Κεφάλαιο 7 - Οξεία Nεφρική Aνεπάρκεια και Aιμοδιάλυση Σύνοψη Η οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ) αποτελεί συνήθη επιπλοκή των βαρέως πασχόντων ασθενών που νοσηλεύονται σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ΟΝΒ στις ΜΕΘ είναι η ηλικία, τα συνυπάρχοντα νοσήματα, η υποογκαιμία, η χρήση νεφροτοξικών ουσιών και η πολυοργανική ανεπάρκεια. Η θεραπεία υποκατάστασης (ΘΥ) της νεφρικής λειτουργίας αποτελεί την πλέον αξιόπιστη και ασφαλή μορφή επαρκούς αντιμετώπισης της ΟΝΒ και περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα από διαφορετικούς τύπους αιμοκάθαρσης με τεχνητό νεφρό, όπως διαλείπουσες και συνεχείς μορφές, και σπανιότερα την περιτοναϊκή κάθαρση. Οι τρεις μηχανισμοί μεταφοράς των μορίων νερού και των διαλυμένων ουσιών στον τεχνητό νεφρό είναι η διάχυση, η υπερδιήθηση και η συναπαγωγή. Οι βασικοί λόγοι διενέργειας εξωνεφρικής κάθαρσης στην ΟΝΒ είναι η υπερκαλιαιμία, η βαριά μεταβολική οξέωση, το οξύ πνευμονικό οίδημα, η συμπτωματική ουραιμία, ενώ μπορεί να εφαρμοστεί, επίσης, σε περιπτώσεις φαρμακευτικών δηλητηριάσεων. Η ύπαρξη αιμοδυναμικής αστάθειας, που επιβάλλει τη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών διαλυμάτων και αγγειοδραστικών και ινότροπων ουσιών, καθιστά αναγκαία την εφαρμογή μεθόδων με ορισμένα χαρακτηριστικά. Πράγματι, ο βασικός στόχος είναι μια ήπια εξωσωματική κυκλοφορία με όσο το δυνατόν λιγότερη αιμοδυναμική επιβάρυνση, η οποία όμως θα επιτρέπει παράλληλα την ικανοποιητική κάθαρση του αίματος από τις άχρηστες ουσίες του μεταβολισμού και την αφαίρεση ικανής ποσότητας υγρών. Ωστόσο, παρά τα δυνητικά οφέλη των μεθόδων συνεχούς αιμοκάθαρσης, όπως η μικρότερη αιμοδυναμική αστάθεια και ο καλύτερος έλεγχος της ουραιμίας, σε σχέση με τη διαλείπουσα αιμοκάθαρση, δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα από τις υπάρχουσες μελέτες που να υποδεικνύουν την υπεροχή των συνεχών μεθόδων. Abstract Acute kidney injury (AKI) is a common complication of critically ill patients hospitalized in intensive care units (ICU). Risk factors for developing AKI in ICU are age, coexisting diseases, hypovolemia, use of nephrotoxic substances and multiorgan dysfunction. Renal replacement therapy (RRT) is the most reliable and safe form of an adequate treatment of AKI and includes a wide range of different types of hemodialysis as intermittent and continuous forms and rarely peritoneal dialysis. The transport of water molecules and the dissolved substances in hemodialysis is mediated by three mechanisms: diffusion, ultrafiltration and convection. The main reasons for performing RRT in AKI is hyperkalemia, severe metabolic acidosis, acute pulmonary edema, symptomatic uremia, and also it can be applied to cases of medicinal poisoning. The presence of hemodynamic instability requiring the administration of large quantities of crystalloidorcolloid solutions andinotropic and vasoactive agents, necessitates the application of methods with certain characteristics.indeed, the main goal is a mild extracorporeal circulation with at least possible hemodynamic burden which however allows parallel satisfactory clearance of blood from the waste products of metabolism and removal of sufficient quantity of liquids. However, despite the potential benefits of continuous dialysis methods such as less hemodynamic instability and better control of uremia compared with intermittent hemodialysis, there is no clear data from existing studies to suggest the superiority of continuous processes. Προαπαιτούμενη γνώση Βασικές αρχές φυσιολογίας του νεφρού, παθοφυσιολογία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας. 7.1. Εισαγωγή Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ) αποτελεί μια συνήθη επιπλοκή σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που νοσηλεύονται σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας και σχετίζεται με υψηλό βαθμό νοσηρότητας και θνητότητας. Τα τελευταία χρόνια, ο όρος ΟΝΑ έχει αντικατασταθεί από τον όρο οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ). Στις ΜΕΘ, η ΟΝΒ αναπτύσσεται στο 5 με 25 % των ασθενών, ενώ το 6 % των ασθενών αυτών υποβάλλεται σε θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας. Η θνητότητα στους ασθενείς της ΜΕΘ με ΟΝΒ και πολυοργανική ανεπάρκεια είναι μεγαλύτερη από 50 % [1], παρά τη συνεχή εξέλιξη της τεχνολογίας σε επίπεδο μεθόδων εξωνεφρικής κάθαρσης για την αντιμετώπιση της νεφρικής βλάβης.
Η θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας αποτελεί την πλέον αξιόπιστη και ασφαλή μορφή επαρκούς αντιμετώπισης της ΟΝΒ. Η εφαρμογή της εξωνεφρικής κάθαρσης στην αντιμετώπιση της ΟΝΒ χρονολογείται από τα τέλη της δεκαετίας του 40, οπότε ο Willem Kolff χρησιμοποίησε μια πρωτόλεια μορφή αιμοκάθαρσης σε ασθενής με ΟΝΒ, ενώ αργότερα υπήρξαν ανακοινώσεις που αφορούσαν την εφαρμογή αιμοκάθαρσης σε στρατιώτες ασθενείς στον πόλεμο της Κορέας, με σημαντική μείωση της θνητότητάς τους [2]. Παρά το γεγονός ότι η εξωνεφρική κάθαρση αποτελεί τη βασική θεραπεία για την αντιμετώπιση σοβαρών περιπτώσεων ΟΝΒ, υπάρχει μεγάλη διχογνωμία σχετικά με τις επιπλοκές που μπορεί να επιφέρει στην ίδια την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης. Πράγματι, η ανάγκη χρήσης μιας μορφής θεραπείας υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας αποτελεί από μόνη της κακό προγνωστικό παράγοντα, ενώ έχει βρεθεί ότι μπορεί να ευθύνεται για τη μετάπτωση των μη ολιγουρικών σε ολιγουρικές μορφές ΟΝΒ, καθώς επίσης και για την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης σε βλάβη χρόνιας μορφής [3]. Η θεραπεία υποκατάστασης στην ΟΝΒ περιλαμβάνει διάφορες παραμέτρους, όπως την επιλογή της κατάλληλης μεθόδου εξωνεφρικής κάθαρσης, τον χρόνο εφαρμογής της, το είδος της χρησιμοποιούμενης μεμβράνης φίλτρου, τη δόση κ.