Σ. ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ 1, Ν. ΧΑΡΙΣΗΣ 2, Π. ΤΕΞΑΚΑΛΙΔΗΣ 3, Α. ΤΖΟΥΜΑΣ 4, Ν. ΧΑΪΤΙΔΗΣ 5, Θ. ΜΑΧΙΝΗΣ 6, Α. ΤΑΣΣΙΟΠΟΥΛΟΣ 2, Γ. ΚΟΥΛΛΙΑΣ 2

Σ. ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ 1, Ν. ΧΑΡΙΣΗΣ 2, Π. ΤΕΞΑΚΑΛΙΔΗΣ 3, Α. ΤΖΟΥΜΑΣ 4, Ν. ΧΑΪΤΙΔΗΣ 5, Θ. ΜΑΧΙΝΗΣ 6, Α. ΤΑΣΣΙΟΠΟΥΛΟΣ 2, Γ. ΚΟΥΛΛΙΑΣ 2 AFFILIATIONS 1. 251 Γ.Ν. Αεροπορίας,Αθήνα 2. Stony Brook Medicine, Stony Brook, NY, USA 3. Emory University School of Medicine, Atalanta, USA 4. Γ.Ν. «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη 5. 401 Γ.Σ.Ν. Αθηνών, Αθήνα 6. Virginia Commonwealth University, Richmond, USA

Καρωτιδική στένωση ανευρίσκεται περίπου στο 2.4-14 % των ασθενών με σοβαρή στεφανιαία νόσο που απαιτεί καρδιακό bypass( CABG) 1-4 Μετεγχειρητικά εγκεφαλικά επεισόδια μετά από CABG είναι κυρίως ισχαιμικού τύπου και αποδίδονται κυρίως σε εμβολικά φαινόμενα 5,6. Τα έμβολα αυτά μπορεί να προέρχονται από ασταθείς πλάκες τις καρωτίδας, της ανιούσας αορτής και του αορτικού τόξου, ή από την υπερπηκτική κατάσταση στην κυκλοφορία του bypass ή στις καρδιακές κοιλότητες ή ακόμα και να προέρχονται είσοδο του αέρα στην κυκλοφορία του αίματος. 8-10

Εκτός από τα έμβολα και η εγκεφαλική υποαιμάτωση του παρεγχύματος κατά τη διάρκεια και μετά το CABG συμβάλλει στην εμφάνιση μετεγχειρητικών εγκεφαλικών επεισοδίων και η καρωτιδική στένωση συμβάλλει σημαντικά στην εμφάνιση εγκεφαλικής υποαιμάτωσης. Θα μπορούσε λοιπόν να αντιμετωπιστεί χειρουργικά η σοβαρή καρωτιδική στένωση ταυτόχρονα σε ασθενείς που χρειάζονται CABG. Δεδομένης της τεράστιας επιβάρυνσης και του stress για τον ασθενή μια ταυτόχρονης εγχείρησης (CABG και CEA) η χρησιμοποίηση ελάχιστά επεμβατικών μεθόδων όπως η τοποθέτηση stent στην καρωτίδα σε τέτοιους επιβαρυμένους ασθενείς φαντάζει τουλάχιστον γοητευτική.

Σύγκριση ταυτόχρονης καρωτιδεκτομής και CABG vs κατά στάδια τοποθέτησης stent στην καρωτίδα και στη συνέχεια CABG. Ανάλυση δεδομένων εντός 30 ημερών μετεγχειρητικά για τη εντόπιση διαφορών των δύο τεχνικών ως προς τον αριθμό των θανάτων, εγκεφαλικών επεισοδίων, εμφραγμάτων του μυοκαρδίου(mi) και παροδικών επεισοδίων εγκεφαλικής ισχαιμίας(tia).

Η παρούσα μετα-ανάλυση διεξήχθη σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του PRISMA. Η παρούσα μετα-ανάλυση εισήχθη στο PROSPERO (International Prospective Register of systematic reviews) Για την αξιολόγηση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε ο λόγος RR (Relative Risk) και το διάστημα εμπιστοσύνης (CI=95 %) με p <0.05 να αναδυκνύει στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα. Χρησιμοποιήθηκε το μοντέλο των τυχαίων αποτελεσμάτων (Random effects model) και για την αξιολόγηση της ετερογένειας το τετράγωνο I του Higgins (με Ι 2 > 50 % να υποδηλώνει σημαντική ετερογένεια) Χρησιμοποιήθηκαν forest plots για την αποτελεσματική γραφική απεικόνιση της συνεισφοράς κάθε μελέτης στην ανάλυση των αποτελεσμάτων. Το εργαλείο του Ρόμπινς I (Robins I tool) χρησιμοποιήθηκε για την εκτίμηση του κίνδυνου συστηματικού σφάλματος για μη τυχαιοποιημένες μελέτες.

