Ασθενοκεντρική προσέγγιση του ΣΔτ2. έγκαιρη έναρξη ινσουλινοθεραπείας. Καρατζίδου Κυπαρισσία Διευθύντρια, A Παθ.Κλινική Γ.Ν.Θ.

Ασθενοκεντρική προσέγγιση του ΣΔτ2 έγκαιρη έναρξη ινσουλινοθεραπείας Καρατζίδου Κυπαρισσία Διευθύντρια, A Παθ.Κλινική Γ.Ν.Θ.»Παπαγεωργίου» 1

Δήλωση συμφερόντων Έχω λάβει τιμητική αμοιβή για δορυφορικές ομιλίες (τα τελευταία 2 έτη) από: 1. Φαρμασερβ Lilly 2. Νovo Nordisk

Έτη Εκτιμάται ότι ο ΣΔΤ2 αντιπροσωπεύει περίπου το 90% του συνόλου των περιστατικών διαβήτη παγκοσμίως Επιπολασμός ανά περιοχή 2 Παγκόσμιος επιπολασμός 1,2 (εκατομμύρια) Β. Αμερική και Καραϊβική 2015 44,3 εκατομ. 2040 60,5 εκατομ. Ευρώπη 2015 59,8 εκατομ. 2040 71,1 εκατομ. 2040 642 2015 415 2011 2000 151 366 Μέση Ανατολή και Β. Αφρική 2015 35,4 εκατομ. 2040 72,1 εκατομ. Δυτικός Ειρηνικός 2015 153,2 εκατομ. 2040 214,8 εκατομ. 0 100 200 300 400 500 600 700 Ο ΣΔΤ2 συνιστά το ~85 95% των συνολικών περιστατικών διαβήτη στις χώρες υψηλού εισοδήματος Νότια και Κεντρική Αμερική 2015 29,6 εκατομ. 2040 48,8 εκατομ. Αφρική 2015 14,2 εκατομ. 2040 34,2 εκατομ. ΝΑ Ασία 2015 78,3 εκατομ. 2040 140,2 εκατομ. 1. IDF Diabetes Atlas 1 st Edition and 5 th Edition: http://www.diabetesatlas.org/resources/previous-editions.html, accessed April 05 2016 2. Adapted from IDF Diabetes Atlas 7 th Edition: http://www.diabetesatlas.org, accessed April 05 2016

Η δυσλειτουργία στη «δυσοίωνη οκτάδα» οδηγεί σε διαβήτη 3 6 Έκκριση γλυκαγόνης 2 Έκκριση ινσουλίνης 1 Μύες-Πρόσληψη γλυκόζης Ηπατική παραγωγή γλυκόζης 7 8 5 4 Επαναρρόφηση Γλυκόζης από τους νεφρούς Λιπόλυση Δυσλειτουργία νευροδιαβιβαστών Εντερική Δράση των ινκρετινών Πηγή: DeFronzο RA. Βanting Medal for Scientific Achievement Lecture. ΑDA 2008, San Francisco, CA. Diabetes. 2009, 58(4):773-95.

Relative effect, function or level* Γλυκόζη (mg/dl) Φυσική Πορεία της Εξέλιξης του ΣΔτ2 350 300 ΠΡΟΔΙΑΒΗΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΔ-2 Μεταγευματική Γλυκόζη Γλυκόζη Νηστείας 250 200 200 mg/dl 150 125 mg/dl 100 50 250 200 Αντίσταση στην Ινσουλίνη Επίπεδα Ινσουλίνης 150 100 50 Φυσιολογικές τιμές Φαινόμενο «Ινκρετίνης» Λειτουργικότητα των β-κυττάρων 0 15 10 5 0 5 10 15 20 25 30 *This diagram is for illustrative purposes and does not necessarily represent absolute amounts or proportions Έναρξη ΣΔ-2 Χρόνος (έτη) Adapted from Kendall DM, et al. Eur J Intern Med 2009;20(S2):S329-339

β-κύτταρα (% της φυσιολογικής λειτουργίας από την αξιολόγηση μοντέλου ομοιόστασης) Σε ασθενείς με σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2, η ανεπάρκεια της ινσουλίνης μπορεί να συμβεί πολλά χρόνια πριν τη διάγνωση Κατά τη διάγνωση, περίπου το μισό της μέσης λειτουργίας των β-κυττάρων έχει απολεσθεί 100 ΔΙΑΓΝΩΣΗ 80 60 ΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΘΕΝΤΕΣ 40 20 Παγκρεατικά β-κύτταρα = 50% της φυσιολογικής λειτουργίας 0-10 -8-6 -4-2 Χρόνος (έτη) 0 2 4 6 Η λειτουργία των β-κυττάρων μειώνεται, κατά μέσο όρο, περίπου κατά 5% ετησίως σε άτομα με Διαβήτη Τύπου 2 Λόγω της σταδιακής μείωσης των β-κυττάρων και της εξέλιξης της νόσου, οι περισσότεροι ασθενείς με Διαβήτη Τύπου 2 ενδέχεται να απαιτήσουν θεραπεία με ινσουλίνη, προκειμένου να επιτύχουν ή να διατηρήσουν το γλυκαιμικό έλεγχο Πηγή: Hοlman RR. Diabetes Res Clin Ρract. 1998, 40 (suppl): S21-S25, DeFronzο RA. Diabetes. 2009, 58(4):773-795. Hirsch IB και Συν. Clin Diabetes. 2005, 23(2):78-86. 6

Στην πορεία της νόσου ο κίνδυνος θνησιμότητας μπορεί να αυξηθεί RR θανάτου 5.818 ασθενείς με ΣΔ-2 10 έτη παρακολούθησης Πληθυσμός αναφοράς Διάρκεια διαβήτη (έτη) Adapted from Brun E, et al. Diabetes Care 2000;23:1119-1123. 7

Διορθωμένη επίπτωση ανά 1.000 ανθρωπο-έτη (%) Κίνδυνος για μικροαγγειακές και μακροαγγειακές επιπλοκές ακόμη και όταν τα επίπεδα HbA1c είναι 7-8% Έμφραγμα του μυοκαρδίου Μικροαγγειακά τελικά σημεία Ενημερωμένη μέση συγκέντρωση HbA 1c (%) Η διατήρηση φυσιολογικών τιμών HbA 1c (<6%) είναι καίρια στην πρόληψη των μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών σε ασθενείς με ΣΔ Τύπου 2. Adapted from UKPDS 35 BMJ 2000;321(7258):405-12.

