Ιανουάριος - Μάρτιος 2010 // 23 σύγχρονη ουρολογία www.urology.edu.gr/contemporary-urology
editorial // ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2010 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #23 Πιστεύω ότι δεν είµαι ο µοναδικός που αντιµετωπίζει προβλήµατα προµήθειας υλικών στο νοσοκο- µείο. Τα πράγµατα πάνε από το κακό στο χειρότερο και η προσθήκη κάθε τόσο µιας ακόµα επιτροπής αξιολόγησης καθυστερεί τη διαδικασία περισσότερο µε αποτέλεσµα πολλές φορές να µην υπάρχουν γάντια, ράµµατα ή καθετήρες για να κάνουµε τη δουλειά µας. Και η εντύπωση που έχω, τρέχοντας από γραφείο σε γραφείο για να µπορέσω να έχω τα απαραίτητα, είναι ότι κανένας δεν ενδιαφέρεται για τη ΥΓΕΙΑ του κάθε ασθενή που νοσηλεύουµε. Το µόνο µέληµα του κάθε γραφειοκράτη είναι να αποφύγει κάθε ευθύνη παραπέµποντας κάθε φορά το θέµα σε µια άλλη υπηρεσία. Φαίνεται όµως ότι το φαινόµενο δεν είναι µόνο Ελληνικό. Στο τελευταίο τεύχος του BMJ [1] περιγράφεται η περιπέτεια του Ramon Niekrash, ουρολόγου που έκανε συνεχώς αναφορές προς τη διοίκηση του νοσοκοµείου σχετικά µε την ασφάλεια (ή την έλλειψή της) των ασθενών του λόγω µείωσης του νοσηλευτικού προσωπικού. Η διοίκηση του νοσοκοµείου Queen Elizabeth τον χαρακτήρισε ταραχοποιό (!!) και διέκοψε τη σύµβασή του για 10 εβδο- µάδες. Ευτυχώς εκεί τα δικαστήρια στα οποία κατέφυγε ο συνάδελφος εκδικάζουν γρήγορα τις υποθέσεις και βεβαίως τον δικαίωσαν. Όχι µόνο έκριναν παράνοµη τη διακοπή της σύµβασης του αλλά διέταξαν να χορηγηθεί σηµαντική αποζηµίωση για ηθική βλάβη, επίδραση στην υγεία του, απώλεια εισοδήµατος και δυσφήµιση. Στο ίδιο περιοδικό υπάρχει και µια άλλη είδηση που αφορά την «πανδηµία» της ίωσης µε τον ιό Η1Ν1. Τελικά φαίνεται ότι κάποιοι στο Συµβούλιο Υπουργών της ΕΕ πήραν χαµπάρι ότι όλα αυτά ήταν λίγο περίεργα και διέταξαν έρευνα για να εξακριβωθεί κατά πόσον ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας (ΠΟΥ) πιέστηκε από φαρµακευτικές εταιρείες να χαρακτηρίσει τη ίωση ως πανδηµία και έτσι να πουληθούν περισσότερα εµβόλια. Αν ο ΠΟΥ µπορεί να πιεστεί από φαρµακευτικές εταιρείες πόσο µάλλον τοπικές επιτροπές και υπουργεία. Και αν προσθέσουµε τη γνώµη συναδέλφου καθηγητή µικροβιολογίας ότι το εµβόλιο δεν δουλεύει και δεν κάνει αντισώµατα, τότε µάλλον λάθος µου που πήγα και το κανα!! Για µια ακόµη φορά αλλάξαµε την εµφάνιση του περιοδικού. Νοµίζω ότι έγινε πιο µοντέρνο και µου αρέσει. Ελπίζω να αρέσει και σε σας. 1. http://www.bmj.com/cgi/content/extract/340/feb0 4_2/c739 2. http://www.bmj.com/cgi/content/extract/340/feb0 1_2/c641 Φραγκίσκος Σοφράς Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστήµιο Κρήτης συνεργάτες Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας Α. Σκολαρίκος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Γ. ασκαλόπουλος Επιµελητής Α ΠΑΓΝΗ Γ. Μουτζούρης /ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Άργους. Χατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Γιαννακόπουλος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θράκης Κ. Χατζηµουρατίδης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Τζουλάκης Επιµελητής ΠΑΓΝΗ *we Ο. Βεργετάκη fit into your needs with harmony as an enzyme fits its receptor Ιατρός Ουρολογικη κλινική ΠΑΓΝΗ ταυτότητα PAVLOPOULOU GROUP Ιδιοκτησία Pavlopoulou Group Ι. Παυλοπούλου & ΣΙΑ ΟΕ Εκδότης ιευθυντής Ι. Παυλοπούλου Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση Εκδόσεις Media Press *we fit into your needs with harmony as an enzyme fits its receptor Επικοινωνία Παναγιώτου 63, 156 69 Παπάγου, Τηλ.: 210 6516914, Fax.: 210 6535998, info@pavlopouloug.com www.pavlopouloug.com 3
περιεχόµενα // ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2010 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #23 06 LETTER TO EDITOR 14 SHORT NEWS 1. Η διάγνωση του προστατικού καρκίνου πριν και µετα την ανακάλυψη του PSA. Prostate cancer diagnosis and treatment after the introduction of prostate-specific antigen screening: 1986-2005. 14 03 EDITORIAL Φ. Σοφράς 2. PSA: Οδηγός σωστής χρήσης. Prostate specific antigen best practice statement: 2009 update. 3. Η χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής σε ασθενείς µε προστατίτιδα τύπου IV και αυξηµένο PSA και η πτώση του PSA δεν αποκλείουν την ύπαρξη προστατικού καρκίνου. Prostate Specific Antigen Decrease and Prostate Cancer Diagnosis: Antibiotic Versus Placebo Prospective Randomized. 15 08 BEST OF THE BEST Journal of Urology 08 BJU International 09 European Urology 10 Sexual Dysfunction 12 20 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Γυναικοµαστία και όγκος όρχεως από κύτταρα Leydig 4. Το Οφελος που Προσφέρει η Ριζική Προστατεκτοµή στην Επιβίωση των Ασθενών µε Καρκίνο του Προστάτη και Θετικούς Λεµφαδένες. Survival Benefit of Radical Prostatectomy in Lymph Node Positive Patients with Prostate Cancer. 16 5. Φωτοδυναµική ιάγνωση (5-Aminolevulinic Acid) του Καρκινώµατος από Μεταβατικό Επιθήλιο µετά από Ανοσοθεραπεία µε BCG και Ενδοκυστική Θεραπεία µε Mitomycin C. Photodynamic Diagnosis (5-Aminolevulinic Acid) of Transitional Cell Carcinoma After Bacillus Calmette Guerin Immunotherapy and Mitomycin C Intravesical Therapy.17 6. Τα Θετικά Χειρουργικά Ορια Φαίνεται να έχουν Αµελητέα Επίδραση στην Επιβίωση των Ασθενών µε Νεφροκυττατικό Καρκίνωµα που Υποβλήθηκαν σε Nephron-Sparing Χειρουργική. Positive Surgical Margin Appears to Have Negligible Impact on Survival of Renal Cell Carcinomas Treated by Nephron- Sparing Surgery.18 24 ASK THE EXPERTS Ασθενής 70 ετών προσέρχεται για διερεύνηση Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας. 28 EBM GUIDELINES 30 ΒΑΡΚΕΛΩΝΗ 36 INTERNET Blogging 38 ΒOOK REVIEW Φεύγει το φάντασµα 5
letter to editor Ο συνάδελφος Κ. Σταµατίου µου έστειλε το παρακάτω κείµενο. Κυκλοφορεί ελεύθερα σε blogs, είναι άγνωστου συγγραφέα αλλά δείχνει ότι ακόµα υπάρχουν ροµαντικοί στην εποχή µας. Και δεν έχει να κάνει µε την ουρολογία. Μεσηµέρι, Κολωνάκι, καφέ στην πλατεία. Είναι αποκλεισµένο περιµετρικά, µπράβοι σε σχήµα Π, περαστικοί κοιτάζουν περίεργοι το θέαµα. Στη µέση αυτός, µαύρο κοστούµι, µαύρο πουκάµισο, όρθιος µιλάει στο κινητό. Πίσω του άλλος µπράβος, κρατάει στα χέρια ευλαβικά το πούρο. Γυρνάει, τραβάει µια ρουφηξιά, συνεχίζει, ο κολαούζος το κρατάει, περιµένει την επό- µενη ρουφηξιά... Μπράβος πούρου, επαγγέλµατα του µέλλοντος. Φθινοπωρινό µεσηµέρι στο κέντρο της πόλης, η δηµόσια επίδειξη της αήττητης ηλιθιότητας. Είναι νεόπλουτος, έχει πολλά λεφτά, από πού, απροσδιόριστο. Οι νεόπλουτοι αυτής της χώρας δεν κάνουν, έχουν... Κάτι γενικώς, καράβια, προµήθειες, λαθρεµπόριο πετρελαίου, πλαστά τιµολόγια, ποδοσφαιρικές οµάδες-πλυντήρια, αγοραπωλησίες παικτών, εικονικά συµβόλαια, πουλάει φάρµακα στα νοσοκοµεία στην τριπλάσια τιµή, εισαγωγή από την Κύπρο, εκ- µεταλλεύεται εµπορικά ακίνητα της εκκλησίας, καταπατάει δηµόσιες εκτάσεις, χτίζει στη Μύκονο συγκρότηµα κατοικιών µε συνέταιρο γνωστό πολιτικό, αλλαγές συντελεστή δόµησης µόνο για την περίπτωσή του, έχει αναλάβει τη διαφηµιστική καµπάνια υπουργείων, διαχειρίζεται τα λεφτά των ασφαλιστικών ταµείων, πουλάει τηλεοπτικά κανάλια που του χαρίζει το κράτος, αύξηση κεφαλαίου, τραπεζική εγγύηση, δάνεια, offshore εταιρείες, κωδικοί, µπράβοι. Πούρα. Χοντρός σβέρκος. Οι περαστικοί απολαµβάνουν το θέαµα. Κουνάνε το κεφάλι ειρωνικά. Μια χώρα που δεν παράγει τίποτα και έχει τόσους