Νίκος Βιάζης Διευθυντής Γαστρεντερολογικό Τμήμα Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

Νίκος Βιάζης Διευθυντής Γαστρεντερολογικό Τμήμα Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

Ε1 ΟΡΘΙΤΙΔΑ Ε2 ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Ε3 ΠΑΝΚΟΛΙΤΙΔΑ Νόσος που περιορίζεται στο ορθό (η φλεγμονή δεν φτάνει στην ορθοσιγμοειδική καμπή) Μέχρι την αριστερή κολική καμπή Η φλεγμονή ξεπερνά την αριστερή κολική καμπή

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΜΟΝΤΡΕΑΛ Proctitis ~30% Left-sided Colitis ~45% Extensive Colitis ~25%

ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΝΟΣΟΥ ΗΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ Κενώσεις 4 > 4 6 Αίμα ± + + Σφύξεις κ.φ. 90 > 90 Πυρετός - < 37.5 > 37.5 Hb κ.φ. 10.5 < 10.5 ΤΚΕ/CRP κ.φ. 30 > 30 The Montreal classification of IBD. Gut 2006;55:749-53

Ήπια προς μέτρια = 90% 10% 42% Ranzi T et al. Eur J Gastroenterol 1996

Βαριά Χειρουργείο Μέτρια Αντί - TNFα AZA/6-MP Κορτικοστεροειδή Ήπια 5-ASA Panaccione R et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:674-688.

Αριστερόπλευρη Εκτεταμένη Ορθίτιδα Δραστηριότητα -Ήπια -Μέτρια -Βαρειά

Θεραπεία 1 ης εκλογής Μεσαλαζίνη από το στόμα 5-ΑSA τοπικά (Υποκλυσμός) Δόση Ελάχιστη δόση από το στόμα 2g/ ημέρα (ήπια) Καθημερινή αγωγή Διάρκεια 8 εβδομ. θεραπεία εφόδου συντήρηση ίδια δόση από το στόμα

Patients % 100 n=63 n=63 90 80 70 Ύφεση 54% 49% Παρατεταμένη ανταπόκριση 60 50 40 30 20 10 0 Μερική ύφεση Όχι ανταπόκριση 30% 16% Αρνητική Έκβαση 22% 29% 1 μήνας 1 έτος Κορτικοεξαρτώμενη Χειρουργείο Faubion W, et al. Gastroenterology 2001;121:255-260

Satsangi et al. Inflammatory Bowel Diseases. Churchill Livingstone, 2003 Yang & Lichtenstein Am J Gastro 2002; 97:803-823 Lukert BP et al. Ann Intern Med. 1990;112:352 Sandborn WJ Canadian Journal of Gastroenterology. 14 Suppl C:17C-22C, 2000 Sep Οστεοπόρωση/οστεονέκρωση Συχνές λοιμώξεις Οίδημα/cushing syndrome Καταρράκτης/γλαύκωμα Καθυστέρηση ανάπτυξης Διαταραχές συμπεριφοράς Ραβδώσεις Σακχ. διαβήτης Καρδιαγγειακές επιπλοκές

Ασθενείς που παρουσιάζουν υποτροπή της νόσου κατά την μείωση των στεροειδών κάτω από το ισοδύναμο της πρεδνιζολόνης 10 mg ημερησίως μέσα σε 3 μήνες από την έναρξη τους ή μέσα σε 3 μήνες από την διακοπή τους Stange EF, et al. J Crohn s Colitis. 2008;2:1-23.

Percentage of Patients in Remission 100% 80% 60% 40% 20% 0% JEWELL 1 1 έτος 23% PBO (n=40) 40% AZA 2.5 mg/kg (n=40) Προσθήκη AZA κατά την έναρξη των στεροειδών υπό υποτροπή της ΕΚ HAWTHORNE 2 1 έτος 41% 64% 3 μήνες PBO (n=34) AZA ( 100 mg) (n=33) Μελέτη διακοπής AZA: Διατήρηση της ύφεσης σε ασθενείς σε ύφεση μετά από 6 μήνες θεραπείας με AZA ARDIZZONE 3 26 εβδ. 19% 5-ASA 3.2 g/d (n=36) 53% AZA 2 mg/kg/d (n=36) AZA ή 5-ASA για κορτικο-εξαρτώμενη ΕΚ 1. 1. Jewell D, Truelove S. Br Med J. 1974;4:627-630; 2. 2. Hawthorne A, et al. Br Med J. 1992;305:20-22; 3. 3. Ardizzone S, et al. Gut. 2006;55:47-53.

