Nεθπαγγειακή Yπέπηαζη ζε αζθενή με μονήπη νεθπό.

Nεθπαγγειακή Yπέπηαζη ζε αζθενή με μονήπη νεθπό. Παπαζκεςή Σπιβήλος Διδικεςόμενη Καπδιολογίαρ Β Πανεπιζηημιακή Καπδιολογική Κλινική Νοζοκομείο ΑΣΣΙΚΟΝ

ύνηομο Αηομικό Ιζηοπικό Άλδξαο, 72 εηώλ, πξώελ θαπληζηήο (δηαθνπή πξν 10 έηε) Υεηξνπξγεζείζα Ν (2008 CABG, LIMA LAD, SVG OM1, SVG D1) ΔΕ Νεθξεθηνκήο (2009, ιόγσ κνξθώκαηνο απνθιεηζκόο θαθνήζεηαο από ηζηνινγηθή εμέηαζε) XNA (01/2015 Baseline Cr =1,6 mg/dl) Aξηεξηαθή Yπέξηαζε Δπζιηπηδαηκία

ύνηομο Αηομικό Ιζηοπικό Weight: 85kg,Height: 170cm BMI=29,4 kg/m², BSA= 2,0 m² σκαηνκεηξηθά Υαξαθηεξηζηηθά Κιηληθή εμέηαζε S1, S2 ξπζκηθνί ηόλνη, επθξηλείο, ήπην ζπζηνιηθό θύζεκα ανξηηθήο βαιβίδαο ρσξίο επέθηαζε ζηνλ ηξάρειν Φπζηνινγηθό αλαπλεπζηηθό ςηζύξηζκα ρσξίο πξόζζεηνπο ήρνπο ΗΚΓ: SR, QS V1-V4,

ΗΚΓ SR QS ζε V1-V4

ύνηομο Αηομικό Ιζηοπικό Φαξκαθεπηηθή αγσγή πξν ηεο εηζαγσγήο 1. Tb Salospir 100 mg 1x1 2. Tb Plavix 75 mg 1x1 3. Tb Ranexa 375 mg 1x2 4. Tb Lipitor 40 mg 1x1 5. Tb Lopresor 100 mg 1/2x2 6. Tb Adalat CR 30 mg 1x2 7. Tb Lasix 500 mg 1/2-1/4 8. TTS Nitrong 10 mg 1x1 9. Tb Catapresan 0,150 mg 2x2 10.Inj Aranesp 150 mg 1x1 θάζε 15 κέξεο

ύνηομο Αηομικό Ιζηοπικό Ππόζθαηερ νοζηλείερ λόγω ΟΠΟ Ννζνθνκείν Άγηνο Αλδξέαο (17/01/15-23/01/15) Cr=1,6mg/dl Ωλάζεην Καξδηνρεηξνπξγηθό Κέληξν (17/03/15-02/04/15) Cr=3,6mg/dl Λόγσ αύμεζεο ησλ ελδύκσλ κπνθαξδηαθήο λέθξσζεο θαη παξά ηελ επηδείλσζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ππνβιήζεθε ζε ζηεθαληνγξαθηθό έιεγρν ν νπνίνο αλέδεημε: Υειποςπγηθείζα ζηεθανιαία νόζορ με βαηόηηηα θλεβικού μοζσεύμαηορ ζηον επισείλιο κλάδο και απιζηεπήρ έζω μαζηικήρ απηηπίαρ ζηον ππόζθιο καηιόνηα κλάδο. Γεξιά ζηεθανιαία απηηπία με ζημανηικέρ ζηενώζειρ εγγύρ και ζηη μεζόηηηα 90% και 80% ανηίζηοισα.

ΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΤΟΚΑΡΓΙΟΤ ΜΔ TL- 201 ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΔΤΣΙΚΗ ΓΟΚΙΜΑΙΑ ΚΟΠΩΗ ΤΜΠΔΡΑΜΑ Παξαηεξείηαη κεηξίνπ βαζκνύ κείσζε πξνζιήςεσο ηνπ ζαιιίνπ ζην θαηώηεξν, νπίζζην, νπίζζην-βαζηθό ηνίρσκα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζηηο ιήςεηο κεηά θόπσζε κε κεξηθή βειηίσζε ζηηο ιήςεηο επαλαθαηνκήο ηνπ ζαιιίνπ κεηά 4 ώξεο. Εηθόλα ζπκβαηή κε νπιή θαη ηζραηκία (ππεξνρή ηζραηκίαο) ηνπ κπνθαξδίνπ ζηελ επηθξάηεηα ηεο δεμηάο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο. ύζηαζη για Καπδιοσειποςπγική επανεκηίμηζη για ηο ενδεσόμενο επαναγγείωζηρ ηηρ δεξιάρ ζηεθανιαίαρ απηηπίαρ.

