ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ- ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ ΜΕ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Ευαγγελία Χρυσού Ακτινολόγος, ΕπιμΑ Εργαστήριο Ιατρικής Απεικόνισης ΠΑΓΝΗ ΠΑΓΝΗ
Σύμφωνα με την 47558/4-7-2012 εγκύκλιο του ΕΟΦ περί σύγκρουσης συμφερόντων: Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ Διαφορετικός κίνδυνος τοπικής υποτροπής ή απομακρυσμένων μεταστάσεων αναλογα με διαφορετικούς προγνωστικούς παράγοντες Καθορισμός ανατομίας και σχέσεων όγκου με τους γειτονικούς ιστούς Καθορισμός προγνωστικών παραγόντων που θα κατηγοριοποιήσουν τον όγκο Προεγχειρητική σταδιοποίηση με MRI: καθορισμός όγκων καλής ή πτωχής πρόγνωσης Σχεδιασμός προεγχειρητικής αντιμετώπισης: αποφυγή υπερθεραπείας ή επιθετική αντιμετωπιση σε υψηλού κινδύνου ασθενείς O ρόλος του ακτινολόγου
Στο παρελθόν Τοπική Εκτομή EUS/CT/MRI T3? 5-10% 80-90% Προεγχειρητική ΑΚΤΘ-ΧΜΘ Για όλους τους T3/T4 όγκους
Σύγχρονοι στόχοι της σταδιοποίησης του καρκίνου του ορθού Ελάττωση προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής νοσηρότηταςεξασφαλιση ποιοτητας ζωής Διατήρηση σφιγκτήρων και καλής λειτουργίας τους Ελαχιστοποίηση τοπικής υποτροπής: περιοχική ΑΚΤΘ +/- συνδυασμένη ΧΜΘ και σωστή τεχνικά χειρουργική επέμβαση Ελάττωση κινδύνου απομακρυσμένων μεταστάσεων: παρακολούθηση και μοντερνα σχηματα ΧΜΘ.
MRI Επιλογή ασθενών για διάφορα θεραπευτικά σχήματα MRI T1/T2 Nx: τοπική εκτομή Μετεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία- MRI follow up MRI T3a/T3b N any Χαμηλοί όγκοι stage 1/2 TME ανοιχτή vs λαπαροσκοπική MRI T3c/T3d N any, EMVI positive, CRM safe βιολογικοί παραγοντες όγκου και υποστηρικτική χημειοθεραπεία για EMVI (neoadjuvant) TME CRM πιθανά απειλούμενο Υποστηρικτική ΧΜΘ- ΑΚΤΘ MRI επανασταδιοποίηση Χειρ/κη επεμβαση μετα 6 ή 12 εβδομάδες από θεραπεία? Αν CRM μη ασφαλές και όγκος low rectal : Συνέχιση θεραπείας ή Εκτεταμενη επέμβαση (extralevator surgery) MRI Low rectal Stage 3 or 4 Mετά ΧΜΘ -AKT: ymri TRG 1-2 MRI and PET στενη παρακολούθηση Wait and See
T3b N0 CRM 1MM μετα ΤΕΜ: Διηθηση υποβλεννογόνιου χιτωνα και μυικού χιτωνα με περιαγγειακές διηθησεις Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΑΡΝΗΘΗΚΕ ΡΙΖΙΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ! Ορια εκτομής ελευθερα Μικροσκοπική λεμφαδενική νόσος 5-10% Eπιλογές: APE Mετεγχειρητική ΧΜΘ-ΑΚΤΘ Απεικονιστικό follow-up MRΙ RT POST TEM
Multidisciplinary Team Meeting-MDT Κλινικοεργαστηριακές Συναντήσεις Γνωριμία με το χειρουργό Ποιότητα χειρουργικής επέμβασης Εξειδίκευση για ΤΜΕ Χαμηλή vs πολύ χαμηλή αναστόμωση Συζήτηση και απόφαση ΠΡΟ του χειρουργείου
ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΕΣΟΟΡΘΟΥ ΣΕ APE QUALITY CONTROL FOR MDTs Πληρης ΤΜΕ Σχεδόν πληρης ΤΜΕ Ατελής ΤΜΕ non-tme / TME με ελλειπές τεχνικά παρασκευασμα Λεμφαδένες εκτος παρασκευάσματος- ισχυρός προγνωστικός παραγων τοπικής υποτροπής Garcıa-Granero E. et al: Macroscopic Assessment of Mesorectal Excision in Rectal Cancer.Cancer 2009;115:3400 11. VC 2009 American Cancer Society.