Η έγκαιρη θεραπεία με ινσουλίνη μειώνει τις επιπλοκές σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 Μείωση της HbA1c 1 κατά 0,9% με εντατική ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης (ινσουλίνη ή αντιδιαβητικές αγωγές από το στόμα) είχε ως αποτέλεσμα σημαντικές μειώσεις των μικροαγγειακών επιπλοκών Ποσοστιαίος περιορισμός του κινδύνου ο οποίος αντιστοιχεί σε μείωση της HbA 1C κατά 0,9% 7,9% 7,0% Οποιοδήποτε καταληκτικό σημείο που συσχετίζεται με τον διαβήτη P=0,029-12% Μελέτη UKPDS 3.867 ασθενείς οι οποίοι διαγνώσθηκαν πρόσφατα με ΣΔΤ2 Τυχαιοποιήθηκαν σε εντατική ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης (FPG <6 mmol/l με ινσουλίνη ή σουλφονυλουρία (SU) έναντι συμβατικής ρύθμισης 10ετής θεραπεία Μικροαγγειακές επιπλοκές P=0,009-25% Έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ) P=0,052-16% Αφαίρεση καταρράκτη P=0,046-24% Αμφιβληστροειδοπάθεια P=0,015-21% Λευκωματινουρία στα 12 έτη P=0,00005-34% FPG, γλυκόζη πλάσματος νηστείας; OAD, αντιδιαβητικό φάρμακο από το στόμα, SU, σουλφονυλουρία, UKPDS, UK Προοπτική Μελέτη του Ηνωμένου Βασιλείου για το Διαβήτη UKPDS. Lancet 1998;352:837-53

Η βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου βοηθά στη μείωση του κινδύνου των επιπλοκών στο ΣΔτ2( legacy of UKPDS ) 1977-1991 Τυχαιοποίηση Εντατικοποιημένη vs. συμβατικής θεραπείας 1997 (20 χρόνια) 10 έτη μετά το τέλος της μελέτης (Μη παρεμβατική παρακολούθηση) 2007 (30 χρόνια) Κάθε σχετιζόμενο με το διαβήτη τελικό σημείο Μικροααγειακή νόσος Έμφραγμα μυοκαρδίου [* p<0.05 ** p=0.052] Εντατικοποιημένη vs. Συμβατικής θεραπείας Holman et al. N Engl J Med 2008;359:1577 89; UKPDS Study Group. Lancet 1998;352:837 53

Συνέπειες της εντατικής θεραπείας του Διαβήτη: Περίληψη των κυριότερων κλινικών μελετών Μελέτη Μικροαγγειακές Επιπλοκές Μακροαγγειακές Επιπλοκές Θνητότητα UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) * Σε ΣΔ-1 (T1DM) Αρχική Μελέτη Παρακολούθηση (Long Term Follow-up)

Πρώιμη Εντατικοποιημένη Ινσουλινοθεραπεία ( Weng et al.,lancet, 2008; 371) 382 νεοδιαγνωσθέντες ΣΔ-2 ασθενείς, 25-70 ετών, HbA1c 9.5-9.7% Εάν FPG 125-300 mg/dl,ελάμβαναν θεραπεία με ινσουλίνη (εντατικοποιημένο σχήμα-mdi ή αντλία ινσουλίνης-csii ) ή OADs μέχρι να διορθωθεί η υπεργλυκαιμία τους και να αποκατασταθεί νορμογλυκαιμία επί 2 εβδομάδες. Ακολούθως, παρέμεναν μόνο σε δίαιτα και άσκηση επί 1 έτος. Καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν ο χρόνος επίτευξης νορμογλυκαιμίας (στόχος FPG<126mg/dl ή 2hPPG<180 mg/dl). και το επίπεδο γλυκαιμικού ελέγχου σε διάστημα ενός έτους μετά από βραχυχρόνια εντατική θεραπεία που ακολουθήθηκε από δίαιτα και άσκηση. 12

Η πρώιμη ινσουλινοθεραπεία θα μπορούσε να αποκαταστήσει τη λειτουργία των β-κυττάρων 92% πέτυχαν τον στόχο. Μετά από 1 χρόνο συνέχισαν να εχουν νορμογλυκαιμία χωρίς φαρμακευτική αγωγή 51% ομάδα CSII,45% ομάδα ΜDI,27% ομάδα OAD. Η πρώιμη εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία είχε ευνοϊκά αποτελέσματα στην ανάκτηση και στη διατήρηση της λειτουργίας των β-κυττάρων και στη γλυκαιμική ύφεση, συγκρινόμενη με την από του στόματος αντιδιαβητική αγωγή Weng J, et al. Lancet, 2008; 371: 1753-60 13

Η αλλαγή της θεραπείας πολύ νωρίτερα μπορεί να βελτιστοποιήσει τον γλυκαιμικό έλεγχο Υπεργλυκαιμικό φορτίο με HbA 1C > 7% Διατροφή & Άσκηση 22,5 μήνες Σουλφονυλουρία ή Μετφορμίνη 1 OAD 33,5-41,5 μήνες Σουλφονυλουρία Μετφορμίνη 2 OAD 58,3 μήνες 10 έτη υπεργλυκαιμικού φορτίου Η διαδοχική αποτυχία μη φαρμακολογικής θεραπείας και αντιδιαβητικών δισκίων τελικά επιβαρύνει τους ασθενείς με ένα βαρύ ιστορικό μη ελεγχόμενης υπεργλυκαιμίας Η θεραπεία θα πρέπει να εξατομικεύεται για κάθε ασθενή Adapted from Brown GB, et al. Diabetes Care 2004; 27:1535-1540

HbA 1c % The Negative Impact of Treatment Failure in Type 2 Diabetes is Avoidable 26.5 to 35.1 months elapsed until a new or additional treatment was started 9.5 9 Treatment to nearnormoglycemia could avoid this burden 8.5 8 7.5 7 Unavoidable burden Avoidable glycemic burden Time in months since treatment initiation N=7,208 Data derived from Brown JB et al. Diabetes Care 2004;27:1535-1540.

