5ο ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΔΙΑΚΑΘΕΤΗΡΙΑΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΩΝ (Μάϊος 2016)

Transcript

1 5ο ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΔΙΑΚΑΘΕΤΗΡΙΑΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΩΝ (Μάϊος 2016) Η θέση της Καρδιοχειρουργικής και μία κριτική προσέγγιση των εξελίξεων. Γεώργιος Σ. Μάκος Δ/ντής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής Metropolitan Hospital

2 Disclosure: NONE

3 Η σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδος πρέπει να θεραπεύεται εγκαίρως και σύμφωνα με τα Guidelines (ACC/AHA 2014)

4 Συμπωματική Στένωση Αορτής. Μέση επιβίωση:2-3 έτη. 75% δεν επιβιώνουν πέραν του 3ου έτους. Θνητότητα 2% ανά μήνα. 50% καταλήγουν αιφνιδίως. PARTNER trial: Group σε συντηρητική θεραπεία / θνητότητα 50% στο πρώτο έτος.

5 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ : Κλινικές αποφάσεις. Ενδείξεις για χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδος. Συμπτωματικοί ασθενείς συμπεριλαμβανομένων και των ασθενών με low-flow, low-gradient. Ασυμπτωματικοί ασθενείς οι οποίοι έχουν: Χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως. Σοβαρού βαθμού η ταχέως εξελισσόμενη στένωση. Θετικό test κοπώσεως. Προγραμματισμένο χειρουργείο καρδιάς, ακόμη και με μέτρια στένωση. AHA/ACC 2014 GUIDLINES

6 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ:Κλινική αξία του Stress Echo. AHA/ACC 2014 Guidelines, CLASS IIa. Ασυμπτωματικοί ασθενείς με θετικό Stress Echo πρέπει να θεωρούνται και να αντιμετωπίζονται σαν συμπτωματικοί.

7 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ: 30-40% των ασθενών δεν χειρουργείται λόγω : Μεγάλης ηλικίας. Δυσλειτουργίας αριστεράς κοιλίας. Συνυπαρχουσών παθολογικών αιτιών. Επιλογής του ασθενούς. Σύστασης του θεράποντος.

8 Η Θεραπεία ασθενών υψηλού χειρουργικού κινδύνου με TAVI πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τα πρόσφατα Guidelines (ACC/AHA 2014)

9 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ:Ενδείξεις για TAVI. Απαγορευτικός χειρουργικός κίνδυνος, αναμενόμενη επιβίωση>12 μήνες. Εναλλακτική θεραπεία για υψηλού κινδύνου ασθενείς. Βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι γέφυρα για λήψη αποφάσεων σε οριακούς ασθενείς. Όχι TAVI όταν η συνοσηρότητα επισκιάζει τα αποτελέσματα. AHA/ACC 2014 GUIDLINES

10 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ :Κλινικές αποφάσεις στην εποχή του TAVI PARTNER Trial: Better survival benefit with STS score between 5-15% No survival benefit with STS score >15% Στην πρώτη κατηγορία περιλαμβάνονται ασθενείς μή χειρουργήσιμοι για τεχνικούς λόγους (Porcelain aorta, radiation) Στην δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνονται ασθενείς μή χειρουργήσιμοι κυρίως με φυσική καταβολή (Frailty)

11 Ο Συντηρητικός Ρόλος του Καρδιοχειρουργού στην Θεραπεία με TAVI Συνυπογραφή Συνυπευθυνότητα Χειρουργική κάλυψη Χειρουργική αντιμετώπιση των επιπλοκών

12 Παραβαλβιδική διαφυγή σε TAVI Moderate to severe: αιτία αυξημένης θνησιμότητας. MSCT έχει περιορίσει την συχνότητα της παραβαλβιδικής διαφυγής. Post - TAVI balloon dilatation: κίνδυνος ρήξης. Too - low, too - high, too much calcium: αιτίες διαφυγής. <<snaring>>, <<balloon withdrawal>>, <<remove and reinsert>>, <<second valve>>, <<Amplatzer vascular plug>>.

13 Αγγειακές επιπλοκές σε TAVI: Εγγύς ρήξη της Αορτής (oversizing, balloοn-expandable valve). Διαχωρισμός Αορτής (0% έως 1,9%) σε TF προσπέλαση. Βλάβη περιφερικών αγγείων (1,9% έως 30,7%). 1) <<Crossover balloon>> ενδοαυλικό stent. 2) Αιμορραγία κεντρικότερα από την έκφυση της κάτω επιγαστρίου αρτηρίας, συνοδεύεται από χειρότερα αποτελέσματα.