πολλούς νεόπλουτους. εν δηµιουργούν αλλά έχουν διασυνδέσεις. Σωστοί άνθρωποι στις σωστές θέσεις. Βιτρίνες. Τα- µίες. Μεταφορά χρήµατος, όχι δηµιουργία πλούτου. εν βγάζουν χρή- µατα, υπεξαιρούν. Οι νεόπλουτοι ξέρουν πολύ καλά από πού προέρχονται τα χρήµατά τους. Τα αντιµετωπίζουν και οι ίδιοι ως προϊόν εγκλήµατος. Τα τρώνε γρήγορα και επιδεικτικά. Όπως οι γκάνγκστερ. Σε ολόκληρο τον κόσµο µόνο δύο άρχουσες τάξεις έχουν υιοθετήσει ως τρόπο ζωής το lifestyle της κολοµβιάνικης µαφίας. Οι Ρώσοι ολιγάρχες και οι Έλληνες νεόπλουτοι. Θηριώδη τζιπ στα στενά δροµάκια, παρκαρισµένες πόρσε στα κλαµπ, αστυνο- µική προστασία, γουόκι τόκι, µπράβοι, ηµίγυµνες ξανθιές, χοντροί σβέρκοι. Κτηνώδης δύναµη ογκώδης άγνοια. Στον υπόλοιπο κόσµο οι πραγµατικοί πλούσιοι µοιάζουν µε φοιτητές στα Εξάρχεια. Σνίκερς, φούτερ και κουκούλες. Ανακάλυψαν ένα τσιπάκι, έστησαν τη Microsoft, την Apple, έφτιαξαν ένα πρόγραµµα, φαντάστηκαν µια κοινότητα, το FaceBook, βάζουν την εταιρεία τους στο χρηµατιστήριο έναντι 100 δισεκατοµµυρίων δολαρίων φορώντας τζιν, στο υπόγειο γκαράζ παίζουν ακόµα Nirvana µε τις φοιτητικές τους κιθάρες. Εδώ δεν υπάρχουν κιθάρες. Ούτε πανεπιστήµια. Ελληνικός ληστρικός µικροκαπιταλισµός, κλοπιµαία. Ξαπλώστρες 3.000 ευρώ στην παραλία, ο ένας δίπλα στον άλλον. Πάνω στον άλλον. Όλοι µαζί. εν θέλουν να κρυφτούν, θέλουν να φανούν. Ποιος έχει το πιο µεγάλο, σπίτι, το πιο µεγάλο, κότερο. Αγωνιούν για µια φωτογραφία τους σε φτηνές κίτρινες φυλλάδες που λερώνεσαι άµα τις ξεφυλλίσεις. Αγοράζουν παρέα, δηµοσιότητα, σεξ, σταρ, µις, θεές, απόλυτες, υπέρλαµπρες, δίµετρες. Ξανθιές µε µαύρη ρίζα. Από τη µαζική παραγωγή των καλλιστείων. Μια δυο γυµνές φωτογραφίες και µετά στον αγώνα. Στο ανελέητο κυνήγι στη σκληρή ζούγκλα της ζωής. Η ανεργία στις νεαρές γυναίκες µέχρι τα 30 φτάνει στο 40%. Πιράνχας, κόβουν βόλτες από φωτογράφιση σε κότερα, από πασαρέλα σε επισκέψεις κατ' οίκον. 6
letter to editor Το ίδιο παµπάλαιο συγκινητικό όνειρο. Μια µέρα ο πελάτης θα ερωτευτεί και θα την κάνει κυρία. Ένας γάµος, τώρα πριν να 'ναι αργά, τα χρόνια περνάνε γρήγορα, νέο εµπόρευµα βγαίνει στην αγορά κάθε σεζόν. Τα πούρα διαλέγουν. Επιλέγουν την επόµενη trophy wife. Επιλέγουν και επιλέγονται. Ε9 κυκλοφορούν σε φωτοτυπίες, αγοραπωλησίες, ντιλ κλείνονται. Τα κοσµικά περιοδικά γράφουν για πανέµορφα µοντέλα που φωτογραφίζονται σε ακριβά µαγαζιά µε νεαρούς ζεν πρε- µιέ της αθηναϊκής νύχτας. Εννοούν escort συναντάνε γιους πλουσίων µε την ελπίδα να «κατακτηθούν». Νέες ιδιότητες της κοσµικής ζωής. Κληρονό- µοι. Γιοι εισηγµένων. Πολύφερνοι γαµπροί µε πολλές κατακτήσεις. Οι βίζιτες της πρώτης σελίδας. Ο πλανήτης µπαίνει στον τρίτο χρόνο της οικονοµικής κρίσης. Ο δύσκολος χειµώνας. Οι ελληνικές πολιτικές εφη- µερίδες, αυτιστικές πάντα, στο πιο βαθύ τούνελ της κρίσης, εισάγουν στην ύλη τους κοσµικά ένθετα. Χρώµατα πολύχρωµα, γυαλιστερές φωτογραφίες. ες το 16χρονο ζάπλουτο ξέκωλο πώς διασκεδάζει στα µπουζούκια. Ζηλεύεις; ες το νεαρό πάµπλουτο κληρονόµο αγκαλιά µε τη θεά, την προκλητική miss young. Θα κάνουν προγαµιαίο συµβόλαιο; Η Ελένη ρίχνει µε νάζι το τιραντάκι να φανεί η ρόγα, πέφτει η τηλεθέαση. 5.000 άτοµα στο γάµο, τραγούδησε ο Ρέµος, εσύ δεν ήσουν εκεί; Εσένα ο µπαµπάς σου δεν έκανε λαθρεµπόριο πετρελαίου; Η µαµά σου δεν ήταν συµβολαιογράφος στα µεγάλα ντιλ ακίνητης περιουσίας; εν ξέρεις ούτε ένα γενικό γραµµατέα υπουργείου, έναν ταµία κόµµατος έστω; Τι άτυχος που ήσουν. Όλα διορθώνονται όµως, άρχισε τώρα, κάνε κοιλιακούς, κάνε προσθετικές στήθους, κάνε κάτι. Αν δεν είσαι αγοραστής, γίνε τουλάχιστον εµπόρευµα. Η Ελλάδα, αδιόριστη πτυχιούχος, κλείνει τα µάτια, πέφτει στο κρεβάτι για µια µονιµοποίηση στο δηµόσιο, υπέρβαρη πηδάει απ το µπαλκόνι. Γυρνάει το ρολόι µια ώρα πίσω µεσάνυχτα Κυριακής, ετοιµάζεται για τον πιο βαρύ χειµώνα. Μπερδεµένη, πεινασµένη, εν πλήρει συγχύσει, δηλώνει αθώα. Ήταν ωραίο το έργο, εύκολο, χωρίς κόπο, θεαµατικό σαν µεταµεσονύχτια κολοµβιάνικη σαπουνόπερα του Άλφα µε βαρόνους κοκαΐνης, µπράβους και µικρά κοριτσάκια που πάνε στον πλαστικό χειρούργο µε παιδιάστικη αφέλεια για να πιάσουν την καλή, να τις διαλέξει ο αρχηγός της συµµορίας. Κρατάει 45 λεπτά. Μετά ακολουθεί τελεµάρκετινγκ. Κατσαρόλες, στρώµατα και όργανα γυµναστικής, 29,99 ευρώ σε 6 δόσεις. Συµπληρώνω: Πού είναι η άλλη Έλλάδα; Η Ελλάδα του 5%. Η Ελλάδα της γνώσης, της επιστήµης και της έρευνας. Η Ελλάδα της τέχνης, του πολιτισµού και του πνεύµατος. Η Ελλάδα του [αντοπάριστου (βλέπετε χρειαζόµαστε επεξηγήσεις γιατί κινδυνεύουµε να παρεξηγηθούµε!!!)] αθλητισµού, της ευγενούς αµίλλης και του θαυµασµού του καλού καγαθού. Η Ελλάδα της δουλειάς, της προκοπής και της εξέλιξης. Η Ελλάδα του µέτρου. της µετριοφροσύνης και της σύνεσης. Κι όµως υπάρχει η Ελλάδα αυτή, υπάρχει, αναπνέει και λειτουργεί. Μόνο που είναι χαµένη στο υπόλοιπο 95% όπως περιγράφεται στο παραπάνω κείµενο. Αυτό το 95% χρεωκόπησε την Ελλάδα. Η διάσωσή της είναι το 5%. 7
best of the best // JOURNAL OF UROLOGY A. Σκολαρίκος Oncological outcomes after radical cystectomy for bladder cancer: open versus minimally invasive approaches. DC Chade, VP Laudone, BH Bochner, RO Parra J Urol 2010; 183:862-870. Τα ογκολογικά αποτελέσµατα µετά από ριζική κυστεκτοµή: Σύγκριση της ανοικτής µεθόδου µε τις ελάχιστα παρεµβατικές µεθόδους. Η αµιγής Λαπαροσκοπική και η Ροµποτικά υποβοηθούµενη λαπαροσκοπική χειρουργική έχει τα τελευταία χρόνια αντικαταστήσει την ανοικτή χειρουργική σε µία πληθώρα ουρολογικών επεµβάσεων. Τα τελευταία 10 χρόνια οι ελάχιστα επεµβατικές αυτές τεχνικές εφαρµόζονται και σε µείζονες ογκολογικές επεµβάσεις όπως η ριζική κυστεκτοµή. Πρόδροµες µελέτες κατέδειξαν ότι η λαπαροσκοπική κυστεκτοµή και η ροµποτικά υποβοηθούµενη κυστεκτοµή είναι εφικτές και εµφανίζουν παρόµοια εάν όχι µικρότερα ποσοστά διεγχειρητικών ή µετεγχειρητικών επιπλοκών σε σύγκριση µε την ανοικτή χειρουργική. Επιπλέον, η περίοδος νοσηλείας και η µετεγχειρητική ανάρρωση ήταν µικρότερη σε αρκετές από τις δηµοσιευµένες σειρές. Η παρούσα µελέτη καταπιάνεται µε το σηµαντικότερο τελικό αποτέλεσµα µετά από µια ριζική κυστεκτοµή, το ογκολογικό. Οι συγγραφείς πραγµατοποίησαν µια ανασκόπηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας αναλύοντας 37 άρθρα ανοικτής ριζικής κυστεκτοµής, 112 άρθρα λαπαροσκοπικής ριζικής κυστεκτοµής και 68 άρθρα ροµποτικής ριζικής κυστεκτοµής. Το σύνολο των ασθενών που µελετήθηκαν ήταν 8135, 258 και 184 αντίστοιχα. Το ογκολογικό αποτέλεσµα της κυστεκτο- µής κρίνεται από το τελικό παθολογοανατοµικό στάδιο, το ποσοστό θετικών εγχειρητικών ορίων, τον αριθµό των αφαιρεθέντων λεµφαδένων και φυσικά από τα ποσοστά της ολικής επιβίωσης, της ελεύθερης υποτροπής επιβίωσης και της ειδικής για τον καρκίνο επιβίωσης (Πίνακας 1). Η ανασκόπηση κατέδειξε συνολική επιβίωση και ελεύθερη νόσου επιβίωση για την ανοικτή κυστεκτοµή 59-66% και 62-68% στα 5 χρόνια και 37-43% και 50-60% στα 10 χρόνια, αντίστοιχα. Παρόµοιο βάθος χρόνου παρακολούθησης των ασθενών οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ριζική κυστεκτοµή µε ελάχιστα παρεµβατική τεχνική προς το παρόν δεν υπάρχει. Ελπιδοφόρα είναι τα µηνύµατα από τις αντίστοιχες επιβιώσεις των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ελάχιστα επεµβατική ριζική κυστεκτοµή σε χρόνο παρακολούθησης έως 2 χρόνια (Πίνακας). Πίνακας: Ογκολογικά αποτελέσµατα Ανοικτής, Λαπαροσκοπικής και Ροµποτικής ριζικής