ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΡΙΖΩΣΗ ΤΟΥ ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟΥ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ Χρήστος Λιάτσος, MD, PhD, FEBGH Δντης Γαστρεντερολογικής Κλινικής 401 ΓΣΝΑ
ΔΙΕΘΝΩΣ ΤΟ ΑΠΟΔΕΚΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΚΡΙΖΩΣΗΣ Η.PYLORI > 90% Graham DY. Helicobacter pylori update: gastric cancer, reliable therapy, and possible benefits. Gastroenterology 2015;148:719-31 Βαθμός % Εκρίζωσης (ΙΤΤ) Αποτέλεσμα Α > 95% ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΟ Β 90-94% ΚΑΛΟ C 85-89% ΑΠΟΔΕΚΤΟ D 81-84% ΠΤΩΧΟ F (αποτυχία) <80% ΜΗ ΑΠΟΔΕΚΤΟ Graham DY, et al. A report card to grade Helicobacter pylori therapy. Helicobacter 2007;12:275-278
H ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ Η.PYLORI ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΜΙΑ ΑΒΕΒΑΙΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕ ΑΒΕΒΑΙΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Δεν γνωρίζουμε τις RANTIBIOTIKA Δεν γνωρίζουμε την συμμόρφωση - ΑΔΥΝΑΤΟ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΦΘΕΙ Δεν γνωρίζουμε τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες Δεν γνωρίζουμε τον γόνοτυπο μεταβολισμού του φαρμάκου (PPIs) στο κυτόχρωμα P450 (CYP) 2C19 (CYP2C19) (ταχείς μεταβολίτες επηρεάζουν αρνητικά το αποτέλεσμα της Τx) Papastergiou V, Georgopoulos SD, Karatapanis S. World J Gastrointest Pathopysiol 2014
5 ΚΑΝΟΝΕΣ (EVIDENCE BASED) 1.ΧΡΗΣΗ ΤΕΣΣΑΡΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ 2.ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΔΥΟ ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ 3.ΑΠΟΦΥΓΗ ΕΠΑΝΑΛΗΨΗΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1η ΑΠΟΤΥΧΙΑ 4.ΧΡΗΣΗ ΜΕΓΙΣΤΗΣ ΑΝΑΣΤΟΛΗΣ ΟΞΕΟΣ 5.ΕΑΝ ΕΝΑ Τx ΣΧΗΜΑ ΔΡΑ ΤΟΠΙΚΑ, ΣΥΝΕΧΙΖΟΥΜΕ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΟΥ
5 ΚΑΝΟΝΕΣ (EVIDENCE BASED) 1.ΧΡΗΣΗ ΤΕΣΣΑΡΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (τα περισσότερα πλαίσια ομοφωνίας την συνιστούν)
% ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΡΙΠΛΟΥ ΣΧΗΜΑΤΟΣ. ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ (EUROPEAN REGISTRY) 100 75 50 63% 74% 77% 63% 71% 70% 78% 79% 25 PPI+C+A PPI+C+M PPI+A+M PPI+A+L 7 ημέρες 10 ημέρες McNicholl AG, 2017. Calvo X, UEGW 2017
1. ΧΡΗΣΗ ΤΕΣΣΑΡΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (τα περισσότερα πλαίσια ομοφωνίας την συνιστούν) A. Τετραπλό χωρίς βισμούθιο B. ΚΛΑΣΣΙΚΟ τετραπλό C. Προσθήκη βισμουθίου στο τριπλό
1. ΧΡΗΣΗ ΤΕΣΣΑΡΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (τα περισσότερα πλαίσια ομοφωνίας την συνιστούν) A. Τετραπλό χωρίς βισμούθιο
Α. Τετραπλό σχήμα χωρίς βισμούθιο Διαδοχικό 10-14ημερο (2PPIs+2AMO 1g X5-7d + 2PPIs+2CLA 500mg+2METRO 500mg X 5-7d) Ανάστροφο διαδοχικό 10ημερο (2PPIs+2CLA 500mg+2METRO 500mg X 5d +2PPIs+2AMO 1g X5d) Υβριδικό 10ημερο (2PPIs+2AMO 1g X10d + 2CLA 500mg+2METRO 500mg X τελευταίες 5d) Ταυτόχρονο (2PPIs+2AMO 1g+2CLA 500mg+2METRO 500mg X 7-10-14d) Υβριδικό 14ημερο (2PPIs+2AMO 1g X14d + 2CLA 500mg+2METRO 500mg X τελευταίες 7d) Ανάστροφο υβριδικό 10-14ημερο (2PPIs+2AMO 1g X10-14d + 2CLA 500mg+2METRO 500mg X πρώτες 5-7d) High Dose 14ημερο (2PPIs+4AMO 750mg-1g Χ14d)
Α. Τετραπλό σχήμα χωρίς βισμούθιο
Α. Τετραπλό σχήμα χωρίς βισμούθιο Διαδοχικό vs Ανάστροφο διαδοχικό
Α. Τετραπλό σχήμα χωρίς βισμούθιο Ταυτόχρονο vs Διαδοχικό
Α. Τετραπλό σχήμα χωρίς βισμούθιο Υβριδικό 10ημερο (2PPIs+2AMO 1g X10d + 2CLA 500mg+2METRO 500mg X τελευταίες 5d) Υβριδικό 14ημερο (2PPIs+2AMO 1g X14d + 2CLA 500mg+2METRO 500mg X τελευταίες 7d) (Taiwan)
Α. Τετραπλό σχήμα χωρίς βισμούθιο Υβριδικό 14ημερο vs Κλασσικό Τετραπλό (με BI) (2PPIs+2AMO 1g X14d + 2CLA 500mg+2METRO 500mg X τελευταίες 7d) (2PPIs + 4BISMUTH + 4METRO 250mg + 4TETRA 500mg X 14d)
Α. Τετραπλό σχήμα χωρίς βισμούθιο Ανάστροφο υβριδικό 10-14ημερο (2PPIs+2AMO 1g X10-14d + 2CLA 500mg+2METRO 500mg X πρώτες 5-7d) (Taiwan - 12 days Tx)
Α. Τετραπλό σχήμα χωρίς βισμούθιο Ταυτόχρονο (2PPIs+2AMO 1g+2CLA 500mg+2METRO 500mg X 10-14d) Υβριδικό (2PPIs+2AMO 1g X10-14d + 2CLA 500mg+2METRO 500mg X τελευταίες 7d)
Υβριδικό 14ημερο ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ Α. Τετραπλό σχήμα χωρίς βισμούθιο Overall Eradication Rate ΙΤΤ PP 85,8% 90,2%
Α. Τετραπλό σχήμα χωρίς βισμούθιο High Dose 14ημερο (2PPIs+4AMO 750mg-1g Χ14d)
1. ΧΡΗΣΗ ΤΕΣΣΑΡΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (τα περισσότερα πλαίσια ομοφωνίας την συνιστούν) B. ΚΛΑΣΣΙΚΟ τετραπλό
Β. Κλασσικό τετραπλό 2PPIs + 2-4BISMUTH + 3-4METRO 500mg + 4TETRA 500mg X 7-10-14d 2PPIs + PYLERA [CAP(BISMUTH+TETRA+METRO X 4/d)] X 10d
% ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΕΤΡΑΠΛΩΝ ΣΧΗΜΑΤΩΝ ΕΚΡΙΖΩΣΗΣ. ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ (EUROPEAN REGISTRY) 100 90 80 85% 91% 90% 89% 70 75% 60 50 40 30 20 10 0 ΔΙΑΔΟΧΙΚΟ ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΟ PPIs+PYLERA ΚΛΑΣΣΙΚΟ 4ΠΛΟ ΜΕ ΒΙ 10 ΗΜΕΡΕΣ 14 ΗΜΕΡΕΣ McNicholl AG, 2017. Calvo X, UEGW 2017
1. ΧΡΗΣΗ ΤΕΣΣΑΡΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (τα περισσότερα πλαίσια ομοφωνίας την συνιστούν) C. Προσθήκη βισμουθίου στο τριπλό
C. Προσθήκη βισμουθίου στο τριπλό σχήμα
C. Προσθήκη βισμουθίου στο τριπλό σχήμα Bi: Ταχύ + απευθείας αντιμικροβιακό αποτέλεσμα Bi: Kαθυστερεί την είσοδο πρωτονίων στο μικρόβιο, επηρεάζοντας δυνητικά την ικανότητα του να απαντά στο οξύ & αυξάνει την αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών
5 ΚΑΝΟΝΕΣ (EVIDENCE BASED) 2.ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΔΥΟ ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ
2. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΔΥΟ ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ
% ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΡΙΠΛΟΥ ΣΧΗΜΑΤΟΣ. ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ (EUROPEAN REGISTRY) 100 75 50 63% 74% 82% 77% 63% 71% 70% 78% 79% 25 PPI+C+A PPI+C+M PPI+A+M PPI+A+L 7 ημέρες 10 ημέρες 14 ημέρες McNicholl AG, 2017. Calvo X, UEGW 2017
2. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΔΥΟ ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ
5 ΚΑΝΟΝΕΣ (EVIDENCE BASED) 3.ΑΠΟΦΥΓΗ ΕΠΑΝΑΛΗΨΗΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1η ΑΠΟΤΥΧΙΑ
3. ΑΠΟΦΥΓΗ ΕΠΑΝΑΛΗΨΗΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1η ΑΠΟΤΥΧΙΑ Συστήνεται στα περισσότερα πλαίσια συμφωνίας ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ: ΚΛΑΡΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ ΛΕΒΟΦΛΟΞΑΣΙΝΗ * ΜΕΤΡΟΝΙΔΑΖΟΛΗ * (?) ΝΑ ΕΠΑΝΑΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ: ΑΜΟΞΥΚΙΛΛΙΝΗ ΤΕΤΡΑΚΥΚΛΙΝΗ,2016
5 ΚΑΝΟΝΕΣ (EVIDENCE BASED) 4.ΧΡΗΣΗ ΜΕΓΙΣΤΗΣ ΑΝΑΣΤΟΛΗΣ ΟΞΕΟΣ
4. ΧΡΗΣΗ ΜΕΓΙΣΤΗΣ ΑΝΑΣΤΟΛΗΣ ΟΞΕΟΣ PPIs σε υψηλές δόσεις (40mg bid)
4. ΧΡΗΣΗ ΜΕΓΙΣΤΗΣ ΑΝΑΣΤΟΛΗΣ ΟΞΕΟΣ PPIs σε υψηλές δόσεις (40mg bid) OPTIMIZED CONCOMITANT/HYBRID THERAPIES (Greek data) Two prospective open-label trials, and two RCTs, suggest that enhancing acid suppression by using a high-dose, secondgeneration PPI (esomeprazole 40mg b.i.d.) is a well-suited approach, producing ITT efficacy above or close to the bound of 90% (ITT) in a 10-day regimen. Recently, a 14-day, high-dose esomeprazole, hybrid therapy also displayed acceptable cure rates in Greece (ITT: 85.6%, PP: 90.7%). Georgopoulos et al, J Clin Gastro 2103 Georgopoulos et al Helicobacter 2012 Georgopoulos et al, Helicobacter 2013 Georgopoulos et al, Eur J Int Med 2016 Apostolopoulos et al, Scand J Gastro 2016 Georgopoulos et al, Helicobacter 2016
4. ΧΡΗΣΗ ΜΕΓΙΣΤΗΣ ΑΝΑΣΤΟΛΗΣ ΟΞΕΟΣ Νεότερης γενιάς φάρμακα (2ης γενεάς PPIs / Vonoprazan): Ανταγωνιστής Κ+ που αναστέλλει την Η-Κ-ΑΤPαση χωρίς να απαιτεί προηγουμένως την ενεργοποίηση της αντλίας πρωτονίων McNicholl AG, et al. 2012;36:414-25 Scarpignato C, Hunt RH. Aliment Pharmacol Ther 2015;42:1027 29 Murakami K, et al. Gut 2016;65:1439-46
5 ΚΑΝΟΝΕΣ (EVIDENCE BASED) 5.ΕΑΝ ΕΝΑ Τx ΣΧΗΜΑ ΔΡΑ ΤΟΠΙΚΑ, ΣΥΝΕΧΙΖΟΥΜΕ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΟΥ
5. ΕΑΝ ΕΝΑ Τx ΣΧΗΜΑ ΔΡΑ ΤΟΠΙΚΑ, ΣΥΝΕΧΙΖΟΥΜΕ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΟΥ
Martines-Gonzalez B, et al. Two-year multi-center surveillance of Helicobacter pylori antibiotic resistance from adult patients in Greece. Helicobacter 2014;19(Suppl 1) Martinez-Gonzalez, B., et al., High incidence of Helicobacter pylori clarithromycin resistance in Greece. A three-year multicenter laboratory surveillance study. Helicobacter, 2015. 20(1): p. 100. Martines-Gonzalez B, και συν. Έλεγχος ευαισθησίας κλινικών στελεχών H. pylori στη λεβοφλοξασίνη λοίμωξης σε ενήλικες ασθενείς στην 4ετία 2012-2015 στην Ελλάδα. Πρακτικά Συνεδρίου ΕΕΜΕΛΟΠ 2016
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ Τx ΕΚΡΙΖΩΣΗΣ Η.pylori 2018 1ης Γραμμής Χ 10-14d 2ης Γραμμής Χ 10-14d ή PAL+Bi X 10-14d? 3ης Γραμμής: ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ ή Κλασσικό 4πλοX14d ή PPIs+PYLERAX10d 4ης Γραμμής Χ 10-14d ή High Dose Διπλή Τx
ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