Συζήτηση ενδιαφέροντων περιστατικών ασθενών με υπέρταση Ασθενής με στένωση νεφρικών αρτηριών Κυριάκος Δημητριάδης, Καρδιολόγος Πανεπιστημιακός Υπ/φος A Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ
Συνταξιούχος Προφίλ Ασθενούς Άνδρας, 73 ετών προσήλθε σε ιδιώτη καρδιολόγο για αντιμετώπιση αυξημένης αρτηριακής πίεσης ΒΜΙ: 25.6Kg/m 2, Μέση: 90cm, Περιφέρεια: 97cm Τέως καπνιστής (διακοπή προ 2ετίας-50 pack/years) Υπερλιπιδαιμικός υπό αγωγή με Rosuvastatin 5 mg Μέτρια κατανάλωση άλατος 1 Καφές/ημέρα, κοινωνική κατανάλωση αλκοόλ Άσκηση: ελάχιστη Κληρονομικό ιστορικό: ελεύθερο
Προφίλ Υπέρτασης Από 20ετίας αυξημένες τιμές αρτηριακής πίεσης Λήψη αντιυπερτασικής αγωγής με αναφερόμενη καλή ρύθμιση αυτής (valsartan 160 mg, Amlodipine 5 mg) Πρόσφατη απορρύθμιση ΑΠ με τιμές έως 200/100 mmhg στο σπίτι
Προφίλ Υπέρτασης Τιμές ΑΠ στο σπίτι: 160/90 mmhg Tιμές ΑΠ στο ιατρείο 170/95 mmhg
Επιδείνωση τιμών ουρίας και κρεατινίνης Cr=1.4 mg/dl από αρχικές τιμές προ τριμήνου 1.0 mg/dl Λοιπός κλινικός έλεγχος χωρίς ευρήματα +U/S νεφρών και Triplex νεφρικών αρτηριών
U/S νεφρών 9/2013
Triplex νεφρικών αρτηριών 9/2013
Ανακεφαλαίωση περιστατικού Ασθενής 73 ετών Πρόσφατη (από μηνός αύξηση ΑΠ)...μη παρουσία σημαντικές στένωσης νεφρικών αρτηριών στο U/S-Dupplex Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας (πλαίσια νεφροσκλήρυνσης-χρόνιας υπέρτασης?)
Τροποποίηση αγωγής για ρύθμιση ΑΠ HCTZ/olmesartan 25/40 mg/24h Νifedipine 60mg/24h Nebivolol 5 mg/24h
Παρακολούθηση ασθενή 1.Σημαντική βελτίωση ΑΠ από 1 η εβδομάδα θεραπείας: (ΑΠ σπίτι 130/70 mmhg) επιδείνωση μετά... 2.Σε προσδιορισμό νεφρικής λειτουργίας σημαντική επιβάρυνση CR-2.03 mg/dl, Urea=102 mg/dl (μετά από 1 μήνα θεραπείας) χωρίς μικροαλβουμινουρία/πρωτεϊνουρία 3.ΑΠ ιατρείου 150/95 mmhg
Σημαντικά ευρήματα >50% αύξηση της κρεατινίνης μετά από χορήγηση ισχυρότερης αντιυπερτασικής θεραπείας σε ηλικιωμένο ασθενή Μη επαρκής ρύθμιση ΑΠ
Νέο U/S νεφρών και Triplex νεφρ.αρτηριών Ρικνός αριστερός νεφρός διαμέτρου περί τα 9 cm Στένωση δεξιάς νεφρικής 60-70% Στένωση 95% αριστερής νεφρικής αρτηρίας
Επόμενο βήμα για επιβεβαίωση στένωσης νεφρικής αρτηρίας?
