FFR σε βλάβες στελέχους και σε οξέα στεφανιαία σύνδροµα

FFR σε βλάβες στελέχους και σε οξέα στεφανιαία σύνδροµα Μιχάλης Χαµηλός, MD, PhD, FESC!"#$%& ()µ&" * +, - -*-µ$.- / 0"*1$.-2

Fractional Flow Reserve (FFR) Η στεφανιογραφία δίνει µόνο ανατοµικές πληροφορίες για τη φύση των στενώσεων Οι περισσότεροι από τους ασθενείς που καθετηριάζονται δεν έχουν υποβληθεί σε µη επεµβατική διαγνωστική δοκιµασία Υπάρχει ανάγκη για µια απλή/αξιόπιστη µέθοδο λειτουργικής εκτίµησης των βλαβών στο αιµοδυναµικό εγαστήριο

Fractional Flow Reserve: Ορισµός Fractional Flow Reserve is a ratio FFR = Q s max max Q N maximal myocardial flow in the stenotic territory normal maximal myocardial flow FFR = extent (%) to which the epicardial stenosis limits maximal myocardial blood flow

P a P d + = FFR

FFR: Κύριες Εφαρµογές 1. Μονοαγγειακή Νόσος 2. Πολυαγγειακή νόσος 3. Νόσος Στελέχους 4. Νόσος Μοσχευµάτων 5. Νόσος Διχασµών 6. Οξέα Στεφανιαία Σύνδροµα (ΟΣΣ)

FFR στη Νόσο του Στελέχους

Μη επεµβατικές µέθοδοι για εκτίµηση Νόσου Στελέχους 101 patients with angiographic left main CAD (>50%stenosis) Berman et al, J Nucl Cardiology 2007

FFR και βατότητα µοσχευµάτων Stenosis severity influences bypass patency Botman et al, Ann Thorac Surgery 2007

FFR για εκτίµηση Νόσου Στελέχους Total number of patients = 591 Publication Journal Pts Defer Surg FU EFS EFS Surviv Surviv (Def) (Surg) (Def) (Surg) Bech et al Heart 2001 54 24 30 29 76 83 100 97 Jasti et al Circulation 2004 51 37 14 25 90 100 100 100 Jiminez et al J Invas Card 2004 27 20 7 26 90 86 100 86 Legutko et al Kardiol Pol 2005 38 20 18 24 90 89 100 89 Suemaru et al Heart Vessels 2005 15 8 7 33 100 71 100 100 Linsdtaedt et al Am Heart J 2006 51 24 27 29 69 66 100 81 Courtis et al Am J Cardiol 2009 142 82 60 14 87 93 96 95 Hamilos et al Circulation 2009 213 138 75 36 74 83 90 85

5-year Survival 100 80 % Survival 60 40 p=0.48 FFR 0.80 FFR<0.80 20 0 0 12 24 36 48 60 No at risk Months FFR 0.80 136 103 72 52 38 26 FFR<0.80 73 56 41 30 14 10 Hamilos et al, Circulation 2009

5-year MACE 100 80 % MACE free 60 40 p=0.5 FFR 0.80 FFR<0.80 20 0 0 12 24 36 48 60 No at risk Months FFR 0.80 136 106 77 57 42 30 FFR<0.80 73 56 40 29 15 10 Hamilos et al, Circulation 2009

FFR στη ΝΣ έχει και περιορισµούς Στενώσεις περιφερικότερα, σε LAD ή/και στην LCx αυξάνουν την τιµή του FFR που µετράται στη στένωση του LM Το πόσο αυτές οι στενώσεις επηρεάζουν το FFR του στελέχους εξαρτάται από: Τη σοβαρότητα αυτών των στενώσεων Το µέγεθος της µυοκαρδιακής περιοχής που αιµατώνουν

Περιστατικό Ασθενής 49 ετών καπνιστής και υπερτασικός Ελεύθερο ατοµικό αναµνηστικό Παρουσιάζεται µε NSTEMI προσθίου τοιχώµατος

FFR σε LM-LCx

FFR σε LM-LAD

Tips and Tricks Χρήση i.v. αδενοσίνης Εξίσωση πιέσεων εκτός των στεφανιαίων Μετακίνηση του καθετήρα από το στόµιο του στελέχους Μέτρηση FFR και προς τον LAD και προς την LCx Χρήση ορίου 0.80 για το FFR στη νόσο στελέχους

FFR στα Οξέα Στεφανιαία Σύνδροµα

FFR σε Οξύ Στεφανιαίο Σύνδροµο FFR σε οξύ STEMI / NSTEMI FFR σε χρόνιο ΕΜ FFR σε µη «ένοχη» βλάβη στη διάρκεια STEMI / NSTEMI

FFR µετά από ΕΜ: Οξεία Φάση FFR=0.50 DS=75% Normal Myocardium significant Myocardial Infarction Non significant FFR=0.84 DS=75% Non-viable Stunning Normal Myocardium Microvascular Dysfunction, Thrombi