Κυστεκτοµής. Οι συγγραφείς κατέδειξαν ότι οι σειρές των λαπαροσκοπικών και ροµποτικών κυστεκτοµών συµπεριέλαβαν µικρότερο ποσοστό αρρώστων µε προχωρηµένο τελικό παθολογοανατοµικό στάδιο (pt3, pt4), προχώρησαν σε αφαίρεση µικρότερου κατά µέσο όρο αριθµού λεµφαδένων και σε λιγότερο εκτεταµένη λεµφαδενεκτοµή. Οι παράµετροι αυτές οπωσδήποτε επηρεάζουν το τελικό ογκολογικό αποτέλεσµα. Κατά συνέπεια θα πρέπει να συνυπολογίζονται όταν συζητούµε για το ογκολογικό αποτέλεσµα αυτών των επεµβάσεων. Ανοικτή Λαπαροσκοπική Ροµποτική Παρουσία pt3-pt4 46-56% 10-50% 19-50% Καρκίνωµα CIS 55-61% 3.5-30% 28-45% Παρουσία pt0 0-11% 0% 20-22% Θετικά εγχειρητικά όρια 4-5% 0-5% 0-10% Αριθµός λεµφαδένων 10-43 10-18 16-19 Ποσοστό µεταστατικών λεµφαδένων 20-28% 0-25% 9-29% Ποσοστό Αφαίρεσης Έξω/έσω λαγόνιων και Θυροειδικών Λεµφαδένων 100% 100% 100% Ποσοστό αφαίρεσης άπω κοινών λαγονίων λεµφαδένων 100% 67% 33% Ποσοστό αφαίρεσης εγγύς κοινών λαγονίων λεµφαδένων 50% 0% 0% Μέσος χρόνος παρακολούθησης 34-120 µήνες 18-38 µήνες 13-23 µήνες Ποσοστό αποµακρυσµένων µεταστάσεων 17-35% 5-40% 5-14% Ολική επιβίωση 59-66% - - (5χρόνια) 37-43% - - (10 χρόνια) Ποσοστό επιβίωσης 62-685 83-85% 86-91% ελεύθερης υποτροπής (5 χρόνια) (1-2 χρόνια) (1-2 χρόνια) 50-60% 60-85% 60-85% (10 χρόνια) (3 χρόνια) (3 χρόνια) Ποσοστό επιβίωσης ειδικής 71% 56-83 94-96% για τον καρκίνο (5 χρόνια) (2-3 χρόνια) (1-2 χρόνια) Η παρούσα ανασκόπηση κατέδειξε για µια ακόµη φορά την αναγκαιότητα να πραγµατοποιηθεί µια προοπτική τυχαιοποιηµένη µελέτη µεταξύ των τριών τεχνικών µε βάθος χρόνου παρακο λούθησης τα 2 και 5 χρόνια. Έως τότε η ελάχιστα επεµβατική ριζική κυστεκτοµή θεωρείται πειραµατική µέθοδος η οποία θα πρέπει να εφαρµόζεται σε εξειδικευµένα κέντρα. 8
best of the best // BJU INTERNATIONAL Γ. Μουτζούρης Population-based prostate-specific antigen testing in the UK leads to a stage migration of prostate cancer. Alison L. Moore, Polyxeni Dimitropoulou, Athene Lane, Philip H. Powell, David C. Greenberg, Clement H. Brown, Jenny L. Donovan, Freddie C. Hamdy, Richard M. Martin, members of the ProtecT Study Group and David E. Neal Study Type- Therapy Diagnostic (RCT) BJU International 2009;104:1592-1598. Level of evidence 1b Το άρθρο που επέλεξα για παρουσίαση από την ανασκόπηση του BJU International του 4ου τριµήνου του 2009 είναι µία πληθυσµιακή µελέτη διάγνωσης και αντιµετώπισης του καρκίνου του προστάτη στο Ηνωµένο Βασίλειο. Η µελέτη ProtecT Prostate Testing for Cancer and Treatment είναι µία πληθυσµιακή µελέτη καρκίνου του προστάτη που διεξάγεται σε 9 πόλεις της Μεγάλης Βρετανίας. Αυτοί που διαγιγνώσκονται µε εντοπισµένο καρκίνο του προστάτη τυχαιοποιούνται σε τρεις οµάδες θεραπευτικής αντιµετώπισης: ριζική προ στα τε- κτοµή, ακτινοθεραπεία ή ενεργό παρακολούθηση. Τελικός στόχος της µελέτης είναι εάν ο πληθυσµιακός έλεγχος ελαττώνει την θνητότητα από την νόσο και εάν υπάρχουν διαφορές στην επιβίωση µεταξύ των θεραπευτικών µεθόδων. Η πρώτη ανακοίνωση της οµάδας µελέτης αναφέρεται στο στάδιο και στο βαθµό διαφοροποίησης των νεοπλασµάτων που διαπιστώνονται, σε µία χώρα όπου ο πληθυσµιακός έλεγχος των ανδρών για καρκίνο του προστάτη δεν υποστηρίζεται σαν πολιτική της δηµόσιας υγείας. Ακριβώς επειδή είναι µία µεγάλη µελέτη πληθυσµιακού ελέγχου µε καλό επίπεδο τεκµηρίωσης θεώρησα ότι αξίζει τον κόπο να την παρουσιάσω. Τη χρονιά που πέρασε είχαµε τα αποτελέσµατα 2 µεγάλων µελετών µαζικού πληθυσµιακού ελέγχου για καρκίνο του προστάτη στην Ευρώπη 1 και στις ΗΠΑ 2. Η Ευρωπαϊκή µελέτη έδειξε ελάττωση κατά 20% της ειδικής θνητότητας από τη νόσο στην οµάδα του screening που φαίνεται τουλάχιστον µετά από 8 χρόνια παρακολούθησης. Για να αποφευχθεί ένας θάνατος από καρκίνο του προστάτη χρειάζεται να ελεχθούν 1410 άνδρες και να αντιµετωπισθούν 48 ασθενείς. Στην PLCO µελέτη των HΠΑ αντίθετα δεν διαπιστώθηκε ελάττωση της ειδικής θνητότητας από την νόσο στην οµάδα του screening και αυτό αποδόθηκε σε διάφορους παράγοντες, ο κυριότερος από του οποίους ίσως ήταν ο µικρότερος χρόνος της παρακολούθησης των ασθενών στην µελέτη. Και στις δύο όµως µελέτες κοινή διαπίστωση ήταν, ο µεγάλος αριθµός χαµηλού σταδίου και χαµηλού Cleason score νεοπλασµάτων που διαπιστώνονται από το screening, που σε µεγάλο ποσοστό δεν είναι κλινικά σηµαντικοί καρκίνοι. Η µελέτη ProtecT περιλαµβάνει άνδρες ηλικίας 50-69 ετών που προσκλήθηκαν για έλεγχο µε PSA µετά από ενηµέρωση. Στους ασθενείς µε PSA > 3ng/ml γινόταν διορθική βιοψία ( 10 cores), και αυτοί που διαπιστώνονταν µε εντοπισµένο καρκίνο του προστάτη και PSA < 20 ng/ml, τυχαιοποιούντο στα 3 σκέλη της θεραπευτικής αντιµετώπισης. Η ηλικία των ασθενών, το στάδιο και το Gleason score των νεοπλασµάτων συγκρίθηκαν µε µία άλλη οµάδα ασθενών παρόµοιας ηλικίας, που είχαν διαγνωσθεί µε καρκίνο του προστάτη στην καθηµερινή κλινική πράξη και ήταν καταγραµµένοι στην ΕCRIC ( Eastern Cancer Registration and Information Centre). Από το 1999 έως τον Οκτώβριο του 2007, προσκλήθηκαν 205.056 άνδρες από τους οποίους 94.427 ( 46%) δέχθηκε να συµµετάσχουν. Σε 8807 ( 9%) διαπιστώθηκε PSA >3ng/ml και εξ αυτών 2022 (23%) διαγνώστηκαν µε καρκίνο του προστάτη. Η ανάλυση περιλαµβάνει 1987 καρκίνους από τους οποίους 1756 (88%) ήταν κλινικά εντοπισµένοι ενώ 229 (12%) ήταν τοπικά προχωρηµένοι ή µεταστατικοί.. Το 73% των κλινικά εντοπισµένων καρκίνων ήταν σταδίου Τ1 και το 76% είχαν Gleason score < 7. Στη σύγκριση µε την οµάδα των ασθενών της καθηµερινής κλινικής πράξης (ECRIC), η οµάδα των ασθενών του µαζικού πληθυσµιακού ελέγχου είχε στατιστική σηµαντική διαφορά στην ηλικία διάγνωσης, στα επίπεδα του PSA, στο Gleason score και στο στάδιο της νόσου. Οι καταγραµµένοι στην ECRIC είχαν µεγαλύτερη ηλικία διάγνωσης, υψηλότερα επίπεδα PSA, µεγαλύτερα Gleason score και πιο προχωρηµένα στάδια ( Ρ< 0.001). Στην οµάδα των ασθενών του πληθυσµιακού ελέγχου στους οποίους διαπιστώθηκαν προχωρηµένα νεοπλάσµατα (12%) το Gleason score ήταν υψηλότερο από της αντίστοιχης οµάδας ασθενών της καθη- µερινής κλινικής πράξης. Οι ερευνητές υπολόγισαν ότι εάν εφαρ- µοστεί πρόγραµµα µαζικού πληθυσµιακού ελέγχου µε ένα µόνο έλεγχο PSA στη Μεγάλη Βρετανία, στην ηλικία των 50-69 ετών θα διαπιστώνονταν 2.260 /10.0000 ασθενείς µε καρκίνο του προστάτη έναντι 130/100.000 που διαπιστώνονται στη κλινική πράξη. Συνολικά περισσότεροι από 313.000 άνδρες αυτής της ηλικίας θα διαγιγνώσκοντο µε τη νόσο έναντι των 30.000 που διαγιγνώσκονται ετήσια επί του παρόντος. Από αυτούς το 70% θα είχαν νεοπλάσµατα χαµηλού σταδίου (Τ1α) και Gleason score <7, µε χαµηλά επίπεδα PSA, µία οµάδα που η κλινική σηµαντικότητα και η ανάγκη θεραπευτικής αντι- µετώπισης αυτών των νεοπλασµάτων είναι αµφίβολη. Είναι λοιπόν προφανής ο κίνδυνος της υπερ-διάγνωσης όπως και της υπερ-θεραπείας της νόσου. Από την άλλη πλευρά οι συγγραφείς τονίζουν ότι 12% των ασθενών διαπιστώθηκε να έχει τοπικά προχωρηµένο ή και µεταστατικό καρκίνο. Η πιο έγκαιρη διάγνωση και αντιµετώπιση αυτής της οµάδας των ασθενών ενδεχοµένως να µεταβάλλει τα ποσοστά θνητότητας από την νόσο. Συµπερασµατικά είναι προφανές και από αυτή τη µελέτη ότι ο πληθυσµιακός έλεγχος αυξάνει σηµαντικά το ποσοστό των εντοπισµένων καρκίνων του προστάτη που διαγιγνώσκονται πλην όµως πάντα ενέχει το κίνδυνο της υπερ-διάγνωσης και υπερ-θεραπείας µη κλινικά σηµαντικών νεοπλασµάτων. Ασφαλώς χρειαζό- µαστε για τη συγκεκριµένη αυτή οµάδα νέους δείκτες, για να µπορούµε να ξεχωρίσουµε ποια από αυτά τα νεοπλάσµατα χρειάζονται θεραπευτική αντιµετώπιση, ώστε και το screening να έχει αποτελεσµατικότητα αναφορικά µε το τελικό στόχο της ελάττωσης της θνητότητας από τη νόσο, χωρίς να επηρεάζουµε τη ποιότητα της ζωής των υπολοίπων που δεν χρειάζονται θεραπευτική αντιµετώπιση και να µην προσθέτουµε κόστος στις δαπάνες για την υγεία. Βιβλιογραφία 1. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al., for the ERSPC investigators. Screening and prostatecancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360(13):1320-1328. 2. Andriole GL, Grubb RL, Buys SS, et al, for the PLCO Project Team. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360(13):1310-1319. 9
