ΣτΡΑτΗΓΙκΕΣ ΕΠΕΜΒΑτΙκΗΣ ΕΠΑνΑΙΜΑτΩΣΗΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠτΩΣΗ ΟξΕΟΣ ΕΓκΕφΑΛΙκΟύ ΕΠΕΙΣΟδΙΟύ

ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΣτΡΑτΗΓΙκΕΣ ΕΠΕΜΒΑτΙκΗΣ ΕΠΑνΑΙΜΑτΩΣΗΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠτΩΣΗ ΟξΕΟΣ ΕΓκΕφΑΛΙκΟύ ΕΠΕΙΣΟδΙΟύ ΠΑνΑΓΙΩτΗΣ ΠΑΠΑνΑΓΙΩτΟύ, ΜΑΡΙΑ ΠΟΛΙτΗ Κλινική Διαγνωστικής και Επεμβατικής Νευροακτινολογίας, Hospital Bremen-Mitte, Βρέμη, Γερμανία. Anglia Ruskin University, Αγγλία ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: Παναγιώτης Παπαναγιώτου, PhD Διευθυντής, Κλινική Διαγνωστικής και Επεìβατικής Νευροακτινολογίας, Hospitals Bremen Mitte/Bremen-Ost, Βρέìη, Γερìανία Επισκέπτης Καθηγητής, Anglia Ruskin University, Αγγλία - Αναπληρωτής Καθηγητής, Saarland University, Γερìανία Τel.: +49 421 4973625, Fax: +49 421 4973622, E-mail: papanagiotou@me.com ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) αποτελεί την πιο κοινή αιτία ìόνιìης αναπηρίας, τη δεύτερη αιτία άνοιας και την τρίτη αιτία θανάτου στο δυτικό κόσìο. Πρόσφατα, πέντε (5) τυχαιοποιηìένες ελεγχόìενες ìελέτες τεκìηρίωσαν την αποτελεσìατικότητα της ìηχανικής θροìβεκτοìής στη θεραπεία του ΑΕΕ που οφείλεται σε απόφραξη ìεγάλων αγγείων και αντιστοιχεί περίπου στο 10% ìε 20% των περιστατικών. Οι τρέχουσες ενδαρτηριακές θεραπείες επαναιìάτωσης έχουν υψηλά ποσοστά επανασηραγγοποίησης, που συνοδεύεται ìε ευνοϊκή κλινική έκβαση και χαìηλά ποσοστά επιπλοκών. Η παρούσα ανασκόπηση αναλύει τα αποτελέσìατα των πρόσφατων τυχαιοποιηìένων ìελετών και περιγράφει την τρέχουσα ενδαγγειακή θεραπεία αιχìής στο οξύ ισχαιìικό ΑΕΕ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το έτος 2015 σηìαδεύτηκε ìε ìια από τις σηìαντικότερες εξελίξεις στην ιατρική, ìία επανάσταση στην θεραπεία του οξέος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ). Με τη δηìοσίευση 5 τυχαιοποιηìένων ìελετών στο New England Journal of Medicine, αποδείχτηκε η αποτελεσìατικότητα της ενδοαγγειακής θεραπείας στο οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο. Το εγκεφαλικό επεισόδιο αποτελεί την πιο κοινή αιτία ìόνιìης αναπηρίας, τη δεύτερη αιτία άνοιας και την τρίτη αιτία θανάτου στο Δυτικό κόσìο. 1 Ο Παγκόσìιος Οργανισìός Υγείας εκτιìά ότι 5,7 εκατοììύρια άνθρωποι πεθαίνουν κάθε χρόνο από εγκεφαλικό επεισόδιο. Κάθε χρόνο, ~ 795.000 άτοìα στις Ηνωìένες Πολιτείες και 1 εκατοììύριο άτοìα στην Ευρωπαϊκή Ένωση υφίστανται ένα νέο ή υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο. 2 Οι επιζώντες του εγκεφαλικού επεισοδίου συχνά επιβαρύνονται ìε υπερβολικά έξοδα αποκατάστασης, απώλεια ìισθών, παραγωγικότητας καθώς και ìε περιορισìούς στην καθηìερινή κοινωνική τους δραστηριότητα. Καθώς ο παγκόσìιος πληθυσìός εξακολουθεί να γηράσκει, η συχνότητα εìφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου θα αυξάνεται αναλογικά. Στο διάστηìα ìεταξύ του 2012 και του 2030, τα συνολικά άìεσα ιατρικά έξοδα που σχετίζονται ìε το εγκεφαλικό επεισόδιο αναìένεται να τριπλασιαστούν, ìε το ìεγαλύτερο ποσοστό της αύξησης να προκύπτει από ασθενείς ηλικίας ìεταξύ 65 και 79 ετών. 3 ΑΕΕ στην Ελλάδα και στην Κύπρο Στην Ελλάδα έχουìε περίπου 25.000-30.000 νέα εγκεφαλικά επεισόδια κάθε χρόνο και περίπου άλλες 5.000 υποτροπές (συνολικά 30.000-35.000 περιστατικά ανά έτος). Στην Κύπρο καταγράφονται περί τα 1000 περιστατικά ανά έτος (σύìφωνα ìε την Νευρολογική Εταιρία Κύπρου). Ενώ στον υπόλοιπο δυτικό κόσìο το ΑΕΕ αποτελεί την 3η αιτία θανάτου, στην Ελλάδα και στην Κύπρο αποτελεί τη 2η πιο κοινή αιτία θανάτου. Εναν χρόνο ìετά το εγκεφαλικό, 37% των ασθενών έχει πεθάνει, το 32% έχει ìόνιìη αναπηρία και ìόνο το 31% είναι από αρκετά καλά έως τελείως καλά. Η πλειονότητα (>80%) των οξέων εγκεφαλικών επεισοδίων είναι ισχαιìικά. Η θεραπεία του οξέος ΑΕΕ βασίζεται στην αρχή «ο χρόνος είναι εγκέφαλος» ("time is brain"). Η έκταση της ισχαιìικής εγκεφαλικής βλάβης επηρεάζεται από τους εξής παράγοντες: 1) το χρόνο από την έναρξη των συìπτωìάτων έως την επαναιìάτωση, 2) την ύπαρξη ή ìη παράπλευρης κυκλοφορίας, και 3) τη λυκοφωτική ζώνη «Penumbra» βιωσιìότητας. Ως «penumbra» ορίζεται η περιοχή του εγκεφάλου που περιβάλλει την περιοχή του εìφράγìατος όπου η παροχή αίìατος ìειώνεται σηìαντικά, αλλά διατηρείται ο ìεταβολισìός της ενέργειας λόγω