ά., που προσαρμόζονται στις ανάγκες του εκάστοτε ασθενή. Αν και οι μέθοδοι εξωνεφρικής κάθαρσης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς εφαρμόζονται εδώ και πολλά χρόνια, συνεχίζει ακόμη και σήμερα να υπάρχει έντονος προβληματισμός σχετικά με κάποια αδιευκρίνιστα σημεία με ιδιαίτερη κλινική σημασία. Για παράδειγμα, οι ακριβείς ενδείξεις των μεθόδων εξωνεφρικής κάθαρσης στην αντιμετώπιση της ΟΝΒ των ασθενών της ΜΕΘ, ο χρόνος ένταξης, η μορφή της θεραπείας και η απαιτούμενη δόση κάθαρσης, καθώς επίσης και θέματα που αφορούν τη σχέση κόστος απόδοση δεν έχουν διευκρινιστεί απόλυτα, με αποτέλεσμα να μην υπάρχουν σαφείς οδηγίες για την εφαρμογή τους. 7.2 Αρχές φυσιολογίας Η αιμοκάθαρση είναι μια διαδικασία, κατά την οποία η περιεκτικότητα ενός διαλύματος Α σε διαλυμένες ουσίες μεταβάλλεται, όταν αυτό εκτίθεται σε δεύτερο διάλυμα Β, μέσω ημιδιαπερατής μεμβράνης. Σε αδρές γραμμές, η ημιδιαπερατή μεμβράνη μπορεί να περιγραφεί σαν ένα φύλλο χαρτιού με τρύπες ή πόρους. Τα μόρια του νερού και οι διαλυμένες ουσίες χαμηλού μοριακού βάρους (ΜΒ) που περιέχονται στα δύο διαλύματα μπορούν να διέλθουν από τους πόρους της μεμβράνης και να αναμιχθούν, ενώ ουσίες με μεγαλύτερο ΜΒ, όπως πρωτεΐνες, δεν μπορούν να περάσουν από τη μεμβράνη και οι ποσότητές τους παραμένουν αμετάβλητες. Πιο συγκεκριμένα, τα μόρια του νερού και των διαλυμένων ουσιών διέρχονται από τους πόρους της μεμβράνης μέσω των παρακάτω μηχανισμών: α) Διάχυση (diffusion): Οι διαλυμένες ουσίες διέρχονται διαμέσου της μεμβράνης, βάσει της κλίσης συγκέντρωσης, από το διάλυμα υψηλότερης στο διάλυμα μικρότερης συγκέντρωσης. Ο μηχανισμός της διάχυσης είναι αποτέλεσμα της τυχαίας μοριακής κίνησης. Όσο μεγαλύτερο ΜΒ έχει μια διαλυμένη ουσία, τόσο πιο βραδύς είναι ο ρυθμός μετακίνησής της μέσω της μεμβράνης. Τα μικρά μόρια, τα οποία κινούνται με μεγάλη ταχύτητα, συγκρούονται συχνά με τη μεμβράνη και ο ρυθμός διάχυσής τους είναι υψηλός. Αντίθετα, τα μεγάλα μόρια, ακόμη και αν μπορούν να διέλθουν εύκολα από τους πόρους της μεμβράνης, διαχέονται αργά μέσω αυτής, γιατί κινούνται με μικρή ταχύτητα και συγκρούονται με τη μεμβράνη λιγότερο συχνά. β) Υπερδιήθηση (ultrafiltration): Τα μόρια του νερού είναι πολύ μικρά και μπορούν να διέλθουν από όλες τις ημιδιαπερατές μεμβράνες. Στην υπερδιήθηση, το νερό διαπερνά τη μεμβράνη, ωθούμενο είτε από την υδροστατική είτε από την ωσμωτική πίεση εκατέρωθεν της μεμβράνης. γ) Μεταφορά συναπαγωγής (convection): Τα μόρια του νερού διαπερνούν την ημιδιαπερατή μεμβράνη μέσω μιας διαμεμβρανικής κλίσης πίεσης (όπως στην υπερδιήθηση), αλλά οι διαλυμένες ουσίες συμπαρασύρονται με το νερό. Έτσι, το νερό που περνάει από τη μεμβράνη περιέχει αυτές τις διαλυμένες ουσίες, και μάλιστα σε συγκεντρώσεις παρόμοιες με τις αρχικές τους. Τόσο οι μικρού ΜΒ ουσίες, όπως η ουρία, η κρεατινίνη και το κάλιο, όσο και οι μεγάλου ΜΒ ουσίες, όπως η ινουλίνη, η β2-μικροσφαιρίνη, η βιταμίνη Β12 και ο παράγοντας νέκρωσης όγκων, μπορούν να διέλθουν από τη μεμβράνη. Όταν ο ρυθμός υπερδιήθησης αυξάνεται, ώστε να μπορεί να παρέχει κάθαρση των ουσιών μέσω συναπαγωγής, ονομάζεται αιμοδιήθηση. 7.3. Μηχάνημα αιμοκάθαρσης
Στην κλινική πράξη, το δοχείο με τα δύο διαλύματα που διαχωρίζονται από την ημιδιαπερατή μεμβράνη, όπως περιγράφηκε παραπάνω, αποτελεί το φίλτρο αιμοκάθαρσης, το οποίο περιέχει το αίμα και το διάλυμα αιμοκάθαρσης. Το μηχάνημα αιμοκάθαρσης αποτελείται, σε αδρές γραμμές, από το κύκλωμα του αίματος και από το κύκλωμα του διαλύματος, τα οποία έρχονται σε επαφή μέσα στο φίλτρο. Το κύκλωμα του αίματος ξεκινάει στην αγγειακή προσπέλαση από εκεί, το αίμα κατευθύνεται προς το φίλτρο μέσω της «αρτηριακής γραμμής» ή γραμμής εισόδου του αίματος. Η επιστροφή του αίματος από το φίλτρο προς τον ασθενή γίνεται μέσω της «φλεβικής γραμμής» ή γραμμής εξόδου του αίματος. Οι όροι «αρτηριακή» και «φλεβική» γραμμή χρησιμοποιούνται καταχρηστικά, γιατί συχνά το αίμα που διοχετεύεται στο φίλτρο είναι μόνο φλεβικό (όπως στην περίπτωση των κεντρικών καθετήρων). Στις γραμμές εισόδου και εξόδου του αίματος, συνδέονται διάφοροι περιέκτες, θύρες εισόδου και συσκευές παρακολούθησης, τα οποία χρησιμοποιούνται για τη χορήγηση ορών ή ηπαρίνης, για τη μέτρηση των πιέσεων και για την ανίχνευση πιθανής εισόδου αέρα. Το κύκλωμα του διαλύματος αιμοκάθαρσης περιλαμβάνει σύστημα παροχής, το οποίο παράγει το χορηγούμενο διάλυμα από κεκαθαρμένο νερό και συμπυκνωμένο διάλυμα, και στη συνέχεια το προωθεί στο ειδικό διαμέρισμα του φίλτρου. Το κύκλωμα του διαλύματος διαθέτει διάφορες συσκευές παρακολούθησης, οι οποίες εξασφαλίζουν ότι το διάλυμα βρίσκεται στη σωστή θερμοκρασία και δεν έρχεται σε επαφή με το αίμα. Στο τριχοειδικό φίλτρο, το οποίο χρησιμοποιείται ως επί το πλείστον σήμερα, το αίμα ρέει σε έναν θάλαμο, στο ένα άκρο του κυλινδρικού περιβλήματος. Από εκεί, το αίμα εισέρχεται σε χιλιάδες μικρά τριχοειδή, που είναι