MRI δυνατότητα επιλογής ασθενών που μπορεί να έχουν καλή πρόγνωση μονο με χειρουργική θεραπεία MRI T3a/T3b N any Low rectal stage 1/2 Taylor et al, MERCURY Annals of Surgery 2011
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ca ΟΡΘΟΥ Τ2 vs T3 ΜΕ MRI Ογκοι ορθού Τ3 : ανομοιογενής ομάδα σχετικά με πρόγνωση Όγκοι με εξωτοιχωματική επέκταση > 5mm : 54% 5 ετής επιβίωση εξωτοιχωματική επέκταση < 5mm : > 85% * * ανεξάρτητα από διηθημένους λεμφαδένες Merckel, et al: Int J Colorectal Dis 2001
ΟΓΚΟΣ Τ2 -ΙΝΩΣΗ ΠΕΡΙΞ ΟΓΚΟΥ ΟΓΚΟΣ Τ3 <5mm >5mm
UK NICE 2012 GUIDELINES Προεγχειρητική ακτινοθεραπεία δεν συνιστάται για πρωιμο Τ3 καρκινο του ορθού (Τ3a/T3b) με ασφαλες περιμετρικό όριο (CRM), όπως καθορίζεται μετα από σταδιοποίηση με MRI H διάκριση μεταξύ Τ2 και πρωιμου Τ3 καρκίνου του ορθού δεν επηρεάζει πλέον την επιλογή προεγχειρητικής θεραπείας MRI T3a/T3b N any Low rectal stage 1/2
ΜΕΣΟΡΘΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑ: ΑΠΟΤΕΛΕΙ TO ΠΕΡΙΜΕΤΡΙΚΟ ΟΡΙΟ ΣΤΗΝ ΟΛΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΤΟΥ ΜΕΣΟΟΡΘΟΥ (TME SURGERY) Μεσοορθική περιτονία (CRM) Εξωτοιχωματική επέκταση/mm Απόσταση από CRM Λεμφαδένες Αγγεία
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ CA ΟΡΘΟΥ ΜΕ MRI- ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Επαπειλούμενο περιμετρικό όριο εκτομής (CRM) Βάθος εξωτοιχωματικής επέκτασης όγκου Εξωτοιχωματική φλεβική διήθηση Μεταστατικοί λεμφαδένες Επιπλέον, σε χαμηλά ευρισκόμενους όγκους: Ανατομική σχέση όγκου με ανελκτήρες συμπλεγμα σφιγκτήρων μεσοσφιγκτηριακό χώρο
CRM vs T STAGE CRM : ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας υποτροπής από Τ stage Beets-Tan RG, Beets GL. Rectal Cancer: Review with Emphasis on MR Imaging. Radiology 2004 MERCURY Study Group. Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology 2007;243(1):132 139.
ΜΕΣΟΟΡΘΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑ T2 FSE CIRCUMFERENTIAL RESECTION MARGIN (CRM)
Circumferential Resection Margin Επαπειλούμενο CRM ευαισθησία 60-88%, ειδικότητα 73-100% (Metaanalysis ) Lahaye et al., Semin Ultrasound CT MR 2005 Eπαπειλούμενο CRM μπορεί να προβλεφθεί με υψηλή ακρίβεια, επαναληψιμότητα και ειδικότητα (92%)με high resolution MRI όταν απεικονίζεται παθολογικός ιστός σε απόσταση 1 mm από τη μεσοορθική περιτονία. MERCURY study group : Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imagingin predicting curative resection of rectal cancer. BMJ 2006 Eπαπειλούμενο CRM μπορεί να προβλεφθεί όταν η σταδιοποίηση και θεραπευτική απόφαση λαμβάνεται εντός πλαισίου ογκολογικού συμβουλίου Burton S, Brown G, et al: MRI directed multidisciplinary team preoperative treatment strategy: the way to eliminate positive circumferential margins? Br J Cancer (2006)
For preoperative staging of rectal cancer, the best cut-off distance for predicting CRM involvement using MRI is 1 mm. Using a cut-off greater than this does not appear to identify patients at higher risk of local recurrence. Taylor et al Br J Surgery 2011
T3 ΒΛΕΝΝΩΔΕΣ ΑΔΕΝΟCA OΡΘΟΥ CRM 3mm T2 AXIAL T2 SAGITTAL
Τ3 ΔΙΗΘΗΣΗ ΜΕΣΟΟΡΘΙΚΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑΣ CRM= 0 mm ΥΨΗΛΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ T2 AXIAL
CRM=0 T2 SAG T2 AX
ΒΑΘΟΣ ΕΞΩΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΠΕΚΤΑΣΗΣ ΟΓΚΟΥ (Τ3)- MERCURY STUDY ( Magnetic Resonance Imaging and Rectal Cancer European Equivalence) Study Group Πρόγνωση και επιβίωση εξαρτάται και από το βάθος εξωτοιχωματικής επέκτασης όγκου (Τ3) 295 ασθενείς με primary surgery και συγκριση με ιστολογικα ευρηματα UNITED KINGDOM NATIONAL RESEARCH NETWORK Mean difference MRI Hx: 0,5 mm
ΒΑΘΟΣ ΕΞΩΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΠΕΚΤΑΣΗΣ ΟΓΚΟΥ (Τ3)- MERCURY Radiology 2007, 243: 132-9 295/311 (95 %) ασθενείς που χειρουργήθηκαν. H διαφορα μεταξύ MRI and ιστολογικής εκτίμησης της εξωτοιχωματικής επέκτασης του όγκου ήταν -0.046 mm, SD = 3.85 mm, the 95 % CI -0.487 to 0.395 mm.
ΕΞΩΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗ ΕΠΕΚΤΑΣΗ T3 c N2 7 mm
ΕΞΩΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ ΕXTRAMURAL VENOUS INVASION (EMVI) EMVI ανίχνευση με MRI : ανεξάρτητος προγνωστικός παραγοντας πτωχής επιβίωσης 30-40% ασθενων κυρίως με όγκους Τ3 Μπορεί να συνυπάρχει με σύγχρονη μεταστατική νόσο - σύσταση για neoadjuvant chemotherapy Aν εκτεταμενη EMVI σε μεγάλα αγγεία ( ορθικές φλέβες) - πτωχή πρόγνωση
Μορφολογία: οζόμορφη παρυφή αγγειου διευρυνση αγγείου και απώλεια flow void οζίδιο κατά την πορεία αγγειου εντος μεσοορθού MRI for detection of extramural vascular invasion in rectal cancer. AJR Am J Roentgenol 191(5): 1517-1522.