15 Το έτος 2015 σημαδεύτηκε με μια από τις σημαντικότερες εξελίξεις στην ιατρική, μία επανάσταση στην θεραπεία του οξέος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Με τη δημοσίευση 5 τυχαιοποιημένων μελετών στο New England Journal of Medicine, αποδείχτηκε η αποτελεσματικότητα της ενδοαγγειακής θεραπείας στο οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο. της παράπλευρης ροής. Η βιωσιìότητα της περιοχής αυτής εξαρτάται από τη βαρύτητα αλλά και τη διάρκεια της ισχαιìίας. Αν η ροή του αίìατος αποκατασταθεί γρήγορα, θα διασωθούν κάποιοι ισχαιìικοί εγκεφαλικοί ιστοί. Συνεπώς, δίνεται έìφαση στην ταχεία εκτίìηση και θεραπεία των ασθενών που παρουσιάζουν εγκεφαλικό επεισόδιο. 4-7 To 2015, πέντε πολυκεντρικές τυχαιοποιηìένες, ελεγχόìενες ìελέτες σύγκριναν ασθενείς ìε ισχαιìικό ΑΕΕ και απόφραξη στην πρόσθια εγκεφαλική κυκλοφορία που αντιìετωπίστηκαν ìε ενδοαρτηριακή θροìβεκτοìή ìε ή χωρίς πρόσθετη ενοφλέβια θροìβόλυση σε σχέση ìε ìε ασθενείς που έλαβαν ενδοφλέβια θροìβόλυση ή καìία θεραπεία. Η πρόσθετη ενδαγγειακή θεραπεία βελτίωσε σηìαντικά την κλινική έκβαση σε ασθενείς ìε ενδοκρανιακή απόφραξη της πρόσθιας κυκλοφορίας σε σύγκριση ìε ìεìονοìένη ενδοφλέβια θροìβόλυση ìε χορήγηση t-pa, υποδεικνύοντας ότι η προτιìώìενη θεραπεία για αυτούς τους ασθενείς περιλαìβάνει τις ενδαγγειακές τεχνικές. 8-12 Η παρούσα επισκόπηση αναλύει τα αποτελέσìατα πρόσφατων τυχαιοποιηìένων ìελετών και περιγράφει την τρέχουσα ενδαγγειακή θεραπεία στο οξύ ισχαιìικό ΑΕΕ. τυχαιοποιημένες κλινικές Μελέτες Πολλές προοπτικές ìελέτες που εξέτασαν κατά το παρελθόν τη ìηχανική θροìβεκτοìή στο οξύ ισχαιìικό ΑΕΕ, κατέληξαν σε αρνητικά αποτελέσìατα. Τα αποτελέσìατα της ìελέτης IMS-III, που δηìοσιεύτηκαν το 2013 δεν ανέδειξαν κάποιο όφελος της ενδαγγειακής θεραπείας έπειτα από χρήση ενδοφλέβιας θροìβόλυσης έναντι της ìεìονωìένης ενδοφλέβιας θροìβόλυσης στη θεραπεία του ìέτριου έως σοβαρού οξέος ισχαιìικού ΑΕΕ. 1,13 Η ìελέτη ωστόσο παρουσιάζε σοβαρές αδυναìίες. Πρώτον, η αξονική αγγειογραφία (CTA) δεν ήταν προαπαιτούìενο, γεγονός που επέτρεψε τη συìπερίληψη ασθενών που δεν είχαν ενδοκρανιακή απόφραξη ìεγάλων αγγείων. Δεύτερον, η νέα τεχνολογία - αυτή των συσκευών "stent-retriever" - χρησιìοποιήθηκε ìόνο σε 5 ασθενείς. Στο διάστηìα ìεταξύ Δεκεìβρίου 2014 και Απριλίου 2015, δηìοσιεύτηκαν 5 πολυκεντρικές τυχαιοποιηìένες κλινικές ìελέτες ìε θετικά αποτελέσìατα για την ενδαγγειακή θεραπεία. Οι σοβαρές διαφορές ìεταξύ αυτών των ενδαγγειακών ìελετών και των παλαιότερων ìελετών ήταν η χρήση της CTA για την επιλογή των ασθενών ìε απόφραξη στο πρόσθιο σύστηìα και η χρήση συσκευών "stent-retriever" για τη θροìβεκτοìή στην πλειοψηφία των περιπτώσεων. Οι ìελέτες MR CLEAN, 2,11 ESCAPE, 3,10 EXTEND-IA, 8-12 SWIFT-PRIME, 8 και REVASCAT 9 απέδείξαν την αποτελεσìατικότητα της ενδαγγειακής θεραπείας ìε ή χωρίς ενδοφλέβια θροìβόλυση έναντι της ìεìονωìένης ενδοφλέβιας θροìβόλυσης για τη θεραπεία των ασθενών ìε οξύ ισχαιìικό ΑΕΕ πρόσθιας κυκλοφορίας. Μάλιστα, οι 3 τελευταίες ìελέτες διεκόπησαν πρόωρα έπειτα από τη δηìοσίευση των αποτελεσìάτων της MR CLEAN (Πίνακες 1 και 2). κριτήρια Συμμετοχής και Χρονικό Παράθυρο Και στις 5 ìελέτες για την επιλογή των ασθενών χρησιìοποιήθηκε η αξονική τοìογραφία εγκεφάλου (CT). Στην ìελέτη MR CLEAN, η έκταση του πυρήνα της εγκεφαλικής νέκρωσης καθορίστηκε ìε βάση την απλή αξονική τοìογραφία χρησιìοποιώντας την κλίìακα ASPECT. Στις άλλες ìελέτες, οι ασθενείς επιλέχθηκαν ìε επιπλέον κριτήριο την ύπαρξη ìικρού πυρήνα εìφράκτου ìε επαρκή παράπλευρη κυκλοφορία, χρησιìοποιώντας είτε την CTA την CT-αιìάτωσης (CT-perfusion). Σε όλες τις ìελέτες χρειάστηκε να τεκìηριωθεί η ενδοκρανιακή απόφραξη της εγγύς πρόσθιας κυκλοφορίας (έσω καρωτίδα, ìέση εγκεφαλική αρτηρία) ìε CTA, γεγονός το οποίο συνιστά ìια σηìαντική διαφορά σε σχέση ìε Heart Vessels & Brain ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2016

ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ τις αρνητικές ìελέτες ενδαγγειακής επαναιìάτωσης του παρελθόντος. Η ηλικία κατά την έναρξη και το φύλο ήταν συγκρίσιìα σε όλες τις ìελέτες. Η αρχική κλίìακα ΑΕΕ του NIH ήταν υψηλή, της τάξης του ~16. Ασθενείς ηλικίας άνω των 80 ετών συìπεριελήφθησαν σε όλες τις ìελέτες εκτός από την SWIFT PRIME. Η ìελέτη SWIFT PRIME συìπεριέλαβε ασθενείς έως και 4,5 ώρες από την έναρξη του εγκεφαλικού επεισοδίου, ενώ στη ìελέτη MR CLEAN και την EXTEND- IA συìπεριελήφθησαν ασθενείς έως και 6 ώρες ìετά την έναρξη, στη REVASCAT έως και 8 ώρες και στην ESCAPE έως και 12 ώρες. Στην πράξη, ωστόσο, ουσιαστικά ìόνο λίγοι ασθενείς ήταν πέραν του χρονικού παραθύρου των 6 ωρών. Συνεπώς, τα θετικά αποτελέσìατα των ìελετών ισχύουν κυρίως για τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία εντός 6 ωρών από την έναρξη των συìπτωìάτων. Μόνο στη ìελέτη SWIFT PRIME η συνδυασìένη προσέγγιση ìε ενδοφλέβια θροìβόλυση και θροìβεκτοìή ήταν απαραίτητη προυπόθεση, όìως η συνδυασìένη θεραπεία χρησιìοποιήθηκε στην πλειοψηφία των ασθενών και στις υπόλοιπες ìελέτες. Οι περισσότεροι ασθενείς στις οìάδες ελέγχου έλαβαν ενδοφλέβια θροìβόλυση, εφόσον εìφανίστηκαν εντός του χρονικού παραθύρου των 4,5 ωρών (Πίνακας 1). Ευνοϊκή κλινική Έκβαση Και οι 5 τυχαιοποιηìένες ìελέτες έδειξαν όφελος για την ενδαγγειακή θεραπεία ìε ή χωρίς ενδοφλέβια θροìβόλυση σε σύγκριση ìε τον ìεìονωìένη ενδοφλέβια θροìβόλυση όσον αφορά τη λειτουργική έκβαση. Το ποσοστό των ασθενών στο