στενά συνδεδεμένα μεταξύ τους σχηματίζοντας μια δέσμη. Στη συνέχεια, αφού διέλθει τα τριχοειδή, συλλέγεται σε έναν θάλαμο στο άλλο άκρο του κυλινδρικού περιβλήματος και επιστρέφει στον ασθενή μέσω της φλεβικής γραμμής. Στην κατασκευή των φίλτρων χρησιμοποιούνται τέσσερις τύποι μεμβρανών: μεμβράνες κυτταρίνης, τροποποιημένης κυτταρίνης, ημισυνθετικές και συνθετικές. Η διαπερατότητα καθενός από τους τέσσερις τύπους μεμβρανών στις διαλυμένες ουσίες και το νερό μπορεί να τροποποιηθεί σημαντικά, αν ρυθμίσουμε το πάχος της μεμβράνης και το μέγεθος των πόρων, διαχωρίζοντάς τα σε φίλτρα υψηλής διαπερατότητας (high flux) και σε φίλτρα χαμηλής διαπερατότητας (low flux). Το διάλυμα αιμοκάθαρσης αποτελείται από υψηλής ποσότητας κεκαθαρμένο νερό, μέσα στο οποίο περιέχονται Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+, Cl, HCO 3 και γλυκόζη. Τα άχρηστα προϊόντα χαμηλού ΜΒ συσσωρεύονται στο ουραιμικό αίμα, ενώ απουσιάζουν από το διάλυμα αιμοκάθαρσης. Για τον λόγο αυτόν, όταν το ουραιμικό αίμα εκτίθεται στο διάλυμα, ο ρυθμός ροής των εν λόγω διαλυμένων ουσιών από το αίμα στο διάλυμα είναι, αρχικά, πολύ μεγαλύτερος από ό,τι στην αντίστροφη περίπτωση, δηλαδή από το διάλυμα στο αίμα. Τελικά, αν το αίμα και το διάλυμα παρέμεναν σε στατική επαφή το ένα με το άλλο, μέσω της μεμβράνης, η συγκέντρωση των άχρηστων προϊόντων στο διάλυμα θα γινόταν ίση με εκείνη του αίματος και δεν θα επιτυγχανόταν επιπλέον απομάκρυνσή τους. Η αμφίδρομη μετακίνηση θα συνεχιζόταν, όμως ο ρυθμός μεταφοράς προς τις δύο κατευθύνσεις θα ήταν ίδιος. Ωστόσο, κατά την αιμοκάθαρση, η κατεύθυνση της ροής διαλύματος είναι αντίθετη από την κατεύθυνση ροής του αίματος (αντιπαράλληλη ροή). Έτσι λοιπόν, η εξίσωση των συγκεντρώσεων αποτρέπεται, και η διαφορά συγκέντρωσης μεταξύ αίματος και διαλύματος μεγιστοποιείται με τη συνεχή επαναπλήρωση του διαμερίσματος του διαλύματος με φρέσκο διάλυμα αιμοκάθαρσης και την αντικατάσταση του κεκαθαρμένου αίματος με νέο. 7.4. Μορφές εξωνεφρικής κάθαρσης στην ΟΝΒ Βασικό διαχωρισμό των θεραπειών υποκατάστασης αποτελεί η επιλογή της μεθόδου εξωνεφρικής κάθαρσης, που περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα από διαφορετικούς τύπους αιμοκάθαρσης με τεχνητό νεφρό, καθώς και την περιτοναϊκή κάθαρση, η οποία χρησιμοποιείται πολύ σπανιότερα στη θεραπεία της ΟΝΒ. Μια άλλη βασική ταξινόμηση που αφορά τις μεθόδους υποκατάστασης με τεχνητό νεφρό βασίζεται στη χρονική διάρκεια της εφαρμοζόμενης αιμοκάθαρσης, διαχωρίζοντάς την σε διαλείπουσα (intermittent), η οποία είναι ανάλογη με αυτήν που χρησιμοποιείται στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ΧΝΝΤΣ), και σε συνεχή (continuous), καθώς και σε νεότερες μεθόδους που αποτελούν συνδυασμό των δύο προαναφερθεισών μορφών κάθαρσης. Οι μέθοδοι εξωνεφρικής κάθαρσης με τεχνητό νεφρό που εφαρμόζονται στην αντιμετώπιση της ΟΝΒ στηρίζονται στις αρχές που διέπουν και τη θεραπεία των ασθενών με ΧΝΝΤΣ, δηλαδή στη διάχυση και τη συναπαγωγή, και αφορούν τον τρόπο κάθαρσης του αίματος από τα άχρηστα προϊόντα (αζωτούχες ενώσεις, ηλεκτρολύτες). Έτσι, λοιπόν, τα τρία βασικά είδη είναι: α) η κλασική αιμοκάθαρση (hemodialysis, HD), που στηρίζεται στο φαινόμενο της διάχυσης και απαιτεί διάλυμα αιμοκάθαρσης, β) η αιμοδιήθηση (hemofiltration, HF), που στηρίζεται στο φαινόμενο της συναπαγωγής, και γ) η αιμοδιαδιήθηση (hemodiafiltration, HDF), η
οποία αποτελεί συνδυασμό των δύο προηγούμενων και στην οποία συμμετέχει τόσο η διάχυση όσο και η συναπαγωγή. Στις 2 τελευταίες μεθόδους είναι απαραίτητη η χορήγηση μεγάλης ποσότητας υγρών υποκατάστασης (replacement solution) στην κυκλοφορία του ασθενή. Το σημείο έγχυσης του διαλύματος υποκατάστασης πριν από ή μετά το φίλτρο συνιστά έναν ακόμη διαχωρισμό των μεθόδων σε προ (predilution) ή μετά (postdilution) χορήγηση του διαλύματος, αντίστοιχα. Όσον αφορά τις χρησιμοποιούμενες μεμβράνες, στην κλασική αιμοκάθαρση συνήθως χρησιμοποιούνται μεμβράνες χαμηλής διαπερατότητας, ενώ στην αιμοδιήθηση και στην αιμοδιαδιήθηση απαιτούνται μεμβράνες υψηλής διαπερατότητας. Τέλος, υπάρχει ένα 4 ο είδος κάθαρσης που μπορεί να εφαρμοστεί είτε με διαλείποντα είτε με συνεχή τρόπο και έχει ως στόχο την αφυδάτωση και όχι την κάθαρση των ασθενών. Ο τύπος αυτός κάθαρσης χρησιμοποιείται κυρίως σε ασθενείς με βαριά καρδιακή ανεπάρκεια, όπου η υπερφόρτωση με υγρά (π.χ., πνευμονικό οίδημα, οίδημα ανά σάρκα) είναι ανθιστάμενη στη χορήγηση διουρητικών, και ονομάζεται μεμονωμένη υπερδιήθηση. Και σε αυτήν τη μέθοδο χρησιμοποιείται φίλτρο αιμοκάθαρσης, συνήθως χαμηλής διαπερατότητας, χωρίς όμως διαλύματα αιμοκάθαρσης και υποκατάστασης. Ένας άλλος τρόπος διαχωρισμού των μεθόδων αιμοκάθαρσης είναι ο τρόπος με τον οποίο το αίμα του ασθενή μεταφέρεται στην εξωσωματική κυκλοφορία και περιλαμβάνει 2 κατηγορίες: τις αρτηριοφλεβικές (ΑΦ, arteriovenous, AV) και τις φλεβοφλεβικές (ΦΦ, venovenous, VV). Στην αρτηριοφλεβική μέθοδο, που είναι η παλαιότερη, το αίμα φεύγει από μια αρτηρία και επιστρέφει σε μια φλέβα. Η εν λόγω μέθοδος έχει την ιδιαιτερότητα ότι, για την προώθηση του αίματος στο εξωσωματικό κύκλωμα, χρησιμοποιεί την αρτηριακή πίεση του ασθενή και όχι κάποια αντλία. Αυτό, βέβαια, προϋποθέτει διπλή παρακέντηση στα δύο αγγεία, και γι αυτόν τον λόγο η μέθοδος έχει σήμερα εγκαταλειφθεί. Αντίθετα, στη φλεβοφλεβική μέθοδο, η παροχή αίματος εξασφαλίζεται από την παρακέντηση μίας κεντρικής φλέβας, διαμέσου ενός φλεβικού καθετήρα διπλού αυλού, ο οποίος με το εγγύς άκρο του μεταφέρει το αίμα στο φίλτρο, ενώ με το άπω άκρο του επιστρέφει το αίμα στον ασθενή. Οι κεντρικές φλέβες που επιλέγονται είναι η κοινή μηριαία, η έσω σφαγίτιδα και, σπανιότερα, η υποκλείδιος φλέβα. Η υποκλείδιος δεν προτιμάται, επειδή συχνά αναπτύσσεται στένωση του αυλού του αγγείου, πράγμα που καθιστά τις φλέβες του ομόπλευρου άνω άκρου ακατάλληλες για προσπέλαση για χρόνια αιμοκάθαρση, αν δεν αποκατασταθεί η νεφρική λειτουργία. 