Βασικές αρχές λήψης θεραπευτικών αποφάσεων: το παράδειγμα της κολπικής μαρμαρυγής

Βασικές αρχές λήψης θεραπευτικών αποφάσεων: το παράδειγμα της κολπικής μαρμαρυγής Θ. Δ. Μουντοκαλάκης Ανάλυση κλινικών αποφάσεων Το ιατρικό έργο χαρακτηρίζεται από σειρά αποφάσεων απ τις οποίες εξαρτάται η υγεία και η ζωή ανθρώπων. Οι αποφάσεις αυτές αναφέρονται ως κλινικές αποφάσεις. Μεταξύ αυτών πρωτεύουσα θέση κατέχουν οι αποφάσεις που αφορούν τη θεραπεία, οι οποίες, με τη σειρά τους, εξαρτώνται από τις αποφάσεις που αφορούν τη διάγνωση, καθώς και τις εκτιμήσεις που σχετίζονται με την πρόγνωση. Πράγματι, προκειμένου να επιλεγεί μια θεραπευτική παρέμβαση ο γιατρός θα πρέπει να απαντήσει σε τρεις βασικές ερωτήσεις: Ποια είναι η αναμενόμενη έκβαση της νόσου αν αφεθεί χωρίς θεραπεία; Ποια είναι τα αναμενόμενα οφέλη (πόσο αναμένεται να βελτιωθεί η έκβαση) από τη θεραπεία; Ποιοι είναι οι ενδεχόμενοι κίνδυνοι (δυσμενείς επιπτώσεις) από τη θεραπεία; Προϋποθέσεις για να απαντηθούν αυτές τις ερωτήσεις είναι: (α) να είναι ορθή η διάγνωση, (β) να είναι γνωστή η φυσική ιστορία της νόσου που έχει διαγνωστεί, (γ) να υπάρχουν πληροφορίες από κλινικές μελέτες για την αποτελεσματικότητα των εναλλακτικών παρεμβάσεων στους ασθενείς που πάσχουν από τη συγκεκριμένη νόσο και έχουν χαρακτηριστικά (π.χ., φυλή, φύλο, ηλικία, άλλες παθήσεις) όμοια με του συγκεκριμένου αρρώστου και (δ) να είναι γνωστά το είδος και η πιθανότητα των δυσμενών συνεπειών της θεραπευτικής παρέμβασης (π.χ., ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου που θα χορηγηθεί ή επιπλοκές και θνητότητα της χειρουργικής επεμβάσεως που θα εφαρμοστεί). Αν και κάθε γιατρός παίρνει, στη διάρκεια της σταδιοδρομίας του, χιλιάδες τέτοιες αποφάσεις, έχει διαπιστωθεί ότι συχνά οι γιατροί δεν είναι σε θέση να περιγράψουν επακριβώς τον τρόπο με τον οποίο καταλήγουν στις καθημερινές τους επιλογές 1,2. Απάντηση στο ερώτημα αυτό επιχειρεί να δώσει η θεωρία των αποφάσεων. Ο επιστημονικός αυτός κλάδος πρωτοεμφανίστηκε κατά τον δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο με σκοπό την υποβοήθηση αποφάσεων που είχαν σχέση με πολεμικές επιχειρήσεις, επεκτάθηκε αργότερα στη διοίκηση εμπορικών επιχειρήσεων και προτάθηκε για πρώτη φορά ως μέσον ανάλυσης των κλινικών αποφάσεων (ειδικότερα, εκείνων που αφορούν τη διάγνωση) από τους Ledley και Lusted, το 1959 3. Σκοπός της ανάλυσης των κλινικών αποφάσεων είναι η υποβοήθηση του κλινικού γιατρού στη λήψη της καλύτερης απόφασης κάτω από τις συνθήκες αβεβαιότητας που χαρακτηρίζουν κάθε κλινικό πρόβλημα. Πρώτο βήμα για την επίλυση ενός κλινικού προβλήματος είναι η διατύπωσή του με όσο το δυνατόν μεγαλύτερη σαφήνεια. Μετά τη δόμηση του προβλήματος εκτιμούνται οι πιθανότητες διαφόρων εκβάσεων με βάση τις διαθέσιμες βιβλιογραφικές πληροφορίες. Το επόμενο βήμα είναι ο υπολογισμός της χρησιμότητας (utility) που αναμένεται από κάθε έκβαση. Η προσδοκώμενη χρησιμότητα σειράς εναλλακτικών αποφάσεων αντιστοιχεί στο άθροισμα των χρησιμοτήτων των διαφόρων εκβάσεων σταθμισμένων με τις αντίστοιχες πιθανότητες. Από τις διάφορες εναλλακτικές αποφάσεις επιλέγεται τελικά εκείνη που μεγιστοποιεί την προσδοκώμενη χρησιμότητα 4,5. 1