οποίο επετεύχθη ευνοϊκή κλινική έκβαση ìε την θροìβεκτοìή κυìάνθηκε ìεταξύ 33% και 71%. Υπήρξε σταθερή θετική διαφορά σε όλες τις ìελέτες στην ευνοϊκή κλινική έκβαση (που ορίζεται ως ìια βαθìολογία 0 έως 2 στην τροποποιηìένη Κλίìακα Rankin στις 90 ηìέρες) ìεταξύ των οìάδων επέìβασης και ελέγχου που ευνοούν την ενδαγγειακή θεραπεία κατά 14% έως 31%. Τα εντυπωσιακά κλινικά αποτελέσìατα αντανακλώνται σε ένα αριθìό NNT (number needed to treat) της τάξης του 3-4 ανάλογα ìε τη ìελέτη, όσον αφορά την αποφυγή ìόνιìης αναπηρίας, δηλ. χρειάστηκαν να θεραπευτούν 3 έως 4 ασθενείς για να αποφευχθεί η ìόνιìη αναπηρία σε έναν. Η διαφορά ìεταξύ των οìάδων ήταν πιο έντονη στις ìελέτες στις οποίες χρησιìοποιήθηκε απεικόνιση λυκοφωτικής ζώνης ìε CT-αιìάτωσης. Ωστόσο, ακόìα και χωρίς την επιλογή απεικόνισης penumbra, όπως στη ìελέτη MR CLEAN, υπάρχει σαφές όφελος υπέρ της θροìβεκτοìής. Είναι σηìαντικό ότι η ενδαγγειακή θεραπεία υπερείχε σταθερά όχι ìόνο συνολικά, αλλά και στις υποοìάδες ασθενών όσον αφορά το φύλο, την ηλικία, τη βαρύτητα του ΑΕΕ καθώς Πίνακας 1. Πρόσφατες Τυχαιοποιημένες Μελέτες για την Ενδαγγειακή Θεραπεία του Οξέος Εγκεφαλικού Επεισοδίου: Σημαντικά Κριτήρια Συμμετοχής/Αποκλεισμού, Πρωτεύοντα Τελικά Σημεία και Συσκευές που Χρησιμοποιήθηκαν Μελετη ΣύγκριΣη κριτηρια ΣύΜΜετοχηΣ κριτηρια αποκλεισμού αρ. ασθενών ΣτιΣ ομαδεσ IAT/ελεγχού πρώτεύον τελικο ΣηΜειο ΣύΣκεύεΣ πού χρησιμοποιηθηκαν MR CLEAN Θροìβεκτοìή + πρότυπη φροντίδα έναντι πρότυπης φροντίδας Ηλικία 18 έτη, βαθμολογία NIHSS >2 έως 6 ώρες από την έναρξη 233/267 βαθμολογία mrs στις 90 ηìέρες stent-retriever στο 81%, ενδαρτηριακή θρομβόλυση στο 10% SWIFT PRIME Θροìβεκτοìή + IV t-pa έναντι IV t-pa Ηλικία, 18-80 έτη, βαθμολογία NIHSS 8 και <30, IV t-pa εντός 4,5 ωρών Εξωκράνια καρωτιδική απόφραξη 98/98 βαθμολογία mrs στις 90 ηìέρες stent-retriever (Solitaire FR, ev3 Endovascular Inc., Plymouth, Minnesota) ESCAPE EXTEND-IA Θροìβεκτοìή + πρότυπη φροντίδα έναντι πρότυπης φροντίδας Θροìβεκτοìή + IV t-pa έναντι IV t-pa Ηλικία 18 έτη, βαθμολογία NIHSS >2 στις 12 ώρες από την έναρξη, παρακέντηση βουβωνικής χώρα εντός 60 λεπτών από την αρχική CT. Ηλικία 18 έτη, IV t-pa εντός 4,5 ωρών, απεικόνιση λυκοφωτικής ζώνης ìε τη χρήση CT ή MRI ASPECTS 0-5, ανεπαρκή παράπλευρη κυκλοφορία κατά την CTA, μεγάλη εστία εìφράκτου στη CT-αιìάτωσης. Παρακέντηση βουβωνικής χώρας 6 ώρες ìετά την έναρξη 165/150 35/35 βαθμολογία mrs στις 90 ηìέρες Πρόωρη νευρολογική βελτίωση στη βαθμολογία NHISS, επαναιμάτωση στις 24 ώρες stent-retriever στο 86% stent-retriever (Solitaire FR) REVASCAT Θροìβεκτοìή + πρότυπη φροντίδα έναντι πρότυπης φροντίδα Ηλικία 18-85 έτη, βαθμολογία NIHSS >6 στις 8 ώρες από την έναρξη ASPECTS <7 103/103 βαθμολογία mrs στις 90 ηìέρες stent-retriever (Solitaire FR)

17 Πίνακας 2. Αποτελέσματα Πρόσφατων Τυχαιοποιημένων Μελετών για την Ενδαγγειακή Θεραπεία του Οξέος Εγκεφαλικού Επεισοδίου Μελετη αρ. TICI 2B/3, % βαθμολογια mrs 0-2 ΣύΜπτώΜατικη αιμορραγια θνησιμοτητα θροìβεκτοìή, % Έλεγχος, % τιìή p IAT, % Έλεγχος, % τιìή p IAT, % Έλεγχος, % τιìή p MR CLEAN 500 59 33 19 <0,001 7,7 6,4 ΜΣ 21 22 ΜΣ SWIFT PRIME 196 88 60 36 <0,001 0 3 0,12 9 12 0,50 ESCAPE 315 72 53 29 <0,001 3,6 2,7 0,75 10 19 0,04 EXTEND-IA 70 86 71 40 0,01 0 6 0,49 9 20 0,18 REVASCAT 206 73 44 28 <0,001 1,9 1,9 1,00 18 16 0,60 και του χρονικού διαστήìατος που ìεσολάβησε από την έναρξη του ΑΕΕ. Επιπλοκές και Ποσοστά θνησιμότητας Σε όλες τις ìελέτες, η ενδοαγγειακή θεραπεία δεν προσέθεσε κανέναν επιπλέον κίνδυνο αιìορραγίας έναντι της πρότυπης αντιìετώπισης ìε ενδοφλέβια θροìβόλυση. Το ποσοστό ενδοεγκεφαλικής αιìορραγίας στις οìάδες επέìβασης και ελέγχου κυìάνθηκε από 0% έως 7%. Το γεγονός ότι σε όλες τις ìελέτες η συνδυασìένη θεραπεία δεν έδειξε υψηλότερο ποσοστό αιìορραγίας σε σύγκριση ìε την θροìβόλυση, αποδεικνύει ότι η θροìβεκτοìή είναι ασφαλής και πως ο κίνδυνος αιìορραγίας προκαλείται κυρίως από τη θροìβόλυση. Επιπλέον, υπήρξε ìία γενική τάση ìείωσης της θνησιìότητας ìε την συνδυασìένη θεραπεία. Ποσοστά Επανασηραγγοποίησης Η επιτυχηìένη επανασηραγγοποίηση ορίστηκε ως η βαθìολογία TICI ίση ìε 2b ή 3. Η χρήση συσκευών stentretriever οδήγησε σε ποσοστά επανασηραγγοποίησης ìεταξύ 59% και 88%. Οι ìελέτες έδειξαν επίσης ότι η καλύτερη επανασηραγγοποίηση αύξησε και την πιθανότητα καλής έκβασης. Τα υψηλότερα ποσοστά επανασηραγγοποίησης επιτεύχθηκαν στην SWIFT PRIME (88%) και την EXTEND-IA (86%), τα οποία συνδέονται ìε τα υψηλά ποσοστά καλής κλινικής έκβασης που παρατηρήθηκαν σε αυτές τις ìελέτες (60% και 71%, αντιστοίχως). Το χαìηλότερο ποσοστό επανασηραγγοποίησης (59%) βρέθηκε στην MR CLEAN όπου η ευνοϊκή κλινική έκβαση επιτεύχθηκε ìόνο στο 33% των ασθενών. Ενδαγγειακή τεχνική/συσκευές Θρομβεκτομής Η κύρια διαφορά ανάìεσα στις παραπάνω τυχαιοποιηìένες ìελέτες και τις ìελέτες ìηχανικής θροìβεκτοìής του παρελθόντος ήταν η χρήση συσκευών stent-retriever στην πλειοψηφία των ασθενών (Πίνακας 1). Τα stent-retriever είναι αυτοδιαστελλόìενες συσκευές τύπου ενδοπρόθεσης που είναι πλήρως ανακτήσιìες. Συνεπώς, οι συσκευές αυτές συνδυάζουν τα πλεονεκτήìατα της άìεσης αποκατάστασης της ροής του αίìατος και της ìηχανικής θροìβεκτοìής. Τα εξαιρετικά αποτελέσìατα επανασηραγγοποίησης, σε συνδυασìό ìε τα χαìηλά ποσοστά επιπλοκών των συσκευών stent-retriever, έδειξαν υψηλό ποσοστό ευνοϊκής κλινικής έκβασης σε προηγούìενες αναδροìικές ìελέτες. 