Ασθενής με ΧΝΝ και ΣΔ Βασίλης Κ. Λιακόπουλος Επ. Καθηγητής Νεφρολογίας Α Παθολογική Κλινική ΑΠΘ ΓΠΝΘ ΑΧΕΠΑ
Σύγκρουση συμφερόντων (Conflict of interest) Speakers and consultation honoraria from Abbvie, Amgen, Genesis, Roche, Teva
ΣΔ ως αίτιο ΤΣΧΝΝ USRDS 2014
ΣΔ ως αίτιο ΤΣΧΝΝ EDTA Ann Rep 2013
EDTA Ann Rep 2013
Ασθενής προσέρχεται στο ιατρείο σας 62-ετών, άνδρας ασθενής Συνταξιούχος δημόσιος υπάλληλος, έγγαμος, 2 παιδιά Γνωστός ΣΔ από 10ετίας υπό μετφορμίνη Γνωστό πρόβλημα στα μάτια (laser) Αναφέρει ότι το τελευταίο τρίμηνο είχε πονοκεφάλους και ΑΠ στα επίπεδα των 160/85 mmhg για την οποία δεν λαμβάνει αγωγή Θυμάται κάποιον γιατρό να του αναφέρει «ήπια αύξηση της κρεατινίνης» πριν από 2 χρόνια για την οποία δεν του συνέστησε κάτι Υπερηχογράφημα νεφρών: φυσιολογικό μέγεθος, αυξημένη ηχογένεια, χωρίς στοιχεία απόφραξης, χωρίς υπόλειμμα μετά την ούρηση Ατομικό και Οικογενειακό Ιστορικό Χειρ/σα σκωληκοειδίτιδα προ 45ετίας, χειρ/θεν # αντιβραχίου προ 30ετίας Πρώην καπνιστής (20 τσιγάρα ημερησίως για 25 έτη - διακοπή προ 10ετίας) Λήψη αλκοόλ ισοδύναμη με 1 μερίδα ημερησίως Πατέρας υπέστη ΟΕΜ στα 58 του χρόνια Μητέρα και μία αδερφή με ΣΔ
Ασθενής προσέρχεται στο ιατρείο σας Φυσική εξέταση ΑΠ (ύπτια), 162/93 mmhg, δεξί χέρι, 161/91 mmhg αριστερό χέρι ΑΠ (όρθια), 159/94 mmhg στο 1 min Σφυγμός 78/min, ρυθμικός Βάρος 91 kg, Ύψος 174 cm, BMI 30 kg/m 2 Περιφέρεια μέσης 107 cm ΑΣ: χωρίς ιδιαίτερα ακροαστικά ΚΣ: S1-S2 ρυθμικοί ευκρινείς, όχι φυσήματα ΓΕΣ, κοιλία: όχι φυσήματα, λοιπά κφ. Καρωτίδες: χωρίς φυσήματα Ψηλαφητές σφύξεις αρτηριών κάτω άκρων
Ασθενής προσέρχεται στο ιατρείο σας Εργαστηριακός έλεγχος Σάκχαρο 212 mg/dl Ουρία 75 mg/dl, Κρεατινίνη 1,68 mg/dl HbA1c 7,4% Ολική Χοληστερόλη 230 mg/dl, HDL- 38 mg/dl, LDL 170, τριγλυκερίδια 188 mg/dl SGOT 24 IU, SGPT 27 IU, ALP 67 IU, γgt 100 IU Ουρικό οξύ 6,4 mg/dl K +, 4,3 meq/l, Na +, 138 meq/l, Ca ++, 9,2 mg/dl Ολικά λευκώματα 7,4 g/l, Αλβουμίνη 5 g/l Γενική ούρων ΕΒ: 1020, Λεύκωμα: (+), Ερυθρά: 0-2, Πυοσφαίρια: (-), Μικροοργανισμοί: (-) ΗΚΓ: φλεβοκομβικός ρυθμός, 90/min, δείκτης Sokolow-Lyon: 34 mm
Ερωτήματα Έχει ΧΝΝ και τι σταδίου? Χρειάζονται άλλες εξετάσεις? Χρειάζεται τροποποίηση αγωγής για ΣΔ? Χρειάζεται θεραπεία της ΑΥ και με τι φάρμακα? Χρειάζεται κάποια άλλη αγωγή (υπολιπιδαιμική, αντιαιμοπεταλιακή κ.λπ.)? Γενικότερες συμβουλές? Παραπομπή σε εδικό?