Η μέθοδος λήψης κλινικών αποφάσεων διευκολύνεται με τη δόμηση και ανάλυση των καλούμενων δένδρων κλινικών αποφάσεων. Η δομή των δένδρων κλινικών αποφάσεων απεικονίζει σχηματικά τη διαδοχική σειρά εναλλακτικών επιλογών με τις αντίστοιχές τους εκβάσεις (Σχήμα). Έτσι, ξεκινώντας από το συγκεκριμένο κλινικό πρόβλημα φθάνουμε σε κόμβους αποφάσεων (decision nodes) από τις οποίες ξεκινούν διαδρομές αποφάσεων. Οι διαδρομές αποφάσεων καταλήγουν σε κόμβους τύχης (chance nodes) που συμβολίζουν χρονικά σημεία καταγραφής των ενδεχόμενων αποτελεσμάτων των αντίστοιχων επιλογών (αποφάσεων). Από τους κόμβους τύχης ξεκινούν εναλλακτικές διαδρομές αποτελεσμάτων που καταλήγουν σε διαφορετικές εκβάσεις 6. Παράδειγμα δένδρου κλινικών αποφάσεων από έρευνα που εφαρμόστηκε σε ηλικιωμένα άτομα απ τα οποία ζητήθηκε να επιλέξουν ανάμεσα στην επιβίωση στην αντίστοιχη κατάσταση (π.χ., με ή χωρίς καρδιαγγειακό επεισόδιο και με ή χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες) μέχρι την ηλικία των 80 ετών και τη μικρότερη επιβίωση αλλά σε πλήρη υγεία. Οι συντελεστές στη δεξιά στήλη προκύπτουν από την εξίσωση: 1-(έτη από τα οποία παραιτείται ο ερωτώμενος / 80-τρέχουσα ηλικία) 7. Η σημασία των ενδείξεων (evidence) H σύγχρονη τάση να βασίζονται οι ιατρικές αποφάσεις στις καλύτερες διαθέσιμες βιβλιογραφικές ενδείξεις είναι γνωστή με τον όρο ιατρική βασισμένη σε ενδείξεις (evidence-based medicine) 8-11. Ως πιο έγκυρες θεωρούνται οι ενδείξεις που προέρχονται από την καλούμενη έρευνα έκβασης (outcome research), δηλαδή την έρευνα που έχει ως βάση συγκεκριμένα καταληκτικά σημεία έκβασης (θάνατο, ίαση, σύμβαμα, διάρκεια χωρίς νόσο κ.λπ.). Την εγκυρότερη μορφή έρευνας έκβασης αντιπροσωπεύουν οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες (randomized controlled clinical trials). Οι μελέτες αυτές εξουδετερώνουν τον παράγοντα της προκατάληψης (bias), αφού η τυχαιοποίηση (randomization) εξασφαλίζει ίσες πιθανότητες να εφαρμοστεί ή όχι η υπό αξιολόγηση θεραπεία σε ένα συγκεκριμένο 2

άρρωστο και επιπλέον, επιτρέπουν τη σύγκριση με εικονικό φάρμακο (placebo) ή άλλο φάρμακο γνωστής αποτελεσματικότητας (ελεγχόμενες, controlled). Παρά την αδιαμφισβήτητη χρησιμότητα των τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων κλινικών μελετών στη λήψη ιατρικών αποφάσεων, υπάρχουν ορισμένες εγγενείς αδυναμίες τους που επιβάλλουν προσοχή στην ερμηνεία τους. Έτσι, πολλές κλινικές μελέτες είναι πολύ μικρές σε μέγεθος ή πολύ βραχείες σε διάρκεια, ώστε να μην μπορούν να οδηγήσουν σε ασφαλή συμπεράσματα, ενώ ο ακατάλληλος σχεδιασμός άλλων έχει ως αποτέλεσμα τη διαστρέβλωση των αποτελεσμάτων τους. Μέτρα με τα οποία έχει επιχειρηθεί η εξουδετέρωση αυτών των μειονεκτημάτων είναι η εφαρμογή των ορίων αξιοπιστίας κατά την ανάλυση των αποτελεσμάτων, ο σχεδιασμός πολυκεντρικών μελετών και η μετα-ανάλυση των αποτελεσμάτων ομοειδών μελετών. Πρόσφατες αναλύσεις επισημαίνουν το γεγονός