Πολλές κατηγορίες αντιδιαβητικών φαρμάκων είναι διαθέσιμες για τη θεραπεία του ΣΔΤ2 Μιμητικά αμυλίνης Αγωνιστές των υποδοχέων του GLP-1 Αναστολείς της DPP-4 Σουλφονυλουρίες Μεγλιτινίδες Έκκριση ινσουλίνης Καθυστέρηση της γαστρικής κένωσης Έκκριση γλυκαγόνης Αποθήκευση και παραγωγή γλυκόζης β-κύτταρα νησιδίων α-κύτταρα νησιδίων ΓΛΥΚΟΖΗ ΑΙΜΑΤΟΣ Μετφορμίνη Αποθήκευση γλυκόζης και χρήση Πρόσληψη γλυκόζης και απελευθέρωση FFA Επαναπορρόφηση γλυκόζης Ινσουλίνες Θειαζολιδινεδιόνες Αναστολείς του SGLT-2 Ανθρώπινη ινσουλίνη NPH Ανθρώπινη ινσουλίνη Regular Ανάλογα βασικής ινσουλίνης Ανάλογα ινσουλίνης ταχείας δράσης Εισπνεόμενη ινσουλίνη Technosphere Ανθρώπινη διφασική ινσουλίνη Ανάλογο διφασικής ινσουλίνης Αναστολέας -γλυκοσιδάσης Δεσμευτικά χολικών οξέων Απελευθέρωση ινκρετίνης Απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών Αγωνιστές ντοπαμίνης Από του στόματος χορηγούμενος συνδυασμός σταθερών δόσεων Μετφορμίνη Μεγλιτινίδες Μετφορμίνη TZD Μετφορμίνη Αναστολείς της DPP- 4 Μετφορμίνη Αναστολείς του SGLT-2 Μετφορμίνη Σουλφονυλουρίες Σουλφονυλουρίες TZD TZD Αναστολείς της DPP-4 Αναστολείς της DPP-4 Αναστολείς του SGLT-2 Ενέσιμος συνδυασμός σταθερής αναλογίας Ινσουλίνη degludec Ινσουλίνη aspart Ινσουλίνη degludec λιραγλουτίδη (εγκεκριμένος μόνο από τον EMA) Ινσουλίνη glargine 100 λιξισενατίδη (υπό εξέταση από EMA και FDA) FFA: ελεύθερο λιπαρό οξύ, NPH: Neutral Protamine Hagedorn Adapted from Bailey CJ, et al. Clin Pharmacol Therapeutics 2015;98:170 84 and DeFronzo RA, et al. Diabetes 2009;58:773 95

Οι θεραπευτικοί στόχοι των επιπέδων της γλυκόζης, όπως αυτοί καθορίζονται από την αμερικάνικη διαβητολογική εταιρεία-αda, την ευρωπαική εταιρεία μελέτης διαβήτη EASD, την αμερικάνικη εταιρεία κλινικών ενδοκρινολόγων AACE και τη διεθνή ομοσπονδία διαβήτη-idf Κατευθυντήρια οδηγία Μέτρηση Στόχος Aμερικάνικη διαβητολογική εταιρεία/ευρωπαϊκή εταιρεία μελέτης του διαβήτη 2016 Diabetes Care Jan 2016,vol.39,suppl.1 Αμερικάνικη εταιρεία κλινικών ενδοκρινολόγων 2016 Εndocr Pract 2016, 22:84-113 Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) <7% Συγκέντρωση μεταγευματικής γλυκόζης στο πλάσμα Συγκέντρωση γλυκόζης πλάσματος νηστείας(fpg) Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) Συγκέντρωση μεταγευματικής γλυκόζης <10 mmol/l (<180 mg/dl) 3,9 7,2 mmol/l (70 130 mg/dl) 6,5% <7,8 mmοl/l (<140 mg/dl) Παγκόσμιος οργανισμός για το διαβήτη, 2011 http://www.idf.org/2011-guidelinemanagement-postmeal-glucosediabetes Συγκέντρωση γλυκόζης πλάσματος νηστείας (FPG) Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) Συγκέντρωση μεταγευματικής γλυκόζης στο πλάσμα Συγκέντρωση γλυκόζης πλάσματος νηστείας(fpg) <6,1 (mmοl/l (<110 mg/dl) 6,5% <7,8 mmοl/l (<160 mg/dl) <6,0 mmοl/l (<110 mg/dl) 17

