Ιωαννίδης Ευστάθιος Επεμβατικός Καρδιολόγος Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκη

Ιωαννίδης Ευστάθιος Επεμβατικός Καρδιολόγος Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκη

Σαν ιδέα ξεκίνησε τη δεκαετία του 80 (Henning Rud Andersen, Philipp Bonhoeffer, Alain Cribier) Η πρώτη εμφύτευση το 2002 CE το 2007 FDA το 2011 Μετά τις πρώτες τυχαιοποιημένες μελέτες τεκμηριώθηκε η υπεροχή της σε ασθενείς υψηλού κινδύνου-ηλικιωμένους (PARTNER 1) Νέα στοιχεία δείχνουν τη μη-κατωτερότητα της τεχνικής σε ενδιάμεσου κινδύνου ηλικιωμένους ασθενείς (PARTNER 2A, PARTNER 2S3, SURTAVI)

GUIDELINES Rick A. Nishimura et al. JACC 2017;70:252-289 2017 American Heart Association, Inc. and the American College of Cardiology Foundation

Balloon expandable (Sapien, Sapien XT, Sapien 3)-3 στρώσεις βόειου περικαρδίου σε stent κοβαλτίουχρωμίου Self expandable (CoreValve, Evolut R, Evolut Pro)-3 στρώσεις χοίρειου περικαρδίου σε stent από νιτινόλη (τιτάνιο-κασσίτερος)

Tania Rodriguez-Gabella et al. JACC 2017;70:1013-1028 2017 American College of Cardiology Foundation

Structural Valve Deterioration: Αιμοδυναμική: 1. Μέτρια-MG>20,<40mmHg ή αύξηση >10,<20mmHg και μέτρια/νέα επιδείνωση Rg >1+ από baseline μετρήσεις 2. Σοβαρή-MG>40mmHg ή αύξηση >20mmHg και επιδείνωση >2+ Rg Μορφολογική: 1. Ακεραιότητα βαλβίδας-σχίσιμο/flail και ανεπάρκεια 2. Δομή βαλβίδας-παθολογική πάχυνση και/ή επασβέστωση που προκαλεί ανεπάρκεια 3. Λειτουργία βαλβίδας-διαταραγμένη κινητικότητα με στένωση ή ανεπάρκεια 4. Strut/Frame-αστοχία ή ρήξη

ΔΟΜΙΚΗ Είναι μία επίκτητη, εσωτερική διεργασία οριζόμενη ως δυσλειτουργία των γλωχίνων ή των υποστηρικτικών δομών που οδηγεί σε πάχυνση, ασβέστωση, ρήξη των υλικών της προσθετικής βαλβίδας προκαλώντας αιμοδυναμική δυσλειτουργία: 1. Στένωση (βόειες, stented) 2. Ανεπάρκεια (χοίρειες, stentless) ΜΗ ΔΟΜΙΚΗ Άλλες ανωμαλίες που δεν οφείλονται σε εκφύλιση (mismatch, malposition, παραβαλβιδική Rg, underexpansion, ενδοκαρδίτιδα, θρόμβωση) Τα στάδια που περιγράφονται αφορούν την κατάσταση της βαλβίδας και όχι την κλινική εικόνα του ασθενή

Stage 1: Fluttering, πάχυνση, μειωμένηκαθυστερημένη ή ασύμμετρη διάνοιξη των γλωχίνων Stage 2: Εκφύλιση που οδηγεί σε μέτρια αιμοδυναμική επιβάρυνση (στένωση ή ανεπάρκεια) Stage 3: Σοβαρή αιμοδυναμική διαταραχή που χρήζει αντιμετώπισης

Παθητική εκφύλιση: Ελεύθερες ομάδες αλδεΰδης σε συνδυασμό με κυκλοφορούντα ϊόντα Ca και φωσφολιπίδια προκαλούν επασβέστωση (υπεραβεστιαιμία, υπερφωσφαταιμία, ΧΝΑ, αυξημένο μηχανικό stress) Ενεργητική εκφύλιση: Η γλουταραλδεΰδη δεν εξαφανίζει την αντιγονικότητα του μοσχεύματος, οδηγώντας στη διήθησή του από μακροφάγα, Τ-κύτταρα και ηωσινόφιλα (συμμετοχή του ανοσοποιητικού)

Tania Rodriguez-Gabella et al. JACC 2017;70:1013-1028 2017 American College of Cardiology Foundation

Symptomatic Severe Aortic Stenosis Inoperable N = 358 Severe Symptomatic AS with AVA< 0.8 cm 2 (EOA index < 0.5 cm 2 /m 2 ), and mean gradient > 40 mmhg or jet velocity > 4.0 m/s ASSESSMENT: Transfemoral Access 1:1 Randomization Inoperable defined as risk of death or serious irreversible morbidity of AVR as assessed by cardiologist and two surgeons exceeding 50%. TF TAVR n = 179 VS Standard Therapy n = 179 Primary Endpoint: All-Cause Mortality Over Length of Trial (Superiority) Primary endpoint evaluated when all patients reached one year follow-up. After primary endpoint analysis reached, patients were allowed to cross-over to TAVR.