7.5. Ενδείξεις θεραπείας υποκατάστασης σε ασθενείς με ΟΝΒ στη ΜΕΘ Οι βασικοί στόχοι της εξωνεφρικής κάθαρσης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με ΟΝΒ είναι η διατήρηση της ευογκαιμίας και της αιμοδυναμικής σταθερότητας, η διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών και η δυνατότητα παροχής επαρκούς θρέψης στους συνήθως υπερκαταβολικούς ασθενείς με την όσο το δυνατόν μικρότερη επιπρόσθετη νεφρική βλάβη. Βέβαια, θα πρέπει να συνυπολογιστεί η ιδιαιτερότητα της μορφής της ΟΝΒ η οποία εμπίπτει στην περιοχή των σοβαρών και συχνά δυσίατων νοσημάτων, καθώς επίσης και των απαιτήσεων που επιβάλλουν η μεγάλη αιμοδυναμική αστάθεια, ο τεχνητός αερισμός και η ανάγκη χορήγησης μεγάλης ποσότητας υγρών, όπως διαλύματα με αγγειοσυσπαστικές ουσίες, κρυσταλλοειδή και κολλοειδή διαλύματα, μεταγγίσεις και διαλύματα θρέψης. Οι συνήθεις λόγοι, για τους οποίους κρίνεται αναγκαία η διενέργεια κάποιας μορφής εξωνεφρικής κάθαρσης σε ασθενείς με ΟΝΒ, είναι ανάλογοι με τους λόγους που ισχύουν για ασθενείς με ΧΝΝΤΣ και περιλαμβάνουν την υπερκαλιαιμία, τη βαριά μεταβολική οξέωση, το οξύ πνευμονικό οίδημα, τη συμπτωματική ουραιμία (περικαρδίτιδα, εγκεφαλοπάθεια, επιληπτικές κρίσεις) και την αιμορραγική διάθεση, ενώ μπορεί να εφαρμοστεί σε περιπτώσεις φαρμακευτικών δηλητηριάσεων. 7.6. Εξωνεφρική κάθαρση στη ΜΕΘ Η χρήση των συνεχών μεθόδων αιμοκάθαρσης (continuous renal replacement therapy, CRRT) γίνεται όλο και πιο δημοφιλής για την αντιμετώπιση των βαρέως πασχόντων ασθενών με ΟΝΒ. Η νεφρική βλάβη που συνοδεύει τέτοιες καταστάσεις είναι συνήθως σοβαρής μορφής, με συχνότερα αίτια την πολυοργανική ανεπάρκεια, τη σηπτική καταπληξία, τη ραβδομυόλυση (π.χ., σε πολυτραυματίες με πολλαπλές κακώσεις) και σοβαρές καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Η ύπαρξη αιμοδυναμικής αστάθειας, που επιβάλλει τη χορήγηση μεγάλης ποσότητας κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών διαλυμάτων και αγγειοδραστικών και ινότροπων ουσιών, καθιστά αναγκαία την εφαρμογή μεθόδων με ορισμένα χαρακτηριστικά. Πράγματι, ο βασικός στόχος είναι μια ήπια εξωσωματική κυκλοφορία με όσο το δυνατόν λιγότερη αιμοδυναμική επιβάρυνση, η οποία ωστόσο θα επιτρέπει παράλληλα την ικανοποιητική κάθαρση του αίματος από τις άχρηστες ουσίες του μεταβολισμού και την αφαίρεση ικανής ποσότητας υγρών.
Οι συνεχείς μέθοδοι εξωνεφρικής κάθαρσης συνίστανται στη βραδεία, συνεχή δίοδο αίματος, αρτηριακής ή φλεβικής προσπέλασης, μέσω ενός φίλτρου και είναι ανάλογες με τις αντίστοιχες διαλείπουσες μορφές τους. Οι περισσότερο διαδεδομένες μέθοδοι είναι η συνεχής αιμοδιήθηση και η συνεχής αιμοδιαδιήθηση, ενώ συχνά χρησιμοποιείται η συνεχής υπερδιήθηση για τους ασθενείς με υπερφόρτωση υγρών. Παρακάτω θα περιγράψουμε συνοπτικά τις διάφορες μορφές συνεχών μεθόδων, ενώ στον Πίνακα 7.1 θα παραθέσουμε τις σημαντικότερες διαφορές τους. α) Συνεχής φλεβοφλεβική αιμοκάθαρση (continuous venovenous hemodialysis, CVVHD): Η CVVHD είναι ανάλογη με την κλασική αιμοκάθαρση ωστόσο, αφενός η αιματική ροή και αφετέρου η ροή του διαλύματος αιμοκάθαρσης διέρχονται από τα αντίστοιχα διαμερίσματα του φίλτρου με συνεχή βραδεία ροή. Απαιτείται χρήση φίλτρου χαμηλής διαπερατότητας. Ο κύριος μηχανισμός απομάκρυνσης των διαλυμένων ουσιών είναι η διάχυση. Η ποσότητα των υγρών που διηθείται μέσω της μεμβράνης του φίλτρου είναι μικρή (3-6 L/d) και περιορίζεται στην περίσσεια υγρών που πρέπει να απομακρυνθεί. Η συγκεκριμένη μέθοδος δεν αποτελεί τη συχνότερα χρησιμοποιούμενη μορφή συνεχούς κάθαρσης και δίνει τη θέση της στη συνεχή αιμοδιήθηση και στη συνεχή αιμοδιαδιήθηση που θα περιγράψουμε παρακάτω. β) Συνεχής φλεβοφλεβική αιμοδιήθηση (continuous venovenous hemofiltration, CVVHF): Στη CVVHF δεν χρησιμοποιείται διάλυμα αιμοκάθαρσης. Αντί αυτού, γίνεται έγχυση μεγάλου όγκου διαλύματος αναπλήρωσης (25-50 L/d) που περιέχει συγκεκριμένη ηλεκτρολυτική σύσταση. Αυτό γίνεται, επειδή ο όγκος του υπερδιηθήματος είναι πολύ μεγαλύτερος από τον απαιτούμενο για την αφυδάτωση του ασθενή, ούτως ώστε να διατηρηθεί η ευογκαιμία. Με τη CVVHF, ο όγκος των υγρών που πρέπει να διηθηθούν μέσω της μεμβράνης περιλαμβάνει το διάλυμα αναπλήρωσης και την περίσσεια υγρών του ασθενή, και είναι σαφώς μεγαλύτερος από τον όγκο της CVVHD. Τα διαλύματα αναπλήρωσης μπορούν να χορηγηθούν στη γραμμή εισόδου ή εξόδου του αίματος, δηλαδή πριν από ή μετά το φίλτρο (μέθοδος προαραίωσης ή μετα-αραίωσης, αντίστοιχα), ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενή. Σε περιπτώσεις που πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση ηπαρίνης, προτιμάται η μέθοδος της προαραίωσης, κατά την οποία ξεπλένεται βέβαια συνεχώς το φίλτρο, αποδίδεται όμως λιγότερη κάθαρση, εξαιτίας της αραίωσης των ουσιών του αίματος που πρόκειται να διηθούν από το