14-16 Αυτό επιβεβαιώθηκε και στις 5 τυχαιοποιηìένες προοπτικές ìελέτες. ΕνδΕΙξΕΙΣ και ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕνΟύΣ ΓΙΑ ΕνδΑΓΓΕΙΑκΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣτΗν κλινικη ΠΡΑξΗ Η επιλογή των ασθενών γίνεται ìε βάση την κλινική κατάσταση, το χρόνο παρουσίασης και τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά. κλινική κατάσταση Κατά την αρχική εξέταση θα πρέπει να υπολογίζεται η βαρύτητα του ΑΕΕ ìε βάση την κλιìακα NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). 17 Οι ασθενείς ìε βαριά συìπτωìατολογία που έχουν βαθìολογία ìεταξύ 8 και 20, είναι πιθανότερο να ωφεληθούν από την επαναιìάτωση, γεγονός που τους καθιστά καλύτερους υποψήφιους για την ενδοαγγειακή θεραπεία. 18,19 Οι ασθενείς ìε ΑΕΕ ήπιας έως ìέτριας βαρύτητας (βαθìολογία NIHSS < 8) και ìε υπάρχουσα ενδοκρανιακή απόφραξη ìεγάλου αγγείου δεν συìπεριελήφθησαν στις υπάρχουσες ìελέτες. Στην κλινική πράξη, σε αυτούς τους ασθενείς, η απόφαση για πρόσθετη θροìβεκτοìή πρέπει να εξατοìικεύεται ανάλογα ìε την εìπειρία του χειρουργού και τον εκτιìώìενο κίνδυνο της επέìβασης. Χρόνος Εμφάνισης Αìφότερες οι θεραπείες επαναιìάτωσης ìε ενδοφλέβιο θροìβόλυση και η ìηχανική θροìβεκτοìή έχουν αποδειχθεί ότι βελτιώνουν την κλινική έκβαση του ασθενούς. Ωστόσο, το χρονικό παράθυρο για τη θεραπεία και στις δύο προσεγγίσεις είναι περιορισìένο. Η ενδοφλέβια θροìβόλυση ìπορεί να χορηγηθεί έως και 4.5 ώρες ìετά Heart Vessels & Brain ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2016

ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ την έναρξη του ΑΕΕ, ενώ οι ενδαρτηριακή θεραπεία ìποροεί να χρησιìοποιηθεί έως και 12 ώρες ìετά την έναρξη του εγκεφαλικού επεισοδίου. Στα ΑΕΕ πρόσθιας κυκλοφορίας, το όφελος της επιτυχηìένης θροìβεκτοìής είναι ìεγαλύτερο κατά τις πρώτες 3 έως 4.5 ώρες ìετά την έναρξη του εγκεφαλικού επεισοδίου σε σύγκριση ìε την καθυστερηìένη επανασηραγγοποίηση έπειτα από 5 έως 8 ώρες. 20-22 Απεικόνιση Οξέος Εγκεφαλικού Επεισοδίου Η απεικόνιση συìβάλει στον εντοπισìό των ενδοκρανιακών αγγειακών αποφράξεων και αξιολογεί την έκταση του εγκεφαλικού ιστού που είναι δυνατόν να διασωθεί (penumbra). Η απεικόνιση του εγκεφάλου και της αγγείωσης, αποτελεί εποìένως ένα σηìαντικό πρώτο βήìα για την αξιολόγηση των ασθενών ìε οξύ ισχαιìικό AEE. Μία ολοκληρωìένη αξιολόγηση ìπορεί να πραγìατοποιηθεί ìέσω αξονικής ή ìαγνητικής τοìογραφίας. Τα κύρια πλεονεκτήìατα της CT σε σύγκριση ìε την απεικόνιση ìε MRI, είναι ότι η CT είναι ευρέως διαθέσιìη και ìέσα σε 5 λεπτά είναι δυνατόν να εκτελεστεί ένα πρωτόκολλο απεικόνισης του ΑΕΕ που αποτελείται από CT χωρίς σκιαγραφικό, CTA, και CT-αιìάτωσης για την πλήρη αξιολόγηση της εξωκρανιακής και ενδοκρανιακής κυκλοφορίας, του ìεγέθους του πυρήνα της νέκρωσης και της λυκοφωτικής ζώνης (penumbra). Αξονική τομογραφία. Χάρις στην ευρεία διαθεσιìότητά της, το σύντοìο χρόνο σάρωσης, και την ασφάλεια της, η CT αποτελεί την ìέθοδο απεικόνισης πρώτης γραììής για την αξιολόγηση του οξέος AEE. CT χωρίς σκιαγραφικό. Στο πλαίσιο ενός οξέος ισχαιìικού εγκεφαλικού επεισοδίου, η CT χωρίς σκιαγραφικό ìπορεί να αποκλείσει την ενδοεγκεφαλική αιìορραγία (αντένδειξη για θροìβόλυση) ή άλλα νοσήìατα που Εικόνα 1. (A) Αξονική Τομογραφία (CT) ενδοεγκεφαλικης αιμορραγίας, (B) Αξονική Τομογραφία με πρόωρες ισχαιμικές αλλαγές στην περιοχή της δεξιάς μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (άσπρα βέλη). ìιìούνται το εγκεφαλικό επεισόδιο (π.χ. όγκος, λοίìωξη), που αποκλείουν τη χρήση θροìβολυτικής θεραπείας, ενώ χρησιìοποιείται επίσης για να ìετρηθεί η έκταση των πρόωρων ισχαιìικών αλλαγών στον εγκέφαλο (Εικόνα 1). Η κλίìακα ASPECT αποτελεί ìία απλή και συστηìατική προσέγγιση στην αξιολόγηση των ασθενών ìε ΑΕΕ. 23-25 Οι ασθενείς ìε υψηλή βαθìολογία στην κλίìακα ASPECT από 8 έως 10 φαίνεται να ωφελούνται περισσότερο από τις ενδοαγγειακες θεραπείες. Στη ìελέτη MR CLEAN οι ασθενείς ìε βαθìολογία στην κλίìακα ASPECT 5 έως 7 έδειξαν ìικρότερο κλινικό όφελος σε σύγκριση ìε εκείνους ìε βαθìολογία ASPECT 8 έως 10. Οι ασθενείς ìε βαθìολογία ASPECT από 0 έως 4 δεν είχαν κανένα όφελος θεραπείας, υποδηλώνοντας ότι η ìηχανική θροìβεκτοìή έχει ìικρότερη αποτελεσìατικότητα σε ασθενείς ìε ìεγάλο πυρήνα εìφράκτου. 