ότι παρά το ότι οι τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες παραμένουν το πιο έγκυρο μέσο παραγωγής ενδείξεων στις οποίες μπορούν να βασιστούν κλινικές αποφάσεις, καλά σχεδιασμένες μελέτες παρατήρησης (observational studies) μπορούν, επίσης, να συμβάλλουν στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής, ιδίως σε περιπτώσεις όπου οι αντίστοιχες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες αποδεικνύονται εκ των υστέρων λανθασμένες. Η σημασία της γνώμης του αρρώστου Σε αντίθεση με το παραδοσιακό πατερναλιστικό πρότυπο της σχέσης γιατρούαρρώστου σύμφωνα με το οποίο ο γιατρός είναι εκείνος που παίρνει τις αποφάσεις για λογαριασμό του αρρώστου του, επειδή είναι ο μόνος που γνωρίζει τι είναι καλό και τι είναι κακό γι αυτόν, το προτεινόμενο στις μέρες μας πρότυπο, το καλούμενο πρότυπο της «μοιρασιάς» (partnership ή shared model), επιτρέπει στον άρρωστο να συμμετέχει στη λήψη ιατρικών αποφάσεων που τον αφορούν. Η διαδικασία της συμμετοχής στις αποφάσεις διευκολύνεται από τον γιατρό που παρέχει στον άρρωστο τις πληροφορίες που του χρειάζονται για να γίνει ικανός για μια τέτοια συμμετοχή. Έτσι, ανάμεσα στο γιατρό και τον άρρωστο αντί της σχέσης εξάρτησης, αναπτύσσεται μια ισότιμη «συνεταιρική» σχέση 12-13. Η αποδοχή της συμμετοχής του αρρώστου στη λήψη ιατρικών αποφάσεων που τον αφορούν είναι αποτέλεσμα των αλλαγών που έχουν συντελεστεί τα τελευταία χρόνια στις αντιλήψεις για την ανεξαρτησία της σκέψης και το δικαίωμα της πληροφόρησης, σε συνδυασμό με την εύκολη πρόσβαση σε πηγές πληροφοριών, όπως το διαδίκτυο. Η ιατρική κοινότητα αναγνωρίζει πλέον ότι κάθε άρρωστος έχει την προσωπική του εμπειρία της νόσου από την οποία πάσχει, καθώς και τη δική του συμπεριφορά, τις δικές του καθημερινές συνήθειες, τη δική του στάση απέναντι στους διάφορους κινδύνους και εν τέλει, τις δικές του αξίες και προτιμήσεις. Το παράδειγμα της κολπικής μαρμαρυγής Η κολπική μαρμαρυγή είναι συχνή καρδιακή αρρυθμία στους ηλικιωμένους. Έτσι, η μέση ηλικία των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή είναι 75 ετών και άτομα ηλικίας 70 ετών και πάνω παρουσιάζουν κολπική μαρμαρυγή σε ποσοστό περίπου 5% 14. O μεγαλύτερος κίνδυνος που διατρέχει ένας άρρωστος με κολπική μαρμαρυγή είναι ο κίνδυνος του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου από εμβολή εγκεφαλικής αρτηρίας από θρόμβο προερχόμενο από τον αριστερό κόλπο της καρδιάς. Η αντιθρομβωτική θεραπεία χρησιμοποιείται από πολλών ετών ως μέσο πρόληψης αυτής της επιπλοκής σε ασθενείς που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή. Αντιθρομβωτική θεραπεία μπορεί να επιχειρηθεί είτε με από το στόμα χορηγούμενους αναστολείς της βιταμίνης Κ, όπως η βαρφαρίνη (Panwarfin) και η 3

