ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ Α. ΜΠΙΝΤΟΥΔΗ Επιµ. Β Υπ. Μυοσκελετικού Τµήµατος Ακτινολογικό Τµήµα Διευθ. Ι.ΤΣΙΤΟΥΡΙΔΗΣ Γ.Ν.ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 1 To 2007, 246 εκατοµµύρια άτοµα ηλικίας 20-79 έχουν διαγνωστεί µε ΣΔ.Το ποσοστό αυτό αυξάνεται κάθε χρόνο κατά 6% στον πληθυσµό των ενηλίκων. Το 25% αυτών θα έχουν κάποια στιγµή προβλήµατα στον άκρο πόδα δηλαδή 61.5 εκατοµµύρια διαβητικά πόδια!!!! Το ανησυχητικό όµως είναι ότι το 2025 ο αριθµός των σακχαροδιαβητικών ασθενών θα αγγίξει τα 333 εκατοµµύρια!!!!
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 1 2008 2025 ΕΥΡΩΠΗ ΑΦΡΙΚΗ ΕΥΡΩΠΗ ΑΦΡΙΚΗ Πληθυσμος7 Συνολο77 Ενήλικες7 777(20@797ετών) 7 8727εκατ.77 7 6217εκατ. 7 6677εκατ.77 7 2957εκατ.7 7 8637εκατ.77 7 6467εκατ.7 7 11077εκατ.77 7 5417εκατ.77 Diabetes7 Αριθμός7 777(20@797ετών)7 Ποσόστο7 777(20@797ετών) 7 7 48.47εκατ.77 7 7.87% 7 7 7.17εκατ.77 7 2.47% 7 7 657εκατ.77 7 7.87% 7 7 197εκατ.77 7 4.37% I.D.F( International Diabetes Federation) The international Working Group on Diabetes joint publication 2008
I.D.F( International Diabetes Federation) The international Working Group on Diabetes joint publication 2008 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 2 Αναπτυγµένες χώρες : Διαβητικό πόδι=15% των ατόµων µε ΣΔ τουλάχιστον 1 φορά στη ζωή τους Διαβητικό πόδι=15% των ατόµων µε ΣΔ τουλάχιστον 1 φορά στη ζωή τους Αναπτυσσόµενες χώρες: περισσότερο από 20%. ΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΥ ΑΝΑ 1000 ΑΤΟΜΑ ΣΑΚΧΑΡΩΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΑΝΑ ΕΤΟΣ 1000 ΑΤΟΜΑ ΠΛΥΘΗΣΜΟΣ ΕΤΟΣ ΑΓ.ΜΑΥΡΙΚΙΟΣ 680 Hospital-oriented 1998-2002 TΑΝΖΑΝΙΑ 400 Hospital-oriented 2002 ΚΡΟΑΤΙΑ 6.8 Hospital-oriented 2002 ΑΓΓΛΙΑ 2.6 Regional 1998 ΟΛΛΑΝΔΙΑ 3.6 Nationwide 1991-2000
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Καυστικό άλγος, αιµωδίες και νυχτερινό άλγος είναι χαρακτηριστικά Καυστικό άλγος, αισθητικού αιµωδίες και τύπου νυχτερινό άλγος είναι χαρακτηριστικά αισθητικού τύπου νευροπάθειας. ~35% των ασυµπτωµατικών ασθενών η νευροπάθεια ~35% των µπορεί ασυµπτωµατικών να εντοπιστεί µε ασθενών την κλινική η νευροπάθεια µπορεί να εντοπιστεί µε την κλινική εξέταση. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΓΑΜΨΟΔΑΚΤΥΛΙΑ Εντοπισµός διαταραχών όπως γαµψά δάκτυλα, πτώση τριχοφυίας, µυϊκή ατροφία και αύξηση του επιµήκους άξονα του πέλµατος (οδηγεί σε προεξέχοντες κεφαλές των µεταταρσίων). Ειδικά test για τον εντοπισµό της µυϊκής ατροφίας κινητικού δερµατικός τύπου σκαριφισµός και αισθητικού (spinothalamic τύπου είναι tracts) ο και η αντίληψη δόνησης (spinothalamic tracts) και ΠΡΟΕΞΕΧΟΥΣΑ ΚΕΦΑΛΗ ΜΤΤ ΚΑΙ ΣΥΝΟΔΟ ΕΛΚΟΣ
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Κυτταρίτιδα Σηπτική αρθρίτιδα Tενοντοελυτρίτιδα Απόστηµα Έλκος Οστεοµυελίτιδα Αρθροπάθεια Charcot
ΕΛΚΟΣ Υπάρχουν πολλές Υπάρχουν πολλές διαφορετικές σταδιοποιήσεις των διαβητικών ελκών. Ο πιο µηχανισµό παθογένειας της βλάβης: νευροπαθητικής, ισχαιµικής ή µικτής αιτιολογίας. Είναι πολύ σηµαντικό να προλάβουµε το έλκος σε πολύ αρχικό στάδιο. ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ
ΑΣΘΕΝΕΙΣ $30,000/έλκος $9 εκατοµµύρια /έτος Η ποιότητα ζωής των ασθενών είναι χειρότερη µε έλκος από ότι µε ακρωτηριασµό. Κατά την διάρκεια ίασης του έλκους µεγαλύτερος κίνδυνος για ανάπτυξης έλκους στο άλλο άκρο. Τρόπος ζωής προβληµατικός λόγω της υψηλής πιθανότητας υποτροπής του έλκους (Lifetime behavioral adaptations to prevent recurrence) Το 70% δερµατικών ελκών υποτροπιάζουν σε λιγότερο από 3 έτη Foot Ankle Int 2005; 26:32, 128 Clin Infect Dis 2004;39(2): S129
ΤΡΟΠΟΣ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΛΚΟΥΣ (University of Texas ) ΒΑΘΜΟΣ ΕΛΚΟΥΣ (βάθος) 0 I. II. III. ΣΤΑΔΙΟ A Pre / postulcerative lesion completely epethelialised Superficial lesion, not involving tendon, capsule or bone Wound penetrating to tendon or capsule Wound penetrating to bone or joint B Pre / postulcerative lesion with Infection Superficial lesion, not involving tendon, capsule or bone with Infection Wound penetrating to tendon or capsule with Infection Wound penetrating to bone or joint with Infection C Pre / postulcerative lesion with ishaemia Superficial lesion, not involving tendon, capsule or bone with ischaemia Wound penetrating to tendon or capsule with ishaemia Wound penetrating to bone or joint with ishaemia D Pre /postulcerative lesion with infection and ishaemia Superficial lesion, not involving tendon, capsule or bone with infection and ischaemia Wound penetrating to tendon or capsule with infection and ishaemia Wound penetrating to bone or joint with infection and ishaemia
Συνοπτικά οι ανατοµικές περιοχές κατανοµής των ελκών µε βάση την συχνότητα εµφάνισης τους στον άκρο πόδα σε διαβητικούς ασθενείς. H. Ledermann, W. Morrison,M Schweitzer. MR Image Analysis of Pedal Osteomyelitis: Distribution,Patterns of Spread, and Frequency of Associated Ulceration and Septic Arthritis1 Radiology 2002; 223:747 755
Συνοπτικά οι αρθρώσεις όπου εµφανίζονται συχνότερα οι αλλοιώσεις σηπτικής αρθρίτιδας στον άκρο πόδα σε διαβητικούς ασθενείς. H. Ledermann, W. Morrison,M Schweitzer. MR Image Analysis of Pedal Osteomyelitis: Distribution,Patterns of Spread, and Frequency of Associated Ulceration and Septic Arthritis1 Radiolog.y 2002; 223:747 755
ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ Η φλεγµονή των µαλακών µορίων και η οστεοµυελίτιδα είναι ιδιαίτερα συχνή στα κάτω άκρα των διαβητικών ασθενών. Η οστεοµυελίτιδα σε ένα ποσοστό το οποίο αγγίζει και το 90% οφείλεται σε επινέµηση από τα µαλακά µόρια. Έλκη στο δέρµα, περιφερική αγγειοπάθεια και νευροπάθεια, διαταραχή της εµβιοµηχανικής του ποδιού και το τραύµα είναι κάποιοι από τους παράγοντες κινδύνου. Η άµµεση επινέµεση των οστών από φλεγµονώδες υλικό είναι είτε αποτέλεµα χειρουργικής επέµβασης,είτε λόγω τραύµατος. Η αιµατογενής διασπορά είναι αρκετά σπάνια. Απαντάται κυρίως στα παιδιά και στους νεαρούς ενήλικες.