best of the best // EUROPEAN UROLOGY 4-year Incidence (%) RRR= 67,6% (52,7%, 77,8%) RRR= 70,6% (57,7%, 79,5%) Σ. Γκράβας 9 7,8 The effects of combination therapy 8 with dutasteride and tamsulosin 6,8 Combination 7 on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic Dutasteride 6 NS NS hyperplasia: 4-year results from 5 the CombAT study. Tamsulosin 4 3,5 Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damiao R, Major-Walker 2,7 K, Nandy I, RRR= relative risk 3 2,2 2,4 reduction Morrill BB, Gagnier RP, Montorsi F. 2 1 European Urology 2010; 57:123-131. 0 AUR BPH-related surgery Adjusted mean change from baseline in IPSS 0,0-1,0-2,0-3,0-4,0-5,0-6,0-7,0-8,0 Baseline Roehrborn C et al. Eur Urol 2010; 57: 123-131 RRR= 67,6% (52,7%, 77,8%) 2,2 NS 2,7 AUR Στην καθηµέρα κλινική πρακτική µας, η αντιµετώπιση των συµπτωµάτων από το κατώτερο ουροποιητικό που οφείλονται στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ) προσανατολίζεται κυρίως στην ανακούφιση των συµπτωµάτων. Για το λόγο αυτό η χορήγηση των α- αδρενεργικών RRR= αποκλειστών 70,6% αποτελεί την κυρίαρχη, (57,7%, αρχική 79,5%) προσέγγιση στη φαρ- µακευτική θεραπεία 7,8της συµπτωµατικής 6,8ΚΥΠ [1]. Πρέπει να τονιστεί Combination όµως ότι σκοπός της NSσύγχρονης αντιµετώπισης Dutasteride της καλοήθους υπερπλασίας Tamsulosin του προστάτη δεν είναι 3,5 µόνο η βελτίωση των RRR= relative risk συµπτωµάτων 2,4 αλλά και η πρόληψη reduction της προόδου της νόσου. Η µελέτη Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) συνέβαλε σηµαντικά στην κατανόηση του ρόλου της συνδυαστικής BPH-related surgery θεραπείας στη αντιµετώπιση της συµπτωµατικής ΚΥΠ [2]. Αυτή η µελέτη - ορόσηµο έδειξε ότι µακροπρόθεσµα ο κίνδυνος της κλινικής προόδου της νόσου (κυρίως λόγω επιδείνωσης των συµπτωµάτων) µειώθηκε κατά 66% µε τη συνδυαστική θεραπεία έναντι του εικονικού φαρµάκου αλλά και σε µεγαλύτερη έκταση συγκριτικά µε την οµάδα της φιναστερίδης ή της δοξαζοσίνης (34% και 39%, αντίστοιχα) [2]. Adjusted mean change from baseline in IPSS 0,0-1,0-2,0-3,0-4,0-5,0-6,0-7,0 Mean change from baseline in IPSS Η σηµαντική βελτίωση του IPSS εµφανίστηκε από τον 3ο µήνα έναντι της ντουταστερίδης και από τον 9ο µήνα έναντι της ταµσουλοζίνης και διατηρήθηκε καθόλη τη διάρκεια των 48 µηνών παρακολούθησης Combination (n= 1575) Dutasteride (n= 1592) Tamsulosin (n=1582) -2,8-3,4-4,0-3,8-3,8-3,8-4,3-4,0-4,0-4,3-4,4-4,1-4,2-4,5-4,4-4,8-4,5-4,4-4,7-4,8-4,8-4,5-4,8-4,9-5,0-4,9-5,1-5,4-5,3-5,2-5,2-5,3-5,2-5,6-5,4-5,3-6,0-6,0-6,2-6,2-6,2-6,4-6,3-6,3-6,5-6,3-6,4-6,3-8,0 Εικόνα 1. Baseline Η συνδυαστική 3 θεραπεία 6 9 12 µειώνει 15 σηµαντικά 18 21 24 τον κίνδυνο 27 30 εµφάνισης 33 36 της 39 οξείας 42 επίσχεσης 45 48 των ούρων και της ανάγκης χειρουργικής αντιµετώπισης της ΚΥΠ Study έναντι monthτης ταµσουλοζίνης. Roehrborn C et al. Eur Urol 2010; 57: 123-131 Roehrborn C et al. Eur Urol 2010; 57: 123-131 Εικόνα 2. H συνδυαστική θεραπεία προσφέρει σηµαντική βελτίωση των συµπτωµάτων (IPSS) συγκριτικά µε κάθε µονοθεραπεία. Η µελέτη Combination of Avodart and Tamsulosin (CombAT), που παρουσιάζεται στο παρόν άρθρο, είναι µια πολυκεντρική, τυχαιοποιηµένη, διπλή τυφλή, µε παράλληλες οµάδες µελέτη µε σκοπό την αξιολόγηση της αποτελεσµατικότητας και ασφάλειας της συνδυαστικής θεραπείας µε ντουταστερίδη και ταµσουλοζίνη σε ασθενείς µε µέτρια έως σοβαρά συµπτώµατα του κατώτερου ουροποιητικού που οφείλονται στην ΚΥΠ. Η CombAT σχεδιάστηκε έτσι ώστε τα κριτήρια εισαγωγής των ασθενών (προστατικό µέγεθος 30 ml, τιµή PSA ορού 1.5 µg/l) να εξασφαλίζουν την επιλογή ασθενών µε υψηλότερο κίνδυνο προόδου της νόσου. Το προκαθορισµένο πρωτεύον τελικό σηµείο της µελέτης ήταν η αξιολόγηση της µείωσης του κινδύνου εµφάνισης οξείας επίσχεσης των ούρων (AUR) και της ανάγκης χειρουργείου σχετιζόµενου µε την ΚΥΠ. ευτερεύοντα τελικά σηµεία ήταν η επίδραση της θεραπείας στη συνολική πρόοδο της νόσου, τα συµπτώµατα (IPSS) και της µέγιστης ροής των ούρων (Qmax). Συνολικά τυχαιοποιήθηκαν 4844 κατάλληλοι άνδρες να λάβουν ηµερησίως είτε ντουταστερίδη 0.5 mg και ταµσουλοζίνη 0.4 mg, είτε ντουταστερίδη 0.5 mg και εικονικό για την ταµσουλοζίνη φάρ- µακο, είτε ταµσουλοζίνη 0.4 mg και εικονικό για την ντουταστερίδη φάρµακο. Συγκριτικά µε την ταµσουλοζίνη, η συνδυαστική θεραπεία µείωσε σηµαντικά τον κίνδυνο εµφάνισης AUR κατά 67.6%, της ανάγκης χειρουργείου για 10
5) ) ) Mean change from baseline in Qmax (ml/sec) Combination Dutasteride Tamsulosin p< 0.001 combination versus tamsulosin p< 0.006 combination versus dutasteride 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Study month Roehrborn C et al. Eur Urol 2010; 57: 123-131 EUROPEAN UROLOGY // best of the best Το κύριο µειονέκτηµα της µελέτης ήταν η έλλειψη οµάδας ασθενών που θα λάµβαναν αµιγώς εικονικό φάρµακο (placebo), καθώς όλοι οι ασθενείς που συµµετείχαν γνώριζαν ότι λαµβάνουν πραγµατικό φάρµακο, γεγονός που µπορεί να οδηγήσει στην αναφορά αυξηµένης υποκειµενικής βελτίωσης των συµµετεχόντων. Το επιχείρηµα των συγγραφέων ήταν ότι αυτό το δυνητικό µειονέκτηµα, αν συνέβαινε, θα είχε εφαρµογή σε όλα τα σκέλη της µελέτης και εποµένως δεν θα επηρέαζε το συγκριτικό κλινικό αποτέλεσµα. Εικόνα 3. H συνδυαστική θεραπεία προσφέρει σηµαντική βελτίωση της µέγιστης ροής των ούρων (Qmax) συγκριτικά µε κάθε µονοθεραπεία. την ΚΥΠ κατά 70.6% και της επιδείνωσης των συµπτωµάτων κατά 41.3% µετά από 4 χρόνια παρακολούθησης, ενώ δε βρέθηκε στατιστικά σηµαντική διαφορά µεταξύ της συνδυαστικής θεραπείας και της ντουταστερίδης εύρηµα που είναι άλλωστε σε συµφωνία και µε τα αποτελέσµατα της MTOPS (Εικόνα 1). Η µείωση του σχετικού κινδύνου της συνολικής προόδου της νόσου (καθορισµένης ως επιδείνωση των συµπτωµάτων 4 στην κλίµακα του IPSS, εµφάνιση AUR, ακράτειας, ή υποτροπιαζουσών λοιµώξεων, ή νεφρικής ανεπάρκειας) ήταν σηµαντικά µεγαλύτερη για τη συνδυαστική θεραπεία (-31.2% συγκριτικά µε το σκέλος της ντουταστερίδης και - 44.1% συγκριτικά µε εκείνο της ταµσουλοζίνης). Επιπλέον, η CombAT έδειξε ότι µακροπρόθεσµα η συνδυαστική θεραπεία είναι ανώτερη της µονοθεραπείας είτε µε α-αδρενεργικούς αποκλειστές είτε µε αναστολείς της 5ααναγωγάσης στη βελτίωση του IPSS και του Qmax. Συγκεκριµένα, στους ασθενείς µε συνδυαστική αγωγή, η µέση βελτίωση στο IPSS από την έναρξη ως τους 48 µήνες ήταν σηµαντικά υψηλότερη της αντίστοιχης των ασθενών υπό µονοθεραπεία µε ταµσουλοζίνη ή ντουταστερίδη (-6.3, -3.8, -5.3, αντίστοιχα) (Εικόνα 2). Η αύξηση του Qmax στους 48 µήνες ήταν σηµαντικά υψηλότερη για τη συνδυαστική θεραπεία (2.4 ml/s) σε σχέση µε την ταµσουλοζίνη (0.7 ml/s). Συγκριτικά µε τη ντουταστερίδη υπήρχε σηµαντική διαφορά