ύνηομο Αηομικό Ιζηοπικό Ννζνθνκείν ΑΣΣΙΚΟΝ (18/04/15-18/05/15) Cr=8,3 Ομεία δύζπλνηα, αξρόκελν ΟΠΟ ζε έδαθνο ππεξηαζηθήο αηρκήο (200/100 mmhg) Πξνζθάηνπ ελάξμεσο δηαηαξαρή ζηε ξύζκηζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο Ομεία επηδείλσζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο επί πξνππάξρνπζαο λεθξηθήο δπζιεηηνπξγίαο 01/15 Cr=1,6mg/dl 03/15 Cr=3,6mg/dl 04/15 Cr=8,3mg/dl Εηζαγσγή ζηε Νεθξνινγηθή θιηληθή γηα πεξαηηέξσ αληηκεηώπηζε

Πλήπηρ ησωκαπδιογπαθική μελέηη Ao root = 3,7 cm LA = 55 mm IVSd = 13 mm PWd = 13 mm LVEDd = 48 mm LVEDs = 33 mm E bas = 110 cm/sec A bas = 76 cm/sec EF = 55% E/Έ = >15 ΤΜΠΔΡΑΜΑ Τπεξηξνθηθή αξηζηεξή θνηιία κε θπζηνινγηθέο δηαζηάζεηο θαη θαιή ζπζηνιηθή απόδνζε.

Δπγαζηηπιακόρ έλεγσορ ειζόδος Γενική Αίμαηορ CrCl Cockroft-Gault = 9,67 ml/min Ht=38 Hb=13 MDRD =6,79 ml/min/1,73m² WBC=7640 Plat=167) Βιοσημικόρ Έλεγσορ Ur= 269mg/dl T.chol=188mg/dl Cr=8,3mg/dl HDL=45mg/dl Uacid=4,5mg/dl LDL=94mg/dl K=4,3mEq/l Trigl=182mg/dl Na=135mEq/l CPK=62U/l SGOT=11U/l SGPT=10U/l γ-gt=38u/l

ΠΟΡΔΙΑ ΝΟΟΤ O αζζελήο ππνβιήζεθε ζε ζπλεδξίεο αηκνθάζαξζεο κε απνηέιεζκα ηε βειηίσζε ηεο θιηληθήο ηνπ εηθόλαο θαη ηεο λεθξηθήο ηνπ ιεηηνπξγίαο. Παξαηεξήζεθε σζηόζν θαη ζηε λνζειεία ηνπ δπζθνιία ζηε ξύζκηζε ηεο αξηεξηαθήο ηνπ πίεζεο παξά ηελ επίηαζε ηεο αληηππεξηαζηθήο ηνπ αγσγήο θαη ηε ρνξήγεζε > ηξηώλ αληηππεξηαζηθώλ ζηηο κέγηζηεο δόζεηο εθ ησλ νπνίσλ ην έλα θαη δηνπξεηηθό. πλεζηήζε θαηόπηλ θαξδηνινγηθήο εθηίκεζεο λα δηελεξγεζεί Triplex ηεο κνλήξνπο λεθξηθήο αξηεξίαο.

Καηαγπαθή ηιμών ζςζηολικήρ και διαζηολικήρ πίεζηρ καηά ηην πεπίοδο νοζηλείαρ 210 180 150 120 90 60