Κρεατινίνη και GFR
egfr 22 y.o. bodybuilder Weight 120 kg Plasma creat 1.6 mg/dl..egfr 123 ml/min 85 y.o. elderly woman Weight 46 kg Plasma Creat 1.6 mg/dl.egfr 18.6 ml/min
CKD EPI egfr GFR = 141 X min(scr/κ,1) α X max(scr/κ,1) -1.209 X 0.993 Age X 1.018 [if female] X 1.159 [if black] MDRD GFR = 175 x SerumCr -1.154 * age -0.203 * 1.212 (if patient is black) * 0.742 (if female) Cockroft Gault CrCl = (140-age) * (Wt in kg) * (0.85 if female) / (72 * Cr)
KDIGO 2012 Προσέγγιση νεφρικής λειτουργίας
KDIGO 2012 Προσέγγιση νεφρικής λειτουργίας
Στην περίπτωσή μας GFR= 43 ml/min
Άλλες εξετάσεις Προσέγγιση λευκωματουρίας Προσέγγιση πρόσληψης νατρίου Προσέγγιση μεταβολικής οξέωσης
Συχνότητα μικρο/μακρολευκωματινουρίας στο γενικό πληθυσμό Coresh J et al, J Am Soc Nephrol 2005
Evaluation of markers of organ damage 2013 ESH/ESC Guidelines
Albuminuria and risk 45 studies >1,500,000 pts Levy AS et al, Kidney Int 2011
Prognostic value of changes 2013 ESH/ESC Guidelines
Προσέγγιση αλβουμινουρίας KDIGO 2012
ΛΟΓΟΣ ALB/CR ΣΕ ΤΥΧΑΙΟ ΔΕΙΓΜΑ Δυσχέρειες στην 24ωρη συλλογή Ο λόγος αλβουμίνη/κρεατινίνη (mg/mg=g/24ωρο) σε τυχαίο δείγμα ούρων ή πρωτεΐνη/κρεατινίνη σε εμφανή λευκωματουρία δίνει αρκετά αξιόπιστο αποτέλεσμα ανάλογο της 24ωρης συλλογής (R=0,95) Chitalia et al Clin Nephrol 2001 Πρωινό δείγμα προτιμότερο
Στην περίπτωσή μας GFR= 43 ml/min Λεύκωμα 24ωρου= 1000 mg
Καρδιαγγειακός κίνδυνος
Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου 2013 ESH/ESC Guidelines
Έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής 2013 ESH/ESC Guidelines
AY σε ΣΔ Prevalence of hypertension in adults (data from NHANES 2003 2004) 100 80 76.8% 60 40 20 23.1% 0 Patients with no cardiovascular disease co-morbidities Patients with diabetes Analysis of data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2003 2004, evaluating the prevalence, treatment, and control of hypertension in patients with cardiovascular co-morbidities. Hypertension was defined as 140/90 mmhg (or 130/80 mmhg in patients with diabetes) or by self-reported use of antihypertensive medication. Wong ND et al. 2007
Στόχοι ΑΠ KDIGO 2012
Στόχοι ΑΠ Έλεγχος για ορθοστατική υπόταση ACR<30mg/24h ΑΠ<140/90 ACR>30mg/24h ΑΠ<130/80 ACR>30mg/24h ACEi/ARB Όχι στο συνδυασμό ACEi+ARB Προσοχή στους ηλικιωμένους KDIGO 2012
Συνδυασμοί αντιυπερτασικών 2013 ESH/ESC Guidelines
Συνδυασμοί φαρμάκων Kaplan-Meier curves for progression of chronic kidney disease plus cardiovascular death for the intention-to-treat population Bakris GL et al. Lancet 2010
loguacr Changes in UAE over time * * * * * * Months
Sarafidis PA & Bakris GL, Ann Intern Med 2009 Αποκλεισμός του ΣΡΑ σε ηλικιωμένους Physicians should remember that the most common cause of end-stage renal disease among elderly persons with preexisting CKD is acute kidney injury secondary to radiocontrast procedures, anti-inflammatory drugs, or worsening heart failure, not a gradual decrease consistent with the natural history of CKD itself. Use of RAS blockers in such patients puts them at increased risk for worsening CKD.