φίλτρο. Αντίθετα, η μετα-αραίωση προσφέρει καλύτερη κάθαρση, απαιτεί όμως μεγαλύτερη δόση ηπαρίνης, κυρίως όταν η υπερδιήθηση είναι υψηλή και μπορεί να προκαλέσει θρόμβωση του φίλτρου λόγω υπεργλοιότητας. Στη μέθοδο αυτή χρησιμοποιείται φίλτρο υψηλής διαπερατότητας, και έτσι πραγματοποιείται η απώλεια μεγάλης ποσότητας διηθήματος, με το οποίο επιτυγχάνεται τόσο η αφυδάτωση του ασθενή όσο και η κάθαρση ουσιών μικρού και μέσου (μεγάλου) ΜΒ. γ) Συνεχής φλεβοφλεβική αιμοδιαδιήθηση (continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF): Όπως και στη διαλείπουσα μορφή αιμοδιαδιήθησης, έτσι και στη συνεχή, η μέθοδος αποτελεί συνδυασμό της CVVHD και της CVVHF, δεδομένου ότι χρησιμοποιεί και τους δύο τρόπους κάθαρσης, δηλαδή τη διάχυση και τη συναπαγωγή, για την κάθαρση των άχρηστων αζωτούχων ουσιών. Θεωρείται η πιο άρτια μέθοδος κάθαρσης, αφού απομακρύνει το ίδιο αποτελεσματικά τις μικρού και τις μεγάλου (μέσου) ΜΒ ουσίες. Χρησιμοποιεί διάλυμα αιμοκάθαρσης, ενώ συγχρόνως χορηγείται διάλυμα αναπλήρωσης πριν από ή μετά το υψηλής διαπερατότητας φίλτρο, όπως της CVVHF. Εδώ, το αποβαλλόμενο υπερδιήθημα αποτελεί το άθροισμα τριών στοιχείων: α) του διαλύματος αιμοκάθαρσης που περνά από το φίλτρο, β) των διαλυμάτων υποκατάστασης που χορηγούνται στον ασθενή και γ) του συνολικού όγκου υγρών που αφαιρούνται από τον ασθενή. Επομένως, η παρεχόμενη κάθαρση αντανακλάται στα συνολικά λίτρα του υπερδιηθήματος και εξαρτάται από την ποσότητα του διαλύματος αιμοκάθαρσης και των υγρών αναπλήρωσης που χρησιμοποιούνται στη μέθοδο. δ) Συνεχής βραδεία υπερδιήθηση (slow continuous ultrafiltration, SCUF): Σ αυτήν τη μέθοδο δεν χρησιμοποιείται ούτε διάλυμα αιμοκάθαρσης ούτε διάλυμα αναπλήρωσης, παρά μόνο ένα φίλτρο αιμοκάθαρσης και μία αντλία αίματος για την αφαίρεση του πλεονάζοντος ύδατος. Ο ημερήσιος όγκος των υγρών που υπερδιηθούνται μέσω της μεμβράνης είναι μικρός (3-6 L/d), παρόμοιος με τον αντίστοιχο της CVVHD. Η συνεχής βραδεία υπερδιήθηση αποτελεί μέθοδο εκλογής σε ασθενείς με ΟΝΒ και υπερφόρτωση με υγρά (οξύ πνευμονικό οίδημα, οίδημα ανά σάρκα), οι οποίοι, χωρίς να εμφανίζουν απαραίτητα μεγάλη έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, δεν απαντούν στη θεραπεία με διουρητικά. Εξαιτίας της χαμηλής παρεχόμενης κάθαρσης, δεν ενδείκνυται για την αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας και της βαριάς ουραιμίας. Πρακτικά, η παρεχόμενη κάθαρση ισοδυναμεί με τον ρυθμό υπερδιήθησης-αφυδάτωσης που είναι περίπου 4-5 ml/min ή 5-7 L/24ωρο. Τα δυνητικά οφέλη των μεθόδων βραδείας συνεχούς αιμοκάθαρσης περιλαμβάνουν χαμηλότερο ρυθμό απομάκρυνσης υγρών σε συνδυασμό με καλύτερο έλεγχο της ουραιμίας σε σχέση με τη διαλείπουσα αιμοκάθαρση. Στον Πίνακα 7.2 παρατίθενται τα πιθανά οφέλη των συνεχών μεθόδων κάθαρσης. Παρά τα πλεονεκτήματα των συνεχών μεθόδων υποκατάστασης, η διαλείπουσα αιμοκάθαρση και με τις τρεις μορφές της (κλασική αιμοκάθαρση, αιμοδιήθηση, αιμοδιαδιήθηση) δεν έχει χάσει τη θέση της στην
αντιμετώπιση της ΟΝΑ στις ΜΕΘ. Επιβάλλεται, βέβαια, να τονιστεί ότι η συνταγογράφηση της διαλείπουσας αιμοκάθαρσης δεν θα πρέπει να είναι ίδια με αυτήν που εφαρμόζεται στους ασθενείς με ΧΝΝΤΣ, δηλαδή τρεις φορές την εβδομάδα. Αν και δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα, φαίνεται ότι η εντατικοποίηση της παρεχόμενης κάθαρσης με καθημερινές συνεδρίες αιμοκάθαρσης 3-4 ωρών μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική λύση και να εξασφαλίσει στους ασθενείς ικανοποιητικό μεταβολικό προφίλ και ευογκαιμία. Έρευνα σε 160 ασθενείς με ΟΝΒ νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ έδειξε ότι η εντατική καθημερινή διαλείπουσα αιμοκάθαρση μείωσε σημαντικά τη θνητότητα σε σχέση με την παρ ημέρα εφαρμογή της [4]. Μια άλλη μέθοδος που εφαρμόζεται στις ΜΕΘ και περιέχει στοιχεία τόσο της συνεχούς όσο και της διαλείπουσας μορφής αιμοκάθαρσης είναι η βραδεία παρατεταμένη καθημερινή αιμοκάθαρση (slow extended daily dialysis, SLEDD). Ουσιαστικά, πρόκειται για μια διαλείπουσα μορφή κλασικής αιμοκάθαρσης, η οποία εφαρμόζεται για πολλές ώρες (6-12) την ημέρα μέσω ενός συμβατικού μηχανήματος αιμοκάθαρσης με φίλτρο χαμηλής διαπερατότητας και, ωστόσο, έχει χαμηλότερες ροές αίματος και διαλύματος σε σχέση με την κλασική αιμοκάθαρση. Με τη συγκεκριμένη μέθοδο παρέχεται αιμοδυναμική σταθερότητα με αποφυγή υποτασικών επεισοδίων και σχετικά ικανοποιητική κάθαρση, εξαιτίας της μεγάλης χρονικής διάρκειας. IHD SLED SCUF CVVHD CVVHF CVVHDF Διαπερατότητα Μεταβλητή Μεταβλητή Υψηλή Υψηλή Υψηλή Υψηλή μεμβράνης Αντιπηκτική Βραχεία Μακρά Συνεχής Συνεχής Συνεχής Συνεχής δράση Q B (ml/min) 250-400 100-200 100-200 100-300 200-300 200-300 Q D (ml/min 500-800 100 0 16-35 0 16-35 Υγρό αναπλήρωσης 0 0 0 0 22-90 23-44 (L/d) Διήθημα (L/d) 0-4 0-4 0-5 0-4 24-96 24-48 Μηχανισμός κάθαρσης Διάχυση Διάχυση Συνεπαγωγή Διάχυση Συνεπαγωγή Συνεπαγωγή ουσιών (ελάχιστη) Διάρκεια (ώρες) 3-4 8-12 Μεταβλητή >24 >24 >24 IHD: Διαλείπουσα αιμοκάθαρση SLED: Παρατεταμένη αιμοκάθαρση χαμηλής αποτελεσματικότητας SCUF: Βραδεία συνεχής υπερδιήθηση CVVHD: Συνεχής φλεβοφλεβική αιμοκάθαρση CVVHF: Συνεχής φλεβοφλεβική αιμοδιήθηση CVVHDF: Συνεχής φλεβοφλεβική αιμοδιαδιήθηση Q B: Ρυθμός ροής αίματος, Q D: Ρυθμός ροής διαλύματος Πίνακας 7.1. Σύγκριση συνεχών μεθόδων αιμοκάθαρσης. 