναζήτηση & τροποποίηση παραγόντων κινδύνου Έλεγχος για παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές ανωτ. πεπτικού Επαναξιολόγηση της ένδειξης για χρήση ΜΣΑΦ Αξιολόγηση - τροποποίηση παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακών νόσων AGA Consensus. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006 Go MF. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2006

Τελικός αλγόριθμος προστασίας 1. Γενικά μέτρα για όλους τους ασθενείς υπό ΜΣΑΦ ή ασπιρίνη Αναζήτηση & τροποποίηση παραγόντων κινδύνου Έλεγχος για παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές ανωτ. πεπτικού Επαναξιολόγηση της ένδειξης για χρήση ΜΣΑΦ Αξιολόγηση - τροποποίηση παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακών νόσων AGA Consensus. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006 Go MF. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2006

Παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα Ατομικό αναμνηστικό καρδιαγγειακών νοσημάτων Οικογενειακό αναμνηστικό καρδιαγγειακών νοσημάτων Ηλικία Άρρεν φύλο Pearson et al. Circulation, 2002

Παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα Ατομικό αναμνηστικό καρδιαγγειακών νοσημάτων Οικογενειακό αναμνηστικό καρδιαγγειακών νοσημάτων Ηλικία Άρρεν φύλο Δυσλιποπρωτεϊναιμίες Σακχαρώδης διαβήτης Αρτηριακή υπέρταση Κολπική μαρμαρυγή Παχυσαρκία Κάπνισμα Κατάχρηση οινοπνευματωδών Δίαιτα πλούσια σε κορεσμένα λίπη, χοληστερόλη, trans λιπαρά οξέα Μειωμένη φυσική δραστηριότητα Pearson et al. Circulation 2002

Τελικός αλγόριθμος προστασίας 1. Γενικά μέτρα για όλους τους ασθενείς υπό ΜΣΑΦ ή ασπιρίνη Αναζήτηση & τροποποίηση παραγόντων κινδύνου Έλεγχος για παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές ανωτ. πεπτικού Επαναξιολόγηση της ένδειξης για χρήση ΜΣΑΦ Αξιολόγηση - τροποποίηση παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακών νόσων Επιλογή του λιγότερο επικίνδυνου ΜΣΑΦ Μείωση δόσης και διάρκειας Αποφυγή συγχορήγησης με δεύτερο ΜΣΑΦ, κορτικοστεροειδή, αντιπηκτικά Εκρίζωση γνωστής H. pylori λοίμωξης Επαγρύπνηση για καρδιαγγειακές επιπλοκές Ενημέρωση ασθενών για ενδεχόμενες επιπλοκές AGA Consensus. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006 Go MF. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2006

Τελικός αλγόριθμος προστασίας 2. Ειδικός αλγόριθμος προστασίας ανάλογα με την κατηγορία κινδύνου

Κίνδυνος επιπλοκών από ανώτερο πεπτικό Μικρός (χωρίς παράγοντες κινδύνου) Μεσαίος (1 ή 2 παράγοντες κινδύνου εκτός από τους παρακάτω) Μεγάλος (ιστορικό επιπλεγμ. έλκους ή λήψη στεροειδών ή αντιπηκτικών ή 3 παράγοντες κινδύνου) Μικρός Μη-εκλεκτικό ΜΣΑΦ + εκρίζωση γνωστής Hp λοίμωξης Επί συμπτωμάτων: ΡΡΙ Μη-εκλεκτικό ΜΣΑΦ + ΡΡΙ (ή μισοπροστόλη) ή + εκρίζωση γνωστής Hp λοίμωξης COX-2 αναστολέας + ΡΡΙ + έλεγχος για Hp εκρίζωση Κίνδυνος καρδιαγγειακών νοσημάτων COX-2 αναστ. Χωρίς ανάγκη για ΜΣΑΦ Ασπιρίνη 80 mg + εκρίζωση γνωστής Hp λοίμωξης Επί συμπτωμάτων: ΡΡΙ Ασπιρίνη 80 mg + ΡΡΙ + έλεγχος για Hp εκρίζωση Μεγάλος (ασπιρίνη) Ανάγκη για ΜΣΑΦ Ασπιρίνη 80 mg + ΡΡΙ + έλεγχος για Hp εκρίζωση + naproxen Ασπιρίνη 80 mg + ΡΡΙ + έλεγχος για Hp εκρίζωση + εναλλακτική αναλγητική αγωγή (ΟΧΙ ΜΣΑΦ)

Συμπεράσματα Οι επιπλοκές των ΜΣΑΦ / ασπιρίνης από το ανωτ. πεπτικό μπορούν να προληφθούν σε σημαντικό βαθμό με την αναγνώριση & τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου για επιπλοκές ανωτ. πεπτικού. Στις ομάδες υψηλού κινδύνου για επιπλοκές ανωτ. πεπτικού, αφού αξιολογηθούν και οι παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακών νόσων, ο κίνδυνος για το ανωτ. πεπτικό μπορεί να μειωθεί με τις κατάλληλες θεραπευτικές παρεμβάσεις: συγχορήγηση ΡΡΙ εκρίζωση H. pylori αντικατάσταση μη εκλεκτικού ΜΣΑΦ με COX-2 αναστολέα

Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας