ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΕΤΗΣΙΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΗΜΕΡΙΔΑ ΑΘΗΝΑ 20/4/2013
DISCLOSURE
Θεματολογία Είδη πολυπόδων Μορφές πολυποδεκτομής Τεχνική πολυποδεκτομής Δύσκολη πολυποδεκτομή Επιπλοκές πολυποδεκτομής Ειδικά θέματα
Πολυποδεκτομή και Ca ΠΕ Πρόληψη καρκίνου ΠΕ 70% μικρών πολυπόδων αδενώματα >2cm κακοήθειας 10% Robertson DJ. Gastrointest Endosc 2010;71:118-120 Caputi Iambrenghi O. Int J Colorectal Dis 2009;24:749-753 Weinberg DS. Gastrointest Endosc 2009;70:350-352
Προετοιμασία ασθενούς Ιστορικό Φυσική εξέταση Ενημέρωση-Συγκατάθεση Κίνδυνοι-οφέλη Πιθανότητα μη αναγνώρισης βλαβών Καταστολή Αιματολογικός έλεγχος (;) Προετοιμασία Monkemuller K. Dig Dis 2008;26:342-346 Calderwood AH. Gastrointest Endosc 2010;72:686-692 Lai EJ. Gastrointest Endosc 2009;69:620-5
BOSTON BOWEL PREPARATION SCALE (BBPS) Τουλάχιστον BBPS 2-3 Δυνατότητα αναγνώρισης Ασφαλής πολυποδεκτομή Κίνδυνος επιπλοκών Lai EJ. Gastrointest Endosc 2009;69:620-5
Πολύποδες & Πολυποδεκτομή Στα πλαίσια προληπτικού ελέγχου Σε προγραμματισμένη πολυπεκτομή (σε 1 ή περισσότερες συνεδρίες)
Ταξινόμηση πολυπόδων Δεν υπάρχει ευρέως αποδεκτή μέθοδος Αναφέρεται σε όλο το πεπτικό σύστημα Κυρίως διαχωρίζει επηρμένες από μη επηρμένες και εξελκωμένες βλάβες Monkemuller K. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:641-652
Πολύποδες παχέος εντέρου: Μορφολογικά χαρακτηριστικά sessile flat pedunculated diminutive <5mm large >2cm
Μορφές πολυπόδων Έμμισχοι πολύποδες Άμισχοι πολύποδες Επίπεδες βλάβες
Τεχνικές ενδοσκοπικής πολυποδεκτομής Με απλή λαβίδα βιοψίας (cold forceps) Με λαβίδα hot biopsy (hot forceps) Με βρόχο χωρίς ρεύμα (cold snare) Με βρόχο και χρήση ρεύματος Καταστροφή με καυτηριασμό (ή APC) Τμηματική (piecemeal) εκτομή Βλεννογονεκτομή (EMR) υποβοηθούμενη από υποβλεννογόνια έγχυση n/s Endoscopic Submucosal Dissection (ESD)
Διαθέσιμα υλικά για πολυποδεκτομή Monkemuller K. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:641-652
Βρόγχοι πολυποδεκτομής
Βελόνα έγχυσης-endoloop
Clips QuickClip 2-Olympus 8 ή 12mm / 165 ή 230cm / περιστρεφόμενο Resolution Clip-Boston 11mm / 165 ή 235cm / επανανοιγόμενο TriClip-Wilson Cook 12mm / 205cm / μεταβαλλόμενη δύναμη σύγκλεισης
Διαθερμία -Αιμορραγία -Πρώιμη-Όψιμη -Διάτρηση Fry LC. Am J Gastroenterol 2006;101:2123-2127
Συλλογή Πολυπόδων
Συλλογή τεμαχιδίων με Rothnet
Πολυποδεκτομή με ψυχρή λαβίδα Η πιο απλή μέθοδος Τεχνική εκλογής για πολύποδες 1-3mm Αποφυγή κινδύνου από θερμικές βλάβες Κίνδυνος υπολειπόμενου ιστού λόγω μείωσης του οπτικού πεδίου Singh N. Gastrointest Endosc 2004;60:414-418 Rex DK. Endoscopy 2010;42:320-323
Πολυποδεκτομή με θερμή λαβίδα Gilbert DA. Gastrointest Endosc 1992;38:753-756 Williams CB. Gastrointest Endosc 1991;37:394-395
Πολυποδεκτομή με βρόγχο Πολύποδες >1 cm
Πολυποδεκτομή με βρόγχο
Η χρήση της θερμής λαβίδας 72 πολύποδες <6mm Microsnare with cautery Cold microsnare No of polyps 20 29 23 Hot biopsy Residual polyps 1 (5%) * 4( 14%) 5(22%) * * p=0.098 Υπάρχει τάση για καλύτερα αποτελέσματα με βρόγχο-διαθερμία Μη στατιστική σημαντικότητα Ίσως χρήσιμη σε μικροσκοπικούς πολύποδες όταν δεν προσεγγίζεται εύκολα η βάση τους EllisK. Gastrointest Endosc 1997;45;AB107
Cold Snare vs Conventional Μικροί πολύποδες <8mm ΑΣΘΕΝΕΙΣ 40 cold-40 conv RCT COLD SNARE CONVENTIONAL p Χρόνος 18 min 25 min <0,0001 Βαθμός Αφαίρεσης Κοιλιακό άλγος 96% 96% 1/40 (2,5%) 8/40 (20%) 0.029 Ichise Y et al. Digestion 2011;84 (1): 78-81.
ΜΙΚΡΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ (COLD vs HOT RCT 414 ασθενείς Μέγεθος 3-8mm SNARE ) Όχι όψιμη αιμορραγία Άμεση αιμορραγία CSP 19/208 HSP 2/206 (p<0,001) Χωρίς συμβάματα Paspatis GA et al. Colorectal Dis. 2011 Oct;13(10):e345-8
Μικροί πολύποδες-jumbo RCT 140 ασθ 6mm RCT large-capacity versus jumbo biopsy forceps Είδος λαβίδας Εκρίζωση πολύποδα Χρόνος επέμβασης (min) Συμβατική 50,7% 21,43 Jumbo 78,8% 18,23 Draganov PV et al. Gastrointest Endosc. 2012 Jan;75(1):118-26
Τμηματική πολυποδεκτομή (piece-meal) Λαχνωτοί-επίπεδοι >20MM Όχι σε 1 κομμάτι (Τυφλό) Επανάληψη εγχύσεων Χρήση PURE CUT/ENDOCUT Εξαίρεση Κεντρικά-μετά περιφερικά APC (ΕΚΡΙΖΩΣΗ >90%, 30-60 WATT, 1-2 L/min) FU 2-6mo Pachlewski J. Front Gastrointest Res 2010;27:269-286
Υποβλεννογόνια έγχυση-iap (injection-assisted polypectomy) Προτείνεται για επίπεδους-λαχνωτούς >15mm Θεωρητικά σε όλους τους επίπεδους 1. πιο ολοκληρωμένη εκτομή-ιστολογικώς ιδανική 2. μειώνει επιπλοκές Μεγάλη κεφαλή (μείωση ή σμίκρυνση)-epinephrine volume reduction EVR-Hogan technique Monkemuller K. Dig Dis 2008;26:342-346 Fujishiro M. Endoscopy 2004;36:579-583
Υποβλεννογόνια έγχυση-iap ΔΙΑΛΥΜΑ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΟΧΙ ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ ΣΤΟ ΤΥΦΛΟ Monkemuller K. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:641-652
Η δύσκολη πολυποδεκτομή
Βήματα για επιτυχή πολυποδεκτομή
Βήματα (1): Εντόπιση Τυφλό-ανιόν (κίνδυνος διάτρησης) Ορθό (κίνδυνος αιμορραγίας) Πολύποδες στην κορυφή πτυχών Πολύποδες ανάμεσα σε πτυχές ή επέκταση σε 2 πτυχές
Βήματα (2): Καθορισμός αριθμού πολυπόδων Χαρτογράφηση πολυπόδων Διαφορετικά δείγματα Πολυποδεκτομές σε 1 συνεδρία (10??)
Βήματα(3): Καθορισμός του μεγέθους Δεν υπάρχει ορισμός του «Μεγάλου πολύποδα» Μεγάλος Πολύ μεγάλος Γιγαντιαίος >20MM >40MM >50MM Το μέγεθος δεν αποκλείει την ενδοσκοπική αφαίρεση Έμμισχος πολύποδας (μήκος & πάχος μίσχου)
Βήματα(4): Ανάλυση της μορφής Επιφάνεια βάσης Επέκταση Επιφάνεια (οζώδης, λαχνωτή, μεικτή) Εξέλκωση-Κεντρική εμβάθυνση
Βήματα (5): Ανάλυση της επιφάνειας Επιφάνεια (pit-pattern) Αδένωμα (κανονική αγγείωση) Καρκίνωμα (ακανόνιστη-μεγάλη αγγείωση) Προ-εγχειρητική διάγνωση???? Όλοι οι πολύποδες μπορεί έχουν κακοήθεια ΔΕ κόλον (οδοντωτοί πολύποδες) Mokenmuller K. Dig Dis 2010;28:629-640
Χρωμοενδοσκόπηση Εικονικές (NBI, FICE, I-SCAN) Πραγματικές (IN.CARMINE, M. BLUE) Δεν βασιζόμαστε σε ενδοιστολογική διάγνωση αν >10mm Mokenmuller K. Dig Dis 2010;28:629-640 Togashi K. Gastrointest Endosc 2009;69:734-741
Βήματα (6): Τοποθέτηση του πολύποδα 5 η -6 η ώρα Κατά την απόσυρση Ευθειασμός ενδοσκοπίου Εξωτερική πίεση-αλλαγές θέσεις ασθενούς Ανάστροφη όραση Αλλαγή ενδοσκοπίου(γαστροσκόπιο 7 η ώρα) Τεχνική Double scope
Βήματα(7):Εκτίμηση της δυνατότητας ενδοσκοπικής εκτομής Γιγαντιαίοι στο τυφλό?? Εμπειρία ενδοσκόπου Εκτίμηση ασθενούς Διαθέσιμα μέσα