Γενική κακουχία, γριπώδης συνδρομή, ναυτία, πυρετός, εξάνθημα (±11%) Λοιμώξεις (5 7%) Παγκρεατίτιδα (1 5%) Ηπατίτιδα (1 5%) Λευκοπενία (1.5 11%) Carter MJ et al. Gut 2004;53(S5):V1-16 Present D et al. Ann Intern Med 1989;111:641-9 Connell W et al. Gut 1993;34:1081-5

To 20% των ασθενών που λαμβάνει αζαθειοπρίνη διακόπτει τη θεραπεία λόγω παρενεργειών Gisbert J, et al. Am J Gastroenterol. 2008;103:1783-800

Αdult patients with moderately to severely active UC who have had an inadequate response with, lost response to, or were intolerant to an immunomodulator; or had an inadequate response with, were intolerant to, or demonstrated dependence on corticosteroids for inducing and maintaining clinical response, inducing and maintaining clinical remission, improving endoscopic appearance of the mucosa, and achieving corticosteroid free remission.

% Ασθενών % Ασθενών INFLIXIMAB 100 80 * p<0.001 ** p=0.002 p=0.001 Κλινική ύφεση 60 40 39* 34 35 ACT 1 n=364 20 15 16 17 0 Εβδ. 8 Εβδ. 30 Εβδ. 54 100 80 60 40 20 0 * p<0.001 p=0.003 6 34* 11 Εβδ. 8 Εβδ. 30 26 ACT 2 n=364 Placebo 5-mg/kg Infliximab Rutgeerts P, et al. N Engl J Med. 2005;353:2462-76.

Proportion of Patients (%) ΑDALIMUMAB Κλινική ύφεση εβδομάδα 54 35 30 25 P=0.004 P=0.002 30.2 Placebo (n=246) ADA (n=248) P=0.009 25 20 15 17.3 18.3 15.4 10 8.5 5 0 Clinical Remission Clinical Response Mucosal Healing Μελέτη ULTRA Sandborn WJ, et al. Gastroenterology Vol. 142, Issue 2, Pages 257-265.e3

Κλινική ύφεση εβδομάδα 54 Μελέτη PURSUIT P=0.122 P=0.004 Placebo (n=154) GLM 50 mg (n=151) GLM 100 mg (n=151) Sandborn WJ et al. Gastroenterology 2014;146:96 109

Ασθενείς, % 70 60 50 40 30 20 10 Ασθενείς με προηγούμενη αντί-tnfα Αποτυχία (n=121) 5,3 37,2 VDZ/PBO VDZ/VDZ Q8W VDZ/VDZ Q4W 35,0 Κλινική ύφεση εβδομάδα 52 15,8 Μελέτη GEMINI 46,5 42,5 Ασθενείς χωρίς προηγούμενη αντί-tnfα Αποτυχία (n=224) 20,5 44,3 49,4 27,3 62,0 56,5 0 Κλινική Ύφεση Εμμένουσα Κλινική Απόκριση Κλινική Ύφεση Εμμένουσα Κλινική Απόκριση Feagan BG et al. N Engl J Med 2013; 369: 699-710.

Proportion of patients (%) Κλινική ύφεση εβδομάδα 52 Μελέτη OCTAVE 100 80 P<0.001 Placebo Tofacitinib 5 mg BID Tofacitinib 10 mg BID P<0.001 60 40 34% 41% 20 11% 0 n/n 22/198 68/198 80/197 BID=twice daily. Sandborn WJ, et al. N Engl J Med. 2017;376:1723-1736.