77 Συχνότερες7 θέσεις7εντόπισης7 οστεομυελίτιδας7 H7.7Ledermann,7W.7Morrison7,M7Schweitzer.7MR7Image7Analysis7of7Pedal7Osteomyelitis:7Distribution,Patterns7of7Spread,7and7Frequency7of7 Associated7Ulceration7and7Septic7Arthritis1!!Radiolog.y72002;7223:747 7557
Αρθροπάθεια Charcot Η νευροπαθητική οστεοαρθροπάθεια οφείλεται σε χρονίου τύπου, επαναλαµβανόµενο τραύµα στις αρθρώσεις και τα συνδεσµικά στοιχεία.οι ασθενείς είναι άτοµα µε µακροχρόνια πορεία µε ΣΔ και µε σηµαντικού βαθµού περιφερική νευροπάθεια και µικροαγγειπάθεια. Η περιφερική νευροπάθεια προκαλεί µειωµένη αισθητικότητα στο τραύµα ενώ η µικροαγγειοπάθεια προκαλεί ισχαιµικές αλλοιώσεις. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ: η µη επούλωση των τραυµάτων, η αστάθεια των αρθρώσεων και η αντιδραστικού τύπου αυξηµένη παραγωγή οστίτη ιστού.
Άρθρωση Charcot ΟΞΕΙΑ, ΥΠΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ Χαµηλό MR σήµα του οστικού µυελού στην Τ1 ακολουθία και υψηλό στην Τ2 και STIR ακολουθία Έλκη Συρίγγια Τοπική καταστροφή του οστού Ύδραρθρος ΧΡΟΝΙΑ ΦΑΣΗ Χαµηλό MR σήµα σε όλες τις ακολουθίες (οστεοσκλήρυνση) T1WI T2WI - FS Κυστικές βλάβες των οστών Παραγωγή νέου οστίτη ιστού
Αρθροπάθεια Charcot Cartilage damage is also a feature, resulting in a progressive arthropathy with erosions and subchondral cysts. Typically in neuropathic osteoarthropathy, the midfoot or tarso-metatarsal (Lisfranc) joints are affected. This leads to a collapse of the longitudinal arch and increased load bearing on the cuboid, resulting in a rocker-bottom deformity. Acute and chronic forms of neuropathic arthropathy are recognized.
ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΑΠΟ CHARCOT ΣΕ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ Οστεοµυελίτιδα;;;; Παρουσία έλκους γύρω από το παθολογικό οστό Οι φλοιικές βλάβες εντοπίζονται κοντά στα φλεγµαίνοντα µαλακά µόρια Κυτταρίτιδα Προσβολή συνήθως ενός οστού (ghost sign T1WI,tram line sign T1WI+C) Τυπική εντόπιση στις φάλαγγες και τα µετατάρσια ( βάση, κεφαλή) Κεφαλές µεταταρσίων (κυρίως 1 ου και 5 ου ), πτέρνα, και σφυρά.
ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΑΠΟ CHARCOT ΣΕ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ CHARCOT ΣΕ ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ;;;;7 Προσβολή περισσότερων από µίας άρθρωσης (µεταταρσοφαλλαγγικές,άρθρωση του Lisfranc, άρθρωση του Chopart) Προσβολή περισσότερων από ένα οστών (αστράγαλος και οστά ταρσού) Συνήθως συνοδεύεται από ακέραιο δέρµα και µαλακά µόρια ή υπάρχει αρκετή απόσταση µεταξύ της φλεγµονής των µαλακών µορίων και των οστικών αλλοιώσεων Εµπλουτισµός του µυελού ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ CHARCOT
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Απλή ακτινογραφία (χρήσιµες πληροφορίες για την ανατοµία, ΜΕ ΧΑΜΗΛΗ ειδικότητα και ευαισθησία). Αξονική τοµογραφία (παρουσία αέρα, ξένου σώµατος). Μαγνητική τοµογραφία (ανατοµικές λεπτοµέρειες, υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία). Σπινθηρογράφηµα οστών (υψηλή ευαισθησία, χαµηλότερη ειδικότητα).