TRIPLEX ΝΔΦΡΙΚΩΝ ΑΡΣΗΡΙΩΝ US ΝΔΦΡΩΝ Αξηζηεξόο λεθξόο απμεκέλνπ κεγέζνπο θαη ερνγέλεηαο, κε θπζηνινγηθό πάρνο θινηνύ ελώ δελ ειέγρεηαη αζαθνπνίεζε ηεο θινηνκπειώδνπο δηαθνξάο. Παξαηεξείηαη κηθξνύ βαζκνύ δηάηαζε ηνπ ππεινθαιπθηθνύ ζπζηήκαηνο ιόγσ πηεζηηθώλ θαηληκέλσλ από ηελ παξνπζία επκεγέζνπο παξαππειηθήο θύζηεο (κέγηζηεο δηακέηξνπ 3εθ). Από ηε θαζκαηηθή αλάιπζε Doppler ειέγρνληαη ζεκεία αηκνδπλακηθά ζεκαληηθήο ζηέλσζεο> 95% (απμεκέλεο ηαρύηεηεο ξνήο Vmax 600cm/sec) ζηελ έθθπζε απηήο. Δίδεηαη δε ε εληύπσζε όηη απηή είλαη ιεπηνθπήο θαη κε ειίθσζε. Δελ θαηέζηε δπλαηή ε αλάδεημε θαη ν έιεγρνο ησλ ελδνλεθξηθώλ θιάδσλ ιόγσ αγγεηαθήο εξήκσζεο.

ΠΟΡΔΙΑ ΝΟΟΤ Ο αζζελήο δελ ππνβιήζεθε ζε ΜRA λεθξηθήο αξηεξίαο θαζόηη ηεθκαίξεηαη από ην triplex ηεο κνλήξνπο λεθξηθήο αξηεξίαο ε ζνβαξή αηκνδπλακηθά ζηέλσζε. Ο αζζελήο ππνβιήζεθε ζε αγγεηνγξαθηθό έιεγρν ηεο κνλήξνπο αξηζηεξήο λεθξηθήο αξηεξίαο θαη ζε ηνπνζέηεζε κεηαιιηθήο, εθηεηλόκελεο κε αεξνζάιακν ελδνπξόζεζεο θαηά κήθνο ηεο ζηέλσζεο.

RENAL ARTERY ANGIOGRAPHY

RENAL ARTERY ANGIOGRAPHY

RENAL ARTERY ANGIOGRAPHY

RENAL ARTERY ANGIOGRAPHY

ABPM RESULTS

Δπγαζηηπιακόρ έλεγσορ εξόδος Γενική Αίμαηορ CrCl Cockroft-Gault = 50,37 ml/min Ht=34 Hb=11,1 MDRD =48,9 ml/min/1,73m² WBC=5910 Plat=322) Βιοσημικόρ Έλεγσορ Ur= 75mg/dl Cr=1,5mg/dl Uacid=5mg/dl K=4,5mEq/l Na=138mEq/l SGOT=15U/l SGPT=10U/l γ-gt=42u/l

Γιαγνωζηική και θεπαπεςηική πποζέγγιζη αζθενούρ με νεθπαγγειακή ςπέπηαζη. ΟΡΙΜΟ- Ωο RVH νξίδεηαη ε ππέξηαζε πνπ πξνθαιείηαη από ηε ζηέλσζε κηαο ή θαη ησλ δύν λεθξηθώλ αξηεξηώλ ή θαη θιάδσλ απηώλ. ΑΙΣΙΑ ΝΔΦΡΑΓΓΔΙΑΚΗ ΤΠΔΡΣΑΗ- πρλόηεξε αηηία RVH είλαη: 1. Aζεξνζθιήξπλζε ησλ λεθξηθώλ αξηεξηώλ (70%) 2. Ιλνκπώδεο Δπζπιαζία (25%) α) κέζνπ ρηηώλα (95%) θαη αθνξά λέεο γπλαίθεο β) έζσ ρηηώλα θαη ίλσζε πεξί ηνλ νξνγόλν (1-2%)

ηένωζη νεθπικήρ απηηπίαρ (RAS) Δπιδημιολογικά ζηοισεία Αλεπξίζθεηαη ζην 1-5% ηνπ ζπλόινπ ησλ ππεξηαζηθώλ αζζελώλ Έρεη επίπησζε 7% ζε άηνκα ειηθίαο > 65 εηώλ ηνπ γεληθνύ πιεζπζκνύ! (ΌΥΙ ΣΟΟ ΠΑΝΙΑ ΟΝΣΟΣΗΣΑ) >30% ζε αζζελείο κε Ν δηαγεγλσζκέλε κε θαζεηεξηαζκό >40% ζε αζζελείο κε πεξηθεξηθή αξηεξηαθή λόζν >50% ζε ειηθησκέλνπο κε δηάρπηε αζεξνζθιήξσζε Khosla S,Cathter Cardiovasc Interv 2003 Rimmer JM,Ann Intern Med 1993 Lao D, Mayo Clin Proc,2011