Infliximab Vedolizumab UC Adalimumab Golimumab Tofacitinib

Αριστερόπλευρη Εκτεταμένη Ορθίτιδα Δραστηριότητα -Ήπια -Μέτρια -Βαρειά Εισαγωγή στο Νοσοκομείο

Εισαγωγή στο νοσοκομείο Κορτιζόνη Infliximab Χειρουργείο

Κ51 Επιλογή θεραπευτικού πρωτοκόλλου Προσθήκη διάγνωσης

Ηλικία Εντόπιση της νόσου Ε1-Ε2-Ε3 Βαρύτητα προσβολής Ήπια μέτρια - βαριά

Ανοσοκατασταλτικά 5-ΑSA Κορτικοειδή

Βιολογικοί παράγοντες

1o βήμα 3 μήνες ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ 2 ο βήμα

1 Ασθενής υπό αγωγή με βιολογικό παράγοντα 2 Ασθενής που εμφανίζει εξω-εντερικές εκδηλώσεις 3 Ασθενής με πυρετό (37.5) 4 Ασθενής με αριθμό κενώσεων >5/ημέρα + αίμα 5 Ασθενής με ταχυκαρδία (>90 σφύξεις/min) 6 Ασθενής με αυξημένη CRP ή ΤΚΕ 7 Ασθενής που δεν ανταποκρίνεται στην αγωγή του 1 ου βήματος

Α(ge) Α1: <18 έτη A2: >18, <40 έτη Α3: 40 έτη Η θεραπεία καθορίζεται με βάση την εντόπιση και τη βαρύτητα της νόσου L(ocation) L1: ειλεΐτιδα L2: κολίτιδα L3: ειλεοκολίτιδα L4: εγγύς πεπτικό B(ehaviour) B1: Φλεγμονώδης B2: Στενωτική Β3: Συριγγική P(eri-anal) B1 B3 B2

Ήπια: Δραστήριος ασθενής, ανέχεται την τροφή, δεν έχει εκδηλώσεις συστηματικής φλεγμονής, αφυδάτωση, έντονο κοιλιακό άλγος, CRP, καλπροτεκτίνη Μέτριας βαρύτητας: Κωλικοειδκή κοιλιακά άλγη, διάρροια, διαλείποντα επεισόδια εμέτων, απώλεια βάρους, δεν ανταποκρίνεται σε συνήθη φάρμακα, ίσως έχει επώδυνη κοιλιακή μάζα, CRP και καλπροτεκτίνη, ενδοσκοπικά ενεργός νόσος Βαρειά: Καχεκτικός ασθενής, απώλεια βάρους, συνήθως με επιπλοκές (κοιλιακή μάζα, απόστημα, συρίγγια, ειλεός), CRP και καλπροτεκτίνη, ενδοσκοπικά ενεργός νόσος (με ή χωρίς απόφραξη)

Cumulative Probability (%) 100 90 80 70 60 Penetrating 50 40 30 20 10 Inflammatory Stricturing 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240 Months Patients at risk: N= 2002 552 229 95 37 Adapted from Cosnes et al. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244.

Digestive damage ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Έγκαιρη θεραπεία Στένωση Συρίγγιο/απόστημα Χειρουργείο Στένωση Inflammatory activity (CDAI, CDEIS, CRP) Έναρξη νόσου Διάγνωση Πρώιμη νόσος Προ-κλινικό Κλινικό στάδιο CDAI: Crohn s disease activity index; CDEIS: Crohn s disease endoscopic index of severity; CRP: C-reactive protein Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2010; epub 28 Nov 2010

Βαριά Χειρουργείο Μέτρια Βιολογικοί παράγοντες AZA/6-MP Κορτικοστεροειδή Ήπια 5-ASA Panaccione R et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:674-688.

Αdult patients with moderately to severely active CD who have had an inadequate response with, lost response to, or were intolerant to immunomodulator; or had an inadequate response with, were intolerant to, or demonstrated dependence on corticosteroids for achieving clinical response, achieving clinical remission, and achieving corticosteroid free remission.