14 TAVI and <<Cost Effectiveness>> Ο Van Brabandt και συνεργάτες (Belgian Health Care Center, Brussels) δημοσίευσε στο BMJ (August 2012) ότι δεν δικαιολογείται το TAVI σε ασθενείς που είναι χειρουργήσιμοι. Κόστος: SAVR euro, TF TAVI euro, TA euro. NICE (UK-National Institute for Health and Clinical Excellence). Οι ενδείξεις για TAVI σε ασθενείς που θα μπορούσαν να χειρουργηθούν δεν είναι αρκετά ισχυρές.

15 Προβληματισμός για <<Cost-effectiveness>> του TAVI. Van Bradandt et al argue: <<If policy makers are willing to pay for TAVI, they should give priority to anatomically inoperable patients>>. NICE: << This costs should be taken into account by local commissioners (NHS) in decisions about whether to fund the procedure>>.

16 Costs of Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients Ruben L.J. Osnabrugge,MSc,Stuart J. Head,MSc,Tessa S.S. Genders,MSc,Nicolas M. Van Mieghem,MD,Peter P.T. De Jaegere, MD, PhD,Robert M.A. van der Boon,MSc,J. Marco Kerkvliet, MSc,Bindu Kalesan,PhD,Ad J.J.C. Bogers,MD, PhD,A. Pieter Kappetein,MD, PhD,andM.G. Myriam Hunink,MD, PhD Conclusions: For intermediate-risk patients with severe aortic stenosis the costs at 1 year are higher for TAVR than for SAVR.The difference was mainly caused by the higher costs of the transcatheter valve and was not compensated by the lower costs for blood products and hospital stay in TAVR patients. Therefore, SAVR remains a clinically and economically attractive treatment option. (Ann Thorac Surg 2012;94: ) 2012 by The Society of Thoracic Surgeons

17 The Health Care Improvement Scotland released a statement to TAVI Review Group (June 2014) Η ανακοίνωση αναφερόταν στα ισοδύναμα αποτελέσματα TAVI και SAVR σχετικά με θνησιμότητα και στην υψηλότερη συχνότητα αγγειακών, νευρολογικών επιπλοκών και παραβαλβιδικής διαφυγής με TAVI σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Τέλος ανακοίνωνε ότι το R.I. of Edinburg δεν παρέχει θεραπεία με TAVI σε χειρουργήσιμους ασθενείς.

18 65 th ACC MEETING 2016 PARTNER II Sapien XT vs SAVR. Randomized. PARTNER II Sapien 3 trial. Non-Randomized.

19 PARTNER II: 65 th ACC Meeting, NEJM (April 2016) p, severe AS, moderate risk, STS score 4-8%. Randomized TAVR (Sapien XT) vs SAVR. Two year follow up: Death or disabling stroke Disabling bleeding Acute Kidney injury TAVI vs SAVR 19.3% 21.1% 17.3% 47% 3.8% 6.2% New-onset AF 11.3% 27.3% Hospital stay days 6 9 ICU stay days 2 4

20 PARTNER II: 65 th ACC Meeting, NEJM (April 2016). MajorVascular complications: TAVR group 7.9% (30 days) SAVR group 5% Paravalvular aortic regargitation: mild 22.5% (30 days) Moderate or severe 3.7%

21 Conclusion: For up to two years TAVR and SAVR in intermediate risk patients had: 1) Similar results with respect to primary endpoint of death or disabling stroke. 2) A similar degree of lessening of cardiac symptoms.

22 PARTNER II (Sapien 3): 65 th ACC meeting, The Lancet (April 2016) p intemediate risk, treated with TAVR (Sapien 3 valve) (Feb Sept 2014) The surgical arm of PARTNER II A was used for comparison.

23

24 PARTNER II (Sapien 3): 65 th ACC meeting, The Lancet (April 2016) TAVR arm : PM implantation 12,4% SAVR arm from PARTNER II A: PM implantation 9,4% Moderate or Severe AR: At one year 1,5% for TAVR

25 PARTNER II A & PARTNER II (Sapien 3) Some thoughts after the <<initial excitement>>. <<Critisism>> for using the surgical arm from another study. (PARTNER II A). 88% of patients in Sapien 3 trial had TF access. How much can we move the median age of the patients downward? How can we achieve complete revascularization? The importance of paravalvular leak on sarvival.

26 PARTNER II A & PARTNER II (Sapien 3) Some thoughts after the <<initial excitement>>. Are the existing data enough to expand the indication for Sapien 3 to intermediate risk patients? Should we expect a cemented aorta to the PA, RA and RV when we have to replace this valve few years later? Will it be an operation from hell? Is this resonable surgical-risk patient commited to <<TAVI in TAVI>> for the rest of his life?