στη βελτίωση του Qmax έως τους 42 µήνες, αλλά η διαφορά δεν ήταν σηµαντική στους 48 µήνες (2.7 ml/s έναντι 2.0 ml/s, p=0.05) (Εικόνα 3). Γενικά, υπήρχε µια τάση συνεχούς ελάττωσης του IPSS και αύξησης του Qmax για τους ασθενείς υπό µονοθεραπεία µε ντουταστερίδη και συνδυαστική θεραπεία σε όλη τη διάρκεια παρακολούθησης, ενώ και οι δύο παράµετροι επιδεινώνονταν ξανά στο σκέλος της µονοθεραπείας µε ταµσουλοζίνη µετά από 15-18 µήνες. Οι ανεπιθύµητες ενέργειες από τη χορήγηση των φαρµάκων ήταν, όπως αναµενόταν, πιο συχνές στη συνδυαστική θεραπεία σε σχέση µε την κάθε µονοθεραπεία, αλλά τα αναφερόµενα ποσοστά απόσυρσης από τη µελέτη λόγω των ανεπιθύµητων ενεργειών ήταν παρόµοια σε όλες τις οµάδες θεραπείας. Συµπερασµατικά, η µελέτη CombAT µας προσφέρει υψηλού επιπέδου στοιχεία (Level of evidence: 1b) που συνηγορούν στη χρήση της συνδυαστικής θεραπείας µε ντουταστερίδη και ταµσουλοζίνη σε ασθενείς µε µέτρια έως σοβαρά συµπτώ- µατα που οφείλονται στην ΚΥΠ και έχουν αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης προόδου, µε σκοπό τη γρήγορη και µακροχρόνια βελτίωση των συµπτωµάτων και τη µείωση του κινδύνου προόδου της ΚΥΠ. Βιβλιογραφία 1. Hutchison A, Farmer R, Verhamme K, Berges R, Navarrete RV. The efficacy of drugs for the treatment of LUTS/BPH, a study in 6 European countries. Eur Urol. 200751:207-15. 2. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349:2387 98. * Η GlaxoSmithKline χρηµατοδότησε τη µελέτη. 11
best of the best // SEXUAL DYSFUNCTION. Χατζηχρήστου & Κ. Χατζηµουρατίδης Penile sonographic and clinical characteristics in men with Peyronie s disease. Smith JF, Brant WO, Fradet V, Shindel AW, Vittinghoff E, Chi T, Huang YC, Davis CB, Conti S, and Lue TF. J Sex Med 2009;6:2858 2867. Η αιτιολογία της νόσου του Peyronie, ο σχηµατισµός της ινώδους πλάκας και η ανάπτυξη των επασβεστώσεων δεν είναι µέχρι σήµερα γνωστή. Ο βασικός παθοφυσιολογικός µηχανισµός φαίνεται να βασίζεται στη φλεγµονώδη αντίδραση που καταλήγει σε µείωση των ελαστικών ινών και αύξηση του κολλαγόνου στα σηραγγώδη σώµατα. Το τραύµα των σηραγγωδών σωµάτων (ακόµα και σε υποκλινική µορφή), παραµένει ως το γενικότερα αποδεκτό αίτιο χωρίς να µπορεί να καλύψει όλο το φάσµα των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου του Peyronie. Επιπλέον, η φυσική ιστορία της νόσου ποικίλλει σηµαντικά και η εφαρµογή διαφόρων συντηρητικών θεραπευτικών µεθόδων συνοδεύεται από κατώτερα του επιθυµητού αποτελέσµατα [1-3]. Κύρια προβλήµατα αποτελούν τόσο ο πολυµορφισµός της νόσου όσο και η απουσία ενός γενικά αποδεκτού συστήµατος ταξινόµησης για τη νόσο του Peyronie. Ο σκοπός της µελέτης ήταν να περιγράψει τα υπερηχοτοµογραφικά χαρακτηριστικά της νόσου του Peyronie και να τα συσχετίσει µε την κλινική πορεία της νόσου. Τα χαρακτηριστικά αυτά περιλάµβαναν την πάχυνση του ινώδη χιτώνα, την ίνωση των σηραγγωδών σωµάτων και του κτενιοειδούς διαφράγ- µατος και τις επασβεστώσεις στα σηραγγώδη σώµατα. Το υλικό της µελέτης αποτέλεσαν 528 άντρες µε µέση ηλικία 53,8 έτη. Η διάρκεια της νόσου ήταν µικρότερη του ενός έτους στο 38,9%, µεταξύ ενός και δύο ετών στο 27,6% και µεγαλύτερη των 2 ετών στο 33,5% των ασθενών. Ο επιπολασµός των διαφορετικών υπερηχοτοµογραφικών χαρακτηριστικών παρουσιά ζεται στον πίνακα 1 και το διαγώνιο πηλίκο (odds ratio) εµφάνισης τους ανά ηλικία στην εικόνα 1. Η πάχυνση του ινώδη χιτώνα ήταν το κυρίαρχο υπερηχοτοµογραφικό εύρηµα στο 50% των ασθενών και σχετιζόταν µε µείωση της ικανότητας για κολπική διείσδυση και επιτυχή σεξουαλική επαφή. Οι Ν % Επασβέστωση 166 31,4 Ε 91 17,2 Ε + Ι 28 5,3 Ε + ΙΣ 18 3,4 Ε + ΠΙ 54 10,2 Ε + Ι + ΙΣ 5 1 Ε + Ι + ΠΙ 15 2,8 Ε + ΙΣ + ΠΙ 9 1,7 Ε + Ι + ΙΣ + ΠΙ 4 0,7 Ίνωση του κτενιοειδούς διαφράγµατος 105 19,9 Ι 36 6,8 Ι + ΙΣ 22 4,2 6 Ι + ΠΙ 50 9,5 5 Ι + ΙΣ + ΠΙ 15 2,8 4 Odds ratio 3 Ίνωση των σηραγγωδών σωµάτων 79 15 2 ΙΣ 14 2,7 ΙΣ + ΠΙ 1 50 9,5 0 Πάχυνση του <40 ινώδη χιτώνα 40-49 50-59 266 60-69 50,4 70+ ΠΙ 147 Hλικία 27,8 Eπασβέστωση Ίνωση σηραγγωδών Ίνωση διαφράγµατος Πάχυνση ινώδη Πίνακας 1. Επιπολασµός των διαφορετικών υπερηχοτοµογραφικών χαρακτηριστικών και των συνδυασµών τους. Εικόνα 1. Odds ratio εµφάνισης των διαφορετικών υπερηχοτοµογραφικών χαρακτηριστικών ανά ηλικιακή οµάδα 12
SEXUAL DYSFUNCTION // best of the best επασβεστώσεις ήταν το δεύτερο κυρίαρχο εύρηµα στο 31% των ασθενών, ιδίως στους διαβητικούς ασθενείς και στους άντρες µε σοβαρού βαθµού κάµψη. Το 20% των αντρών είχαν ίνωση στο κτενιοειδές διάφραγµα. Οι άντρες αυτοί είχαν µεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν επιτυχείς σεξουαλικές επαφές και µικρότερη πιθανότητα να έχουν σοβαρού βαθµού κάµψη, διαβήτη, υπέρταση ή στεφανιαία νόσο. Τέλος, το 15% των ασθενών είχε ίνωση των σηραγγωδών σωµάτων που συνοδευόταν από µεγαλύτερη πιθανότητα δυσκολίας κατά την κολπική διείσδυση ή γρήγορη έναρξη και πορεία της νόσου αλλά σαφώς µικρότερη πιθανότητα να συνοδεύεται από πόνο στο πέος. Η εµπεριστατωµένη αυτή ανάλυση των υπερηχοτοµογραφικών χαρακτηριστικών της νόσου του Peyronie δίνει έµφαση στο γεγονός ότι πρόκειται για µια ετερογενή νόσο. Καθένα από τα τέσσερα κύρια υπερηχοτογραφικά χαρακτηριστικά της νόσου του Peyronie σχετίζεται µε διαφορετικό κλινικό φάσµα της νόσου. Είναι λοιπόν απαραίτητο να εστιαστεί η έρευνα στη σχέση υπερηχοτοµογραφικών χαρακτηριστικών και κλινικής πορείας της νόσου του Peyronie. Οι άντρες µε ίνωση των σηραγγωδών σωµάτων έχουν µεγαλύτερη πιθανότητα εµφάνισης µιας πιο σοβαρής µορφής της νόσου. Οι άντρες µε ιστορικό κάκωσης του πέους έιχαν µικρότερη πιθανότητα εµφάνισης πάχυνσης του ινώδη χιτώνα. Επιπλέον, η παρουσία ιστορικού σαφούς κάκωσης του πέους αφορούσε µόνο µια µειοψηφία των αντρών µε νόσο του Peyronie. Τα δεδοµένα αυτά συµπληρώνουν προηγούµενα δεδοµένα που συσχέτισαν διαφορετικά είδη επασβεστώσεων των σηραγγωδών σωµάτων µε διαφορετικές µορφές ή φάσεις της νόσου του Peyronie που κυµαίνονται από την αρχική οξεία φάση στην τελική σταθεροποιηµένη µορφή της νόσου [4]. Ενώ οι ασθενείς στην οξεία φάση µπορούν να ωφεληθούν από την εφαρµογή κάποιας συντηρητικής θεραπευτικής αγωγής, η µόνη εφικτή και ρεαλιστική θεραπευτική παρέµβαση στους ασθενείς µε σταθεροποιηµένη νόσο φαίνεται να είναι η χειρουργική αντιµετώπιση. Εποµένως, ο κλασικός ρόλος της υπερηχοτοµογραφίας στη µέτρηση και εντόπιση της πλάκας καθώς και στη διαπίστωση της σταθεροποιηµένης µορφής της νόσου µπορεί να επεκταθεί. Πρέπει όµως ακόµα να ρίξουµε φως στη συσχέτιση συγκεκριµένων υπερηχοτο- µογραφικών χαρακτηριστικών µε κλινικά δεδοµένα. Η χρήση του υπερηχοτοµογραφικού ελέγχου µπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη κατανόηση της νόσου και να καθοδηγήσει νέες θεραπευτικές παρεµβάσεις καλύτερα εστιασµένες και εξατοµικευµένες. Βιβλιογραφία 1. Mulhall JP, Schiff J, Guhring P. An analysis of the natural history of Peyronie's disease. J Urol 2006;175:2115-8. 2. Hauck EW, Diemer T, Schmelz HU, Weidner W. A critical analysis of nonsurgical treatment of Peyronie's disease. Eur Urol 2006;49:987-97. 3. Russell S, Steers W, McVary KT. Systematic evidence-based analysis of plaque injection therapy for Peyronie's disease. Eur Urol 2007;51:640-7. 4. Bekos A, Arvaniti M, Hatzimouratidis K, Moysidis K, Tzortzis V, Hatzichristou D. The natural history of Peyronie's disease: an ultrasonographybased study. Eur Urol 2008;53:644-50. 13