1. Καλά ανεκτές, αιμοδυναμική αστάθεια 2. Καλύτερος έλεγχος της ουραιμίας, των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και της οξεοβασικής ισορροπίας 3. Υψηλή αποτελεσματικότητα στην απομάκρυνση υγρών (πνευμονικό οίδημα, οίδημα ανά σάρκα) 4. Διευκόλυνση χορήγησης παρεντερικής διατροφής και ενδοφλέβιας φαρμακευτικής αγωγής (αγγειοσυσπαστικά, ινότροπα) 5. Μικρότερη επίδραση στην ενδοκράνια πίεση 6. Νέες διαθέσιμες συσκευές εύκολες στον χειρισμό Πίνακας 7.2. Πιθανά πλεονεκτήματα των συνεχών μεθόδων αιμοκάθαρσης. 7.7. Περιτοναϊκή κάθαρση Η περιτοναϊκή κάθαρση (ΠΚ) μπορεί να εφαρμοστεί στους περισσότερους ασθενείς που έχουν μία ελεύθερα επικοινωνούσα και μη φλεγμονώδη περιτοναϊκή κοιλότητα ωστόσο, θεωρείται λιγότερο αποτελεσματική από τον τεχνητό νεφρό όσον αφορά την απομάκρυνση των τοξινών και τη διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Ουσιαστικά, περιλαμβάνει τη μεταφορά διαλυμένων ουσιών και νερού μέσω μιας «μεμβράνης», η οποία
διαχωρίζει δύο διαμερίσματα που περιέχουν υγρό. Τα διαμερίσματα αυτά είναι: α) το αίμα των τριχοειδών του περιτοναίου, το οποίο στη ΧΝΝ και την ΟΝΒ περιέχει περίσσεια ουρίας και κρεατινίνης και άλλων διαλυμένων ουσιών, και β) το διάλυμα της ΠΚ. Η τεχνική αυτή δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί από ασθενείς με ιστορικό πρόσφατης λαπαροτομίας που φέρουν ενδοκοιλιακές παροχετεύσεις ή έχουν ενεργό ενδοκοιλιακή λοίμωξη. Τα κυριότερα πλεονεκτήματα της ΠΚ είναι η απουσία σοβαρών αιμοδυναμικών διαταραχών, που μπορεί να παρατηρηθούν στον τεχνητό νεφρό, και η έλλειψη ανάγκης αγγειακής προσπέλασης. Η διαδικασία της περιτοναϊκής κάθαρσης απαιτεί την εισαγωγή ενός περιτοναϊκού καθετήρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα και, στη συνέχεια, 1 έως 3 λίτρα διάλυμα περιτοναϊκής κάθαρσης εισάγεται αργά στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Το διάλυμα αυτό παραμένει περίπου 30 με 40 λεπτά (κύκλος αλλαγής, dwell), και μετά ακολουθεί η αποχέτευση του υγρού διάρκειας 20-30 λεπτών. Η ανωτέρω περιγραφείσα διαδικασία είναι ένας κύκλος κάθαρσης μίας ώρας, ο οποίος μπορεί να επαναλαμβάνεται συνεχώς, χειροκίνητα ή αυτόματα, με τη χρήση ειδικού μηχανήματος. Τα διαλύματα που χρησιμοποιούνται είναι υπερωσμωτικά (350-90 mosm/l), γιατί περιέχουν μεγάλες συγκεντρώσεις γλυκόζης (1.504,25 mg/dl), δημιουργώντας έτσι μια ωσμωτική κλίση συγκέντρωσης που επιτρέπει τη μετακίνηση του νερού και των διαλυμένων ουσιών. Τα διαλύματα περιέχουν, επίσης, συγκεντρώσεις Na + και Cl που είναι ελαφρώς υποτονικές σε σχέση με το πλάσμα, ενώ οι συγκεντρώσεις Κ + και Ca 2+ διαφοροποιούνται ανάλογα με τον ασθενή. Αν και, όπως ειπώθηκε, η ΠΚ είναι καλά ανεκτή αιμοδυναμικά από τους ασθενείς, δεν είναι μηδενικού κινδύνου. Η διάταση της κοιλίας, λόγω ύπαρξης μεγάλων όγκων περιτοναϊκού διαλύματος, μπορεί να προκαλέσει ατελεκτασίες, υποξαιμία και δυσχέρεια στην αναπνοή. Μια σπάνια επιπλοκή είναι η διαρροή του διαλύματος από την περιτοναϊκή κοιλότητα στον θώρακα, γεγονός που οδηγεί σε πλευριτική συλλογή δυσχεραίνοντας την αναπνευστική λειτουργία. Τέλος, συχνές επιπλοκές είναι οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, η υπεργλυκαιμία και η περιτονίτιδα. Δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα που να υποδεικνύουν ότι η ΠΚ είναι καλύτερη ή χειρότερη από την αιμοκάθαρση, όσον αφορά την επιβίωση. 7.8. Σύγκριση των συνεχών με τις διαλείπουσες μεθόδους εξωνεφρικής κάθαρσης Η μεγάλη εξέλιξη στις μεθόδους αιμοκάθαρσης άνοιξε ένα τεράστιο πεδίο έρευνας, αλλά και αντιπαραθέσεων μεταξύ των ερευνητών για το ποια μέθοδος μπορεί να προσφέρει τα καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την επιβίωση, τη βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας, την αιμοδυναμική σταθερότητα, τη διατήρηση της υπολειμματικής διούρησης, τη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ κ.ά. Η βασική σύγκριση γίνεται μεταξύ των διαλειπουσών και των συνεχών μορφών αιμοκάθαρσης με τις δεύτερες να υπερτερούν στις ΜΕΘ, με βάση τις προδιαγραφές τους και την εμπειρία των εντατικολόγων. Τα βασικά θεωρητικά πλεονεκτήματα των συνεχών μεθόδων, όπως ειπώθηκε παραπάνω, είναι η επίτευξη επαρκέστερης κάθαρσης, η μικρότερη αιμοδυναμική αστάθεια και, πιθανόν, η απομάκρυνση ουσιών μεγάλου μοριακού βάρους, όπως οι φλεγμονώδεις κιτοκίνες. Παρ όλα αυτά, η κλινική εμπειρία δεν επιβεβαιώθηκε από τις κλινικές μελέτες, οι οποίες απέτυχαν να αποδείξουν την αναμενόμενη υπεροχή των συνεχών μεθόδων. Τα σύγχρονα δεδομένα προτείνουν ότι η επιβίωση και η ανάκτηση της νεφρικής λειτουργίας είναι παρόμοιες και στις δύο μεθόδους. Οι κατευθυντήριες οδηγίες KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) για την ΟΝΒ προτείνουν τη χρήση των συνεχών και των διαλειπουσών μεθόδων ως συμπληρωματικών θεραπειών σε ασθενείς με ΟΝΒ [5]. Οι περισσότερες μελέτες σύγκρισης των δύο μεθόδων ήταν αναδρομικές μελέτες παρατήρησης [6-10]. Μετά από προσαρμογή στη σοβαρότητα της α- σθένειας, όσον αφορά την επιβίωση, δεν φάνηκε να υπάρχει όφελος που να σχετίζεται με τις συνεχείς μεθόδους [11, 12]. Ιδιαιτέρως σημαντικό, διάφορες προοπτικές, τυχαιοποιημένες μελέτες συνέκριναν την έκβαση της ΟΝΒ, υποστηρίζοντας τη μία ή την άλλη μέθοδο [13-16]. Θα αναφέρουμε δύο παραδείγματα: Μία πολυκεντρική μελέτη [14] στην οποία 166 ασθενείς με ΟΝΒ τυχαιοποιήθηκαν στη συνεχή ή στη διαλείπουσα μέθοδο. Η συνεχής μέθοδος συνδυάστηκε με μεγαλύτερη