Μαγνητική αγγειογραφία με γαδολήνιο
ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΓΑΔΟΛΗΝΙΟ
Αλλαγή αντιυπερτασικής αγωγής: Furosemide 40 mg/24h Nifedipine 60 mg/24h Moxonidine 0.4mg24h Metoprolol 50mg/24h KAI ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ
Κλινική Εξέταση S1-S2 ρυθμικοί, ευκρινείς, χωρίς φυσήματα Φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα Καρωτίδες ήπιο φύσημα δεξιάς Κοιλιά μαλακή-ευπίεστη-ανώδυνη σε επιπολής και εν τω βάθει ψηλάφηση, χωρίς ψηλαφητούς νεφρούς, χωρίς φυσήματα Ψηλαφητές περιφερικές σφύξεις, ομότιμες άμφω Μη ακουστό φύσημα νεφρικής στένωσης Tip: συστολο-διαστολικό μονόπλευρο φύσημα Ευαισθησία 40% Ειδικότητα 90%
Εκτίμηση Αρτηριακής Πίεσης Αριστερό Χέρι Δεξί Χέρι Καρδιακή Συχνότητα 1 η μέτρηση 170/115 166/105 61 2 η μέτρηση 165/110 3 η μέτρηση 158/108 160/95mmHg Ορθία 168/90 165/89 68 AΠ Σπιτιού: 150/90 mmhg 24ωρη καταγραφή ΑΠ: 144/85 mmhg
Υπερηχογράφημα Καρδιάς Αριστερή Κοιλία LVEDD (mm) 48 LVESD (mm) 27 IVS (mm) 12.5 PWT (mm) 12.5 EF (%) 60 LVMI (g/bsa) 122.6 RWT (mm) 0.47 Αριστερός κόλπος LaD (mm) 44 LaV (mm 3 ) 50 Μιτροειδής Βαλβίδα Ε (m/sec) 0.73 Α (m/sec) 0.85 E/A 0.86 IVRT (msec) 87 DT (msec) 258 Αορτική Βαλβίδα AoD (mm) 33.4 AoS (mm) 32.2 Peak Ao V (m/sec) Max gradient (mmhg) 1.13 5.12
Εργαστηριακός Έλεγχος Αιματοκρίτης (%) 46,4 WBC 6300 PLT 243000 TKE 29 Σάκχαρο (mg/dl) 88 Ουρία (mg/dl) 85 Κρεατινίνη (mg/dl) 1,4 egfr (ml/min/1.73m 2 ) 50 Ουρικό οξύ (mg/dl) 5,4 Κάλιο (meq/l) 4,6 Νάτριο (meq/l) 142 Aσβέστιο (mg/dl) 9 Λευκώματα (g/dl) 6,3 CK (IU/L) 89 Χολερυθρίνη (mg/dl) 1,14 SGOT (IU/L) 27 SGPT (IU/L) 31 γ-gt (IU/L) 12 Χοληστερόλη (mg/dl) 210 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 95 HDL (mg/dl) 52 LDL (mg/dl) 105 Lp(a) (mg/dl) 3,5 Ομοκυστεΐνη (mg/dl) 14,6 Τ3 (ng/dl) 112 Τ4 (ng/dl) 1,2 TSH (μu/ml) 2.5 Γενική ούρων-rbc/wbc (-) Αλβουμίνη/κρεατ ούρων mg/gr 11
Γιατί στο αιμοδυναμικό εργαστήριο? 1. Μη ελεγχόμενη ΑΥ 2. Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας 3. Δεξιός νεφρός φυσιολογικού μεγέθους με RI<0.8 4. Mέγεθος ρικνού νεφρού >7 cm 5. Συγκατάθεση ασθενή
ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ
Nεφρική αγγειογραφία/ptra
3 Nεφρική αγγειογραφία/ptra
3 Nεφρική αγγειογραφία/ptra
3 Nεφρική αγγειογραφία/ptra
3 Nεφρική αγγειογραφία/ptra
3 Nεφρική αγγειογραφία/ptra
3 Nεφρική αγγειογραφία/ptra
3 Nεφρική αγγειογραφία/ptra
3 Nεφρική αγγειογραφία/ptra
3 Nεφρική αγγειογραφία/ptra
3 Nεφρική αγγειογραφία/ptra
3 Nεφρική αγγειογραφία/ptra
3 Nεφρική αγγειογραφία/ptra
3 Nεφρική αγγειογραφία/ptra
Σύνοψη επέμβασης (30/10/2013) Δεξιά νεφρική αρτηρία: 1 bare stent 5/24 mm και μεταδιάταση Αριστερή νεφρική αρτηρία: προδιαστολή με μπαλόνι 1.5/12 mm και 3/12 mm. Στη συνέχεια εμφύτευση bare stent 3.5/24 mm