Δξέλιξη αθηποζκληπωηικήρ νεθπαγγειακήρ νόζος Πξώηκν ζηάδην λόζνπ Ηπηεο αζεξσκαηηθέο αιινηώζεηο Δηαηήξεζε ξπζκνύ ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο

Δξέλιξη αθηποζκληπωηικήρ νεθπαγγειακήρ νόζος νβαξή εηεξόπιεπξε ζηέλσζε λεθξηθήο αξηεξίαο Λέπηπλζε θινηνύ θαη απώιεηα λεθξηθήο κάδαο Αληηξξνπηζηηθή ξύζκηζε από ηνλ πγηή λεθξό, δηαηήξεζε ξπζκνύ ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο

Δξέλιξη αθηποζκληπωηικήρ νεθπαγγειακήρ νόζος Πξνρσξεκέλν ζηάδην ηεο λόζνπ Ακθνηεξόπιεπξε ζηέλσζε λεθξηθώλ αξηεξηώλ Μείσζε ηνπ ξπζκνύ ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο θαη επεηδείλσζε λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο

Υαπακηηπιζηικά εςπήμαηα νεθπαγγειακήρ ςπέπηαζηρ- Δπιλογή αζθενών για εξειδικεςμένο έλεγσο σεηικά με ΑΤ ΑΤ ζε παηδηά ή λεαξνύο ελήιηθεο (ηλνκπηθή δπζπιαζία) Αηθλίδηα ΑΤ ζε ελήιηθεο >50 εηώλ (αζεξνζθιεξσηηθή ζηέλσζε) Αλζεθηηθή ή θαθνήζεο ΑΤ (ιήςε>3 αληηππεξηαζηθά ζθεπάζκαηα) Αλεμήγεηε Κ/Α κε νμέα επεηζόδηα πλεπκνληθνύ νηδήκαηνο (flash pulmonary edema)

Υαπακηηπιζηικά εςπήμαηα νεθπαγγειακήρ ςπέπηαζηρ- Δπιλογή αζθενών για εξειδικεςμένο έλεγσο σεηικά με νεθπική δςζλειηοςπγία ΑΤ θαη επεξεαζκέλε λεθξηθή ιεηηνπξγία ή επηδείλσζε κεηά απν ιήςε α-μεα ή ARBs Εηεξόπιεπξα κηθξνύ κεγέζνπο λεθξόο ή δηαθνξά κεγέζνπο>1.5 εθ Αλεμήγεηε ππνθαιηαηκία (ιόγσ αλάπηπμεο δεπηεξνπαζνύο ππεξαιδνζηεξνληζκνύ πνπ δελ νθείιεηαη ζε δηνπξεηηθά)

ΝΔΦΡΑΓΓΔΙΑΚΗ ΤΠΔΡΣΑΗ ΓΙΑΓΝΩΣΙΚΌ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟ Δκηίμηζη άξονα πενίνηραγγειοηενζίνηρ -αλδοζηεπόνηρ Λεηηνπξγηθέο δνθηκαζίεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο Εθηίκεζε αηκάησζεο λεθξώλ Απεηθόληζε λεθξηθώλ αξηεξηώλ PRA+Αλδοζηεπόνη Γοκιμαζία Καπηοππίληρ Μέηπηζη δπαζηικόηηηαρ πενίνηρ νεθπικών θλεβών Κξεαηηλίλε νξνύ Γεληθή νύξσλ Τπνινγηζκόο CrCl Ραδηελεξγό λεθξόγξακκα 99m Tc MAG3 πξηλ θαη κεηά ηε ρνξήγεζε θαπηνπξίιεο Dupplex Τπεξερνγξάθεκα MRA CTA Κιαζζηθή Αγγεηνγξαθία λεθξηθώλ αξηεξηώλ Lao D, Mayo Clin Proc,2011

TRIPLEX NEΦΡΙΚΩΝ ΑΡΣΗΡΙΩΝ US ΝΔΦΡΩΝ RI = (peak systolic velocity - end diastolic velocity ) / peak systolic velocity the normal value is 0.60 with 0.70 being around the upper limits of normal. PSV> 180-200cm/sec ππνδειώλεη ζεκαληηθή ζηέλσζε PSVren.art/PSVao >3,5, 91-92% επαηζζεζία γηα ζηέλσζε >75% ζηέλσζε