Συνολικά εξετάστηκαν 16,712 περιπτώσεις ασθενών. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι δύο εγχειρητικές τακτικές δεν διέφεραν στατιστικά σημαντικά μεταξύ τους σχετικά με την εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου, ΜΙ, ΤΙΑ. Αντιθέτως η ταυτόχρονη προσπέλαση αύξησε σημαντικά την θνητότητα σε σχέση με την κατά στάδια εγχειρητική τακτική. (OR: 1.80; 95% CI: 1.05 3.06; I 2 = 0.0%)

Προχωρήσαμε σε μια ανάλυση υπο-ομάδας εξαιρώντας τη μελέτη του Feldman et al. Που ήταν και η μελέτη με το μεγαλύτερο πληθυσμιακό δείγμα. Τα αποτελέσματα σχετικά με τον αριθμό θανάτων και εγκεφαλικών επεισοδίων ήταν συγκρίσιμα μεταξύ των δύο τεχνικών. ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ : (OR: 1.33, 95% CI: 0.52-3.37; I 2 = 0.0%) ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ: (OR: 1.00, 95% CI: 0.23-4.42; I 2 = 49.2%). Πιθανώς η εξαίρεση της μεγαλύτερης μελέτης μας μείωσε σημαντικά τη στατική δύναμη του δείγματος μας και συνεπώς δεν μπόρεσε να αποκαλύψει στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς τη περιεγχειρητική θνητότητα.

Study Design N CEA N CAS Mean age, yrs CEA Mean age, yrs CAS Men, % CEA Men, % CAS HTN, % CEA HTN, % CAS Diabetes, % CEA Feldman 2017 OBS 1540 2 802 70 69 69 70 74 78 37 Saskin 2015 OBS 71 31 65 78 78 77 79 81 45 Ribichini 2010 OBS 124 68 NR NR NR NR NR NR NR Abbasi 2007 OBS 19 28 67 66 58 46 79 61 26 Ziada 2005 OBS 111 56 69 70 70 70 81 88 51

Study Diabetes, % CAS Dyslipid emia,%c EA Dyslipid emia, % CAS COPD, %CEA COPD,% CAS Smoking, % CEA Smoking,%CAS Sympto matic,% CEA Symptomatic, %CAS Feldman 2017 40 NR NR 30 39 NR NR 3 7 Saskin 2015 77 18 58 3 26 65 61 31 61 Ribichini 2010 NR NR NR NR NR NR NR NR NR Abbasi 2007 43 58 83 NR NR 37 21 NR NR Ziada 2005 43 NR NR NR NR 69 69 23 46

Study Confounding Selection Measuremen t of Intervention Deviations from intended interventions Missing Data Measurem ent of data Selection of the reported result Ziada 2005 moderate Low Low Low Low Low Low Abbasi 2007 Low Moderate Low Low Low Low Low Ribichini 2010 Moderate Low Low Low Moderate Low Low Saskin 2015 Low Moderate Low Low Low Low Low Feldma n 2017 Low Low Low Low Low Low Low

NASCET TRIAL (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) και ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) εξαίρεσαν ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο που χρειάζονταν θεραπεία με CABG. H RCT που συμπεριέλαβε ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο που υπέστησαν OHS(Open Heart Surgery) ήταν η SAPHIRE trial. (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) Δυστυχώς όμως δεν πραγματοποιήθηκε sensitivity analysis γι αυτούς τους ασθενείς.

Η επιλογή των ασθενών για συνδυασμένη χειρουργική αντιμετώπιση καρωτιδικής και στεφανιαίας νόσου πρέπει να είναι πολύ προσεχτική. Κάθε ασθενής που προορίζεται για CABG πρέπει να αξιολογείται με carotid U/S και με βάση τα ευρήματα με πιθανή καρωτιδική αγγειογραφία. Η αντιμετώπιση κάθε ασθενούς πρέπει να είναι εξατομικευμένη και προϊόν συνεργασίας της διεπιστημονικής ομάδας πολλών ειδικοτήτων, καθώς το timing των εγχειρήσεων μπορεί να επηρεάσει την πρόγνωση.