Θεραπευτική Αγωγή Εξόδου Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Φαρμακευτική αγωγή Furosemide 40 mg/24h Nifedipine 60 mg/24h Moxonidine 0.4mg24h Metoprolol 50mg/24h DAPT Atorvastatin 20mg 1x1
Βασικά ερωτηματικά Βελτίωση ΑΠ; Βελτίωση/σταθεροποίηση νεφρικής λειτουργίας; Αλλαγή θεραπείας;
Παρακολούθηση ασθενούς: 11/2013 Βελτίωση ΑΠ 110-130/80-85 mmhg Αναφέρει επεισόδια ορθοστατικής υπότασης Κρεατινίνη ορού 1.0 mg/dl (7/11/2013) 6/2014 AΠ ιατρείου=110-120/75-80 mmhg (επιβεβαίωση ρύθμισης και με ABPM)-Σταθερή νεφρική λειτουργία 11/2015: Σταθερή ΑΠ και νεφρική λειτουργία
Εκδηλώσεις Νεφραγγειακής Νόσου Ασυμπτωματικός-Τυχαίο Εύρημα Νεφραγγειακή Υπέρταση Στένωση Νεφρικών Αρτηριών Ισχαιμική Νεφροπάθεια Επιταχυνόμενη Καρδιαγγειακή Νόσος ΣΚΑ ΑΕΕ 2παθής Υπεραλδοστερονισμός Ivanovic V. J Vasc Intervent Radiol 2003
Στένωση νεφρικής αρτηρίας- Αίτια Αθηρωσκληρωτική στένωση νεφρικής αρτηρίας Ινομυική δυσπλασία <10% περιπτώσεων ΣΝΑ Γυναίκες 15-50 ετών Άπω 2/3 νεφρικής αρτηρίας Beads on a string 90% περιπτώσεων ΣΝΑ Άνδρες-γυναίκες >50 ετών Στόμιο- εγγύς 1/3 νεφρικής αρτηρίας+περινεφρική Ινώδης ταινία αορτή Τμηματική- διάχυτη προσβολή Τραύμα Εξέλιξη: 11-44% Πλήρης Αορτικός απόφραξη: διαχωρισμός 3-16% Νεφρική Αρτηριακή ατροφία εμβολή σε 20% περιπτώσεων Άλλα: αρτηρίτις με Takayasu, στένωση οζώδης >60% πολυαρτηρίτις, μετακτινική ίνωση, γειτονικό νεόπλασμα, υπερπηκτική κατάσταση
Κλινική Υποψία Εμφάνιση ΑΥ σε ηλικία <30 ή >55 ετών Πρόσφατη αύξηση αρτηριακής πίεσης (<1 έτους) Υπέρταση σταδίου ΙΙ-ΙΙΙ Δύσκολα ελεγχόμενη υπέρταση Επιταχυνόμενη- κακοήθης υπέρταση +Μικρό μέγεθος νεφρού ετερόπλευρα +Ασυμμετρία μεγέθους νεφρών (>1.5cm) +Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας +Επεισόδια οξέος πνευμονικού οιδήματος +Διάχυτη αθηροσκλήρωση-πολυαγγειακή ΣΝ Οξεία αύξηση κρεατινίνης ορού (>30%) με έναρξη αποκλειστή RAS Φύσημα επιγαστρίου-εστίας νεφρικής αρτηρίας Safian RD. NEJM 2000 Hirsch AT. Circulation 2006
Στένωση νεφρικών αρτηριών και γενικευμένη αθηρωσκλήρωση Στένωση νεφρικών αρτηριών και... Στεφανιαία νόσος...30% Στεφανιογραφία...11-28% Στένωση καρωτίδων...10-22.2% Περιφερική αρτηριοπάθεια...22-59% Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής...38% Καρδιακή ανεπάρκεια...54% Chrysochou C. Prog Cardiovasc Dis 2009
ΣΝA και καρδιαγγειακός κίνδυνος >65ετών Ν=1.084.963 Χωρίς ΣΝΑ ΣΝΑ ο.37 Ετήσια επίπτωση (%) Με ΣΝΑ Στεφανιαία Νόσος 7.35 30.4 Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Περιφερική αγγειακή νόσος Θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης 5.6 19.5 5.3 17.6 5.2 25.9 0.1 2.8 Θάνατος 6.3 16.6 Kalra PA et al. Medicare data, Kidney Int 2005
Παθοφυσιολογία Garovic VD. Circulation 2005