Εντόπιση και συμπεριφορά της νόσου Προσβολή του ορθού Περιεδρικές βλάβες Εκτεταμένη προσβολή στο λεπτό Βαρειά προσβολή στον οισοφάγο και τον στόμαχο Πρώιμη στένωση ή συρίγγια Βαθειά έλκη Επιδεινώνεται από Κάπνισμα Μικρή ηλικία έναρξης της νόσου

% ασθενών σε κλινική ύφεση χωρίς στεροειδή, εβδ. 26 INFLIXIMAB Μελέτη SONIC P<0.001 P<0.001 P=0.169 100 80 60 57 69 40 28 20 0 21/75 37/65 44/64 AZA + Placebo IFX + Placebo IFX + AZA Colombel JF, et al., J Croh s Colitis 2009;3(1):S45-S46.

Patients in Remission (%) ΑDALIMUMAB Μελέτη CHARM Placebo 40 mg EOW 40 mg weekly 50 47* 40 40* 36* 41* 30 20 10 17 12 0 NRI (Nonresponder imputation) *P<0.001 29/170 68/172 73/157 20/170 62/172 65/157 Week 26 Week 56 CHARM Colombel JF, et al. Gastroenterol. 2007;132 (1):52-65 40

Ασθενείς, % Μελέτη GEMINI 70 60 50 40 30 20 10 Ασθενείς με προηγούμενη αντί-tnfα Αποτυχία (n=237) VDZ/PBO 12,8 VDZ/VDZ Q8W VDZ/VDZ Q4W 28,0 27,3 29,3 20,5 37,7 Ασθενείς χωρίς προηγούμενη αντί-tnfα Αποτυχία (n=224) 59,7 51,4 53,2 45,5 40,0 30,7 0 Κλινική Ύφεση CDAI-100 Μεταβολή Κλινική Ύφεση CDAI-100 Μεταβολή Εβδομάδα 52 CDAI, Crohn s Disease Activity Index; ITT, intention-to-treat; PBO, placebo; VDZ, vedolizumab *Συμπεριέλαβε τους ανταποκριθέντες της φάσης επαγωγής Sandborn WJ et al. N Engl J Med 2013; 369: 711-21.

Ποσοστό συμμετεχόντων (%) 100 Μελέτη IM-UNITI 80 60 40 35.9 p=0,040 p=0,005 Δ 12,9% Δ 17,2% 48.8 53.1 20 0 Placebo SC* (N=131) 90 mg SC q12w (N=129) 90 mg SC q8w (N=128) Εβδομάδα 44 Ustekinumab Sandborn W.J., et al. DDW 2016. Presentation 768.

Infliximab Vedolizumab CD Adalimumab Ustekinumab

Κ50 Επιλογή θεραπευτικού πρωτοκόλλου Προσθήκη διάγνωσης

Ηλικία Εντόπιση της νόσου L1-L2-L3 Βαρύτητα προσβολής Ήπια μέτρια - βαριά

Ανοσοκατασταλτικά 5-ΑSA Κορτικοειδή

Βιολογικοί παράγοντες

1o βήμα 3 μήνες ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ 2 ο βήμα

1 Ασθενής υπό αγωγή με βιολογικό παράγοντα 2 Ασθενής που εμφανίζει εξω-εντερικές εκδηλώσεις 3 Ασθενής με συνυπάρχουσα περιεδρική νόσο 4 Ασθενής με προσβολή ανωτέρου πεπτικού 5 Ασθενής με εκτεταμένη νόσο στο λεπτό/παχύ έντερο 6 Ασθενής με βαθιά και πολλαπλά έλκη στην ενδοσκόπηση 7 Ασθενής που δεν ανταποκρίνεται στην αγωγή του 1 ου βήματος 8 Ασθενής με συριγγική νόσο 9 Πρόλειψη μετεγχειρητικής υποτροπής 10 Ασθενής με καχεξία (BMI<18Kg/m2)

Ευχαριστώ