Νευρολογικές Παθησεις & Επιληψία Πολλαπλή Σκλήρυνση

Νευρολογικές Παθησεις & Επιληψία Πολλαπλή Σκλήρυνση Κλημεντίνη Ε. Καραγεωργίου MD, PhD Ιατρικό Κέντρο Αθηνών,Μαρούσι 10o Πανελλήνιο Συνέδριο Επιληψίας Αθήνα 8-10 Απριλίου 2016

Δήλωση Συμφερόντων Συμμετοχή σε Συμβουλευτικέςεπιτροπές, Ερευνητικά Πρωτόκολλα, Επιστημονικές Συζητήσεις, Παρουσιάσεις τωνφαρμακευτικώνεταιρειών: Brain Τherapeutics, Bayer, Biogen, Genzyme - Sanofi, Genesis Pharma, Menarini, Merck Serono, Novartis, Pfizer, Teva

Θεματολογία Υπάρχει σχέση Πολλαπλής Σκλήρυνσης & Επιληψίας; 1) Περίπτωση ασθενούς 2) Επιδημιολογικά Στοιχεία 3) Παθογενετικό Υπόστρωμα 4) Κρίση Ε: Κλινικό σύμπτωμα Πολλαπλής Σκλήρυνσης ή εκδήλωση άλλης αιτίας; 5)Φαινότυπος Επιληπτικών κρίσεων στην ΠΣ 6) Φάρμακα & Κρίσεις Ε στην ΠΣ 7) Πρόγνωση εξέλιξης Πολλαπλής Σκλήρυνσης με Ε κρίσεις 8) Mη επιληπτικές κρίσεις στη Πολλαπλή Σκλήρυνση 9) Αντιμετώπιση Ε κρίσεων Πολλαπλής Σκλήρυνσης

Περίπτωση Ασθενούς Γυναίκα 34 ετών,ιδιωτική υπάλληλος,άγαμος Ατομικό Αν. ΛοιμώδηςΜονοπυρήνωση, έλλειψηd3, Κρανιοεγκεφαλική κάκωση σαν παιδί Οικογενειακό Αν. αδελφός RRMS Παρούσα Ν: 2010 αιμωδία αρ. κατω άκρου1 βδομάδα 1/2013 Πάρεση 7 ης συζυγίας αρ.mri εστίες ενεργείς, κορτιζόνη,βελτίωση 3/13 υπαισθησία κορμού~θ6 αμφω,διπλωπία,ίλιγγος, Νοσηλεία Αττικό Νοσοκ.ΟΝΠ(+) IgGIndex0.8 4/13 Στο σπίτι της αιφνίδια δενήξερε πού είναι,απώλεια συνειδήσεως τονικοκλονικοί σπασμοί,μετακριτική σύγχυση, απώλεια ούρων, νοσηλεία ΕΕΣ,κορτιζόνη ΕΦ, ΗΕΓεπιληπτικόμορφο,εναρξη αντιε αγωγή, 6/13 MRI νέα εστία Tysabri 9 μήνες JCV Index (+) 9/13 απλή εστιακή Ε 1/14 Οπτική Νευρίτιδα ΑΟ,ΝΜΟ(-) ΜRI νέα εστία αλλαγή σε Gilenya, 2/2015 εστιακές κρίσεις Ε αλλαγή θεραπείας σε Gilenya, 3/2016 Κρίσεις Ε εστιακές απλές & σύμπλοκες

Ερώτηση Πρόκειται για σύμπτωμα ή υποτροπή της ΠΣ;

Επιδημιολογικά Στοιχεία Πρώτη Περιγραφή Επιληψίας & ΠΣ (Leube W. et al Dtsch Arch Klin Med 1871;8:1-29) (Kelley & Rodriguez CNS 2009 805-815) Έξι Πληθυσμιακές Μελέτες ανάλυση 1843 ασθενείς με Πολλαπλή Σκλήρυνση 70 (3.8%) Επιληψία 11 πριν απο έναρξη ΠΣ 59 (3.2%) μετά από έναρξη ΠΣ 3-4% ασθενών με ΠΣ εμφανίζουν κρίσεις 3φορές περισσότερο από τον γενικό πληθυσμό Επτά Νοσοκομιακές μελέτες 1.8%-7.5% επιπολασμός με μεση τιμή 4.1%