Νεφραγγειακή Υπέρταση Εργαστηριακά Ευρήματα Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Λευκωματουρία Υποκαλιαιμία Πολυκυτταραιμία Υπερλιπιδαιμία Υψηλή ρενίνη ορού/pra/pac (στένωση >80%)
Imaging RAS Method Pros Cons Renal Artery Duplex Magnetic Resonance Angiography CT Angiography-common choice! Non-invasive Sensitivity: 84-98% Specificity: 62-99% Non-invasive Sensitivity: 90-100% Specificity: 76-94% depending on lesion location Non-invasive Sensitivity: 59-96% Specificity: 82-99% Experience, time-consuming, obesity, bowel distention, accessory arteries no good visualization Expensive, Gadolinium: Nephrogenic systemic fibrosis-to be avoided especially in impaired GFR Expensive, potential nephrotoxicity, radiation Digital Subtraction Angiography-The Gold- Standard Sensitivity-Specificity 99-100% Invasive, contrast nephropathy, radiation, atheroembolism, haematoma Carbon dioxide angiogram remains a choice for renoprotection in severe GFR drop
Αντιυπερτασική αγωγή στη Νεφραγγειακή Υπέρταση Αναστολείς του άξονα ΡΑΑ ACEI ARB Αναστολείς ρενίνης Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Διουρητικά β-αναστολείς α-αναστολείς, συμπαθολυτικά, αγγειοδιασταλτικά
Αποκλειστές άξονα ΡΑΑ και νεφραγγειακή υπέρταση Αποτελεσματική ρύθμιση αρτηριακής πίεσης σε 86-92% των ασθενών Μείωση θνητότητας (HR:0.56, CI:0.47-0.68) Hackam DG, Am Heart J 2008 Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε Αμφοτερόπλευρη σημαντική ΣΝΑ Ετερόπλευρη σημαντική ΣΝΑ Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
Aγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας με stent Επιτυχία επαναιμάτωσης: 98% Επαναστένωση σε 6-9 μήνες: 5-18% Διατήρηση νεφρικής λειτουργίας? Βελτίωση αρτηριακής πίεσης? Καρδιαγγειακά συμβάματα?
Retrospective ARAS studies Caielli P, et al. Nephrol Dial Tranplant 2014
Prospective ARAS studies Caielli P, et al. Nephrol Dial Tranplant 2014
Randomized trials in ARAS Study Definition ARAS Inclusion criteria EMMA (1998) Unilateral 75% or 60% with positive lateralization test DBP>95 mmhg GFR 50ml/min SNRASCG (1998) Uni-bilateral 50% DBP>95 mmhg DRASTIC (2000) Uni-bilateral 50% DBP>95 mmhg STAR (2009) Uni-bilateral 50% GFR< 80ml/min
Randomized trials in ARAS-ASTRAL The ASTRAL investigators NEJM 2009
Coral study design 1:1 randomization (medical therapy alone vs medical therapy and stenting) 155 mmhg SBP with 2 or more drugs 80% and <100% or 60% and <80 mmhg with systolic pressure gradient 20 mmhg and egfr <60 ml/min/1.73 m 2
Follow-up 43 months
Systolic BP levels in CORAL
CORAL and opened questions Not analysis on pts with declining renal function 60% stenosis not significant Pressure gradient? Normotensive patients included BP uncontrolled with 2 drugs (doses/agents)? Longer follow-up with unmasking effect?