FFR µετά από ΕΜ: Χρόνια Φάση DS=75% FFR=0.50 Normal Myocardium significant Myocardial Infarction Non significant FFR=0.84 DS=75% Scar Normal Myocardium Capillary density Microvascular Dysfunction Το FFR µπορεί να χρησιµοποιηθεί όπως στις άλλες καταστάσεις Τα όρια του FFR είναι τα ίδια

FFR σε Οξύ Στεφανιαίο Σύνδροµο FFR σε οξύ STEMI / NSTEMI FFR σε χρόνιο ΕΜ FFR σε µη «ένοχη» βλάβη στη διάρκεια STEMI / NSTEMI

Ασθενείς µε ΟΣΣ στη FAME Patients with STEMI>5 days Patients with NSTEMI if peak CK<1000 Fearon EuroPCR 2010

Ασθενείς µε ΟΣΣ στη FAME Fearon EuroPCR 2010

FFR σε ΟΣΣ µε ενδιάµεσης βαρύτητα ένοχη βλάβη 189 patients with moderate coronary lesions, 111 with FFR<0.75 35% with ACS Fischer et al. CCI 2006

FFR σε ΟΣΣ µε ενδιάµεσης βαρύτητας ένοχη βλάβη 201 patients with moderate coronary lesions, STEMI<24h excluded 62% UA/NSTEMI/STEMI Potvin et al. Am J Cardiol 2006

FFR στην ένοχη βλάβη σε ΟΣΣ 70 patients with UA/STEMI, single VD Randomized to FFR or SPECT 60 50 Duration of hospitalization p<0.001 40 30 SPECT 20 10 0 (hours) Leesar et al. JACC 2003 FFR

FFR στην ένοχη βλάβη σε ΟΣΣ Cost effectiveness Leesar et al. JACC 2003

FFR σε Οξύ Στεφανιαίο Σύνδροµο FFR σε οξύ STEMI / NSTEMI FFR σε χρόνιο ΕΜ FFR σε µη «ένοχη» βλάβη στη διάρκεια STEMI / NSTEMI

FFR σε «χρόνιο» έµφραγµα 57 patients with MI>6 days 85% concordance between FFR and SPECT in the culprit area after MI Preserved EF (58±12), no akinetic segment on LV angio FFR + SPECT pre and post PCI FFR of 0.75 is valid post MI De Bruyne et al. Circulation 2001

Το FFR ανιχνεύει ισχαιµία µετά από ΟΕΜ 48 patients, very recent MI (mean= 3.7 days, 73% STEMI) FFR pre&post PCI, SPECT before and 11 weeks later 23 patients had contrast echo 92% concordance for SPECT 93% concordance for Contrast Echo Samady et al. JACC 2006

Το FFR ανιχνεύει ισχαιµία µετά από ΟΕΜ Sensitivity 91%, Specificity 93% when SPECT+MCE used FFR 0.78 best discriminates reversible ischemia Samady et al. JACC 2006

FFR of the culprit and myocardial recovery 46 patients recent MI (mean=3.7 months, 72% STEMI) Significant stenosis FFR/CFR pre and post PCI. Echo + stress echo pre and 6m later Beleslin et al. Eur Heart J 2008

FFR of the culprit and myocardial recovery Beleslin et al. Eur Heart J 2008

FFR σε Οξύ Στεφανιαίο Σύνδροµο FFR σε οξύ STEMI / NSTEMI FFR σε χρόνιο ΕΜ FFR σε µη «ένοχη» βλάβη στη διάρκεια STEMI / NSTEMI

FFR στις «µη ένοχες» στενώσεις 101 pts, 75 STEMI, 36 NSTEMI, FFR in 112 lesions at time of PCI and 35 days later 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 FFR=0.77±13 0.55 0.50 0.45 0.40 0.35 FFR=0.77±13 0.30 0.25 0.20 ACUTE FOLLOW-UP p=ns Ntalianis et al. JACC Cardiovasc Intervent 2010

Συµπεράσµατα Σε ενδιάµεση/αµφίβολη νόσο στελέχους, το FFR αποτελεί τη πλέον αξιόπιστη µέθοδο εκτίµησης της στένωσης Βλάβες στελέχους µε FFR>0.80 έχουν εξαιρετική πρόγνωση Το FFR σε STEMI δεν έχει θέση για εκτίµηση της ένοχης βλάβης Σε NSTEMI το FFR µπορεί να χρησιµοποιηθεί µετά από 5 ηµέρες αν η ένοχη βλάβη δεν είναι εµφανής

Συµπεράσµατα Σε «χρόνιο» ΕΜ (STEMI>6 days) το FFR µπορεί να χρησιµοποιηθεί για τη λειτουργική εκτίµηση των στενώσεων Σε STEMI / NSTEMI, το FFR µπορεί να χρησιµοποιηθεί για την εκτίµηση της «µη ένοχης» βλάβης Το FFR µαζί µε την αγγειογραφική απεικόνιση, επιτρέπουν την ολοκληρωµένη ανατοµική και λειτουργική εκτίµηση των στενώσεων, µέσα στο αιµοδυναµικό εργαστήριο