36ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Macedonia Palace, Θεσσαλονίκη 29-31/10/2015 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ. Μαρία Γ.

36ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Macedonia Palace, Θεσσαλονίκη 29-31/10/2015 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ Μαρία Γ. Κιάφφα Παιδίατρος - Παιδοκαρδιολόγος Τμήμα Παιδοκαρδιολογίας και ΣΚ, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο

Hemodynamic definition ESC/ERS Guidelines 2015

Pulmonary Hypertension Historic Review 1973,Geneva,First World Symposium Classification: primary/secondary 1998,Second World Symposium, in Evian Evian Classification, five categories 2003,Third World Symposium in Venice Term primary pulmonary hypertension replaced by idiopathic 2009,Forth World Symposium, in Dana point New management strategies, RCT design 2013, Fifth World Symposium in Nice Updated classification

PH Classification ESC/ERS GUIDELINES 2015

Evolution of pulmonary vascular disease Galiè N, et al. Eur Heart J 2010; 31:2080-86

Evolution of pulmonary vascular disease

Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση Παθοφυσιολογία - Η παθοφυσιολογία στις ΣΚ-ΠΥ μοιάζει αρκετά αυτή της ΙΠΥ στο ότι και στις δύο υπάρχει αγγειακό remodeling και αυξημένη αγγειακή αντίσταση Αυξημένη πνευμονική κυκλοφορία shear stress and circumferential stress endothelial dysfunction degradation of extracellular matrix release of growth factors ση smooth muscle hypertrophy and proliferation migration into the pulmonary vasculature Σε βάθος χρόνου εκτός από τις αγγειακές μεταβολές παρατηρείται και ελάττωση του αριθμού των πνευμονικών αγγείων στη συνολική επιφάνεια του αγγειακού δικτύου όταν επηρρεασθούν τα δύο τρίτα του πευμονικού αγγειακού δικτύου αυξάνεται η πνευμονική αντίσταση και η πνευμονική πίεση αναστροφή του shunt ΚΥΑΝΩΣΗ

CHD-PAH - Eisenmenger Syndrome - 1887 - πρώτη κλινική περιγραφή της πιο σοβαρής μορφής ΣΚ-ΠΥ έγινε από τον Victor Eisenmenger - Ασθενής 32 χρ με κυάνωση και δύσπνοια από παιδική ηλικία, λειτουργικός μέχρι 3 χρόνια πριν το θάνατό του οπότε και ανέπτυξε δύσπνοια, ΔΚΑ και κατέληξε αιφνίδια λόγω μαζικής αιμόπτυσης - Autopsy: VSD, RVH, overriding aorta, αθηρωμάτωση MPA 1958 πρώτη περιγραφή της παθοφυσιολογίας του συνδρόμου από τον Paul Wood, που όρισε το σύνδρομο Eisenmenger ως πνευμονική υπέρταση λόγω αυξημένης πνευμονικής αγγειακής αντίστασης με ανάστροφη ή αμφίδρομη ροή σε αορτοπνευμονικό, κοιλιακό ή κολπικό επίπεδο -

Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση Παθοφυσιολογία - Heath D, Edwards JE. The pathology of hypertensive pulmonary vascular disease; a description of six grades of structural changes in the pulmonary arteries with special reference to congenital cardiac septal defects. Circulation 1958;18:533-547. - Grade Grade Grade Grade Grade Grade 1: 2: 3: 4: 5: 6: Υπερτροφία του μέσου χιτώνα Προοδευτική συμμετοχή και του εσωτερικού χιτώνα Απόφραξη του αυλού Προοδευτική διάταση των αρτηριολίων και πλεγματοειδείς βλάβες Λέπτυνση και ίνωση του μέσου χιτώνα Νέκρωση

Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση Σύνδρομο Eisenmenger Eisenmenger Syndrome - Οποιαδήποτε ΣΚ ανεξάρτητα από το που εντοπίζεται η οποία επιτρέπει αυξημένη ροή στο πνευμονικό αγγειακό δίκτυο και αυξημένες πιέσεις στην πνευμονική κυκλοφορία προκαλώντας μια ισορροπημένη ή κυρίως right-to-left shunt ροή, εξαιτίας εγκατεστημένης και αυξημένης πνευμονικής αντίστασης - Αιμοδυναμικά Eisenmenger = PVR 12 Wood Units = P/S resistance ratio 1.0

Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση Ανατομία - Η φυσιολογία του Eisenmenger sy έγκειται στις μη χειρουργικά διορθωμένες ΣΚ αλλά ΠΥ μπορεί να προκύψει και παρά τη χειρουργική θεραπεία των ΣΚ. - Εκτός από τις κλασσικές παθήσεις που περιγράφηκαν από τον Wood θέση έχουν και παθήσεις που επιτρέπουν ανάμιξη οξυγονωμένου και μη-οξυγονωμένου αίματος όπως Common atrium, Truncus, Single Ventricle, APVR. - Η επίδραση του shunt εξαρτάται από την ακριβή του θέση και από το μέγεθός του

Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση - Η εμφάνιση των ΣΚ ανέρχεται σε 8-10 ανά 1000 γεννήσεις. - Ένα μεγάλο ποσοστό αυτών των ασθενών επιβιώνουν και φθάνουν στην ενηλικίωση - Η ΠΥ είναι μια συχνή επιπλοκή των ΣΚ ιδιαίτερα σε ασθενείς με left-to-right shunt (συστηματική πνευμονική επικοινωνία). - Συνολικά ένα 4-15% των ασθενών με ΣΚ θα εμφανίσει ΠΥ. - Στοιχεία από μελέτες του European Registry δείχνουν ότι στους ενήλικες ασθενείς με ΣΚ 4-28% πάσχουν από ΠΥ, και στο 1-6% από αυτούς δεν είναι αναστρέψιμη - Περίπου 1.6-12.5 περιπτώσεις ανά 1.000.000 ενηλίκων έχουν ΠΥ-ΣΚ και το 25-50 % πάσχουν από τη σοβαρώτερη μορφή

Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση Gatzoulis M, Alonso Gonzalez R, Beghetti M., Eur Respir Rev 2009 D Alto M, Mahadevan VS, Eur Respir Rev 2012; 21: 126, 328 337

Prevalence estimates based on adult CHD population *Estimates expressed per 1 million general population Adult CHD patients PAH prevalence defined at 5% CONCOR-NL1: 4.2% Adult PAH-CHD patients 362 676 2,800 3,203 CONCOR1 The Netherlands GUCH2 Sweden Warnes3 US RAMQ4 Canada 18 34 140 160 11 21 87 99 ES prevalence CONCOR-NL1: 1.1% GUCH-Sweden2: 1.9% Canada referral center5: 4.3% Euro Heart Survey6: 5.7% Adult ES patients median 1Duffels et al. Int J Cardiol 2007; 2The Swedish Registry on GUCH Annual Report 2007; 3Warnes et al. J Am Coll Cardiol 2001; 4Marelli et al. Circulation 2007; 5Oechslin et al. Am J Cardiol 2000; 6Engelfriet et al. Eur Heart J 2005.

Προοδευτική αύξηση του αριθμού των ενηλίκων με Συγγενείς Καρδιοπάθειες Kaemmerer et al. Dtsch Med Wochenschr 2005;130:97 101.

Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση Κλινική Εικόνα - Ιστορικό πνευμονικής συμφόρησης, με προοδευτική ελάττωση της πνευμονικής ροής - Δύσπνοια κατά την άσκηση, εύκολη κόπωση, συγκοπτικά επεισόδια - Νευρολογικές διαταραχές (hyperviscosity, Hct) - CHF, αρρυθμίες - Αιμόπτυση

Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση Κλινική Εικόνα - Φυσική Εξέταση -Κυάνωση, πληκτροδακτυλία, διαφορική κυάνωση, RV heave, σφαγίτιδες, S2, Graham Steel murmur - ΗΚΓ - Εργαστηριακά Ακτινογρ. θώρακος - Υπερηχοκαρδιογράφημα

Shunt at Atrial Level - Ο όγκος του shunt εξαρτάται από την ολική ή μερική ανώμαλη εκβολή των πνευμονικών φλεβών ανάλογη είναι και η RV dilation - Η ανάπτυξη PVR εξαρτάται κυρίως στο αν υπάρχει απόφραξη στη φλεβική επιστροφή κυρίως στις μετεγχειρητικές περιπτώσεις.

Shunt at Atrial Level - Ο όγκος του shunt μπορεί να είναι μεγάλος και να προκαλέσει RV dilation - Το μέγεθος του shunt ελαττώνεται με την πτώση της RV compliance - Κατά την 3η -4η δεκαετία συνήθως PVR, RV load, ανεπάρκεια της RV και τελικά αναστροφή του shunt Rt-to-Lt.