ασενοκουμαρόλη (Sintrom) (αντιπηκτική θεραπεία), είτε με ασπιρίνη μέσω των γνωστών της αντιαιμοπεταλιακών ιδιοτήτων. Ας υποθέσουμε, λοιπόν, ότι ένας γιατρός έχει απέναντί του έναν άρρωστο 78 ετών με κολπική μαρμαρυγή και πρέπει να αποφασίσει: (α) αν θα του χορηγήσει ή όχι αντιθρομβωτική αγωγή και (β) στην περίπτωση που θα του χορηγήσει αντιθρομβωτική αγωγή, αν αυτή θα γίνει με αντιπηκτικά από το στόμα ή με ασπιρίνη. Οι παλαιότεροι γιατροί, βασιζόμενοι στη συμπερασματική λογική και την ηλικιακή προκατάληψη δεν θα χορηγούσαν ποτέ αντιπηκτικά σ αυτό τον άρρωστο και βέβαια, δεν θα περίμεναν κανένα όφελος σε σχέση με την πρόληψη αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων από ένα τόσο κοινό αναλγητικό και αντιπυρετικό φάρμακο, όπως η ασπιρίνη. Ο σύγχρονος γιατρός θα πρέπει να αποφασίσει με πιο τεκμηριωμένο τρόπο. Πριν πάρει την απόφαση θα πρέπει να γνωρίζει: (α) πόσο κινδυνεύει ο άρρωστός του να παρουσιάσει αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ως επιπλοκή της κολπικής μαρμαρυγής, (β) ποιο είναι το μέγεθος του οφέλους που μπορεί να αναμένει από κάθε μια από τις δυο εναλλακτικές θεραπευτικές (προληπτικές, στην ουσία) παρεμβάσεις και (γ) ποιο είναι το μέγεθος του κινδύνου από τις ανεπιθύμητες ενέργειες της αντιπηκτικής θεραπείας και της θεραπείας με ασπιρίνη. Ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε έναν άρρωστο με κολπική μαρμαρυγή είναι μεγάλος. Συγκεκριμένα, η παρουσία κολπικής μαρμαρυγής πενταπλασιάζει τον κίνδυνο ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 15. Ειδικότερα στους πολύ ηλικιωμένους (80 ετών και πάνω) η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Επιπλέον, τα θρομβοεμβολικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι βαρύτερα σε σύγκριση με τους άλλους τύπους ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων 16 και η θνητότητα των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή σε σύγκριση με εκείνους που δεν πάσχουν 17. Το μέγεθος του οφέλους από την προληπτική αντιθρομβωτική αγωγή είναι τεκμηριωμένο με τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, που διεξήχθησαν σε 13.843 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, σε πολλές χώρες του κόσμου, στη διάρκεια των τελευταίων 15 ετών 14. Το μέγεθος, όμως, του οφέλους δεν είναι το ίδιο για τις δυο εναλλακτικές μορφές αυτής της αγωγής, δηλαδή την αντιπηκτική αγωγή με αναστολείς της βιταμίνης Κ και την αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη. Η αντιπηκτική αγωγή με φάρμακα του τύπου της βαρφαρίνης ελαττώνει τον κίνδυνο του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 85%. Με άλλα λόγια, όταν χορηγούνται όπως πρέπει, η βαρφαρίνη και τα ομοειδή της φάρμακα ουσιαστικά εξαλείφουν πλήρως τον αποδιδόμενο στην κολπική μαρμαρυγή κίνδυνο 18. Απ την άλλη μεριά, η ασπιρίνη σε δόσεις 50-325 mg ημερησίως ελαττώνει τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου περίπου κατά 20%, δηλαδή κατά πολύ λιγότερο από όσο η αντιπηκτική θεραπεία. Συγκεκριμένα, σε σύγκριση με την ασπιρίνη, η βαρφαρίνη στην κατάλληλη δοσολογία ελαττώνει τον κίνδυνο του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 45% 19. Σε πρώτη ανάγνωση, τα δεδομένα αυτά οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η θεραπεία με βαρφαρίνη και ομοειδή φάρμακα είναι η προτιμητέα προληπτική αγωγή για όλους τους ασθενείς