EMVI EI LN T2 TRUE AX SMALL FOV T2 COR HX: καρκινωματωδες εμβολο σε αγγειακο χωρο εντος μεσοορθου
ΕΞΩΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ (EXTRAMURAL VENOUS INVASION, EMVI) Τ3 Aνεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας μεταστάσεων MRI - η μονη μέθοδος απεικονισης για EMVI
Prognostic significance of magnetic resonance imagingdetected extramural vascular invasion in rectal cancer 100 80 MRI-EMVI score= 0-2 MRI-EMVI score= 3-4 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 Time since operation (Years) p = 0.0015 Relapse-free survival curves comparing outcomes for patients with histological EMVI versus no EMVI (synchronous metastases excluded). Smith et al BJS 2008, 95(2): 229-236
MRI KAI ΕΠΙΧΩΡΙΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ- N STAGING Προγνωστικός παράγων για μεταστάσεις και τοπική υποτροπή σε ca ορθού (Ν2 4 διηθημένοι λεμφαδένες) Καμία διαγνωστική μέθοδος με κριτήριο το μέγεθος λεμφαδένων δεν διαθέτει διαγνωστική ακρίβεια σταδιοποίησης κατάλληλη για λήψη θεραπευτικών αποφάσεων TRUS, MRI, CT- κριτηριο μεγέθους Eυαισθησία 67%, 55%, 66%, Eιδικότητα 78%, 74%, 76% αντίστοιχα Bipat S, Glas AS, et al. Radiology 2004 ( metaanalysis)
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ Χρήση μορφολογικών χαρακτηριστικών λεμφαδένων, όπως ανωμαλία παρυφής και ετερογένεια της έντασης σήματος του λεμφαδένα (νέκρωση ή εξωκυττάρια βλέννη) Αύξηση ευαισθησίας και ειδικότητας MRI για Δ.Δ καλοήθων- μεταστατικών μεσοορθικών λεμφαδένων 3 mm, σε σχεση με χρηση κριτηρίων μεγέθους ευαισθησία 85% ; 95% CI, 74 92% και ειδικότητα 97% ; 95% CI, 95 99% Brown G, Richards C, et al: Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison.
ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΟΣ vs ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑΣ Τ2 Ν0 Τ3 Ν1
ΜRI- ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Πηνία επιφανείας Phased Array Surface Coils- σωστη τοποθετηση! Αντιπερισταλτικός παράγοντας (buscopan) Πολυεπίπεδη απεικόνιση, axial, sagittal και axial oblique με T2 W FSE: σε επίπεδο κάθετο προς τον επιμήκη άξονα του όγκου High resolution T2 -Weighted FSE (512*512), πάχος τομής 3 mm, FOV 16 mm KEY sequence, axial oblique, αποφυγή partial volume Παράλληλα στο πρωκτικό κανάλι για χαμηλούς όγκους (coronal)- ανατομική σχεση με σφιγκτήρες, ανελκτήρες, μεσοσφιγκτηριακό χώρο Λεμφαδένες: απεικονιση μεσοορθού μεχρι και 5 εκ ανωθεν του όγκου DWMRI (b=0, b= 150, b=500, b=800, b=1000), ADC map Xρόνος εξέτασης 15-20 min
MRI ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Sequence Sagittal TSE T2 Axial TSE T2 Axial TSE T2 High Res Coronal TSE T2 High Res TR 3961 4018 5362 5362 TE 125 80 100 100 TSE factor 23 20 16 16 FOV /RFOV 250/100% 300/100% 160/90% 160/90% Slice 3/0.4 5/1 3/0.3 3/0.3 thickness/gap Number of slices 24 32 24 24 NSA 4 2 6 6 Matrix 320/512r 256/512r 256/256 256/256 Sat bands Ant/Sup None None None Acquisition time 6.00 3.28 7.35 7.35