Απλή ακτινογραφία7 Oστεοπενία Υποχόνδρινες αλλοιώσεις στα συχνότερα σηµεία εντόπισης οστεοµυελίτιδας ή αρθροπάθειας Charcot Oστεόλυση/οστική απορρόφηση(2-3 εβδοµάδες εµφανή στοιχεία στην Ro) Παρουσία αέρα (νέκρωση) ή ξένου σώµατος
Απλή ακτινογραφία (άρθρωση Charcot) Aλλοιώσεις αρχικά στο επίπεδο της άρθρωσης Συνήθως περισσότερες από µία αρθρώσεις Κλινικά µοιάζει µε αυτό της προχωρηµένης φλεγµονής (ζεστό, οιδηµατώδες, ερυθηµατώδες άκρο) ΠΡΟΒΛΗΜΑ
ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΠΡΟΤΟΚΟΛΟ ΔΙΕΥΡΕΥΝΗΣΗΣ Τ1WI (πληροφορίες για τα ανατοµικά στοιχεία της εξεταζόµενης περιοχής, οστά, τένοντες, νευρικούς κλάδους). Τ2WI (απεικόνιση των υγρικών στοιχείων ) STIR (απεικόνιση των υγρικών στοιχείων µε µεγαλύτερη λεπτοµέρεια κυρίως του οστικού οιδήµατος) Τ1FS+C (παρουσία εµπλουτισµού αποστήµατα,διάχυτη φλεγµονή,οστεομυελιτιδα;;;). DWI/ADC (νέες τεχνικές διαφορική διάγνωση αντιδραστικού οιδήµατος/οστεοµυελίτιδα )
Θήλυ, 43 ετών, 7 έτη ΣΔ T1WI
STIR
T1WI+C ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ;;;; Δερµατικό έλκος/ απόστηµα
STIR Θήλυ, 43 ετών, 7 έτη ΣΔ
T1WI
T1WI+C
DWI Diffusion-weighted MRI of bone marrow oedema, soft tissue oedema and synovitis in paediatric patients: feasibility and initial experience.h. Neubauer, L. Evangelista, H. Morbach, H. Girschick, M. Prelog, H. Köstler, D. Hahn, M. Beer. Neubauer et al. Pediatric Rheumatology 2012, 10:20
ADC (apparent diffusion coefficient ) ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ<1,4 ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ>1,2 /100 =1,02 Diffusion weighted imaging of bone marrow pathologies. A. M. Herneth, K. Friedrich, Cl. Weidekamm, N. Schibany, Ch. Krestan, Ch. Czerny, Fr. Kainberger. European Journal of Radiology 55 (2005) 74 83
11.2012 Άρρεν, 69 ετών, 18 έτη ΣΔ T1WI
T1WI
T1WI+C
02.2013 Άρρεν, 69 ετών, 18 έτη ΣΔ T1WI
T1WI+C
T1WI+C ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ;;;;
DWI
DWΙ
ADC ADC (apparent diffusion coefficient ) ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ<1,4 ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ>1,2 /100 =1,5
Άρρεν, 59 ετών, 11 έτη ΣΔ T1WI 10.2012
T1WI
STIR ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ;;;; ΑΡΝΗΤΙΚΟ
T1WI 11.2011 Άρρεν, 62 ετών, 12 έτη ΣΔ/Αρ πόδι
STIR
2.2013
T1WI 02.2013
STIR
T1WI+C ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ7 Το διαβητικό πόδι είναι µια πολύ δύσκολη κατάσταση Αύξηση του ποσοστού εµφάνισης Υψηλά ποσοστά θνησιµότητας και κόστους Απαιτεί οµάδα πολλών ειδικοτήτων (multidisciplinary team) Η ΛΥΣΗ ΒΡΙΣΚΕΤΑΙ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ
ευχαριστώ