Υγιεινή διατροφή, έλεγχος βάρους, αυξημένη σωματική δραστηριότητα και εκπαίδευση στο διαβήτη Η Κοινή Δήλωση Θέσης των ADA/EASD υποστηρίζει την κλιμακωτή ασθενοκεντρική προσέγγιση στη διαχείριση του ΣΔΤ2 Μονοθεραπεία Αποτελεσματικότητα Κίνδυνος υπογλυκαιμίας Βάρος Ανεπιθύμητες ενέργειες Κόστος Διπλή θεραπεία Αποτελεσματικότητα Κίνδυνος υπογλυκαιμίας Βάρος Ανεπιθύμητες ενέργειες Κόστος Τριπλή θεραπεία Εάν ο στόχος της HbA1c δεν έχει επιτευχθεί μετά από ~3 μήνες μονοθεραπείας, προχωρήστε σε συνδυασμό 2 φαρμάκων (η σειρά δεν δηλώνει κάποια ειδική προτίμηση η επιλογή εξαρτάται από μια ποικιλία παραγόντων που σχετίζονται με τον ασθενή και τη νόσο): Μετφορμίνη Σουλφονυλουρία Υψηλή Μέτριος κίνδυνος Αύξηση Υπογλυκαιμία Χαμηλό Μετφορμίνη Εάν ο στόχος της HbA1c δεν έχει επιτευχθεί μετά από ~3 μήνες διπλής θεραπείας, προχωρήστε σε συνδυασμό 3 φαρμάκων (η σειρά δεν δηλώνει κάποια ειδική προτίμηση η επιλογή εξαρτάται από μια ποικιλία παραγόντων που σχετίζονται με τον ασθενή και τη νόσο): Μετφορμίνη Σουλφονυλουρία TZD Μετφορμίνη Θειαζολιδινεδιόνη Υψηλή Χαμηλός κίνδυνος Αύξηση Οίδημα, HF, fxs Χαμηλό Μετφορμίνη Θειαζολιδινεδιόνη SU Μετφορμίνη Αναστολέας της DPP-4 Ενδιάμεση Χαμηλός κίνδυνος Ουδέτερο Σπάνιες Χαμηλό Μετφορμίνη Αναστολέας της DPP-4 Μετφορμίνη Υψηλή Χαμηλός κίνδυνος Ουδέτερο / μείωση GI / γαλακτική οξέωση Χαμηλό SU Μετφορμίνη Αναστολέας του SGLT-2 Ενδιάμεση Χαμηλός κίνδυνος Μείωση GU, αφυδάτωση Υψηλό Μετφορμίνη Αναστολέας του SGLT2 SU Αγωνιστής των υποδοχέων GLP-1 Υψηλή Χαμηλός κίνδυνος Μείωση GI Υψηλό Μετφορμίνη Αγωνιστής των υποδοχέων GLP-1 SU Μετφορμίνη Ινσουλίνη (βασική) Μέγιστη Υψηλός κίνδυνος Αύξηση Υπογλυκαιμία Μεταβλητό Μετφορμίνη Ινσουλίνη (βασική) TZD ή DPP-4i ή DPP-4i ή TZD ή TZD ή TZD ή DPP-4i ή SGLT-2i ή SGLT-2i ή GLP-1 RA ή DPP-4i ή Ινσουλίνη 5 ή SGLT-2i ή GLP-1 RA ή GLP-1 RA ή Ινσουλίνη 5 ή Ινσουλίνη 5 ή GLP-1 RA ή Ινσουλίνη 5 ή Ινσουλίνη 5 Εάν ο στόχος της HbA1c δεν έχει επιτευχθεί μετά από ~3 μήνες τριπλής θεραπείας και ο ασθενής (1) λαμβάνει από του στόματος χορηγούμενο συνδυασμό, προχωρήστε σε ενέσιμη θεραπεία, (2) λαμβάνει GLP-1 RA, προσθέστε βασική ινσουλίνη ή (3) λαμβάνει βέλτιστα τιτλοποιημένη βασική ινσουλίνη, προσθέστε GLP-1 RA ή γευματική ινσουλίνη. Σε ανθεκτικούς ασθενείς, σκεφτείτε την προσθήκη TZD ή SGLT-2i: Μετφορμίνη Ενέσιμη θεραπεία συνδυασμού Βασική ινσουλίνη Γευματική ινσουλίνη ή GLP-1 RA ADA: Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία, EASD: Ευρωπαϊκή Εταιρεία για τη Μελέτη του Διαβήτη DPP-4i: αναστολέας της DPP4, GI: γαστρεντερικό, GLP-1 RA: αγωνιστής των υποδοχέων του GLP-1 SGLT-2i: αναστολέας του SGLT2, SU: σουλφονυλουρία, TZD: θειαζολιδινεδιόνη Adapted from Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140 9 18

Κατά την επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου, η βελτιωμένη αποτελεσματικότητα θα πρέπει να σταθμίζεται έναντι πρόσθετων παραγόντων Γλυκαιμικές επιδράσεις* Μη γλυκαιμικές επιδράσεις Κίνδυνος υπογλυκαιμίας Ανεπιθύμητες ενέργειες και ανοχή Αντενδείξεις λόγω συννοσηρότητας Επιδράσεις στο βάρος ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΟΥΝ ΥΠΟΨΗ Κόστος Πολυπλοκότητα της χρήσης Μηχανισμός δράσης Τρόπος χορήγησης Πιθανότητα συμμόρφωση ς Προτίμηση ασθενούς *π.χ. επιδράσεις στην HbA1c, στη γλυκόζη πλάσματος νηστείας, στη μεταγευματική γλυκόζη, π.χ. επιδράσεις στα λιπίδια ορού, στην αρτηριακή πίεση π.χ. ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία ή καρδιαγγειακή νόσος, π.χ. πολύπλοκη θεραπεία basal bolus έναντι ένεσης μία φορά την ημέρα. Adapted from American Diabetes Association. Diabetes Care 2015;38:S1 89 19

Ελληνικές Κατευθυντήριες Οδηγίες ΕΔΕ 20

Κοινή Δήλωση Θέσης των ADA/EASD: παράγοντες σχετιζόμενοι με τον ασθενή και τη νόσο που επηρεάζουν τους γλυκαιμικούς στόχους Πιο αυστηρός Πολύ κινητοποιημένος, συμμορφούμενος, εξαιρετικές ικανότητες αυτοφροντίδας Χαμηλοί Χαρακτηριστικά ασθενούς / νόσου Στάση ασθενούς και αναμενόμενες θεραπευτικές προσπάθειες Κίνδυνοι ενδεχομένως σχετιζόμενοι με υπογλυκαιμία, άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες Λιγότερο αυστηρός Λιγότερο κινητοποιημένος, μη συμμορφούμενος, πτωχές ικανότητες αυτοφροντίδας Υψηλοί Νέα διάγνωση Διάρκεια νόσου Μακροχρόνια Μακρύ Προσδόκιμο επιβίωσης Μικρό Απούσες Σημαντικές συννοσηρότητες Σοβαρές Απούσες Τεκμηριωμένες αγγειακές επιπλοκές Σοβαρές Άμεσα διαθέσιμοι Πόροι, σύστημα υποστήριξης Περιορισμένοι Adapted from Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364 79 21