Στένωςη νεφρικήσ αρτηρίασ Υπέρτα ςη Φαξκαθεπηηθή αγσγή ; Επαλαγγείσζε; GFR

CORAL Trial Κπιηήπια επιλογήρ πζηνιηθή ΑΠ>155mmHg ππό αγσγή κε 2παξάγνληεο νβαξή ζηέλσζε λεθξηθήο αγγεηνγξαθηθή ζηέλσζε 80% θαη <100% ηεο δηακέηξνπ ή ζηέλσζε 60-80% κε gradient ζπζηνιηθήο 20mmHg Έιεγρνο από θεληξηθό αγγεηνγξαθηθό εξγαζηήξην (University of Virginia) κε πηζηνπνηεκέλν ινγηζκηθό

Φαπμακεςηική αγωγή Candesartan ± Thiazide Amlodipine + Atorvastatin Aspirin θαηάιιειε αληηδηαβεηηθή αγσγή ηόρνο ΑΠ <140/90mmHg <130/80mmHg ζε Δ, ΥΝΝ Δπεμβαηική ανηιμεηώπιζη αγγεηνπιαζηηθή + stent ζηέλσζε>60% θίιηξν πξνζηαζίαο από εκβνιηζκό Cooper et al (CORAL Investigators). N Engl J Med. 2014 Jan 2;370(1):13-22.

Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2014 Jan 2;370(1):13-22. CONCLUSIONS Renal-artery stenting did not confer a significant benefit with respect to the prevention of clinical events when added to comprehensive, multifactorial medical therapy in people with atherosclerotic renal-artery stenosis and hypertension or chronic kidney disease.

Renovascular hypertension RVH secondary to atherosclerosis is relatively frequent (elderly population) but rarely progresses to hypertension or renal insufficiency. It is still debated whether patients with hypertension or renal insufficiency benefit from intervention. While there is convincing information in fibromuscular hyperplasia (82 100% success, re-stenosis in 10 11%), the matter is highly controversial in atherosclerotic renovascular hypertension. Although no final conclusions can be drawn from ASTRAL, it is at present not recommended in atherosclerotic RAS if renal function has remained stable over the past 6 12 months and if hypertension can be controlled by an acceptable medical regimen. Suitable medical regimens can include RAS blockers, except in bilateral RAS or in unilateral artery stenosis with evidence of functional importance by ultrasound examinations or scintigraphy. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Take home message Κλινικά δεδομένα Δπαναγγείωζη Κλινικά δεδομένα ζςνηηπηηική αγωγή νμύ πλεπκνληθό νίδεκα δπζαλάινγν ηεο ιεηηνπξγηθόηεηαο ΑΡ θνηιίαο ηαρέσο εμειηζζόκελε επηδείλσζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο αλζεθηηθή ππέξηαζε παξά ηε βέιηηζηε θαξκαθεπηηθή αγσγή Ρπζκηζκέλε ΑΠ κε ζηαζεξή λεθξηθή ιεηηνπξγία ηαζεξή λεθξαγγεηαθή λόζνο ρσξίο ελδείμεηο επηδείλσζεο Εθηεηακέλε ζπλλνζεξόηεηα (εηδηθά παξεγρπκαηηθή λεθξηθή λόζνο) Πξνρσξεκέλε ειηθία - πξνζδόθηκν Textor et al. Curr Cardiol Rep (2013) 15:409

ΔΠΑΝΔΚΣΙΜΗΗ ΜΔΣΑ ΣΗ ΝΟΗΛΔΙΑ Ο αζζελήο αλαθέξεη ηθαλνπνηεηηθή ξύζκηζε ηεο αξηεξηαθήο ηνπ πίεζεο ζε επίπεδα ΑΠ=120-130/80mmHg Λακβάλεη: Tb Οlartan plus 20/12,5 mg S: 1x1 (08.00) Tb Lopresor 100 mg S:1/2x2 (08.00-20.00) Tb Lasix 40 mg S:1x2(08.00-20.00) Λνηπή αγσγή σο ειάκβαλε. Eπίπεδα θξεαηηλίλεο: Cr=3mg/dl CrCl Cockroft-Gault = 26,76 ml/min

ΔΤΥΑΡΙΣΩ ΠΟΛΤ ΓΙΑ ΣΗΝ ΠΡΟΟΥΗ Α