Meta-analysis of randomized ARAS trials Caielli P, et al. Nephrol Dial Tranplant 2014
When to stenting is benificial? 1. In kidneys with longitudinal diameter >75mm 2. Resistance index (RI=PSV-EDV:PSV): check side-to-side difference>0.05, >0.8 no PTRA success 3. Distal to the lesion to aortic pressure< 0.9 3. Fractional flow reserve (FFR) with papaverine-induced hyperemia (systolic pressure gradient> 21 mmhg or dopamine >20 mmhg) 4. BNP>80 pg/ml BP improved in 77% of pts Textor S, Lehrman L. Am J Hypertens 2010; 23: 1159 Silva J, et al. circulation 2005; 111: 328 Kapoor N, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2010;76:726
Cath lab data for ARAS Leesar M, et al. JACC 2009
HSG in ARAS Leesar M, et al. JACC 2009
8 December 2015: CORAL subanalysis Based on data from the CORAL randomized trial, there is no evidence of a significant treatment effect of the renal artery stent procedure compared with medical therapy alone based on stenosis severity, level of systolic blood pressure elevation, or according to the magnitude of the trans-stenotic pressure gradient. (Benefits of Medical Therapy Plus Stenting for Renal Atherosclerotic Lesions [CORAL]; NCT00081731) JACC 2015
Fibromuscular dysplasia Angiographic classification Multifocal string of beads 80% cases Unifocal FMD Tubular FMD European Consensus/ESH Working Group Hypertension and the Kidney. J Hypertens 2014
FMD-related RAS <30 years, females Grade 3 hypertension Uncontrolled Hypertension Small kidney without uropathy Abdominal bruit with no apparent atherosclerosis
FMD Hypertension cure after PTA Trinquart L, et al. Hypertension 2010
When and how to revascularize? HTN of recent onset to normalize BP especially in cases of medical therapy failure Renal failure or deterioration after RAAS blockade Renal size reduction (>1cm) PTA first choice/surgery in complex cases/in restenosis (2 PTA attempts)/extensive disease
PTRA for FMD-RAS Excellent angiographic result
Stenting for FMD-RAS Only in periprocedural dissection PTA failure and lack of surgical therapy Pay attention to: Mechanical stress (physiodynamic compression) on the stent should be considered in determining revascularization approach Long areas of stenting should generally be avoided
IVUS after FMD-RAS stenting Raju MG, et al. H. Circ Cardiovasc Interv 2013
The do s Close follow-up (BP and renal function) in significant RAS Individualize therapy
Thank you
BP Serum Creatinine Πολυκεντρική μελέτη 806 ασθενείς (403+403) Στένωση>50% (60% στένωση>70%) ecreatclear: 40ml/min (25%->50ml/min) Υπέρταση: υπό αγωγή Follow-up: 60 μήνες Πρωτεύον: Μεταβολές αντιστρόφου κρεατινίνης ορού Δευτερεύοντα: Αλλαγές ΑΠ, νεφρικά συμβάματα, μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα, θνητότητα, επιπλοκές
Cardiovascular Outcome in Renal Atherosclerotic Lesions Trial Πολυκεντρική μελέτη Enrollment End: 31.1.2011 N:1080 ΣΝΑ 60% ΣΑΠ 155mmHg υπό 2 φαρμάκων XNAeGFR<60ml/min/1.73m 2 Καρδιαγγειακός θάνατος Νεφρικός θάνατος Έμφραγμα μυοκαρδίου ΑΕΕ Νοσηλεία για ΣΚΑ Διπλασιασμός κρεατινίνης Νεφρική υποκατάσταση Am Heart J 2006
CORAL results: Just published Over a median follow-up period of 43 months (interquartile range, 31 to 55), the rate of the primary composite end point did not differ significantly between participants who underwent stenting in addition to receiving medical therapy and those who received medical therapy alone (35.1% and 35.8%, respectively; hazard ratio with stenting, 0.94; 95% confidence interval [CI], 0.76 to 1.17; P=0.58). There were also no significant differences between the treatment groups in the rates of the individual components of the primary end point or in all-cause mortality. During follow-up, there was a consistent modest difference in systolic blood pressure favoring the stent group ( 2.3 mm Hg; 95% CI, 4.4 to 0.2; P=0.03). NEJM 2014, 2 January
Τελικά μηνύματα H στένωση νεφρικής αρτηρίας δεν σημαίνει πάντα νεφραγγειακή υπέρταση Για τη διάγνωση η υπερηχογραφική εξέταση αποτελεί το πρώτο βήμα CT ή ΜRI για επιβεβαίωση σημαντικότητας της στένωσης Σημαντικές στενώσεις οι οποίες δεν συνοδεύονται από μεταβολή νεφρικής λειτουργίας και επιπέδων ΑΠ μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά Οι αμεα και ΑΤ1 χορηγούνται υπό στενή παρακολούθηση Η αποτελεσματικότητα τόσο της φαρμακευτικής αγωγής όσο και της επεμβατικής θεραπείας διαφέρουν σημαντικά μεταξύ ασθενών Μεγάλες μελέτες παρακολούθησης θα δώσουν τις απαντήσεις σε ερωτήματα σχετικά με τη νόσο και την εξέλιξή της