Γλυκόζη πλάσματος (mg/dl) Η θεραπεία της υπεργλυκαιμίας νηστείας μειώνει τα συνολικά επίπεδα της γλυκόζης πλάσματος 24ώρου 400 300 200 100 0 Γεύμα Γεύμα Γεύμα 6 10 14 18 22 2 6 Χρόνος (ώρες) ΣΔΤ2 Υπεργλυκαιμία λόγω αυξημένης γλυκόζης νηστείας Υγιή άτομα 20 15 10 5 0 Γλυκόζη πλάσματος (mmol/l) Σύγκριση των επιπέδων γλυκόζης 24ώρου σε ασθενείς της ομάδας ελέγχου έναντι ασθενών με διαβήτη (p<0,001). Προσαρμογή από Polonsky K, et al. N Engl J Med, 1988; 318: 1231 1239 22

Συμβολή στην HbA1c (%) Η συμβολή της υπεργλυκαιμίας νηστείας στο συνολικό γλυκαιμικό έλεγχο αυξάνεται, όσο χειροτερεύει ο τελευταίος Αναλύσεις ημερήσιων γλυκαιμικών προφίλ από 290 ασθενείς με νέα διάγνωση ΣΔΤ2 που αντιμετωπίστηκαν με δίαιτα μόνο ή σε συνδυασμό με μετφορμίνη ή/και γλυμπουρίδη 100 80 60 30 50 55 60 70 FPG 40 70 PPG 20 50 45 40 30 0 <7.3 7.3 8.4 8.5 9.2 9.3 10.2 >10.2 HbA1c (%) Adapted from Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881 5 23

Η FPG μπορεί να σχετίζεται με μικροαγγειακό κίνδυνο Κάθε αύξηση κατά 18 mg/dl της FPG έχει ως αποτέλεσμα 3 24,9% στον κίνδυνο αμφιβληστροειδοπάθειας 13,5% στον κίνδυνο νεφροπάθειας Τα υψηλά επίπεδα FPG μπορεί να είναι προγνωστικά της εμφάνισης μικροαγγειακών επιπλοκών 1-3 1. Adapted from Gerstein HC, et al. Diabetologia 2005;48:1749-1755. 2. Adapted from Iseki K, et al. Clin Exp Nephrol 2004;8:250-256. 3. Adapted from Nazimek-Siewnak B, et al. J Diabetes Complications 2002;18:271-276. 24

25

Συμβολή των αναλόγων βασικής ινσουλίνης στη θεραπεία του διαβήτη Βασική αναφορά των συστάσεων θεραπείας Σταθερή επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων, με χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας Σταδιακή εντατικοποίηση για συνέχιση της θεραπείας Θετικά αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Triple therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Combination injectable therapy Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metformin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): Metformin Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metformin Sulfonylurea or or TZD DPP-4-i or GLP-1-RA or Insulin Metformin Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metformin Thiazolidinedione SU or or DPP-4-i or GLP-1-RA or SGLT2-i Insulin Metformin DPP-4 inhibitor Basal Insulin intermediate low risk neutral rare high Metformin DPP-4 Inhibitor SU Metformin SGLT2 inhibitor intermediate low risk loss GU, dehydration high Metformin SGLT-2 Inhibitor SU or or or TZD Insulin Metformin GLP-1 receptor agonist high low risk loss GI high If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): SGLT2-i or or or TZD SGLT2-i Insulin Mealtime Insulin or DPP-4-i Metformin GLP-1 receptor agonist SU or or TZD Insulin Metformin Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Metformin or or TZD DPP-4-i SGLT2-i or GLP-1-RA If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i: Metformin GLP-1-RA Insulin (basal) Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0 Diabetes Care 2015;38:140 149 or Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0 Diabetes Care 2012;35:1364 1379 or Diabetologia 2012;55:1577 1596.

Συμβολή της ινσουλίνης glargine Η ινσουλίνη glargine είναι η πιο μελετημένη από τα ανάλογα βασικής ινσουλίνης Είναι η βασική ινσουλίνη αναφοράς στις κλινικές μελέτες για την ανάπτυξη νέων φαρμάκων Πρώιμη και παρατεταμένη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου, με χαμηλό ποσοστό υπογλυκαιμίας ΩRIGIN: Τεκμηριωμένο προφίλ μακροχρόνιας καρδιαγγειακής ασφάλειας 27 27

Βελτίωση λειτουργικότητας των β-κυττάρων(μείωση γλυκοτοξικότητας και λίποτοξικότητας) Μείωση της Ινσουλινοαντίστασης Βελτίωση ποιότητας ζωής

ΜΕΛΕΤΗ ΩRIGIN: Η χορήγηση ινσουλίνης glargine σε πρώιμο στάδιο ΣΔΤ2 παρέχει μακροχρόνια και σχεδόν φυσιολογική ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης Μελέτη ORIGIN Διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης (IGT), διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας (IFG) ή πρώιμος ΣΔΤ2 με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο N=12.537 Τυχαιοποιήθηκαν στην ινσουλίνη glargine (με στοχευμένη FPG 95 mg/dl έναντι της τυπικής θεραπείας Μέση περίοδος παρακολούθησης 6,2 έτη HbA 1C, % 7,0 6,5 6,0 6,4 6,4 6,2 5,9 6,3 6,0 6,4 6,4 6,0 6,1 6,5 6,5 6,5 5,5 0 7 6,2 6,3 6,2 Ινσουλίνη glargine Τυπική θεραπεία Ο στόχος αποκατάστασης της νορμογλυκαιμίας με την ινσουλίνη glargine είχε ουδέτερη επίδραση στα καρδιαγγειακά συμβάματα* Η μελέτη ΩRIGIN κατέδειξε την καρδιαγγειακή ασφάλεια της ινσουλίνης glargine Τα επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας ήταν 1,00 (ινσουλίνη glargine) έναντι 0,31 ανά 100 ανθρωπο-έτη Το μέσο σωματικό βάρος αυξήθηκε κατά 1,6 kg με την ινσουλίνη glargine και μειώθηκε κατά 0,5 kg με την τυπική θεραπεία Μετά από 6,2 χρόνια στην ομάδα Glargine 30% προδιαβητικοί ανέπτυξαν ΣΔτ2,έναντι 35% στην ομάδα συμβατικής θεραπείας 1 2 3 Έτη 4 5 6 IFG, διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας, IGT, διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη; ORIGIN, Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention *Οι δεύτερες κύριες εκβάσεις ήταν μη θανατηφόρο ΕΜ μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο ή θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας και αυτά τα συμβάντα συν επαναγγείωση για καρδιακή ανεπάρκεια Ο πληθυσμός των ασθενών που εντάχθηκαν στην ORIGIN είναι ευρύτερος εκείνου που πληροί τις ενδείξεις της ινσουλίνης glargine ORIGIN. N Engl J Med. 2012;367:319-28 29 29