θνητότητα στις 28 ημέρες και ενδονοσοκομειακή θνητότητα. Ωστόσο, παρά την τυχαιοποίηση, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε συνεχείς μεθόδους ήταν εξαιρετικά πιο πιθανό να έχουν υψηλότερο APACHE (acute physiologic and chronic health evaluation) III score και ηπατική ανεπάρκεια. Μετά από προσαρμογή ως προς αυτά τα χαρακτηριστικά, δεν βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος θανάτου με τις συνεχείς μεθόδους. Μία άλλη προοπτική πολυκεντρική γαλλική μελέτη, η HemoDiafe Study, τυχαιοποίησε 360 ασθενείς με ΟΝΒ και πολυοργανική ανεπάρκεια σε διαλείπουσα αιμοκάθαρση ή σε CVVHDF [13]. Η επιβίωση στις 60 ημέρες ήταν ίδια και στις δύο ομάδες ασθενών. Επίσης, και οι δύο μέθοδοι παρουσίασαν παρόμοια ποσοστά υπότασης, συμπεριλαμβανομένης της ομάδας των ασθενών με αιμοδυναμική αστάθεια, δείχνοντας ότι είναι δυνατή η επιτυχής εφαρμογή της διαλείπουσας αιμοκάθαρσης σε όλους τους ασθενείς
με ΟΝΒ. Μεταγενέστερες μεταναλύσεις απέτυχαν να δείξουν όφελος επιβίωσης για κάποια από τις δύο μεθόδους [17-20]. Όσον αφορά την ανάκτηση της νεφρικής λειτουργίας, παρά τα προφανή πλεονεκτήματα των συνεχών μεθόδων στην αποφυγή αιμοδυναμικών μεταβολών, δεν αποδείχθηκε ούτε σε αυτήν την περίπτωση η υπεροχή τους [16]. Ωστόσο, υποστηρικτές των συνεχών μεθόδων επεσήμαναν πιθανά οφέλη για τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε συνεχή μέθοδο αιμοκάθαρσης όσον αφορά την αιμοδυναμική αστάθεια, κυρίως σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς, και την αυξημένη αποβολή υγρών και ηλεκτρολυτών, καθώς οι εν λόγω μέθοδοι επιτρέπουν καλύτερη διαχείριση όγκου και καλύτερη εγκεφαλική αιμάτωση σε ασθενείς με οξεία εγκεφαλική βλάβη [15, 21]. Με δεδομένη, λοιπόν, την ανεπάρκεια ικανών δεδομένων που θα θεσπίζουν ορισμένες οδηγίες, η επιλογή της μεθόδου υποκατάστασης εξαρτάται συχνά από παράγοντες που απέχουν από τα κλινικά κριτήρια και περιλαμβάνουν λειτουργικές ιδιαιτερότητες των ΜΕΘ, όπως διαθεσιμότητα μεθόδων, εκπαίδευση προσωπικού και κόστος, κάτι που καθιστά επιτακτική την ανάγκη για πιο αποτελεσματικές και επαρκώς σχεδιασμένες πολυκεντρικές κλινικές μελέτες [18]. 7.9. Χρόνος ένταξης σε εξωνεφρική κάθαρση Ο χρόνος ένταξης ενός βαρέως πάσχοντα ασθενή σε εξωνεφρική κάθαρση αποτελεί αντικείμενο προς συζήτηση, αφού τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα είναι λίγα και αντικρουόμενα. Όπως ειπώθηκε, οι κλασικές ενδείξεις (σοβαρή υπερκαλιαιμία, σοβαρή μεταβολική οξέωση και μη διαχειρίσιμη υπερογκαιμία) αποτελούν τις αναμφισβήτητες αιτίες έναρξης αιμοκάθαρσης. Ωστόσο, τίθεται το ερώτημα κατά πόσο μια πρώιμη έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης θα μπορούσε να βελτιώσει συνολικά τις αρνητικές μεταβολικές επιδράσεις της ουραιμίας στους συγκεκριμένους ασθενείς. Αναδρομικές μελέτες έδειξαν ότι η πρώιμη και η πιο εντατική θεραπεία ενός βαρέως πάσχοντα ασθενή, και ιδιαίτερα με σήψη, βελτίωσε σημαντικούς παραμέτρους νοσηρότητας, καθώς και τη συνολική επιβίωση. Παρ όλα αυτά, τα συγκεκριμένα ευρήματα δεν μπόρεσαν να επιβεβαιωθούν από προοπτικές, τυχαιοποιημένες μελέτες [1]. Ωστόσο, οι εντατικολόγοι συχνά ξεκινούν την εξωνεφρική κάθαρση στους ασθενείς πριν από την έναρξη των επιπλοκών της ΟΝΒ, λαμβάνοντας υπόψη τη γενική κατάσταση των ασθενών και διάφορους παράγοντες, όπως την ηλικία του ασθενή, τη σοβαρότητα της ασθένειας και τον βαθμό της νεφρικής δυσλειτουργίας (βαθμός επιδείνωσης νεφρικής λειτουργίας και εμμένουσα ολιγουρία). Συμπερασματικά, η επιλογή του βέλτιστου χρόνου έναρξης εξωνεφρικής κάθαρσης επηρεάζει σίγουρα την έ- κβαση των ασθενών με ΟΝΒ στις ΜΕΘ, αλλά δεν υπάρχουν δεδομένα που να προσδιορίζουν με ακρίβεια αυτήν την τόσο σημαντική παράμετρο. 7.10. Επίλογος Η ΟΝΒ επιβαρύνει σημαντικά την έκβαση των βαρέως πασχόντων ασθενών που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ. Η έγκαιρη ένταξη των ασθενών σε κάποια από τις μεθόδους εξωνεφρικής κάθαρσης έχει βελτιώσει σημαντικά την πορεία τους. Για τη βέλτιστη αντιμετώπιση της ΟΝΒ, είναι αναγκαία η διευκρίνιση κάποιων παραμέτρων και η θέσπιση κατευθυντήριων οδηγιών που θα προκύψουν από νεότερες κλινικές μελέτες. Κομβικά σημεία Η θνητότητα στους ασθενείς της ΜΕΘ με ΟΝΒ και πολυοργανική ανεπάρκεια είναι μεγαλύτερη από 50 %. Η θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας στην ΟΝΒ περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα από διαφορετικούς τύπους αιμοκάθαρσης με τεχνητό νεφρό, όπως διαλείπουσες και συνεχείς μορφές και, σπανιότερα, την περιτοναϊκή κάθαρση. Οι τρεις μηχανισμοί μεταφοράς των μορίων νερού και των διαλυμένων ουσιών στον τεχνητό νεφρό είναι η διάχυση, η υπερδιήθηση και η συναπαγωγή. Οι βασικοί λόγοι διενέργειας εξωνεφρικής κάθαρσης στην ΟΝΒ είναι η υπερκαλιαιμία, η βαριά μεταβολική οξέωση, το οξύ πνευμονικό οίδημα και η συμπτωματική ουραιμία, ενώ μπορεί να εφαρμοστεί σε περιπτώσεις φαρμακευτικών δηλητηριάσεων. Παρά τα δυνητικά οφέλη των μεθόδων συνεχούς αιμοκάθαρσης, όπως μικρότερη αιμοδυναμική αστάθεια και καλύτερος έλεγχος της ουραιμίας σε σχέση με τη διαλείπουσα αιμοκάθαρση,
δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα από τις υπάρχουσες μελέτες που να υποδεικνύουν την υπεροχή των συνεχών μεθόδων. Δεν υπάρχουν δεδομένα που να προσδιορίζουν με ακρίβεια την επιλογή του βέλτιστου χρόνου έναρξης εξωνεφρικής κάθαρσης σε ασθενείς με ΟΝΒ στις ΜΕΘ.