11 Αξονική αγγειογραφία. H CTA ìπορεί να εντοπίσει τη θέση της απόφραξης, να διαγνώσει αρτηριακό διαχωρισìό και να διαβαθìίσει την παράπλευρη ροή αίìατος Ολόκληρη η περιοχή από το αορτικό τόξο έως τον κύκλο του Willis ìπορεί να εξεταστεί επιτρέποντας ìία λεπτοìερή αξιολόγηση της ενδοκρανιακής και εξωκρανιακής αγγείωσης 26,27 (Εικόνα 2). Η χρησιìότητά της στο οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο έγκειται στην ικανότητά της να ανιχνεύει την απόφραξη ìικρών και ìεγάλων αγγείων εντός της ενδοκράνιας κυκλοφορίας και να αξιολογεί τις καρωτίδες καθώς και τις σπονδυλικές αρτηρίες και να διαγνώσει τον αρτηριακό διαχωρισìό. H CTA έχει επίσης τη δυνατότητα να απεικονίσει τις λεπτοìηνιγγικές παράπλευρες αρτηρίες και ìπορεί να εντοπίσει τους ασθενείς ìε «καλή» ή «ανεπαρκή» παράπλευρη κυκλοφορία. Η καλή παράπλευρη κυκλοφορία βελτιώνει την πιθανότητα ìίας καλής νευρολογικής έκβασης περιορίζοντας την έκταση του εγκεφαλικού εìφράκτου. 28 Στη ìελέτη ESCAPE χρησιìοποιήθηκε η αξιολόγηση της παράπλευρης κυκλοφορίας για την επιλογή των ασθενών. Ο αποκλεισìός των συììετεχόντων ìε ìεγάλη εστία εìφράκτου και ανεπαρκή παράπλευρη κυκλοφορία ήταν ένας από τους λόγους του υψηλού ποσοστού ευνοϊκής κλινικής έκβασης (53%). 10 CT-Perfusion. Η CT-perfusion επιτρέπει την ταχεία, ìη επεìβατική, ποσοτική αξιολόγηση της εγκεφαλικής αιìάτωσης ìε αποτέλεσìα να ìπορεί να καθορίσει τη ζώνη penumbra. Στην ζώνη penumbra η αυτορρύθìιση διατηρείται, ο ìέσος χρόνος διέλευσης παρατείνεται, αλλά ο όγκος του εγκεφαλικού αίìατος διατηρείται λόγω της αγγειοδιαστολής και της παράπλευρης πρόσληψης ως ìέρος της διαδικασίας αυτορρύθìισης. Στην εστία του εìφράκτου, η αυτορρύθìιση χάνεται, ο ìέσος χρόνος διέλευσης παρατείνεται και ο όγκος του εγκεφαλικού αί-

19 A B γ Εικόνα 2. Η αξονική αγγειογραφία (CTA) απεικονίζει την απόφραξη της δεξιάς μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (ΜΕΑ) (βέλη). (Α) Στεφανιαίες και (Β) εγκάρσιες ανασυνθέσεις. (Γ) Απόφραξη μιας αριστερής ΜΕΑ ìατος ìειώνεται. 29 Έτσι, χρησιìοποιώντας τον κατάλληλο ìέσο χρόνο διέλευσης και τα όρια του εγκεφαλικού όγκου αίìατος, είναι δυνατόν να διακρίνουìε στους χάρτες της CT αιìάτωσης την εστία του εìφράκτου και τη λυκοφωτική ζώνη. 30 Η άìεση αξιολόγηση της ισχαιìικής λυκοφωτικής ζώνης ενός ìεìονωìένου ασθενούς ìπορεί να επιτρέψει την πιο εξατοìικευìένη, κατάλληλη επιλογή υποψηφίων για την επέìβαση. ΠΡΟ-ΕΓΧΕΙΡΗτΙκΟΣ ΣΧΕδΙΑΣΜΟΣ Παρά το γεγονός ότι η αποτελεσìατικότητα της ενδοφλέβιας θροìβόλυσης ìειώνεται όσο περισσότερη διάρκεια απέχει από την έναρξη των συìπτωìάτων, σε λιγότερο από το ένα τρίτο των ασθενών επιτυγχάνεται ο στόχος του «door-to-needle» των 60 λεπτών, λόγω ενδονοσοκοìειακών καθυστερήσεων. 31 Οι βελτιώσεις στην διαχείριση του εγκεφαλικού επεισοδίου πριν την εισαγωγή και κατά τη νοσηλεία στο νοσοκοìείο ìπορούν να οδηγήσουν σε ταχύτερη θεραπεία. 32 Κάθε κέντρο αντιìετώπισης εγκεφαλικού επεισοδίου θα πρέπει να διαθέτει ένα πρωτόκολλο διαχείρισης εγκεφαλικού επεισοδίου το οποίο να στοχεύει στη ìείωση του χρόνου έναρξης της θεραπείας. Απαιτείται επίσης ìία υπηρεσία ενδοαγγειακής θεραπείας διαθέσιìη 24 ώρες την ηìέρα, 7 ηìέρες την εβδοìάδα και 365 ηìέρες το χρόνο. 19 Πρωτόκολλο διαχείρησης Εγκεφαλικού Επεισοδίου Οι ασθενείς ìε υποψία ΑΕΕ ìεταφέρονται απευθείας στο θάλαìο αντιìετώπισης των εγκεφαλικών επεισοδίων, που θα πρέπει να βρίσκεται πλησίον του αξονικού τοìογράφου. Έπειτα από τη νευρολογική εξέταση και την αιìοληψία, διενεργείται η αξονική τοìογραφία. Εφόσον αποκλειστεί η ενδοκράνια αιìορραγία, πραγìατοποιείται η CTA ίσως και η CT-perfusion. Αìέσως ìετά τον αποκλεισìό των κλινικών και νευροακτινολογικών αντενδείξεων και εντός του χρονικού παραθύρου των 4.5 ωρών, οι ασθενείς λαìβάνουν αγωγή ìε ενδοφλέβια χορήγηση t-pa. Εάν βρεθεί απόφραξη ενός ìεγάλου ενδοκρανιακού αγγείου, η απόφαση για την πραγìατοποίηση ενδαγγειακής θεραπείας βασίζεται στην κλινική κατάσταση του ασθενούς, το χρονικό παράθυρο (έως και 6 ώρες ìετά την έναρξη του εγκεφαλικού επεισοδίου) καθώς επίσης και στα κριτήρια απεικόνισης της CTA και της CT-αιìάτωσης (παρουσία καλής παράπλευρης κυκλοφορίας και έκτασης της ισχαιìικής ζώνης penumbra). Εάν ληφθεί η απόφαση για πραγìατοποίηση της ενδαγγειακής θεραπείας, ο ασθενής ìεταφέρεται άìεσα στον αγγειογράφο. Σε αυτό το σηìείο, λαìβάνεται η απόφαση αναφορικά ìε την ανάγκη γενικής αναισθησίας ανάλογα ìε την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Μία ανάλυση υποοìάδας από τη ìελέτη MR CLEAN έδειξε ότι το πλεονέκτηìα της θροìβεκτοìής ενδεχοìένως να ìην υπάρχει ìε τη γενική αναισθησία. Ένα πλεονέκτηìα της ενσυνείδητης καταστολής σε σύγκριση ìε τη γενική αναισθησία είναι η άìεση έναρξη της επέìβασης, γεγονός που επιτρέπει την εξοικονόìιση χρόνου. Ένα ακόìα σηìαντικό πλεονέκτηìα της ενσυνείδητης καταστολής είναι ότι υπάρχει η δυνατότητα να αποτιìηθεί η κλινική κατάσταση του ασθενούς κατά τη διάρκεια της επέìβασης και να αξιολογηθεί η επιτυχία της Heart Vessels & Brain ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2016

ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ θεραπείας. Επίσης, η σταθερά υψηλή αρτηριακή πίεση επιτρέπει την καλύτερη αιìάτωση της ζώνης penumbra ìέσω της παράπλευρης κυκλοφορίας. Το ìειονέκτηìα της ενσυνείδητης καταστολής είναι οι κινήσεις του ασθενούς, που απαιτούν έìπειρους χειρουργούς για ìία ασφαλή και επιτυχηìένη επέìβαση. Κατ αντιστοιχία του χρόνου «door-to-needle», έχοντας ένα βελτιστοποιηìένο πρωτόκολλο αντιìετώπισης ΑΕΕ, αναλύσαìε σε ìία προοπτική ìελέτη (ReFlow) το χρόνο από την άφιξη στο νοσοκοìείο έως ότου να τοποθετηθεί η συσκευή θροìβεκτοìής «door-to-device» (D2D), και πως αυτός επηρεάζει την έκβαση των ασθενών. Οι ασθενείς ìε χρόνο D2D <100 λεπτά είχαν ποσοστό ευνοϊκού αποτελέσìατος 66% σε σύγκριση ìε το 44% των ασθενών ìε χρόνο D2D >100 λεπτά. 15 Κατ αναλογία, ο D2D χρόνος διαδραìατίζει σηìαντικό ρόλο στην έκβαση αυτών των ασθενών όπως ισχύει και για το χρόνο διάνοιξης της στεφανιαίας αρτηρίας στην έκβαση των ασθενών ìε έìφραγìα του ìυοκαρδίου. 33 ΠΕΡΙΓΡΑφΗ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΣ Από τις Συσκευές Πρώτης Γενιάς ως τις Συσκευές Αποκατάστασης της Ροής (Stent-retriever) Στόχος της θεραπείας των ασθενών ìε οξύ ΑΕΕ ως αποτέλεσìα της απόφραξης ενός ìεγάλου αγγείου είναι η ταχεία επανασηραγγοποίηση. Κατά την προηγούìενη δεκαετία, δηìιουργήθηκαν διάφορες συσκευές ìηχανικής επανασηραγγοποίησης ìε σκοπό την επίτευξη καλύτερων αποτελεσìάτων από την εναδοαρτηριακή θροìβόλυση. Η συσκευή Merci (Concentric Medical) και το σύστηìα αναρρόφησης Penumbra (Penumbra Inc.) ήταν οι πρώτες συσκευές για τις οποίες δηìοσιεύθηκαν κλινικές ìελέτες. 6,34 Ωστόσο, η επανάσταση στην επεìβατική θεραπεία του οξέος ΑΕΕ επιτεύχθηκε ìε τη χρήση των συσκευών θροìβεκτοìής τύπου stent-retriever. 35,36 Οι συσκευές stent-retriever επιτρέπουν υψηλά ποσοστά επανασηραγγοποίησης ìε ìείωση του χρόνου επανασηραγγοποίησης και χαìηλά ποσοστά επιπλοκών. 14,15 Σε περιπτώσεις ìεγάλων θρόìβων, ìπορεί να χρησιìοποιηθεί συνδυασìός αναρρόφησης ìέσω ενός καθετήρα επαναιìάτωσης ìεγάλου αυλού. Στις ειδικές οìάδες ασθενών ìε εξωκρανιακή απόφραξη καρωτίδας, αρτηριακό διαχωρισìό και ενδοκρανιακή στένωση, απαιτείται η τοποθέτηση stent στην καρωτίδα. 37 τεχνική του Stent-Retriever Οι συσκευές stent-retriever είναι αυτοδιαστελλόìενες συσκευές τύπου ενδοπρόθεσης που είναι πλήρως ανακτήσιìες. Η βελτιωìένη κλινική έκβαση ìε τις συσκευές αποκατάστασης της ροής οφείλεται στην ταχεία και αποτελεσìατική αφαίρεση του θρόìβου και στην άìεση αποκατάστασης της ροής. 35 Τα ποσοστά επανασηραγγοποίησης κυìαίνονται περίπου στο 90%. Τα αποτελέσìατα των προοπτικών ìελετών έδειξαν υψηλά ποσοστά ευνοϊκή κλινικής έκβασης στους 3 ìήνες, χαìηλό ποσοστό συìπτωìατικής εγκεφαλικής αιìορραγίας, και χαìηλό ποσοστό θνησιìότητας. 15 Το χαìηλό ποσοστό θνησιìότητας αντικατοπτρίζει το χαìηλό ποσοστό συìπτωìατικής εγκεφαλικής αιìορραγίας και δείχνει την ασφάλεια των συσκευών stent-retriever σε σύγκριση ìε τις παλαιότερες συσκευές επαναιìάτωσης. 34,38 A B γ Εικόνα 3. (Α) Οξεία απόφραξη μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας λόγω θρόμβου (άσπρο βέλος) με καλή παράπλευρη κυκλοφορία μέσω λεπτομηνιγγικών αναστομώσεων (μαύρα βέλη). (Β) Τεχνική με συσκευή stent-retriever: η τοποθέτηση της συσκευής, μίας αυτο-διαστελλόμενης ενδοπρόθεσης, προκαλεί άμεση αποκατάσταση της ροής του αίματος. (Γ) Η συσκευή ανασύρεται για να αφαιρεθεί ο θρόμβος με αποτέλεσμα τη διάνοιξη του αγγείου. διαδικασία Ενδοκρανιακής Επανασηραγγοποίησης Μετά την τοποθέτηση του επιìήκους ελύτρου 6-F στην έσω καρωτίδα, η απόφραξη του αγγείου στόχου επαληθεύεται αγγειογραφικά. Πραγìατοποιείται είσοδος στο αγγείο στόχο ìε ένα οδηγό-σύρìα 0,014-in. και έναν ìικροκαθετήρα. Ο ìικροκαθετήρας τοποθετείται περιφερικά στο θρόìβο. Η συσκευή τοποθετείται στο εγγύς τρίτο του θρόìβου. Έπειτα από την επιτυχηìένη έκπτυξη της συσκευής stentretriever πραγìατοποιείται

21 αγγειογράφηìα ελέγχου για αξιολόγηση της αποκατάστασης της ροής. Έπειτα από ένα σύντοìο χρονικό διάστηìα, η συσκευή ανασύρεται υπό συνεχή αναρρόφηση. Η διαδικασία επαναλαìβάνεται ìέχρι να επιτευχθεί η επανασηραγγοποίηση (Εικόνα 4). Επέμβαση Αναρρόφησης Παρά τα εντυπωσιακά αποτελέσìατα των stent-retriever ìε τα αποτελέσìατα επιτυχηìένης επανασηραγγοποίησης έως και 95%, υπάρχουν θρόìβοι ανθεκτικοί σε αυτή την τεχνική ακόìα και ìετά από επανειληììένες προσπάθειες επανασηραγγοποίησης. Για αυτές τις περιπτώσεις, η άìεση αναρρόφηση του θρόìβου ìπορεί να χρησιìοποιηθεί ως εναλλακτική τεχνική. Για την άìεση αναρρόφηση του θρόìβου, οι πιο κοινοί καθετήρες αναρρόφησης που χρησιìοποιούνται για αυτούς τους σκοπούς είναι συστήìατα 5-F, πχ. ο καθετήρας επαναιìάτωσης Penumbra ACE 64 (Penumbra Inc.), ο οποίος διαθέτει έναν εσωτερικό αυλό 0,64-inch και είναι σηìαντικά ìεγαλύτερος σε σύγριση ìε την προηγούìενη γενιά καθετήρων αναρρόφησης39,40 (Εικόνες 5, 6). διαχειριση ΜΕτΑ την ΕΠΕΜΒΑΣΗ Κατά τη διάρκεια της παρεìβατικής θεραπείας, δε χρειάζεται αντιαιìοπεταλιακή φαρìακευτική αγωγή. Σε περιπτώσεις τοποθέτησης stent για τις αποφράξεις στην έσω καρωτίδα, είναι απαραίτητη η αντιαιìοπεταλιακή αγωγή για να προληφθεί η οξεία θρόìβωση του stent. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι δυνατή η χορήγηση IV ασπιρίνης.41 Οι οδηγίες για ìετά την επέìβαση συνιστούν 325 mg ασπι- A β Εικόνα 4. Παραδείγματα θρόμβων που αφαιρέθηκαν με συσκευή stent-retriever. Οι συσκευές stent-retriever είναι αυτοδιαστελλόμενες συσκευές τύπου ενδοπρόθεσης που είναι πλήρως ανακτήσιμες. γ Εικόνα 5. (Α) Οξεία απόφραξη βασικής αρτηρίας (άσπρο βέλος) (Β) Τεχνική με καθετήρα αναρρόφησης: ο καθετήρας τοποθετείται στην περιοχή της απόφραξης (άσπρο βέλος) ώστε να αναρροφηθεί ο θρόμβος κάτω από συνεχή αρνητική πίεση. (Γ) Επανασηραγγοποίηση της βασικής αρτηρίας. Heart Vessels & Brain ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2016

ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Οι τυχαιοποιηìένες ελεγχόìενες ìελέτες που ολοκληρώθηκαν προσφάτως τεκìηρίωσαν την ìηχανική θροìβεκτοìή στη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς ìε αποφράξεις ìεγάλου αγγείου. Οι τρέχουσες ενδαγγειακές θεραπείες επαναιìάτωσης οδηγούν σε υψηλά ποσοστά επανασηραγγοποίησης, υψηλά ποσοστά ευνοϊκού κλινικού αποτελέσìατος και χαìηλά ποσοστά επιπλοκών. Ωστόσο, για τη βελτιστοποίηση των κλινικών αποτελεσìάτων, απαιτείται η προσεκτική επιλογή των ασθενών και η χρήση ενός πρωτοκόλλου διαχείρισης εγκεφαλικού επεισοδίου. Μετά τα νέα δεδοìένα στη θεραπεία των AEE, είναι επιβεβληìένη η δηìιουργία καλά οργανωìένων κέντρων αντιìετώπισης οξέων εγκεφαλικών επεισοδίων, που να δέχονται ìεγάλο όγκο ασθενών και να περιλαìβάνουν ìία υπηρεσία ενδοαγγειακής θεραπείας διαθέσιìη 24 ώρες το 24ωρο. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ Εικόνα 6. Παραδείγματα μεγάλων θρόμβων που αναρροφήθηκαν με τον καθετήρα αναρρόφησης Penumbra ACE 64 (Penumbra Inc.). ρίνης από του στόìατος εντός 24 έως 48 ωρών από την έναρξη του ισχαιìικού εγκεφαλικού επεισοδίου. 42 Μολονότι η υπέρταση είναι κοινή στο οξύ ισχαιìικό εγκεφαλικό επεισόδιο και συνδέεται ìε τη φτωχή έκβαση, οι ìελέτες της αντιυπερτασικής αγωγής έδειξαν αντικρουόìενα αποτελέσìατα. Ένα θεωρητικό ìειονέκτηìα της ìείωσης της αρτηριακής πίεσης είναι ότι η αυξηìένη αρτηριακή πίεση ìπορεί να εξουδετερώσει την παράπλευρη κυκλοφορία, αλλά σύìφωνα ìε κάποια περιορισìένα στοιχεία η αντιυπερτασική αγωγή στο οξύ ΑΕΕ δεν ìεταβάλλει την εγκεφαλική αιìάτωση. 43 Από τη στιγìή που θα έχει χορηγηθεί ενδοφλέβια θροìβόλυση ή έχει διεξαχθεί θροìβεκτοìή, η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να διατηρείται κάτω από 180/105 mm Hg για να περιοριστεί ο κίνδυνος της ενδοεγκεφαλικής αιìορραγίας. 42 ΣύΜΠΕΡΑΣΜΑτΑ 1. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, et al. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet 2005;366:1773 1783. 2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics--2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015;131:e29 322. 3. Ovbiagele B, Goldstein LB, Higashida RT, et al. Forecasting the Future of Stroke in the United States: A Policy Statement From the American Heart Association and American Stroke Association. Stroke 2013;44:2361 2375. 4. Saver JL, Goyal M, Bonafé A, et al. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-pa vs. t-pa Alone in Stroke. N Engl J Med 2015:150417023017004. 5. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015:150417035025009. 6. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015:150211090353006. 7. Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, et al. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2014:141217070022009. 8. Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J Med 2015:150211090353006. 9. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular Therapy after Intravenous t-pa versus t-pa Alone for Stroke. N Engl J Med 2013;368:893 903. 10. Roth C, Papanagiotou P, Behnke S, et al. Stent-assisted mechanical recanalization for treatment of acute intracerebral artery occlusions. Stroke 2010;41:2559 2567. 11. Roth C, Reith W, Walter S, et al. Mechanical recanalization with flow restoration in acute ischemic stroke: the ReFlow (mechanical recanalization with flow restoration in acute ischemic stroke) study. JACC Cardiovasc Interv 2013;6:386 391. 12. Gralla J, Brekenfeld C, Mordasini P, Schroth G. Mechanical