Επιδημιολογικά Στοιχεία Ruth Ann Marie et al (Multiple Sclerosis J 2015) Ανάλυση σε 32 Πληθυσμιακές μελέτες με Επιληπτικές κρίσεις & ΠΣ συχνότητα Ε κρίσεων 2.28%(95% CI 1.11-3.44%) επιπολασμός 3.09% (95% CI 2.01-4.16%) Lund C.et al (Acta Neurol Scand 2014) Vestfold County Νορβηγία1983-2003 364 Επιληπτικές κρίσεις σε ασθενείς με ΠΣ Επιπολασμός Επίπτωση 1963 61.6/100000 κατοίκους 2.9% 2003 166.8/100000 7.4% αύξηση 4 φορές περισσότερο απο γενικό πληθυσμό οι ασθενείς με ΠΣ ζουν περισσότερο

Υπάρχει Παθογενετική Σχέση μεταξύ ΠΣ & Επιληπτικών κρίσεων; 1) Οι Φλοιώδεις ιστοπαθολογικές διεργασίες της ΠΣ εξηγούν την αυξημένη συχνότητα των Ε κρίσεων; Ναι: Φλοιώδης απομυελίνωση σύνηθες εύρημα ΠΣ Όχι: Κρίσεις Ε όχι σύνηθες εύρημα στην ΠΣ 2) «Φλοιώδης ΠΣ» προκαλεί κυρίως γνωσιακά &/ή συμπεριφορικά συμπτώματα, ενώ 3) «Εγκεφαλική ΠΣ» περιλαμβάνει μόνο 8% ασθενείς με Ε 4) Υπάρχει Φλοιώδη απομυελίνωση στα αρχικά στάδια της νόσου όμως η συχνότητα των κρίσεων δεν συνδέεται με την διάρκεια ή την βαρύτητα της ΠΣ 5) Η φλεγμονώδης διεργασία στις βλάβες της ΠΣ ή το οίδημα των ενεργών βλάβων της νόσου δυνατον να ευθύνονται για τις κρίσεις στην ΠΣ (Thompson et al JNNP1993) 6) Πλάκες στην φαιά ουσία εγκεφάλου απο αρχικά στάδια,εικόνα πρωτοπαθούς νευροεκφύλισης,συνδέεται άμεσα με την φλεγμονώδη απομυελίνωση( Lucchinetti et al NEJM2011) 7) H ένδειξη φλοιώδους φλεγμονής στην MRI συσχετίσθηκε με την επιληπτογένεση στην ΠΣ.(Calabrese 2008). Δεν επιβεβαιώνεται όμως λόγω της χρονικής διαφοράς που υπάρχει μεταξύ ενεργού βλάβης στην MRI & Ε κρίσης

Υπάρχει Παθογενετική σχέση Ε & ΠΣ; Calabrese M. et al JNNP 2012 Mελέτη 3 ετών συγκριτική 32 ασθενων με RRMS/E & 60 RRMS Αποτελέσματα: RRMS/Ε σοβαρότερη ταχεια ιστοπαθολογική εξέλιξη με ατροφία φλοιού & πιο έκδηλη γνωσιακή έκπτωση

Παθογενετική Σχέση ΠΣ-Ε κρίση Συμπεράσματα Η αιτιολογία των κρίσεων στην ΠΣ προέρχεται από φλοιώδεις απομυελινωτικές βλάβες με ή χωρις φλεγμονή Επιληπτογενείς νευρωνικές εστίες ακολουθούν την φλοιώδη απομυελίνωση, η οποία είναι κατά τα άλλα ασυμπτωματική Πρόταση απο Mayo Clinic αύξηση IL-18 & των παραγώγων της διαμεσολαβεί στις κρίσεις Ε στην ΠΣ με την αύξηση της IFNgamma Tα αντιεπιληπτικά τροποποιούν την συμπτωματολογία της ΠΣ αλληλεπιδρώντας με τη Μελατονίνη&τηνβιτ. D3 (Anderson G,& RodriguezM. Eur J Neurol2011)

Κρίση Ε κλινικό σύμπτωμα ΠΣ ή εκδήλωση άλλης αιτίας ; Ποιά χρονική σχέση υπάρχει των Ε κρίσεων & ΠΣ; Μετανάλυση 25 δημοσιεύσεων (Sponsler J L & Kendrick-Adey A.Εpil.Disord.2011) Ασθενείς με ΠΣ είχαν κρίση Ε κατα την ζωή τους 1.95% Πριν τη διάγνωση ΠΣ: ασθενείς Α) Κρίση Ε ως αρχική εκδήλωση ΠΣ 25 (7.3%) Β) Κρίση Ε + αλλα συμπτώματα ΠΣ 27(7.9%) Γ) Κρίση Ε χρόνια ή άγνωστο πότε πριν ΠΣ 68(20%) Κρίση Ε ως Σύμπτωμα Υποτροπής ΠΣ 29(23.126%)