TEXNIKH ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΠΗΝΙΟΥ ΛΑΘΟΣ ΣΩΣΤΗ
TEXNIKH ΕΠΙΠΕΔΑ ΑΚΟΛΟΥΘΙΩΝ Τ2FSE G. Brown
T2 FSE TRUE AXIAL
T2FSE PARALLEL TO ANAL CANAL
T2 FSE TRUE AXIAL Χαμηλοί όγκοι ορθού
T2FSE PARALLEL TO ANAL CANAL Χαμηλοί όγκοι ορθού
Ca ορθού 5cm από τον πρωκτικό δακτύλιο Χαμηλοί όγκοι ορθού: χειρότερη πρόγνωση λόγω συχνότερα διηθημένων ορίων εκτομής από ότι οι ασθενείς με χαμηλή προσθια εκτομή (LAR) Διηθημένα όρια σε κοιλιοπερινεική εκτομή (APE)- όταν εκτομές γινονται στα όρια του ιδιως μυικού χιτωνα ή λείπουν τμήματα αυτού στο παρασκεύασμα Μεγαλύτερη πιθανότητα δημιουργίας κλεψυδροειδούς σχήματος παρασκευάσματος σε APE και διηθημένων οριων λόγω ανατομιας της περιοχής και στενότητας χώρου στο επίπεδο των ανελκτήρων Shihab OC et al: Dis Colon Rectum 2010,53(1): 53-56
ΑΝΑΤΟΜΙΑ-MRI Shihab O, et al. Eur Radiol (2009)
Προγνωση CRM με MRI για καρκινο ορθου 5cm από τον πρωκτικό δακτύλιο TME plane safety MRI Low Rectal Stage 1: υποβλεννογονια διηθηση χωρίς διήθηση ιδιως μυικου χιτωνα του εσω σφιγκτηρα MRI Low Rectal Stage 2: πληρης διηθηση ιδιως μυικου χιτωνα- οχι στο μεσοσφικτηριακο χωρο άνωθεν σφιγκτηρων δεν διηθει μεσοορθικη περιτονία MRI Low Rectal Stage 3: διηθηση μεσοσφιγκτηριακου χωρου ή μεσοορθικης περιτονιας ή 1mm απο ανελκτηρα μυ άνωθεν σφιγκτηρων Shihab O., et al: "MRI staging of low rectal cancer." Eur Radiol 19(3): 643-650. MRI Low Rectal Stage 4: διηθηση εξω σφιγκτηρα- ανελκτηρα μυ- ισχιορθικου βοθρου, +/- γειτονικων οργανων
Shihab O., Moran B., Heald R., Quirke P., Brown G. MRI staging of low rectal cancer. Eur Radiol (2009) 19: 643 650 - LAR/ intersphincteric APE: >1 mm from mesorectal fascia and levators. Partial invasion of internal anal sphincter (muscularis propria). Extended APE: intersphincteric plane or external sphincters. Involvement of levator muscle. Exenteration: extensive T4 disease.
ΦΟΡΜΑ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΟΡΘΟΥ
MR T2N0
MR T3bN0
MRI T2N0 ΑΠΕΙΛΟΥΜΕΝΟ CRM Πιθανη αρχομενη διηθηση εσω σφιγκτηρα και μεσοσφιγκτηριακου χωρου ΔΕ στην κορυφη του καναλιου
Τ4- Ν1 * MRI T2 FSE 3 mm MRI T2 FSE COR
Τ4 CA ΟΡΘΟΥ - ΔΙΗΘΗΣΗ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
MR T4N2
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ- ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Ρόλος ακτινολόγου πολύ σημαντικός Η σταδιοποίηση του καρκινου του ορθού πρεπει να γινεται σε κλινικοεργαστηριακές συναντήσεις (MDT s) Ο ακτινολογος μπορει να εκφρασει αποψη για το θεραπευτικό πλάνο Σταθερό ΜRI απεικονιστικό πρωτόκολλο υψηλής ευκρίνειας Λεπτομερής περιγραφή προγνωστικής σημασίας παραγόντων για τοπική υποτροπή- μεταστασεις -T substaging, βάθος εξωτοιχωματικής διήθησης, EMVI, mr CRM, λεμφαδενες - όχι απλά Τ3/Τ4 - Χαμηλά ευρισκόμενοι όγκοι ορθού ειδική σταδιοποίηση Ελεγχος ποιότητας απεικονισης, χειρουργικής επεμβασης, παθολογοανατομικης εκθεσης και θεραπευτικών αποφάσεων Δημιουργία βασης δεδομένων σε εθνική βάση