23 Thrombolysis and Stenting in Acute Ischemic Stroke. Stroke 2012;43:280 285. 13. Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Circulation 2007;115:e478 534. 14. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics--2013 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2013;127:143 152. 15. White CJ. Acute Stroke Treatment. JACC 2011;58:2370 2371. 16. Albers GW, Olivot J-M. Intravenous alteplase for ischaemic stroke. Lancet 2007;369:249 250. 17. Nogueira RG, Liebeskind DS, Sung G, et al. Predictors of good clinical outcomes, mortality, and successful revascularization in patients with acute ischemic stroke undergoing thrombectomy: pooled analysis of the Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) and Multi MERCI Trials. Stroke 2009;40:3777 3783. 18. Lees KR, Bluhmki E, Kummer von R, et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010;375:1695 1703. 19. Wintermark M, Maeder P, Thiran JP, Schnyder P, Meuli R. Quantitative assessment of regional cerebral blood flows by perfusion CT studies at low injection rates: a critical review of the underlying theoretical models. Eur Radiol 2001;11:1220 1230. 20. Heiss W-D, Sobesky J, Hesselmann V. Identifying thresholds for penumbra and irreversible tissue damage. Stroke 2004;35:2671 2674. 21. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet 2000;355:1670 1674. 22. Lev MH, Farkas J, Rodriguez VR, et al. CT angiography in the rapid triage of patients with hyperacute stroke to intraarterial thrombolysis: accuracy in the detection of large vessel thrombus. J Comput Assist Tomogr 2001;25:520 528. 23. Lell MM, Anders K, Uder M, et al. New techniques in CT angiography. Radiographics 2006;26 Suppl 1:S45 62. 24. Lima FO, Furie KL, Silva GS, et al. The pattern of leptomeningeal collaterals on CT angiography is a strong predictor of long-term functional outcome in stroke patients with large vessel intracranial occlusion. Stroke 2010;41:2316 2322. 25. Provenzale JM, Jahan R, Naidich TP, Fox AJ. Assessment of the patient with hyperacute stroke: imaging and therapy. Radiology 2003;229:347 359. 26. Liu G, van Gelderen P, Duyn J, Moonen CT. Single-shot diffusion MRI of human brain on a conventional clinical instrument. Magn Reson Med 1996;35:671 677. 27. Fonarow GC, Smith EE, Saver JL, et al. Timeliness of Tissue-Type Plasminogen Activator Therapy in Acute Ischemic Stroke: Patient Characteristics, Hospital Factors, and Outcomes Associated With Door-to-Needle Times Within 60 Minutes. Circulation 2011;123:750 758. 28. Fonarow GC, Smith EE, Saver JL, et al. Improving Doorto-Needle Times in Acute Ischemic Stroke: The Design and Rationale for the American Heart Association/American Stroke Association s Target: Stroke Initiative. Stroke 2011;42:2983 2989. 29. White CJ. Acute Stroke Treatment. JAC 2011;58:2370 2371. 30. White CJ. Don t Hurt My Brain. JCIN 2013:1 2. 31. Grunwald IQ, Walter S, Papanagiotou P, et al. Revascularization in acute ischaemic stroke using the penumbra system: the first single center experience. Eur J Neurol 2009;16:1210 1216. 32. Smith WS, Sung G, Saver J, et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCI trial. Stroke 2008;39:1205 1212. 33. Papanagiotou P, Roth C, Walter S, et al. Treatment of acute cerebral artery occlusion with a fully recoverable intracranial stent: a new technique. Circulation 2010;121:2605 2606. 34. Pérez MA, Miloslavski E, Fischer S, Bäzner H, Henkes H. Intracranial thrombectomy using the Solitaire stent: a historical vignette. Journal of NeuroInterventional Surgery 2012;4:e32. 35. Papanagiotou P, Reith W, Kastrup A, Roth C. Current Reperfusion Strategies for Acute Stroke. Interventional Cardiology Clinics 2014;3:145 167. 36. Bose A, Henkes H, Alfke K, et al. The Penumbra System: a mechanical device for the treatment of acute stroke due to thromboembolism. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:1409 1413. 37. Turk AS, Spiotta A, Frei D, et al. Initial clinical experience with the ADAPT technique: a direct aspiration first pass technique for stroke thrombectomy. Journal of NeuroInterventional Surgery 2014;6:231 237. 38. Shah VA, Martin CO, Hawkins AM, Holloway WE, Junna S, Akhtar N. Groin complications in endovascular mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: a 10-year single center experience. Journal of NeuroInterventional Surgery 2015. 39. Papanagiotou P, Roth C, Walter S, et al. Carotid Artery Stenting in Acute Stroke. JAC 2011;58:2363 2369. 40. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44:870 947. 41. Sare GM, Geeganage C, Bath PMW. High blood pressure in acute ischaemic stroke--broadening therapeutic horizons. Cerebrovasc Dis 2009;27 Suppl 1:156 161. 42. Grunwald IQ, Politi M, Reith W, et al. Hyperperfusion syndrome after carotid stent angioplasty. Neuroradiology 2009;51:169 174. Heart Vessels & Brain ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2016