Προσοχή στο Κάλιο
Wu HY et al. BMJ 2013 Β-αποκλειστές σε ΣΔ Μετα-ανάλυση 63 μελέτες 37000 ασθενείς με ΣΔ
Β-αποκλειστές EBPG 2015
Υπολιπιδιαμική αγωγή 9270 ασθενείς Baigent C et al. Lancet 2011
Υπολιπιδαιμική αγωγή EBPG 2015
Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή EBPG 2015
Στόχοι ρύθμισης ΣΔ KDIGO 2012
Ιδιαιτερότητες κατά την αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας σε XNN Διαταραχές του μεταβολισμού και της δράσης της ινσουλίνης Διαταραχές του μεταβολισμού και της δράσης των αντιδιαβητικών δισκίων Μείωση νεφρικής γλυκονεογένεσης
EBPG 2015 Στόχοι ρύθμισης ΣΔ 8,5% 7% 8% 7,5%
Θεραπευτικές επιλογές ΣΔ τύπου 2 Σουλφονυλουρίες γλιβενκλαμίδη γλικλαζίδη γλιμεπιρίδη Modified release Γλινίδες/Μεγλιτινίδες repaglinide nateglinide Αναστολείς α-γλυκοσιδασών e.g. acarbose Ινσουλίνη regular intermediate/long acting pre-mixed analogs rapid acting long acting Διγουανίδες Metformin Θειαζολιδινεδιόνες pioglitazone Ινκρετινομιμητικά, ανάλογα GLP-1 Εξενατίδη, λιραγλουτίδη Αναστολείς DPP-IV - Sitagliptin Vildagliptin Σαξαγλιπτίνη
Κίνδυνος Υπογλυκαιμίας EBPG 2015
Φαρμακευτική αγωγή EBPG 2015
Μετφορμίνη Προσοχή σε ιωδιούχα σκιαστικά και άλλους προδιαθεσικούς παράγοντες για ΟΝΒ ενημέρωση ασθενών Ο κίνδυνος γαλακτικής οξέωσης κυρίως οφείλεται σε υπερδοσολογία Απόσυρση σε GFR<30 ml/min (?) Αποφυγή έτοιμων συνδυασμών Μέγιστη δόση 1000 mg/d (GFR<45ml/min) EBPG 2015 Salpeter S et al. Cochrane Database Syst Rev 2010
Άλλα φάρμακα DPP-4 α-glycosidase αναστολείς GLP-1 (Λιραγλουτίδη) (?) Ινσουλίνη EBPG 2015
Άσκηση Απώλεια βάρους EBPG 2015
KDIGO 2012 Διαιτητική πρόσληψη πρωτεϊνών
Πρόσληψη άλατος KDIGO 2012
Πρόσληψη άλατος 2013 ESH/ESC Guidelines
Η αυξημένη πρόσληψη Νa+ περιορίζει την αντιπρωτεϊνουρική δράση των αναστολέων του ΣΡΑ Η αυξημένη πρόσληψη άλατος μειώνει την αντιπρωτεϊνουρική δράση των αμεα (Heeg et.al Kidney International, 1989;36:272) Η χρήση θειαζιδικών διουρητικών δεν διορθώνει πλήρως την κατάσταση (Buter, H. et.al. Nephrol Dialysis & Transpl 1998:16;1682) Αυτή η δράση του νατρίου συμβαίνει μέσω αύξησης του οξειδωτικού stress αλλά και της ΑΠ (Mishra I et.al. Curr Hypertens Rep 2005;7:385;Laffer C et.al. Hypertension 2006;47:434)
Πρόσληψη άλατος Αυξημένη πρόσληψη άλατος σχετίζεται με αύξηση της αλβουμινουρίας Σε αρκετές μελέτες σχετίζεται με ταχύτερη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας Jones-Burton C et al, Am J Nephrol 2006