Βιβλιογραφία/Αναφορές [1] A. Tolwani, "Continuous renal-replacement therapy for acute kidney injury," N Engl J Med, vol. 367, pp. 2505-14, Dec 27 2012. [2] P. E. Teschan, R. S. Post, L. H. Smith, Jr., R. S. Abernathy, J. H. Davis, D. M. Gray, et al., "Posttraumatic renal insufficiency in military casualties. I. Clinical characteristics," Am J Med, vol. 18, pp. 172-86, Feb 1955. [3] M. Manns, M. H. Sigler, and B. P. Teehan, "Intradialytic renal haemodynamics--potential consequences for the management of the patient with acute renal failure," Nephrol Dial Transplant, vol. 12, pp. 870-2, May 1997. [4] H. Schiffl, S. M. Lang, and R. Fischer, "Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure," N Engl J Med, vol. 346, pp. 305-10, Jan 31 2002. [5] A. Khwaja, "KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury," Nephron Clin Pract, vol. 120, pp. c179-84, 2012. [6] E. F. van Bommel and H. H. Ponssen, "Intermittent versus continuous treatment for acute renal failure: where do we stand?," Am J Kidney Dis, vol. 30, pp. S72-9, Nov 1997. [7] N. Lameire, W. Van Biesen, and R. Vanholder, "Dialysing the patient with acute renal failure in the ICU: the emperor's clothes?," Nephrol Dial Transplant, vol. 14, pp. 2570-3, Nov 1999. [8] R. Bellomo and N. Boyce, "Acute continuous hemodiafiltration: a prospective study of 110 patients and a review of the literature," Am J Kidney Dis, vol. 21, pp. 508-18, May 1993. [9] R. Bellomo, M. Farmer, G. Parkin, C. Wright, and N. Boyce, "Severe acute renal failure: a comparison of acute continuous hemodiafiltration and conventional dialytic therapy," Nephron, vol. 71, pp. 59-64, 1995. [10] E. van Bommel, N. D. Bouvy, K. L. So, R. Zietse, H. H. Vincent, H. A. Bruining, et al., "Acute dialytic support for the critically ill: intermittent hemodialysis versus continuous arteriovenous hemodiafiltration," Am J Nephrol, vol. 15, pp. 192-200, 1995. [11] R. D. Swartz, J. M. Messana, S. Orzol, and F. K. Port, "Comparing continuous hemofiltration with hemodialysis in patients with severe acute renal failure," Am J Kidney Dis, vol. 34, pp. 424-32, Sep 1999. [12] C. Guerin, R. Girard, J. M. Selli, and L. Ayzac, "Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units: results from a multicenter prospective epidemiological survey," Intensive Care Med, vol. 28, pp. 1411-8, Oct 2002. [13] C. Vinsonneau, C. Camus, A. Combes, M. A. Costa de Beauregard, K. Klouche, T. Boulain, et al., "Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial," Lancet, vol. 368, pp. 379-85, Jul 29 2006. [14] R. L. Mehta, B. McDonald, F. B. Gabbai, M. Pahl, M. T. Pascual, A. Farkas, et al., "A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure," Kidney Int, vol. 60, pp. 1154-63, Sep 2001. [15] J. J. Augustine, D. Sandy, T. H. Seifert, and E. P. Paganini, "A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF," Am J Kidney Dis, vol. 44, pp. 1000-7, Dec 2004. [16] D. E. Uehlinger, S. M. Jakob, P. Ferrari, M. Eichelberger, U. Huynh-Do, H. P. Marti, et al., "Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure," Nephrol Dial Transplant, vol. 20, pp. 1630-7, Aug 2005. [17] J. A. Kellum, D. C. Angus, J. P. Johnson, M. Leblanc, M. Griffin, N. Ramakrishnan, et al., "Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis," Intensive Care Med, vol. 28, pp. 29-37, Jan 2002. [18] S. M. Bagshaw, L. R. Berthiaume, A. Delaney, and R. Bellomo, "Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: a meta-analysis," Crit Care Med, vol. 36, pp. 610-7, Feb 2008.
[19] N. Pannu, S. Klarenbach, N. Wiebe, B. Manns, M. Tonelli, and N. Alberta Kidney Disease, "Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: a systematic review," JAMA, vol. 299, pp. 793-805, Feb 20 2008. [20] A. G. Schneider, R. Bellomo, S. M. Bagshaw, N. J. Glassford, S. Lo, M. Jun, et al., "Choice of renal replacement therapy modality and dialysis dependence after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis," Intensive Care Med, vol. 39, pp. 987-97, Jun 2013. [21] A. Davenport, E. J. Will, and A. M. Davison, "Continuous vs. intermittent forms of haemofiltration and/or dialysis in the management of acute renal failure in patients with defective cerebral autoregulation at risk of cerebral oedema," Contrib Nephrol, vol. 93, pp. 225-33, 1991.
Κριτήρια Αξιολόγησης Κριτήριο Αξιολόγησης 1 Η μετακίνηση των διαλυμένων ουσιών μέσω μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης με βάση την κλίση συγκέντρωσης ονομάζεται: α) υπερδιήθηση, β) διάχυση, γ) συναπαγωγή, δ) αντιπαράλληλη ροή, ε) κανένα από τα παραπάνω. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η β. Κριτήριο Αξιολόγησης 2 Οι τύποι των μεμβρανών που χρησιμοποιούνται για την κατασκευή φίλτρων αιμοκάθαρσης είναι μεμβράνες: α) κυτταρίνης, β) τροποποιημένης κυτταρίνης, γ) ημισυνθετικές, δ) συνθετικές, ε) όλα τα παραπάνω. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η ε. Κριτήριο Αξιολόγησης 3 Η αιμοδιαδιήθηση απαιτεί: α) διάλυμα αιμοκάθαρσης, β) διάλυμα υποκατάστασης, γ) διάλυμα περιτοναϊκής κάθαρσης, δ) α + β, ε) κανένα από τα παραπάνω. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η δ. Κριτήριο Αξιολόγησης 4 Ενδείξεις για εξωνεφρική κάθαρση σε ασθενείς με ΟΝΒ είναι: α) η υπερκαλιαιμία, β) το οξύ πνευμονικό οίδημα, γ) η βαριά μεταβολική οξέωση, δ) ορισμένες περιπτώσεις φαρμακευτικών δηλητηριάσεων, ε) όλα τα παραπάνω. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η ε. Κριτήριο Αξιολόγησης 5
Μορφές συνεχών μεθόδων υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας είναι: α) η συνεχής φλεβοφλεβική αιμοκάθαρση, β) η συνεχής φλεβοφλεβική αιμοδιήθηση, γ) η συνεχής φλεβοφλεβική αιμοδιαδιήθηση, δ) η συνεχής βραδεία υπερδιήθηση, ε) όλα τα παραπάνω. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η ε. Κριτήριο Αξιολόγησης 6 Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι λανθασμένη; α) Δεν υπάρχουν δεδομένα που να προσδιορίζουν με ακρίβεια την επιλογή του βέλτιστου χρόνου έναρξης εξωνεφρικής κάθαρσης σε ασθενείς με ΟΝΒ στις ΜΕΘ. β) Οι συνεχείς μέθοδοι υπερτερούν έναντι των διαλειπουσών μεθόδων όσον αφορά την επιβίωση. γ) Επιπλοκές της περιτοναϊκής κάθαρσης είναι: οι ατελεκτασίες, η πλευριτική συλλογή λόγω διαρροής του διαλύματος από την περιτοναϊκή κοιλότητα στον θώρακα, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, η υπεργλυκαιμία και η περιτονίτιδα. δ) Οι περισσότερο διαδεδομένες μέθοδοι εξωνεφρικής κάθαρσης στη ΜΕΘ είναι η συνεχής αιμοδιήθηση και η συνεχής αιμοδιαδιήθηση, ενώ συχνά χρησιμοποιείται η συνεχής υπερδιήθηση για τους ασθενείς με υπερφόρτωση υγρών. ε) Στην αιμοκάθαρση, η κατεύθυνση ροής του διαλύματος είναι αντίθετη από την κατεύθυνση ροής του αίματος (αντιπαράλληλη ροή). Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η β.