Μελέτη ORIGINALE(ORIGIN and Legacy Effects-long term follow-up of ORIGIN) GLARGINE κύριες και άλλες εκβάσεις Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές ανάμεσα στην ομάδα της glargine και την ομάδα της πρότυπης θεραπείας (standard care) όσον αφορά την επίπτωση των σύνθετων κύριων εκβάσεων, τα ποσοστά κλινικών μικροαγγειακών εκβάσεων, το σύνολο των θανάτων ή άλλες ΚΑ εκβάσεις ή τον καρκίνο HR για τις σύνθετες κύριες εκβάσεις και τις άλλες εκβάσεις: ινσουλίνη glargine έναντι πρότυπης θεραπείας από την τυχαιοποίηση έως το τέλος της παρακολούθησης μετά τη μελέτη Ινσουλίνη Glargine Πρότυπη θεραπεία Αναλογία κινδύνου Ρ Συμβάματα /100 py Συμβάματα /100 (95%CI) py Πρώτο συμπρωτεύον καταληκτικό σημείο 1185 2.95 1165 2.89 1.01 (0.94-1.10) 0.72 Δεύτερο συμπρωτεύον καταληκτικό σημείο 1958 5.38 1910 5.19 1.03 (0.97-1.10) 0.38 Κλινικές μικροαγγειακές εκβάσεις 221 0.53 249 0.60 0.89 (0.74-1.07) 0.20 Συνολική θνητότητα 1136 2.65 1158 2.69 0.98(0.90-1.06) 0.63 Πρώτο συμπρωτεύον καταληκτικό σημείο: Θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας ή έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Σύνολο εμφραγμάτων του μυοκαρδίου 368 0.90 359 0.88 1.02 (0.88-1.18) 0.76 Σύνολο αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων 356 0.87 339 0.82 1.05 (0.90-1.21) 0.57 Θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας 694 1.62 695 1.62 1.00 (0.90-1.11) 0.94 Νοσηλεία για συμφορητική καρδιακή 336 0.82 370 0.90 0.90 (0.78 1.05) 0.18 ανεπάρκεια Επαναγγείωση 972 2.56 934 2.43 1.04 (0.95-1.14) 0.35 Στηθάγχη 741 1.92 779 2.02 0.94(0.85-1.04) 0.24 Ακρωτηριασμός σκέλους ή δακτύλου 50 0.12 62 0.15 0.81 (0.55-1.17) 0.25 Νοσηλεία για καρδιαγγειακά αίτια 2168 6.55 2167 6.49 1.00 (0.94-1.06) 0.96 Οποιοσδήποτε καρκίνος 524 1.28 529 1.29 0.99(0.88-1.12) 0.91 Θάνατος από καρκίνο 225 0.52 336 0.55 0.95 (0.79-1.14) 0.61 0.5 1.0 2.0 py, ασθενείς-έτη. Καλύτερη η ινσουλίνη glargine Καλύτερη η πρότυπη θεραπεία Δεύτερο συμπρωτεύον καταληκτικό σημείο: Πρώτο συμπρωτεύον καταληκτικό σημείο ή νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια ή καρωτιδική, στεφανιαία ή περιφερική επαναγγείωση Μικροαγγειακή έκβαση: Θάνατος οφειλόμενος σε νεφρική ανεπάρκεια, αιμοκάθαρση, διπλασιασμός της κρεατινίνης ορού και θεραπεία για διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια Cardiovascular and Other Outcomes Postintervention With Insulin Glargine and Omega-3 Fatty Acids Diabetes Care. 2015 Dec 17. pii: dc151676. [Epub ahead of print] 30

Η Κλινική Συνεισφορά της Ινσουλίνης Glargine(AOD sglargine x1 vs Lisprox3,the APOLLO-Trial) Bretzel RG, Nuber U, Landgraf W, Owens DR, Bradley C, Linn T. The Lancet 2008 APOLLO trial Bretzel RG, Nuber U, Landgraf W, Owens DR, Bradley C, Linn T. The Lancet 2008 (APOLLO trial) 31

Η βασική ινσουλίνη αποτελεί μία αποτελεσματική μέθοδο για έναρξη της ινσουλινοθεραπείας % ασθενών Ποσοστό ασθενών στη μελέτη treat-to-target που πέτυχαν το στόχο της HbA1c στις 24 εβδομάδες 70 60 58,0 57,3 Ινσουλίνη glargine (n=367) Ινσουλίνη NPH (n=389) 50 40 30 20 33,2 26,7 10 0 A1C 7% A1C 7% without a documented episode of nocturnal hypoglycemia Ασθενείς με ΣΔ-2 ανεπαρκώς ελεγχόμενοι με σταθερές δόσεις 1 ή 2 από το στόμα αντιδιαβητικών δισκίων Τυχαιοποιημένοι σε ινσουλίνη glargine ή ανθρώπινη ινσουλίνη NPH NPH=neutral protamine Hagedorn Source: Riddle et al. Diabetes Care 2003;26:3080 6 32

H βασική ινσουλίνη σχετίζεται με χαμηλή πρόσληψη βάρους και μειωμένη υπογλυκαιμία Πρόσληψη βάρους (kg) Επεισόδια ανά ασθενή έτος Πρόσληψη βάρους στις 24 εβδομάδες Συχνότητα υπογλυκαιμίας στις 24 εβδομάδες 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 3,0 2,8 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 13,9 17,7 All symptomatic events 9,2 12,9 Confirmed events ( 4 mmol/l or 72 mg/dl) Insulin glargine (n=367) NPH insulin (n=389) 3,0 5,1 Confirmed events ( 3.1 mmol/l or 56 mg/dl) Ασθενείς με ΣΔ-2 ανεπαρκώς ελεγχόμενοι με σταθερές δόσεις 1 ή 2 από το στόμα αντιδιαβητικών δισκίων Τυχαιοποιημένοι σε ινσουλίνη glargine ή ανθρώπινη ινσουλίνη NPH NPH=neutral protamine Hagedorn Source: Riddle et al. Diabetes Care 2003;26:3080 6 33