Ποιός ειναι ο φαινότυπος των Επιληπτικών κρίσεων στην ΠΣ; Οι κρίσεις ειναι: Εστιακές, Σύμπλοκες, Γενικευμένες τονικοκλονικές Δευτερογενώς γενικευόμενες Σπάνιες μορφές ( αφασικό SE, musicogenic E) 9) Πρόγνωση εξέλιξης Πολλαπλής Σκλήρυνσης με Ε κρίσεις E στιακές κρίσεις (67%) > Γενικευμένες Ε κρίσεις Δεν υπάρχει σχέση μεταξύ Ε κρίσεων & βαρύτητας ή διάρκειας ΠΣ. Μέση χρονική διάρκεια μεταξύ έναρξης ΠΣ & έναρξης Επιληπτικής κρίσης 6.8+/- 6.1 έτη Επιληπτικές κρίσεις παρατηρούνται σε Υποτροπιάζουσα ΠΣ κυρίως,αλλά & σε ΡΡ MS Στα παιδιά ειναι συχνότερες οι Ε κρίσεις στην ΠΣ

Φάρμακα ΠΣ & Επιληπτικές Κρίσεις IFNbασθενεις κρίσεις Ε οι 3 όχι ιστορικό IFNb1a(Avonex)4 ασθενείς / οι 3 όχι ιστορικό Ε IFNb1a(Rebif) 22mcg 5% κρίσεις E 44mcg 4% κρίσεις Ε IFNb1b(Betaferon) όχι κρίσεις Ε Glatiramer Acetate συχνότητα κρισεων Ε < 1/1000 & > 1 / 100 (Εriksson M. et al Multiple Sclerosis 2002) Baclofen GABA-B αγωνιστες Σε υπερδοσολογία & σε διακοπή της χορήγησης Ενδοραχιαία εγχυση αυξανει σημαντικά την εμφάνιση Επιληπτικών κρίσεων κατα 7% / 1% Aminopyridines Σε Υπερδοσολογία ( GoodmanAD et al Neurology 2008)

Μη Επιληπτικές Παροξυσμικές Κρίσεις στην Πολλαπλή Σκλήρυνση Παροξυσμικά φαινόμενα : Αιφνίδια εμφάνιση συμπτωμάτων διάρκειας μονο sec Μικρή διάρκεια =οχι υποτροπή Όχι ΗΕΓκή εκφόρτιση δεν είναι Ε κρίση Τονικές κρίσεις ή Παροξυσμική Δυστονία 1 άκρου(ka>aa) Εντόπιση βλάβης ΝΜ (αμφω),μεσεγκέφαλος,σκέλη, έσω κάψα,θάλαμος,βασικά γαγγλια Προηγούνται άλλων συμπτωμάτων της ΠΣ &10 έτη Συμπτώματα: Παροξυσμική Δυσαρθρία,Ημιαταξία, Ακινησία,παραισθησία Νευραλγία Τριδύμου ( απομυελινωτικές πλάκε ςστην πορεία του τριδύμου )

Πρόγνωση εξέλιξης ΠΣ με Ε κρίσεις Ασθενείς με ΠΣ & Κρίσεις Ε έχουν χειρότερη πρόγνωση

Αντιμετώπιση των Κρίσεων Ε της ΠΣ Τί συνηθίζεται; -Δεν υπάρχουν μελέτες ανοχής αποτελεσματικότητας των ΑΕΦ στην κρίση Ε της ΠΣ Συνήθως χρησιμοποιούνται : Oxcarbazepine Carbamazepine Phenobarbital Phenytoin (Kelley BJ. RodriguezM. CNS Drugs 2009)

Αντιμετώπιση των Ε Κρίσεων της ΠΣ Το Βαλπροϊκό αυξάνει δραματικά τα επίπεδα των υποδοχέων μελατονίνης στα αστροκύτταρα (Castro et al J Neurochem 2005) Συγχορήγηση μελατονίνης & VPA μειώνει &άλλο τις κρίσεις & επηρεάζει την συμπτωματολογία της ΠΣ

Ερώτηση Πρόκειται για σύμπτωμα ή υποτροπή της ΠΣ;

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