short news Φ. Σοφράς a 50-59 Η διάγνωση του προστατικού 0 20-49 καρκίνου 1985 1990 1995 2000 2005 Year πριν και µετα την ανακάλυψη 7 του PSA 20-49 b Absolute Prostate Cancer Incidence (per 100.000males) Prostate cancer diagnosis and treatment after the 5introduction of prostate-specific antigen screening: 1986-2005. 4 50-59 3 Welch HG, Albertsen PC. Prostate Cancer Incidence Relative to 1986 J Natl Cancer Inst. 2009 Oct 7;101(19):1325-9. Epub 2009 Aug 31. 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 6 Age Group 2 1 0 60-69 70-79 80+ 1985 1990 1995 2000 2005 Year 70-79 60-69 80+ Το άρθρο του περιοδικού που ανασκοπεί ο Γ. Μουτζούρης αναφέρεται για µια ακόµη φορά στην υπερδιάγνωση και υπερθεραπεία του καρκίνου του προστάτη. Και παρόµοια µηνύµατα φαίνεται να έρχονται από παντού. Στο παραπάνω άρθρο οι συγγραφείς αναλύουν το πρόβληµα που έχει δηµιουργηθεί µε τη µέτρηση του PSA στην Αµερική όπου µετά το 1986 (οπότε και άρχισε να χρησιµοποιείται το PSA), πάνω από ένα εκατοµµύριο άνδρες έχουν διαγνωστεί να έχουν καρκίνο του προστάτη και έχουν υποβληθεί σε ριζική προστατεκτοµή ή ακτινοθεραπεία ή και τα δύο. Οι συγγραφείς πήραν τα στοιχεία από το πρόγραµµα SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) του Εθνικού Ινστιτούτου για τον καρκίνο των ΗΠΑ και συνέκριναν τον αριθµό των περιστατικών που διαγνώστηκαν µετά το 86 µε εκείνον πριν το 86, συγκρίνοντας την αύξηση και κατά ηλικία. Η διάγνωση του καρκίνου του προστάτη σε άνδρες στις νεότερες ηλικίες είναι δραµατική µε το ποσοστό να είναι 7πλασιο µετά τη χρήση του PSA στις ηλικίες µικρότερες των 50 ετών. Figure. Age-specific trends in prostate cancer incidence in the period 1986-2005. A) Absolute incidence B) Incidence rates relative to 1986 Τα συµπεράσµατα της µελέτης ξεκινούν από την ιδέα ότι αν διαγνώσουµε νωρίς τον καρκίνο σε ένα πληθυσµό, τότε θα πρέπει να µειωθεί ο αριθµός στις µεγαλύτερες ηλικίες και σύµφωνα µε αυτό το άρθρο κάτι τέτοιο δεν συνέβη στις ΗΠΑ. Πέραν αυτού του γεγονότος και χρησιµοποιώντας στοιχεία από άλλες µελέτες οι συγγραφείς πιστεύουν ότι υπάρχει σήµερα ένα πολύ µεγάλο ποσοστό υπερδιαγνωσης και υπερθεραπείας που ιδιαίτερα στις νεότερες ηλικίες προκαλεί σηµαντικά προβλήµατα ποιότητας της ζωής χωρίς να είναι καθόλου σίγουρο ότι αυξάνει τα ποσοστά επιβίωσης από τον καρκίνο του προστάτη. 14
short news Φ. Σοφράς PSA: Οδηγός σωστής χρήσης Prostate specific antigen best practice statement: 2009 update. Greene KL, Albertsen PC, Babaian RJ, Carter HB, Gann PH, Han M, Kuban DA, Sartor AO, Stanford JL, Zietman A, Carroll P. J Urol. 2009 Nov;182(5):2232-41. American Urological Association Education and Research, Inc., Linthicum, Maryland. Και ενώ το παραπάνω άρθρο δηµοσιεύθηκε τον Οκτώβριο του 2009, ένα µήνα αργότερα, τον Νοέµβριο του 2009, η AUA δηµοσιεύει το άρθρο για την «Καλή πρακτική χρήσης του PSA (το προηγούµενο παρόµοιο κείµενο δηµοσιεύθηκε προ 10ετίας) προτείνοντας τη µείωση του ηλικιακού ορίου µέτρησης του PSA στα 40 έτη και ρίχνει το βάρος της απόφασης για τη µέτρηση και την (πιθανή) βιοψία προστάτη στον ασθενή. Θεωρεί ότι οι πρόσφατες µελέτες παρουσιάζουν (σχετικά) αντιφατικά αποτελέσµατα όσον αφορά τη µείωση της θνητότητας από το καρκίνο του προστάτη αλλά αναγνωρίζει ότι υπάρχει πρόβληµα υπερδιάγνωσης και υπερθεραπείας. Σε µια δεύτερη ιδιαίτερα προκλητική δήλωση αφαιρεί πλήρως(!!) το κατώτατο όριο του PSA για βιοψία αλλά προτείνει να γίνονται περισσότερες της µιας µετρήσεις πριν προταθεί και συζητηθεί (εκτεταµένα) µε τον ασθενή η βιοψία του προστάτη. Η απόφαση για βιοψία πρέπει να ληφθεί αφού εξεταστούν και άλλοι παράγοντες όπως free and total PSA, PSA velocity, PSA density, ηλικία του ασθενή, οικογενειακό ιστορικό εθνικότητα και συνυπάρχουσες νόσοι. Οι νέες αυτές οδηγίες συµπεραίνουν ότι θα πρέπει σε ορισµένους ασθενείς να προσφέρεται ως θεραπεία η προσεκτική παρακολούθηση αντί οποιαδήποτε άλλης ριζικής θεραπείας. Όµως η αποδοχή του να έχεις καρκίνο και να µην κάνεις τίποτα δεν θα βρεί πολλούς ασθενείς θιασώτες και θα απαιτηθεί µεγάλη κοινωνική αναµόρφωση πριν αρχίσει να γίνεται αποδεκτό. Β. Παπαδηµητρίου Η χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής σε ασθενείς µε προστατίτιδα τύπου IV και αυξηµένο PSA και η πτώση του PSA δεν αποκλείουν την ύπαρξη προστατικού καρκίνου. Prostate Specific Antigen Decrease and Prostate Cancer Diagnosis: Antibiotic Versus Placebo Prospective Randomized Clinical Trial R. M. Stopiglia, U. Ferreira, M. M. Silva et al, The Journal of Urology 2010; 183: 940-945 Η προστατική φλεγµονή µπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της τιµής του ειδικού προστατικού αντιγόνου και αποτελεί καθηµερινή τακτική για πολλούς ουρολόγους, αν και αµφιλεγόµενη, η χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής σε ασθενείς µε αυξηµένο PSA και η επανάληψη της µέτρησης. Πρόκειται για την πρώτη προοπτική, διπλή-τυφλή µελέτη στην οποία ο Stopiglia και οι συνεργάτες του τυχαιοποίησαν 98 ασθενείς µε διάγνωση τύπου IV προστατίτιδας ( δοκιµασία Stamey-Mears) και αυξηµένο PSA (2,5-10 ng/dl) να λάβουν placebo (49 ασθενείς, οµάδα 1) ή 1000 mg σιπροφλοξασίνης ηµερησίως για 4 εβδο- µάδες (49 ασθενείς, οµάδα 2). Το PSA ξαναµετρήθηκε µετά τις 4 εβδοµάδες και όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε διορθικό υπερηχογράφηµα και λήψη βιοψιών. Στην οµάδα του εικονικού φαρµάκου, 29 ασθενείς (59,18%) είχαν µείωση της τιµής του PSA και από αυτούς οι 9 (31%) διαγνώστηκαν µε καρκίνο στη βιοψία. Στην οµάδα που έλαβε αντιβιοτικό, σε 26 ασθενείς (53,06%) υπήρχε µείωση της τιµής του PSA και 7 από αυτούς (26,9%) είχαν καρκίνο. εν υπήρξε καµία στατιστική διαφορά στις 2 οµάδες ως προς τη µείωση του PSA και του ποσοστού ανίχνευσης κακοήθειας. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η ελάττωση του PSA στην επαναληπτική µέτρηση, ακόµα και σε φυσιολογικά επίπεδα, δεν αποδεικνύει την απουσία καρκίνου και δεν θα πρέπει να εκτιµάται. Ως εκ τούτου, αν και ο αριθµός των ασθενών ήταν µικρός, φαίνεται ότι η χορήγηση αντιβιοτικού σε αυτούς τους ασθενείς µε σκοπό την ελάττωση των µη απαραίτητων βιοψιών, δεν αποτελεί αξιόπιστη τακτική. 15
short news Γ. ασκαλόπουλος Το Οφελος που Προσφέρει η Ριζική Προστατεκτοµή στην Επιβίωση των Ασθενών µε Καρκίνο του Προστάτη και Θετικούς Λεµφαδένες. Survival Benefit of Radical Prostatectomy in Lymph Node Positive Patients with Prostate Cancer. Jutta Engel, et al. European Urology 2010, article in press. Είναι κοινά αποδεκτό ότι, η ριζική προστατεκτοµή (ΡΠ) είναι η θεραπεία επιλογής για την αντιµετώπιση του εντοπισµένου καρκίνου του προστάτη. Παρά το γεγονός ότι, πολλές µελέτες έδειξαν ότι η ΡΠ αποτελεί µια βάσιµη θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς µε τοπική επέκταση της νόσου, η επέµβαση εγκαταλείπεται σε περιπτώσεις µε θετικούς λεµφαδένες (LNs). Ο καρκίνος του προστάτη σε ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες, θεωρείται συστηµατική νόσος µε πτωχή πρόγνωση και συχνά η αντιµετώπιση είναι ορµονοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία. Ωστόσο, ενδιαφέρουσες παρατηρήσεις στην βιβλιογραφία αναφέρουν αποδεκτά ποσοστά επιβίωσης από τον καρκίνο (cancer-specific survival, CSS), σε ασθενείς µε ιστολογικά επιβεβαιωµένους θετικούς πυελικούς λεµφαδένες που υποβλήθηκαν σε ΡΠ. Σήµερα, οι περισσότεροι ουρολόγοι συνήθως δεν εφαρµόζουν ως τακτική ρουτίνας την ταχεία βιοψία των πυελικών