Η προσθήκη βασικής ινσουλίνης σε αντιδιαβητικά δισκία στο ΣΔτ2 Aποκαθιστά τις τιμές HbA 1c στα επίπεδα-στόχο στους περισσότερους ασθενείς (HbA1c <7%) Μεταβολικά ( ενδογενούς παραγωγής γλυκόζης υπεργλυκαιμίας νηστείας) Πρακτικά (απλό σχήμα, ελάχιστη εκπαίδευση, εύκολη αποδοχή) Ουσιαστικά ( χαμηλό ποσοστό υπογλυκαιμιών) Τα κλειδιά της επιτυχίας Απαραίτητη προϋπόθεση η μη πλήρης εξάντληση των β-κυττάρων Παρακολούθηση της γλυκόζης αίματος από τον ίδιο τον ασθενή Αναπροσαρμογή της δόσης ινσουλίνης από τον ίδιο τον ασθενή Source: Riddle et al. Diabetes Care 2003;26:3080 6 34

Τιτλοποίηση της βασικής ινσουλίνης Οι ADA/EASD συμφώνησαν στον ακόλουθο αλγόριθμο για την έναρξη και τιτλοποίηση βασικής ινσουλίνης: Ξεκινήστε με 10 U/ημέρα μακράς δράσης βασική ινσουλίνη Μετράτε καθημερινά τη γλυκόζη νηστείας και αυξάνετε τη δόση κατά 2U κάθε 3 μέρες, μέχρι την επίτευξη των τιμών στόχων της γλυκόζης νηστείας (70-130 mg/dl) Nathan DM, et al. Diabetes Care 29:1963-1972, 2006 35

36

Η τιτλοποίηση της δόσης μειώνει αποτελεσματικά την HbA1c στην επιθυμητή τιμή σε ένα φάσμα μελετών με Ινσουλίνη Glargine-100 Έναρξη μελέτης 9.5 Άπαξ ημερησίως ινσουλίνη Glargine-100 1. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003;26(11):3080 3086; 2. Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia 2006;49(3):442 451; 3. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371(9618):1073 1084; 4. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28(2):254 259; 5. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29(3):554 559; 6. Yki-Järvinen H, et al. Diabetes 2007;30(6):1364 1369 37 37

Μέση HbA 1C (%) Ταχείας έναρξης μείωση της HbA1c με την ινσουλίνη glargine (μετφορμίνη) σε πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη ασθενείς με ΣΔΤ2 Μεμονωμένη και συγκεντρωτική ανάλυση 15 μελετών ΤΤΤ (FPG <5,6 <100 mg/dl) Δ (12 εβδ.): -1,5-1,1-1,5-2,1-1,1-1,5 Δ (24 εβδ.): -1,7-1,3-1,7-2,5-1,5-1,7 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8.5 8.5 8.5 7.0 6.8 7.4 7.2 7.0 9.5 8.9 8.7 7.8 7.4 7.2 6.8 7.0 7.3 7.0 Στους 3 μήνες επιτεύχθηκε το ~88% της επίδρασης στην HbA1c που επιτεύχθηκε στους 6 μήνες EASIE L2T3 INSIGHT 4020 4022 Συγκεντρ. n=559 Έναρξη Εβδομάδα 12 Εβδομάδα 24 Τροποποίηση από Owens DR, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Nov;106(2):264-74 38

Υπογλυκαιμικά Επεισόδια ανά Ασθενή-Έτος Χαμηλή συχνότητα υπογλυκαιμιών με Glargine σε πρωτοθεραπευόμενους με ινσουλίνη ασθενείς με ΣΔΤ2 (συγκεντρωτικά δεδομένα) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Όριο PG 2.1 0.6 <1 επιβεβαιωμένο επεισόδιο ανά ασθενή έτος (Σάκχαρο PG <56 mg/dl) (Βασική Ινσουλίνη δισκία OAD) 0.4 0.18 ΣΥΝΟΛΟ Νυκτερινές Σοβαρές (mgl/dl): <70 <56 <70 <56 57% των ασθενών, HbA1c <7% 0.01 <36 15 Τreat-Τo-Τarget τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες με διάρκεια 24 εβδομάδες Treat-to-target : Αλγόριθμοι τιτλοποίησης με στόχο FPG <100 mg/dl Στάθμιση ως προς ΔΜΣ/BMI έναρξης, διάρκεια Διαβήτη, ηλικία, κατηγορία δισκίων Προσαρμογή από devries et al Eur Endocrinology 2014;10(1):23-30 Hypoglycemia event rates estimated and analyzed using negative binomial regression 39 39

Στην Ευρώπη, ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών με ΣΔΤ2 έχουν επίπεδα HbA1c 7% Μελέτη PANORAMA: διασταυρούμενη ανάλυση δεδομένων γλυκαιμικού ελέγχου που συλλέχθηκαν από 5817 ασθενείς με ΣΔΤ2 ηλικίας 40 ετών, σε ιατρεία στην Ευρώπη (Μάιος 2009 Απρίλιος 2010) Ασθενείς (%) εκτός του στόχου HbA1c 7,0% 37% Ηνωμένο Βασίλειο 40,3% Γερμανία 36,3% Γαλλία 42,3% Ισπανία 39,8% Ελλάδα 32,9 % Ιταλία 28,3% 40 Adapted from de Pablos-velasco P, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47 56 40