Η σταδιακή προσπέλαση τοποθέτησης καρωτιδικού stent και CABG vs ταυτόχρονης CEA και CABG έδειξε υπεροχή της σταδιακής προσπέλασης σχετικά με την περιεγχειρητική θνητότητα.(εντός 30 ημερών) Συγκρίσιμα αποτελέσματα υπήρχαν σχετικά με το κίνδυνο εγκεφαλικών επεισοδίων, MI, TIA. Ο ρόλος του stent στην καρωτιδική επαναγγείωση σε ασθενείς που είναι υποψήφιοι για CABG φαντάζει υποσχόμενος αλλά πρέπει να μελετηθεί περαιτέρω. Απαιτείται η διεξαγωγή τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών για την ισχυροποίηση των αποτελεσμάτων.

1. Urbinati S, Di Pasquale G, Andreoli A, et al. Preoperative noninvasive coronary risk stratification in candidates for carotid endarterectomy. Stroke. 1994;25(10):2022-2027. 2. Ricotta JJ, Faggioli GL, Castilone A, Hassett JM. Risk factors for stroke after cardiac surgery: Buffalo Cardiac-Cerebral Study Group. J Vasc Surg. 1995;21(2):359--63; discussion 364. 3. 10 4. Bull DA, Neumayer LA, Hunter GC, et al. Risk factors for stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Cardiovasc Surg. 1993;1(2):182-185. 5. Minami K, Fukahara K, Boethig D, Bairaktaris A, Fritzsche D, Koerfer R. Long-term results of simultaneous carotid endarterectomy and myocardial revascularization with cardiopulmonary bypass used for both procedures. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119(4 Pt 1):764-773. doi:10.1016/s0022-5223(00)70012-2 6. Blossom GB, Fietsam RJ, Bassett JS, Glover JL, Bendick PJ. Characteristics of cerebrovascular accidents after coronary artery bypass grafting. Am Surg. 1992;58(9):584--9; discussion 589. 7. Cook DJ, Huston J 3rd, Trenerry MR, Brown RDJ, Zehr KJ, Sundt TM 3rd. Postcardiac surgical cognitive impairment in the aged using diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Ann Thorac Surg. 2007;83(4):1389-1395. doi:10.1016/j.athoracsur.2006.11.089 8. Blauth CI, Arnold J V, Schulenberg WE, McCartney AC, Taylor KM. Cerebral microembolism during cardiopulmonary bypass. Retinal microvascular studies in vivo with fluorescein angiography. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988;95(4):668-676. 9. Restrepo L, Wityk RJ, Grega MA, et al. Diffusion- and perfusion-weighted magnetic resonance imaging of the brain before and after coronary artery bypass grafting surgery. Stroke. 2002;33(12):2909-2915.

Ziada KM, Yadav JS, Mukherjee D, et al. Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid endarterectomy and open heart surgery (coronary bypass with or without another procedure). Am J Cardiol. 2005;96(4):519-523. doi:10.1016/j.amjcard.2005.04.012 26. Abbasi K, Fadaei Araghi M, Zafarghandi M, et al. Concomitant carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting versus staged carotid stenting followed by coronary artery bypass grafting. J Cardiovasc Surg (Torino). 2008;49(2):285-288. 27. Saskin H, Duzyol C, Ozcan KS, Aksoy R, Idiz M. Is Carotid Artery Stenting an Alternative to Simultaneous Carotid Endarterectomy Performed for Carotid Artery Stenosis in Patients Undergoing Isolated Coronary Bypass Surgery? Heart Surg Forum. 2015;18(5):E211-8. 28. Feldman DN, Swaminathan R V, Geleris JD, et al. Comparison of Trends and In- Hospital Outcomes of Concurrent Carotid Artery Revascularization and Coronary Artery Bypass 12 Graft Surgery: The United States Experience 2004 to 2012. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(3):286-298. doi:10.1016/j.jcin.2016.11.032 Ribichini F, Tomai F, Reimers B, et al. Clinical outcome after endovascular, surgical or hybrid revascularisation in patients with combined carotid and coronary artery disease: the Finalised Research In ENDovascular Strategies Study Group (FRIENDS). EuroIntervention J Eur Collab with Work Gr Interv Cardiol Eur Soc Cardiol. 2010;6(3):328-335. doi:10.4244/eijv6i3a55