που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή. Τα πράγματα, όμως, δεν είναι τόσο απλά. Πρώτα από όλα, αναφέρθηκε πιο πάνω ότι για να έχουν τόσο καλά αποτελέσματα, η βαρφαρίνη και τα ομοειδή της φάρμακα πρέπει να χορηγούνται στην κατάλληλη δοσολογία. Ποια είναι αυτή; Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι στην περίπτωση της κολπικής μαρμαρυγής, για να επιτευχθεί το μέγιστο όφελος από την αντιπηκτική αγωγή πρέπει το INR (International Normalized Ratio) για το χρόνο προθρομβίνης να κυμαίνεται μεταξύ 2,0 και 3,0 20. Αντιθέτως, η βαρύτητα και η 4

έκβαση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων δεν βρέθηκε να διαφέρουν μεταξύ των ασθενών που έπαιρναν βαρφαρίνη και είχαν INR μεταξύ 1,5 και 1,9, εκείνων που έπαιρναν βαρφαρίνη και είχαν INR κάτω από 1,5 και εκείνων που δεν έπαιρναν αντιπηκτικά, αλλά ασπιρίνη. Η σοβαρότερη ανεπιθύμητη ενέργεια της αντιπηκτικής αγωγής είναι η εγκεφαλική αιμορραγία, ενώ ο κίνδυνος που διατρέχει ένας άρρωστος που παίρνει ασπιρίνη είναι να παρουσιάσει γαστρορραγία. Επομένως, αν ένας γιατρός φοβάται την εγκεφαλική αιμορραγία και για το λόγο αυτό χορηγεί στον άρρωστό του βαρφαρίνη σε ανεπαρκή δόση, θα πρέπει να γνωρίζει ότι η προστασία από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο που του προσφέρει με αυτό τον τρόπο δεν είναι πλήρης και ότι προστασία του ίδιου βαθμού μπορεί να του προσφέρει με μικρή δόση ασπιρίνης. Πόσο αυξάνει, όμως, ο κίνδυνος εγκεφαλικής αιμορραγίας όταν χορηγούνται αντιπηκτικά από το στόμα σε δοσολογία που εξασφαλίζει το μέγιστο δυνατό όφελος; Στη μελέτη που αναφέρθηκε πιο πάνω 20, διαπιστώθηκε ότι ο κίνδυνος εγκεφαλικής αιμορραγίας δεν ήταν μεγαλύτερος ανάμεσα στους ασθενείς με INR μεταξύ 2 και 4 σε σύγκριση με εκείνους που είχαν χαμηλότερες τιμές INR. Αύξανε, όμως, σημαντικά όταν οι τιμές του INR ήταν μεγαλύτερες από 4. Βασική αρχή της ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις είναι ότι προκειμένου να εφαρμοστούν οι ενδείξεις που έχουν προκύψει από σχετικές μελέτες σε ένα συγκεκριμένο άρρωστο, πρέπει τα χαρακτηριστικά του αρρώστου να συμπίπτουν όσο το δυνατό περισσότερο με τα χαρακτηριστικά των αρρώστων που είχαν περιληφθεί στις μελέτες από τις οποίες προέρχονται οι ενδείξεις 10. Το ότι η αντιπηκτική θεραπεία με βαρφαρίνη αναμφίβολα πλεονεκτεί έναντι της θεραπείας με ασπιρίνη δεν σημαίνει ότι όλοι οι άρρωστοι με κολπική μαρμαρυγή πρέπει να υποβάλλονται ισοβίως σε αντιπηκτική θεραπεία. Ο κίνδυνος του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου δεν είναι ο ίδιος για όλους τους αρρώστους που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή. Εκείνοι που διατρέχουν μικρότερο κίνδυνο (π.