Η αυξημένη πρόσληψη Νa+ ως παράγων καρδιαγγειακού κινδύνου 60% of participants (>1700 pts) who had estimated sodium intake >100 mmol/day or 6 g salt/day also had higher diastolic blood pressure, mean arterial pressure (MAP), urinary albumin-to-creatinine ratio, high-sensitive C-reactive protein and uric acid and used a greater number of anti-hypertensive drugs. Excessive sodium intake was an independent predictor of MAP and albuminuria High sodium intake was associated with CVD and CKD progression risk factors in patients with predominantly early stages of CKD. This suggests that dietary sodium intake could affect CVD risk even in early or mild CKD Nerbass FB et al, Eur J Clin Nutr 2014
Treatment of acidosis may be beneficial Διττανθρακικά
Διττανθρακικά KDIGO 2012
Διττανθρακικά RCT 134 pts Bic<20 De Brito-Ashurst I et al, J Am Soc Nephrol 2009
Παραπομπή σε νεφρολόγο?
Επιπολασμός των ασθενών με ΧΝΝ στην Ελλάδα Στάδιο 5 ΧΝΑ (GFR <15) 12832 Στάδιο 4 GFR 15 29 Στάδιο 3 GFR 30 59 4,5 x 11 x 10 6 =490000 Στάδιο 2 Νεφρική βλάβη & GFR 60 89 3 x 11 x 10 6 = 330000 Στάδιο 1 Νεφρική βλάβη & GFR >90 5,8 x 11 x 10 6 = 630000 Σύνολο ασθενών με ΧΝΝ>1000000
Λόγοι καθυστερημένης παραπομπής Σχετιζόμενοι με τον ασθενή Απουσία συμπτωμάτων Γρήγορη επιδείνωση Φόβος του αγνώστου Σχετιζόμενοι με τους ιατρούς Έλλειψη επικοινωνίας Φόβος των ειδικών Έλλειψη οδηγιών Υποεκτίμηση του κινδύνου Αμφιβολίες για τη χρησιμότητα της υποκατάστασης (π.χ. ηλικιωμένοι) Campbell JD et al, NDT 1989
ΕΠΙΠΕΔΟ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΣΕ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟ
The medical and economical advantages of early referral of chronic renal patients to renal specialists Nuhad Ismail et al, Editorial Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 246-250 30-50% των ασθενών που άρχισαν υποκατάσταση εξετάσθηκαν από νεφρολόγο <6 μήνες πριν την έναρξη υποκατάστασης (25% < 1 μήνα) Η διετής επιβίωση των ασθενών αυτών ήταν 25% σε σύγκριση με 59% των υπολοίπων
Θνητότητα σχετιζόμενη με καθυστερημένη παραπομπή (διορθωμένη ως προς ηλικία και συνοδό νοσηρότητα) Συγγραφείς Χώρα Αρ. ασθενών Σχετικός Κίνδυνος θανάτου Kessler et al, 2003 Γαλλία 502 2,7-5 Winkelmayer et al, 2003 ΗΠΑ 3014 1,8 Stack 2003 ΗΠΑ 2264 1,2-1,7 Cass et al, 2002 Αυστραλία 4243 1,2 Kinchen et al, 2002 Roderick et al, 2002 Jungers et al, 2001 ΗΠΑ 828 1,2-1,6 Μ. Βρετανία 124 1,5 Γαλλία 1057 2,3-7,7 Stoves et al, 2001 Μ. Βρετανία 1260 1,4 Sesso et al, 1996 Βραζιλία 184 2
Chan MR et al, Am J Med 2007
Παραπομπή σε νεφρολόγο KDIGO 2012
ADA 2015