λεµφαδένων, ενώ δεν εγκαταλείπουν την ΡΠ σε περίπτωση που υπάρχει εύρηµα συµβατό µε θετικό λεµφαδένα. Στη βιβλιογραφία, οι µελέτες που συγκρίνουν την επιβίωση από τον καρκίνο (CSS) σε ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες που υποβλήθηκαν σε ΡΠ σε σχέση µε αυτούς που η ΡΠ µαταιώθηκε, έχουν το µειονέκτηµα του µικρού αριθµού ασθενών και του µικρού χρόνου παρακολούθησης. Αυτό σηµαίνει ότι, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία, που να υποστηρίζουν την πραγµατοποίηση της ΡΠ σε ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες. Στην παρούσα µελέτη, εκτιµήθηκε η συνολική επιβίωση (overall survival, OS) και η σχετική επιβίωση (relative survival, RS) σε ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες που υποβλήθηκαν ή όχι σε ΡΠ. Στο χρονικό διάστηµα 1988-2007, καταγράφηκαν στο τµήµα τήρησης µητρώων καρκίνου του Μονάχου (Munich Cancer Registry, MCR) 35.269 άνδρες µε ιστολογικά διαγνωσµένο καρκίνο του προστάτη. Το MCR συνεργάζεται µε όλα τα νοσοκοµεία της περιοχής του Μονάχου και καλύπτει πληθυσµό 4.5 εκατοµµυρίων κατοίκων. Η τελική ανάλυση έγινε σε 27.956 ασθενείς µε πρωτοπαθή προστατικό καρκίνο, αφού αποκλείστηκαν οι ασθενείς που είχαν λάβει νεοεπικουρική θεραπεία, έπασχαν προηγουµένως ή ταυτόχρονα από άλλο κακοήθη όγκο και αυτοί µε ελλιπή στοιχεία καταγραφής. Από τους 27.956 ασθενείς, οι 13.805 είχαν διαθέσιµα στοιχεία για την κατάσταση των λεµφαδένων και στους 1413 (10.2%) διαγνώστηκαν θετικοί λεµφαδένες (LN-θετικοί ασθενείς) κατά την πυελική λεµφαδενεκτοµή, µετά την οποία είτε έγινε ή αναβλήθηκε η ΡΠ. Η OS υπολογίστηκε µε την µέθοδο Kaplan-Meier. Η RS µετά τις σχετικές τροποποιήσεις µε βάση στατιστικά µοντέλα χρησιµοποιήθηκε για την εκτίµηση της CSS. Χρησιµοποιήθηκε η Cox regression analysis για να διερευνηθεί η επίδραση παραγόντων όπως το κλινικό στάδιο, η ηλικία του ασθενούς, ο αριθµός των θετικών λεµφαδένων, η τιµή του PSA, ο βαθµός ιστολογικής κακοήθειας και η έκταση της χειρουργικής επέµβασης. Από τους 1413 LN-θετικούς ασθενείς, η ΡΠ εγκαταλείφθηκε σε 456 LN-θετικούς ασθενείς, ενώ 957 ασθενείς υποβλήθηκαν σε ΡΠ παρά την ύπαρξη θετικών λεµφαδένων. Τελικά η ανάλυση βασίστηκε σε 938 LN-θετικούς ασθενείς, οι οποίοι είχαν πλήρη στοιχεία σχετικά µε την ηλικία, τον βαθµό κακοήθειας και το PSA. Μετά την πυελική λεµφαδενεκτοµή, 688 LN-θετικοί ασθενείς υποβλήθηκαν σε ΡΠ, ενώ σε 250 η ΡΠ εγκαταλείφθηκε. Οι διαφορές που καταγράφηκαν όσον αφορά στην επιβίωση, ήταν εντυπωσιακά καλύτερες στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΡΠ. Συγκεκριµένα: η 5ετής OS ήταν 83.7% στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΡΠ (η RS ήταν 94.9%) και 60.1% στους ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν στην επέµβαση (η RS ήταν 70.5%). Η 10ετής OS ήταν 63.8% στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΡΠ (η RS ήταν 86.2%) και 28.2% στους ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν στην επέµβαση (η RS ήταν 40.5%). Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι η ΡΠ ήταν ένας ισχυρός προγνωστικός δείκτης της επιβίωσης (hazard ratio: 2.04 [95% confidence interval, 1.59-2.63; p<0.0001]). Τα παραπάνω ευρήµατα δείχνουν ότι, οι LN-θετικοί ασθενείς µε προστατικό καρκίνο που αντιµετωπίζονται µε ΡΠ έχουν σηµαντικά µεγαλύτερη επιβίωση, σε σχέση µε αυτούς που δεν υποβάλλονται σε χειρουργικούς χειρισµούς. Με βάση αυτό το προφανές πλεονέκτηµα, οι συγγραφείς ενθαρρύνουν τους ουρολόγους να προχωρούν σε ΡΠ, ανεξάρτητα από την κατάσταση των πυελικών λεµφαδένων. Επίσης, οι συγγραφείς σηµειώνουν ότι η διεγχειρητική ταχεία βιοψία των λεµφαδένων και η µαταίωση της ΡΠ όταν οι λεµφαδένες είναι θετικοί, είναι µια τακτική που ίσως δεν δικαιολογείται µε βάση τα ευρήµατα της µελέτης. 16
Γ. ασκαλόπουλος short news Φωτοδυναµική ιάγνωση (5-Aminolevulinic Acid) του Καρκινώµατος από Μεταβατικό Επιθήλιο µετά από Ανοσοθεραπεία µε BCG και Ενδοκυστική Θεραπεία µε Mitomycin C. Photodynamic Diagnosis (5-Aminolevulinic Acid) of Transitional Cell Carcinoma After Bacillus Calmette Guerin Immunotherapy and Mitomycin C Intravesical Therapy. Ronald OP Draga, et al. European Urology 2010, article in press. Η φωτοδυναµική διάγνωση (PPD) έχει βελτιώσει τη διάγνωση των όγκων της ουροδόχου κύστης, αξιοποιώντας φωτοευαίσθητες ουσίες κατά την κυστεοσκόπηση. Το 5-αµινολεβουλινικό οξύ (5-Aminolevulinic Acid, 5-ALA) είναι µια ουσία που επάγει τη συσσώρευση της πρωτοπορφυρίνης ΙΧ (PpIX) και η ενδοκυστική χορήγησή του, οδηγεί σε επιλεκτική συσσώρευση PpIX στα ουροθηλιακά νεοπλασµατικά κύτταρα. Η διέγερση των νεοπλασµατικών κυττάρων µε φως συγκεκριµένου µήκους κύµατος, τα οδηγεί σε φθορισµό και φαίνονται κόκκινα έως ιώδη, σε αντίθεση µε το φυσιολογικό βλεννογόνο που φαίνεται µπλε. Η συνολική ευαισθησία της φωτοδυναµικής κυστεοσκόπησης είναι 97%, ενώ η ευαισθησία της κυστεοσκόπησης µε λευκό φωτισµό είναι 76%. Η ειδικότητα είναι µικρότερη και κυ- µαίνεται περίπου στο 50%, λόγω των ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων από πρόσφατη διουρηθρική εκτοµή όγκου, φλεγµονώδεις βλάβες και πρόσφατης ενδοκυστικής θεραπείας. Εχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι, η προκαλούµενη φλεγµονή από την ενδοκυστική χορήγηση του BCG οδηγεί σε ψευδώς θετικό φθορισµό στην PPD, χωρίς αυτό να έχει αποδειχτεί. Ο σκοπός της µελέτης είναι να διερευνηθεί η επιρροή του BCG και της Mitomycin C (MMC) στα ψευδώς θετικά αποτελέσµατα της PPD και να καθοριστεί ο χρόνος αναµονής µετά την ενδοκυστική θεραπεία, έτσι ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο αριθµός των ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων σε µια επόµενη PPD. Στο χρονικό διάστηµα Νοέµβριος 1998-Ιανουάριος 2008, καταγράφηκαν τα στοιχεία 306 ασθενών, που υποβλήθηκαν σε 552 φωτοδυναµικές κυστεοσκοπήσεις και 1874 βιοψίες. Αρχικά, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε χαρτογράφηση της ουροδόχου κύστης µε λευκό και µπλέ φως ξεχωριστά. Η εκτοµή των όγκων και οι βιοψίες των ύποπτων περιοχών έγιναν µε λευκό φωτισµό και ολοκληρώθηκαν µε µπλε φωτισµό. Με τη χρήση µονοπαραγοντικών αναλύσεων εξετάστηκαν: η επίδραση της ενδοκυστικής ανοσοθεραπείας µε BCC και της ενδοκυστικής χηµειοθεραπείας µε MMC στην πυουρία, φλεγµονή και στην ειδικότητα της PPD. Εγινε µέτρηση της συγκέντρωσης των λευκοκυττάρων στα ούρα µετά από θεραπεία µε BCG και MMC (και οι δυο θεραπείες ακολούθησαν το σχήµα των 6 εβδοµαδιαίων εγχύσεων). Ως πυουρία ορίστηκε η συγκέντρωση λευκοκυττάρων 50 λευκοκύτταρα/µl. Η εξέταση των ούρων έγινε 8 ηµέρες µετά από κάθε ενδοκυστική θεραπεία. Με την PPD έγινε εκτοµή 1208 φθοριζόντων-θετικών βλαβών, από τις οποίες οι 542 (45%) ήταν ψευδώς θετικές. Η φωτοδυναµική κυστεοσκόπηση είχε ως αποτέλεσµα τη διάγνωση του 96% των 692 όγκων. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της κυστεοσκόπησης µε λευκό φωτισµό και της PPD ήταν 73% και 75%, 96% και 45%, αντίστοιχα. Η ενδοκυστική θεραπεία µε BCG οδήγησε σε φλεγµονή, πυουρία και ψευδώς θετικά αποτελέσµατα στην PPD. Μια µόνο έγχυση BCG σε διάστηµα 3 µηνών πριν την PPD, δεν συνδέθηκε µε αυξηµένα ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων, αλλά πολλαπλές εγχύσεις BCG µειώνουν την ειδικότητα της PPD. Συµπερασµατικά, το BCG είναι ένας σηµαντικός προγνωστικός δείκτης των ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων στην PPD. Πάνω από µια έγχυση BCG σε χρονικό διάστηµα 3 µηνών πριν την φωτοδυναµική κυστεοσκόπηση, µειώνει σηµαντικά την ειδικότητα της PPD. 17