χ., όσοι έχουν ηλικία κάτω από 75 ετών), δεν ωφελούνται από την αντιπηκτική θεραπεία περισσότερο από όσο από την ασπιρίνη, γεγονός που επιβεβαιώνει τη θεμελιώδη αρχή ότι από μια παρέμβαση προστασίας ωφελούνται περισσότερο όσοι κινδυνεύουν περισσότερο. Μελέτες πρωτογενούς πρόληψης έχουν δείξει ότι μόνο το ένα τρίτο των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο παρά το ότι υποβάλλονται σε αγωγή με ασπιρίνη (πάνω από 4% κατ έτος) και είναι εκείνοι που επιβάλλεται να υποβληθούν σε αντιπηκτική αγωγή. Υπάρχει, όμως, και μια ισομεγέθης ομάδα ασθενών που διατρέχουν μικρό κίνδυνο όταν παίρνουν ασπιρίνη (κάτω από 2% κατ έτος) και επομένως, γι αυτούς η ασπιρίνη είναι αρκετή ως προληπτική αγωγή. Τέλος, στο υπόλοιπο ένα τρίτο των ασθενών ο κίνδυνος για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι μέτριος (2-4% κατ έτος). Σ αυτούς, η απόφαση για αντιπηκτική αγωγή είναι πιο δύσκολη και θα πρέπει να ληφθεί αφού εκτιμηθούν η προτίμηση του ασθενούς, η δυνατότητα συνεπούς παρακολούθησης του χρόνου προθρομβίνης και ο ατομικός κίνδυνος αιμορραγίας από την αντιπηκτική αγωγή 14. Όπως αναφέρθηκε πιο πάνω, η γνώμη του αρρώστου μετά από κατάλληλη ενημέρωση πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη λήψη ιατρικών αποφάσεων. Σχετικές έρευνες έχουν δείξει ότι η γνώμη αυτή μπορεί να διαφέρει αξιόλογα από τη γνώμη του γιατρού. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί έρευνα που έγινε σε ασθενείς 70-85 ετών με κολπική μαρμαρυγή. Στην έρευνα αυτή η συμμετοχή των ασθενών στη λήψη ιατρικών αποφάσεων είχε ως αποτέλεσμα να εφαρμοστεί αντιπηκτική αγωγή σε λιγότερους ασθενείς, σε σύγκριση με εκείνους που θα υποβάλλονταν στη θεραπεία αν εφαρμόζονταν οι αντίστοιχες κατευθυντήριες συστάσεις χωρίς να λαμβανόταν υπόψη η γνώμη των ασθενών 7. 5

Τελικά, ο 78χρονος άρρωστος που αναφέρθηκε ως παράδειγμα πρέπει να υποβληθεί σε αντιθρομβωτική αγωγή και αν ναι, πρέπει να του χορηγηθούν αντιπηκτικά ή ασπιρίνη. Υπάρχουν γιατροί που εν όψει της ηλικίας του αρρώστου, θα προτιμούσαν να χορηγήσουν ασπιρίνη. Ορθή, όμως, απάντηση στο ερώτημα μπορεί να δοθεί μόνο αν γνωρίζουμε ποιος είναι ο κίνδυνος που διατρέχει ο συγκεκριμένος άρρωστος, δοθέντος ότι (όπως αναφέρθηκε πιο πάνω), αν ο κίνδυνος αυτός είναι μεγάλος, ο άρρωστος πρέπει κατ αρχήν να υποβληθεί σε αντιπηκτική αγωγή. Όλες οι μελέτες που έχουν διεξαχθεί για να εντοπιστούν οι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή δείχνουν ότι η μεγάλη ηλικία (πάνω από 75 ετών) αποτελεί έναν από τους πιο σημαντικούς (άλλοι είναι το ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και η παρουσία αρρύθμιστης υπέρτασης και συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας) 16. Κατά συνέπεια, ακριβώς επειδή η ηλικία του είναι μεγάλη, ο άρρωστός μας πρέπει να υποβληθεί σε αντιπηκτική αγωγή. Το προφανές μειονέκτημα της αντιπηκτικής θεραπεία με βαρφαρίνη και ομοειδή φάρμακα είναι η ανάγκη στενής παρακολούθησης του χρόνου προθρομβίνης. Επομένως, πριν αποφασιστεί οριστικά να ακολουθηθεί η τακτική που επιβάλλεται από τις βιβλιογραφικές ενδείξεις, θα πρέπει να ελεγχθεί αν υπάρχει η δυνατότητα αυτή. Προκειμένου δε να εξασφαλιστεί η συνεπής τήρηση των ιατρικών οδηγιών εκ μέρους του αρρώστου, θα πρέπει να ζητηθεί η συγκατάθεσή του μετά από κατάλληλη ενημέρωση. Μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη ελέγχουν νέα αντιπηκτικά φάρμακα που θα μπορούν να χορηγηθούν