Βήματα(8): Υποβλεννογόνια έγχυση
Βήματα (9):Ικανότητα χρήσης βοηθητικών μέσων CLIPS (έλεγχος αιμορραγίας, διάτρηση <10mm) ENDOLOOPS (παχύς μίσχος, διάτρηση) ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ Jovanovic I. Front Gastrointest.Res 2010;27:18-26 Di Giorgio P. Endoscopy 2004;36:860-863 Jovanovic Ι. Gastrointest Endosc 20112001;73;550-555
Επιπλοκές πολυποδεκτομής Αιμορραγία (πρώιμη-όψιμη 0,3-6%)-Υπέρταση(??) Διάτρηση (άμεσα-όψιμα-κατά την προώθηση)(0,013-5%) Σύνδρομο μετά πολυποδεκτομή Ενδοαυλική έκρηξη αερίων Κυρίως EMR-ESD (24%) Έγκαιρη αναγνώριση Dobrowolski S. Gastrointest Endosc 2006;63:1004-9 Lohsiriwat W. World j Gastroenterol 2010;28:425-30 Watabe H. Gastrointest Endosc 2006;64:73-78
Ενεργός αιμορραγία μετά από εκτομή έμμισχου πολύποδα
Πρόληψη καθυστερημένης αιμορραγίας Όχι πάντοτε παρέμβαση Ενεργός αιμορραγία ή ορατό αγγείο πρέπει να αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικά Οι μηχανικές μέθοδοι μάλλον υπερτερούν των θερμικών και της αδρεναλίνης Shioji, k et al. Gastrointest Endosc 2003
Πρόληψη καθυστερημένης αιμορραγίας 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ 0,04 0,02 0 ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ CLIP-ENDOLOOP Endoscopic resection of large pedunculated colonic polyps and risk of postpolypectomy bleeding with adrenaline injection versus endoloop and hemoclip: a prospective, randomized study. Kouklakis G. et al. Surg Endosc. 2009 (12):2732-7
Διάτρηση μετά από πολυποδεκτομή o Συχνότερα σε ευρείας βάσης πολύποδες o Προσοχή στη σύλληψη του πολύποδα-λιγότερο ρεύμα στο ΔΕ κόλον o CLIPS (;) o Έγκαιρη διάγνωση-χειρουργική παρέμβαση
Εκκολπωματική νόσος;;; Look out before polypectomy in patients with diverticular disease--a case of a large, inverted diverticulum of the colon resembling a pedunculated polyp. Paoluzi OA et al. Can J Gastroenterol 2010 ;24(1):61-3
Full thichness clip (OTSC-CLIP)
Ενδοσκοπικά κριτήρια πιθανής κακοήθειας Σκληρή σύσταση Πρόσφυση(non-lifting sign) Εξέλκωση Ευθρυπτότητα Μόνο η πλήρης εκτομή οδηγεί σε βέβαιη διάγνωση Doniec IM et al. Dis Colon Rectum 2003
Κριτήρια ασφαλούς εκτομής Ο ενδοσκόπος γνωρίζει ότι έκανε πλήρη εκτομή Ο παθολογοανατόμος εκτιμά (βάθος διήθησης, βαθμός διαφοροποίησης και πληρότητας εκτομής) Σε επιφανειακό καρκίνωμα (T in situ): Ο καρκίνος δεν είναι χαμηλής διαφοροποίησης Δεν διηθούνται αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία Δεν διηθούνται τα χείλη της εκτομής Η διήθηση του μίσχου δεν είναι κακό προγνωστικό σημείο εάν δεν διηθούνται τα όρια της εκτομής
Ας μην προσπαθήσουμε σε. Σοβαρή υποψία κακοήθειας. Πολλαπλούς μεγάλους πολύποδες ΔΕ κόλου Διαταραχές πήξης. Απείθαρχος ασθενής-αδυναμία follow up. Το μέγεθος του πολύποδα δεν αποτελεί από μόνο του αντένδειξη
Επανεκτίμηση μετά από πολυποδεκτομή
ΤΕΧΝΙΚΗ ΔΥΚΟΛΗΣ ΠΟΛΥΠΟΔΕΚΤΟΜΗΣ
ΩΦΕΛΕΕΙΝ Η ΜΗ ΒΛΑΠΤΕΙΝ