short news Γ. ασκαλόπουλος Τα Θετικά Χειρουργικά Ορια Φαίνεται να έχουν Αµελητέα Επίδραση στην Επιβίωση των Ασθενών µε Νεφροκυττατικό Καρκίνωµα που Υποβλήθηκαν σε Nephron-Sparing Χειρουργική. Positive Surgical Margin Appears to Have Negligible Impact on Survival of Renal Cell Carcinomas Treated by Nephron-Sparing Surgery. Karim Bensalah, et al. European Urology 2010; 57:466-473. Με την ευρεία χρήση των σύγχρονων απεικονιστικών τεχνικών αυξάνεται συνεχώς ο αριθµός των µικρών νεφρικών όγκων, που διαγιγνώσκονται και αντιµετωπίζονται µε χειρουργική διατήρησης του νεφρικού παρεγχύµατος (Nephron-Sparing Surgery, NNS). Είναι γενικά αποδεκτό ότι, τα µακροχρόνια ποσοστά επιβίωσης ειδικά του καρκίνου (long-term cancer specific survival) σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοιχτή µερική νεφρεκτοµή, είναι παρό- µοια µε τα αντίστοιχα ποσοστά της ριζικής νεφρεκτοµής. Αρχικά, εκφράστηκε ανησυχία σχετικά µε την ογκολογική ασφάλεια της NNS, λόγω των υψηλών ποσοστών τοπικής υποτροπής. Η βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής οδήγησε σε σπάνια εµφάνιση θετικών χειρουργικών ορίων (positive surgical margin, PSM), ενώ δεν έχει παρατηρηθεί σε όλες τις περιπτώσεις ύπαρξης PSM υποτροπή του όγκου. Εποµένως, δεν υπάρχει οµοφωνία ως προς τη διαχείριση του εναποµείναντος νεφρικού παρεγχύµατος, ενώ ταυτόχρονα η γνώση της φυσικής ιστορίας των PSM είναι ανεπαρκής. Προκειµένου να κατανοηθεί καλύτερα η φυσική ιστορία των PSM, στην παρούσα πολυκεντρική µελέτη έγινε σύγκριση των όγκων µε PSM, µε όγκους που είχαν αρνητικά χειρουργικά όρια (negative surgical margin, NSM). Επίσης, στόχος της µελέτης ήταν να προσδιοριστούν οι προγνωστικοί παράγοντες της υποτροπής του καρκίνου και του θανάτου από τον καρκίνο σε ασθενείς µε PSM. Η συλλογή των δεδοµένων έγινε στα πλαίσια µιας µεγάλης αναδρο- µικής, πολυκεντρικής µελέτης, που διενεργήθηκε σε 26 κέντρα της Ευρώπης και της Βορείου Αµερικής. Καταγράφηκαν τα στοιχεία που αφορούσαν ασθενείς µε εντοπισµένο όγκο του νεφρού, που υποβλήθηκαν σε ανοιχτή ή λαπαροσκοπική µερική νεφρεκτοµή, τη χρονική περίοδο: εκέµβριος 1987-Αύγουστος 2006. Συνολικά, εντοπίστηκαν 119 περιπτώσεις µε PSM, αλλά τελικά οι 111 περιπτώσεις ήταν διαθέσιµες για ανάλυση, αφού 8 αποκλείστηκαν από τη µελέτη (λεµφαδενικές µεταστάσεις, µεταστάσεις σε άλλα όργανα). Η σύγκριση των 111 ασθενών µε PSM, έγινε αρχικά µε µια οµάδα 664 ασθενών µε NSM (unmatched group). Στη συνέχεια, έγινε δεύτερη σύγκριση µε ένα παρόµοιο δείγµα ασθενών µε NSM ως προς την ένδειξη της NNS, το µέγεθος του όγκου και τον βαθµό κακοήθειας του όγκου (matched group). Από τους 111 ασθενείς µε PSM οι 43 (39%) είχαν απόλυτη ένδειξη για NNS. 18 ασθενείς (16%) υποβλήθηκαν σε 2η χειρουργική επέµβαση (3 ασθενείς σε µερική νεφρεκτοµή και 15 σε ριζική νεφρεκτοµή). Μετά από παρακολούθηση µέσης χρονικής διάρκειας 37 µηνών, 11 ασθενείς (10%) παρουσίασαν υποτροπή της νόσου (7 ασθενείς τοπική υποτροπή και 4 απώτερες µεταστάσεις) και 12 (11%) κατέληξαν. Το 91% (10/11) των ασθενών που παρουσίασαν υποτροπή της νόσου και το 83% (10/12) αυτών που κατέληξαν, ανήκαν στην οµάδα των ασθενών µε απόλυτη ένδειξη για NNS. Τα ποσοστά επιβίωσης χωρίς υποτροπή (recurrence-free survival), επιβίωσης ειδικής του καρκίνου (cancer-specific survival) και της συνολικής επιβίωσης (overall survival), ήταν παρόµοια µεταξύ των ασθενών µε NSM και αυτών µε PSM. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι οι µοναδικές παράµετροι που θα µπορούσαν να προβλέψουν την υποτροπή ήταν: η ένδειξη για NNS (απόλυτη ή σχετική, p=0.017) και η εντόπιση του όγκου (κεντρική ή περιφερική, p=0.02). Συµπερασµατικά, τα PSM είναι πιο συχνά στις περιπτώσεις όπου η χειρουργική ένδειξη είναι απόλυτη και ενδεχοµένως συνδέονται µε αυξηµένο κίνδυνο υποτροπής της νόσου. Φαίνεται ωστόσο, ότι δεν επηρεάζουν την επιβίωση ειδικής του καρκίνου. Οι συγγραφείς τονίζουν ότι τα παραπάνω δεδοµένα πρέπει να επιβεβαιωθούν µε παρακολούθηση µεγαλύτερης διάρκειας. 18
παρουσίαση περιστατικού Ο. Βεργετάκη Γυναικοµαστία και όγκος όρχεως από κύτταρα Leydig Οι όγκοι από κύτταρα Leydig είναι σπάνιοι και αποτελούν το 1-3% των ορχικών νεοπλασµάτων. Καλοήθη συµπεριφορά παρουσιάζει το 90% των όγκων αυτών, ενώ το 10% είναι κακοήθεις. Είναι ορµονικά ενεργείς όγκοι και συχνά διαγιγνώσκονται στα πλαίσια διερεύνησης συµπτωµάτων ενδοκρινοπάθειας. Στην εργασία αυτή παρουσιάζεται η περίπτωση ενός άνδρα 33 ετών, µε εµφάνιση γυναικοµαστίας από τετραµήνου, αρχικά ετερόπλευρη και κατόπιν αµφοτερόπλευρη και διαταραχή του ορµονικού του προφίλ, στον οποίο ανακαλύφθηκε όγκος αριστερού όρχεως και υπεβλήθη σε ορχεκτοµή αριστερά. Η ιστολογική εξέταση ανέδειξε όγκο από κύτταρα Leydig. ύο µήνες µετά η γυναικοµαστία εξαφανίστηκε και το ορµονικό προφίλ αποκαταστάθηκε. ΕΙΣΑΓΩΓH Οι όγκοι των όρχεων κατατάσσονται σε δύο κατηγορίες: όγκοι από γεννητικά (βλαστικά) κύτταρα και όγκοι από το στρώµα της γεννητικής ταινίας (χορδής). Οι τελευταίοι προέρχονται από δύο τύπους κυττάρων: τα κύτταρα Leydig και τα κύτταρα Sertoli [1]. Τα κύτταρα Leydig περιγράφηκαν πρώτη φορά το 1870 από το Γερµανό ανατόµο Franz Leydig, βρίσκονται ανάµεσα στα σπερµατικά σωληνάρια και παράγουν τεστοστερόνη όταν διεγείρονται από την ωχρινοτρόπο ορ- µόνη [2]. Εµπλέκονται στην ανάπτυξη των δευτερευόντων ανδρικών χαρακτηριστικών και στη διατήρηση της σπερµατογένεσης [2]. Οι όγκοι από κύτταρα Leydig είναι σπάνιοι, αποτελώντας το 1-3% των ορχικών όγκων, είναι όµως τα πιο συχνά στρωµατικά ορχικά νεοπλάσµατα [3]. Ο µηχανισµός ανάπτυξης όγκου κυττάρων Leydig δεν είναι γνωστός. Πιθανός αιτιολογικός παράγοντας είναι η διαταραχή του άξονα υποθάλαµος υπόφυση όρχεις µε υπερδιέγερση των Leydig κυττάρων λόγω περίσσειας ωχρινοτρόπου ορµόνης [2]. οµικές αλλαγές των υποδοχέων της ωχρινοτρόπου ορµόνης και των G πρωτεϊνών φαίνεται να προάγουν την ογκογένεση [2]. εν υπάρχουν γνωστοί προδιαθεσικοί παράγοντες και η κρυψορχία, σε αντίθεση µε τα νεοπλάσµατα από γεννητικά κύτταρα, δεν φαίνεται να παρουσιάζει σαφή συσχέτιση [2]. Οι όγκοι αυτοί µπορούν να έχουν και εξωορχική Εικόνα 1. ανάπτυξη, σε θέσεις όπως τα επινεφρίδια και οι ωοθήκες [4, 5]. Οι όγκοι αυτοί παρουσιάζονται σε άνδρες κάθε ηλικίας µε µεγαλύτερη συχνότητα εµφάνισης στην προεφηβική ηλικία, 5-10 ετών και στους ενηλίκους 25 35 ετών [6]. Συχνά παρουσιάζονται µε ψηλαφητή µάζα στον όρχι και ενδοκρινικές διαταραχές, που διαφέρουν ανάλογα µε την ηλικία εµφάνισης του όγκου. ΠΕΡΙΓΡΑΦH ΤΗΣ ΠΕΡIΠΤΩΣΗΣ Πρόκειται για 33 ετών ο οποίος από τετραµήνου εµφάνισε µαστοδυνία και γυναικοµαστία δεξιά αρχικά και αριστερά έπειτα. Στα πλαίσια της διερεύνησης έγινε υπερηχογράφηµα µαστών που ανέδειξε παρουσία αδενικού ιστού. Ακολούθησε βιοψία αρχικά και λόγω παρουσίας κυτταρικής ατυπίας ο ασθενής υπεβλήθη σε µαστεκτοµή δεξιά κατά την οποία επιβεβαιώθηκε γυναικοµαστία, χωρίς στοιχεία κακοήθειας. Ο ενδοκρινολογικός αιµατολογικός έλεγχος στον οποίο ανέδειξε µείωση της τεστοστερόνης, αύξηση της οιστραδιόλης καθώς και της προλακτίνης. Ακολούθησε απεικονιστικός έλεγχος µε µαγνητική τοµογραφία υπόφησης, που δεν ανέδειξε παθολογία. Σε περαιτέρω διερεύνηση µε υπερηχογράφηµα οσχέου αναγνωρίστηκε, στον αριστερό όρχι, υπόηχο µόρφωµα, µε σαφή όρια και µε αυξηµένη αγγείωση, διαµέτρου δύο 20