από το στόμα χωρίς να απαιτείται εργαστηριακή παρακολούθηση. Μέχρις ότου γίνουν διαθέσιμα αυτά τα φάρμακα, η επιλογή ανάμεσα στα υπάρχοντα αντιπηκτικά και την ασπιρίνη πρέπει να βασίζεται στις γνώσεις που διαθέτουμε σήμερα πάνω σ αυτό το θέμα, όπως εκτέθηκαν πιο πάνω. Βιβλιογραφία 1. Evans JSBT, Harries C, Dennis I, Dean J. General practitioners' tacit and stated policies in the prescription of lipid lowering agents. Br J General Prac 1995; 45:15-8 2. Harries C, Evans JSBT, Dennis I. Measuring doctors' self-insight into their treatment decisions. Appl Cognitive Psychol 2000; 14:455-77. 3. Σπάρος Λ (επιμέλεια έκδοσης). Ανάλυση των Κλινικών Αποφάσεων. Ιατρική Εταιρεία Αθηνών, Αθήνα, 1994. 4. Hamm RM. Clinical intuition and clinical analysis. expertise and the cognitive continuum. In: Dowie J, Elstein A (eds). Professional Judgement: a Reader in Clinical Decision Making. Cambridge University Press, Cambridge, 1988. 5. Pauker SG, Kassirer JP. Decision analysis. In: Bailar JG III, Mosteller F (eds). Medical Uses of Statistics, 2 nd ed. NEJM Books, Boston, 1992. 6. Ανευλαβής Ε. Το κλινικό πρόβλημα ως πρόβλημα λήψης κλινικών αποφάσεων. Εις: Σπάρος Λ (επιμέλεια έκδοσης). Ανάλυση των Κλινικών Αποφάσεων. Ιατρική Εταιρεία Αθηνών, Αθήνα, 1994. 7. Protheroe J, Fahey T, Montgomery AA, Peters TJ. The impact of patients preferences on the treatment of atrial fibrillation: observational study of patient based decision analysis. BMJ 2000; 320:1380-84. 8. Elstein AS, Schwartz A. Evidence base of clinical diagnosis: clinical problem solving and diagnostic decision making. BMJ 2002; 324:729-32. 9. Rosenberg W, Donald A. Evidence base medicine: an approach to clinical problem solving. BMJ 1995; 310:1122-6. 10. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn t. BMJ 1996; 312:71-2. 6

11. Μουντοκαλάκης ΘΔ. Ιατρική βασισμένη σε ενδείξεις και η ελευθερία του γιατρού. Ιατρική 1998, 73:111-3. 12. Coulter A. Paternalism or partnership? BMJ 1999; 319:719. 13. Say RE, Thomson R. The importance of patient preferences in treatment decisions challenges for doctors. BMJ 2003; 327:542-45. 14. Hart RG. Atrial fibrillation and stroke prevention. N Engl J Med 2003; 349:1015-6. 15. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22:983-8. 16. Longstreth WTJr, Bernick C, Fitzpatrick C, et al. Frequency and predictors of stroke death in 5,888 participants in the Cardiovascular Health Study. Neurology 2001; 56:368-75. 17. Renado S, Cano M, Acha O, Hernandez JL, Riancho JA. Stroke severity in patients with atrial fibrillation. Am J Med 2002; 112:572-4. 18. Thomson R, Parkin D, Eccles M, Sudlow M, Robinson A. Decision analysis and guidelines for anticoagulant therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation. Lancet 2000; 355:956-62. 19. van Walraven C, Hart RG, Singer DE, et al. Oral anticoagulants vs aspirin in nonvalvular atrial fibrillation: an individual patient meta-analysis. JAMA 2002; 288:2441-8. 20. Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003; 349:1019-26. 7