27 Ο Ρόλος του Καρδιοχειρουργού στη Νέα Πραγματικότητα

28 TAVI: Καρδιοχειρουργός και νέα πραγματικότητα Έχουν πραγματοποιηθεί TAVI. Υπάρχουν 5 FDA-approved βαλβίδες. Υπάρχουν 5 ΝEJM άρθρα που στηρίζουν το TAVI. Yπάρχει η δυνατότητα το TAVI να αντικαταστήσει το SAVR. Υπάρχει η δυνατότητα ο χειρουργός να εξελιχθεί ώστε να συμμετέχει πιο ενεργά στη θεραπεία με TAVI?

29 Χειρουργικά δεδομένα διετίας Ελάττωση των επεμβάσεων CABG: 33% Ελάττωση των καθετηριασμών: 20% Αύξηση των επεμβάσεων σε βαλβίδες: 200% Αύξηση των χειρουργικών επεμβάσεων σε βαλβίδες: 25% Αύξηση των περιστατικών TAVI: 600% (Barnabas Heart, NJ). Σε κέντρα TAVI αυξήθηκε ο αριθμός των SAVR. Ελαττώθηκε η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα σε ασθενείς ενδιαμέσου και κυρίως υψηλού κινδύνου στην post TAVI περίοδο ( ).

30 Δεδομένα που πρέπει να απασχολήσουν τον Καρδιοχειρουργό Οι πρώτες γενιάς βαλβίδες TAVI ίσως ήταν κατώτερες των χειρουργικών βαλβίδων. Αυτό δεν θα ισχύει στο μέλλον. Ίσως δεν ισχύει ούτε σήμερα. Αν το TAVI παρουσιάσει παρόμοια ή καλύτερα αποτελέσματα από τα SAVR, σε όλες τις ομάδες χειρουργικού κινδύνου, τι μέλλον θα έχει το SAVR?

31 Πιθανός ρόλος του Καρδιοχειρουργού στο μέλλον Να συνυπογράφει για TAVI. Να παρέχει χειρουργική κάλυψη. Να αντιμετωπίζει επιπλοκές καταστροφές. Να συμμετέχει σε ΤΑ, ΤΑο, TSc προσπελάσεις που αντιπροσωπεύουν λιγότερο από 10% των περιστατικών με TAVI.

32 Περισσότερο ενεργός ρόλος του Καρδιοχειρουργού στο μέλλον Εξοικείωση με σύρματα και καθετήρες. Εξοικείωση με τεχνική TAVI. TAVI: Έχει 21 βήματα και 76 κινήσεις. SAVR: Έχει 28 βήματα και 253 κινήσεις. Δυνατότητα εκπαίδευσης καρδιοχειρουργού σε TF TAVI,με 50 περίπου περιστατικά.

33 Ενθαρρυντικά στοιχεία για τον Καρδιοχειρουργό Το TAVI βασίζεται κυρίως στο σωστό <<planning>>. 1) Scoring 2) Imaging 3) Functional status 4) Carotids / PVD Το 90% είναι <<planning>> και το 90% του <<planning>> είναι <<imaging>>. Σε ασθενείς με συνυπάρχουσες MR, TR, Ao Aneurysm, CAD, το TAVI δεν επαρκεί. Υπάρχουν ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου (STS) των οποίων η μορφολογία της βαλβίδας, η εκτεταμένη ασβέστωση και η έκφυση των στεφανιαίων θα τους χαρακτήριζαν υψηλότερου κινδύνου για TAVI από ότι για SAVR.

34 Ενθαρρυντικά στοιχεία για τον Καρδιοχειρουργό

35 Ενθαρρυντικά στοιχεία για τον Καρδιοχειρουργό

36 O επεμβατικός Καρδιολόγος επιζητεί συνεργάτη Καρδιοχειρουργό Συνεργάσιμος. Με προοπτική για το μέλλον. <<Ανοικτός>> σε νέες τεχνολογίες. Δεν αισθάνεται <<άβολα>> με νέες τεχνικές. Αντιλαμβάνεται ότι με τη συμμετοχή του σε <<team>> θα αυξηθούν και τα χειρουργικά περιστατικά.

37 Συμπέρασμα: Το TAVI είναι δυνατόν να εξελιχθεί σε <<standard treatment>>. O καρδιοχειρουργός πρέπει να εξελιχθεί και να συμμετάσχει στη θεραπεία με ΤAVI. Σύμμαχοι του καρδιοχειρουργού είναι: 1) Η επεμβατική του εκπαίδευση και εμπειρία. 2) Η εμπειρία που απέκτησε λόγω EVAR. 3) Η συνεργασία του με τον επεμβατικό καρδιολόγο.