Shunt at Ventricular Level - Αυτές οι βλάβες συνδέονται με αυξημένο όγκο shunt και ανάλογα με το μέγεθός τους και με αυξημένη πίεση - Μπορεί να υπάρχει διαφορετική κατεύθυνση ροής και όγκου στην πρώιμη και όψιμη διαστολή ανάλογα με την ευενδοτότητα των κοιλιών. - Ο χρόνος ανάπτυξης PVR εξαρτάται τόσο από το μέγεθος όσο και από τη θέση του ελείμματος.

Shunt at Ventricular Level - Στη συστολή ο όγκος του αίματος κατευθύνεται στα μεγάλα αγγεία και η κατεύθυνσή του εξαρτάται από to Rp:Rs ratio, και την προωθητική δύναμη των κοιλιών - Στα κολποκοιλιακά ελείμματα, στη φυσιολογία της πάθησης προστίθεται και ο αυξημένος όγκος

Shunt at Arterial Level - Όλες οι επικοινωνίες στο επίπεδο των μεγάλων αγγείων παρέχουν ροή αίματος και συστηματικές πιέσεις στο πνευμονικό αγγειακό δίκτυο τόσο στη συστολή όσο και στη διαστολή και σχετίζονται με πρώιμη και γρήγορα εξελισσόμενη ανάπτυξη PVR

Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση Παθοφυσιολογία - Περιοριστική ροή vs μεγάλα ελείμματα - Η διάμετρος των ελειμμάτων παίζει σημαντικό ρόλο - Κολπικό επίπεδο: - Κοιλιακό επίπεδο: - Αρτηριακό επίπεδο: 2-3cm (Qp:Qs ratio 4-6 fold) 1-1.5 cm (Qp:Qs ratio 3-4 fold) 0.5-0.7cm - Eisenmenger μπορεί να παρουσιασθεί και μετεγχειρητικά είτε σε παρηγορικές είτε και σε ολικές διορθώσεις

Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση Διαγνωστικές Μέθοδοι

Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση Θεραπεία - Χειρουργική Θεραπεία? - Συντηρητική Θεραπεία - Μεταμόσχευση

Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση

Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση D Alto M, Mahadevan VS, Eur Respir Rev 2012; 21: 126, 328 337

Advanced PAH therapies: what is the evidence in PAH-CHD? Nitric Oxide pathway 36 Endothelin pathway Prostacyclin pathway

Breath 5: Σχεδιασμός της μελέτης Bosentan 125 mg bid Έλεγχος διαλογής Bosentan 62,5 mg bid Bosentan 62,5 mg bid Τυχαιοποίηση 2:1 Placebo 2 εβδομάδες Έναρξη 4 εβδομάδες 12 εβδομάδες 4 εβδομάδες 16η Εβδομάδα διπλά τυφλή φάση - 16 εβδομάδες 20 εβδομάδες 40η Εβδομάδα ανοιχτή φάση επέκτασης - 24 εβδομάδες Τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη σε ασθενείς με Eisenmenger, (Ν=54). Πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία: SpO2 & ipvr Δευτερεύοντα τελικά σημεία: 6MWD, FC (WHO), Αιμοδυναμικές παράμετροι. Galiè et al. Circulation 2006;114:48 54.

At date Bosentan is the only drug with RCT in ES PAH-CHD ES patients BREATHE-5 Bosentan ES PAH-CHD -5 300 TE = -472 dyn.s.cm, p = 0.038 60 50 Change from baseline 100 0 6-MWD (m) PVR (dyn s cm-5) Change from baseline 200-100 -200-300 -400 38 TE = 51.3 m, p = 0.008 40 30 20 10 0-10 -20-30 Placebo (n = 17) Bosentan (n = 36) -40 Placebo (n = 17) Bosentan (n = 37) Galiè N et al. Circulation 2006;114:48-54

Συγγενείς Καρδιοπάθειες και Πνευμονική Υπέρταση Συμπεράσματα - Οι εξελίξεις στην διάγνωση και στη θεραπεία των ΣΚ έχει σαν αποτέλεσμα την επιβίωση αυτών των ασθενών και στην αύξηση του αριθμού τόσο των παιδιών όσο και των ενηλίκων με ΣΚ ΠΥ - Αν και υπάρχουν διαφορές στις δύο ομάδες ουσιαστικά έχουν την ίδια εξελισσόμενη νόσο - Η πορεία και πρόγνωση αυτών των ασθενών είναι καλύτερη από αυτή των ασθενών με ΙΠΥ - Καινούργιες θεραπευτικές προσεγγίσεις βελτιώνουν την ποιότητα ζωής και την επιβίωση αυτών των ασθενών - Η αντιμετώπισή τους θα πρέπει να γίνεται σε τριτοβάθμια εξειδικευμένα κέντρα