All-Cause Mortality Cardiac Mortality Re-hospitalization Stroke NYHA functional class Echo-derived valve areas, transvalvular gradients, and paravalvular leak. Mortality outcomes stratified by STS score, paravalvular leak and age.

All-Cause Mortality (%) Standard Rx (n = 179) TAVR (n = 179) 80.9% 87.5% 93.6% 68.0% 71.8% 50.8% 64.1% 53.9% 43.0% 30.7% HR [95% CI] = 0.50 [0.39, 0.65] p (log rank) < 0.0001 Months * In an age and gender matched US population without comorbidities, the mortality at 5 years is 40.5%.

Mean Gradient (mmhg) EOA Mean Gradient Error bars = ± 1 Std Dev Valve Area (cm²) N = 159 86 70 44 31 15 163 91 71 46 31 15

At 5 years follow-up benefits of TAVR were sustained as measured by: All-Cause Mortality Cardiovascular Mortality Repeat Hospitalization Functional Status Valve durability was demonstrated with no increase in transvalvular gradient or attrition of valve area.

Trial design: Intermediate-risk patients with aortic stenosis (STS PROM score 4-8%) were randomized to undergo either TAVR or SAVR, stratified by access route. They were followed for 2 years. % TAVR (n = 1,011) p noninferiority = 0.001 p superiority = 0.33 Primary endpoint SAVR (n = 1,021) Primary endpoint: All-cause mortality or disabling stroke for TAVR vs. SAVR: 19.3% vs. 21.1%, p = 0.001 for noninferiority, p = 0.33 for superiority CV mortality: 10.1% vs. 11.3%, p = 0.38; disabling stroke: 6.2% vs. 6.4%, p = 0.83 Major vascular complication at 30 days: 7.9% vs. 5.0%, p = 0.008; new AF at 30 days: 9.1% vs. 26.4%, p < 0.001 Conclusions Results Landmark trial; indicates that TAVR is noninferior to SAVR for mortality/disabling stroke at 2 years for the treatment of severe symptomatic aortic stenosis in intermediate-risk patients Vascular complications were higher in TAVR arm; new-onset AF and bleeding were higher in the SAVR arm. Valve performance at 2 years was similar, but higher paravalvular regurgitation with TAVR Leon MB, et al. N Engl J Med 2016;374:1609-20

Έλλειψη δεδομένων, λόγω της υψηλής θνησιμότητας του πληθυσμού (μεγάλη ηλικία, συννοσηρότητες ) που ερευνάται Πολλοί ασθενείς με SVD θεωρούνται υψηλού κινδύνου για redo και η επίπτωση της SVD υποεκτιμάται Η SVD εμφανίζεται κυρίως σε νέους ασθενείς που δεν εκπροσωπούνται στις μελέτες Με τη διεύρυνση των εφαρμογών της τεχνικής σε νεότερους και ενδιάμεσου κινδύνου ασθενείς θα χρειαστεί λίγα χρόνια ακόμα πριν υπάρξουν στοιχεία για την ανθεκτικότητα των βαλβίδων

From: Standardized definitions of structural deterioration and valve failure in assessing long-term durability of transcatheter and surgical aortic bioprosthetic valves: a consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) endorsed by the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur J Cardiothorac Surg. 2017;52(3):408-417. doi:10.1093/ejcts/ezx244 Eur J Cardiothorac Surg The article has been co-published with permission in the European Heart Journal (doi: 10.1093/eurheartj/ehx303) on behalf of the European Society of Cardiology and European Journal of Cardio-Thoracic Surgery (doi: 10.1093/ejcts/ezx244) on behalf of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. All rights reserved in respect of the European Heart Journal and European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. The Authors 2017. The articles are identical except for minor stylistic and spelling differences in keeping with each journal s style. For permissions, please email journals.permissions@oup.com.

Το όνειρο του Cribier έγινε πραγματικότητα και εξελίσσεται ραγδαία Το μέλλον βρίσκεται στην εμβιομηχανική και στα μοσχεύματα από πολυμερή υλικά, τα οποία παρουσιάζουν χαμηλή θρομβογονικότητα και αντιγονικότητα, ενώ παράλληλα είναι ανθεκτικότερα