Καθυστερημένη έναρξη θεραπείας με ινσουλίνη παρά την αυξημένη HbA1c- Κλινική αδράνεια (Clinical Inertia) Η μέση HbA 1C των ασθενών οι οποίοι άρχιζαν θεραπεία με ινσουλίνη ήταν 8,9% Μελέτη SOLVE Διεθνής μελέτη παρατήρησης διάρκειας 24 εβδομάδων 10 χώρες N=17.374 ΣΔΤ2 με 1 αντιδιαβητικά φάρμακα από του στόματος (OAD) 70 60 50 40 30 20 10 0 Ποσοστό ασθενών με HbA 1C 9,0% SOLVE, Study of Once Daily Levemir Khunti K et al. Diabetes Obes Metab. 2012;14:654-61 41

Διάμεσος χρόνος έως την εντατικοποίηση (έτη) Οι ασθενείς με ΣΔΤ2 παραμένουν με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο για >7 έτη πριν την εντατικοποίηση με ένα OAD ή ινσουλίνη Αναδρομική μελέτη κοόρτης βασισμένη σε 81.573 ασθενείς με ΣΔΤ2 από το Clinical Practice Research Datalink του Ηνωμένου Βασιλείου μεταξύ Ιανουαρίου 2004 και Δεκεμβρίου 2006 (παρακολούθηση έως τον Απρίλιο του 2011) Χρόνος έως την εντατικοποίηση της θεραπείας βάσει της αρχικής HbA1c 8 7 6 7,2 7,2 6,9 7,1 6,1 6,0 5 4 3 2 2,9 1,9 1,6 7.0% 7.5% 8.0% 1 0 Ασθενείς που λαμβάνουν 1 OAD: προσθήκη 1 OAD Ασθενείς που λαμβάνουν 2 OAD: προσθήκη 1 OAD Ασθενείς που λαμβάνουν 1, 2 ή 3 OAD: προσθήκη ινσουλίνης > Η μέση HbA1c κατά την εντατικοποίηση με ένα OAD ή ινσουλίνη για άτομα που λάμβαναν 1, 2 ή 3 OAD ήταν 8,7%, 9,1% και 9,7%, αντίστοιχα Khunti K, et al. Diabetes Care 2013;36:3411 7 42

Years Percent Ο Χρόνος από τη Διάγνωση ΣΔ-2 μέχρι την Έναρξη Ινσουλινοθεραπείας αυξάνεται, όπως και η Συχνότητα των Επιπλοκών Median duration from Diagnosis until Insulin Initiation Patients with at least 1 Macrovascular Event before Insulin Initiation (%) Kostev K, et al. Diabetologia 2011; 54 (Suppl.1): 374 43

Πιθανά εμπόδια στην έναρξη και την εντατικοποίηση της θεραπείας του διαβήτη Πηγή εμποδίων 1 4 Επαγγελματίες υγείας Ασθενής Ασυνέχεια της θεραπείας Αιτίες Έλλειψη χρόνου, έλλειψη απαιτούμενης εκπαίδευσης/εξάσκησης για την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων, ανησυχίες για ενδεχόμενο κίνδυνο υπογλυκαιμίας, διαφορές στις συστάσεις των κατευθυντήριων οδηγιών και υπερεκτίμηση της τήρησης των κατευθυντήριων οδηγιών Psychological Insulin Resistance :φόβος ένεσης/πόνου, μη συμμόρφωση λόγω της πολυπλοκότητας της αγωγής, ανησυχίες σχετικά με την υπογλυκαιμία και την αύξηση βάρους και τις άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες, περιορισμός της ζωής, προσωπική αποτυχία, φόβος επιδείνωσης νόσου Αποτυχία της συνεχιζόμενης διαχείρισης της νόσου Σύστημα υγείας Κόστος των νεότερων φαρμάκων, προσανατολισμός σε επισκέψεις ασθένειας αντί για εστίαση στην πρόληψη ή τη διαχείριση της ασυμπτωματικής νόσου, ανεπαρκής παροχή εκπαίδευσης στην αυτοδιαχείριση, έλλειψη καθολικά διαθέσιμης κλινικής πληροφόρησης, έλλειψη υποστήριξης δημόσιας υγείας 1. Khunti S, et al. Br J Diabetes Vasc Dis 2015;15:65 9 2. AAFP Continuity of Care: http://www.aafp.org/about/policies/all/definition-care.html, accessed April 05 2016 3. Gulliford MC, et al. Ann Fam Med 2006;4:548 55; 4. Zhang JQ, et al. J Nurse Pract 2012;8:822 7 44

Οι ανησυχίες σχετικά με τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας και τις ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συχνές στους ασθενείς που δεν ξεκινούν ινσουλινοθεραπεία Έρευνα σε ασθενείς με ανεπαρκώς ελεγχόμενο ΣΔΤ2 που δεν έχουν λάβει στο παρελθόν ινσουλίνη και στους οποίους συνταγογραφήθηκε πρόσφατα ινσουλίνη Σύγκριση ανταπόκρισης μεταξύ συμμορφούμενων* και μη συμμορφούμενων ασθενών Πρόσφατη συνταγογράφηση ινσουλίνης Παράγοντας Συμμορφούμενοι (N=100) Μη συμμορφούμενοι (N=69) Αρνητικές επιπτώσεις στην κοινωνική ζωή 18% 38% Ανησυχία σχετικά με τις «ανεπιθύμητες ενέργειες» 12% 44% Ανησυχία σχετικά με την υπογλυκαιμία 16% 43% Δεν εξηγήθηκαν οι κίνδυνοι/τα οφέλη 39% 55% Έλλειψη αυτοπεποίθησης για την προσαρμογή της δόσης Παροχή εκπαίδευσης στην αυτοφροντίδα με ινσουλινοθερ. 12% 41% 100% 16% *Ορίζονται ως αυτοί που εκτέλεσαν τη συνταγή ινσουλίνης, Ορίζονται ως αυτοί που έλαβαν συνταγή ινσουλίνης αλλά δεν την ξεκίνησαν ποτέ Karter AJ, et al. Diabetes Care 2010;33:733 5 45

Παραμένουσες ακάλυπτες ανάγκες και προκλήσεις με τη ινσουλινοθεραπεία Λιγότεροι από 50% των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 που λαμβάνουν ινσουλίνη έχουν επιτύχει το γλυκαιμικό τους στόχο, 1,2 εξαιτίας βασικών αναγκών και προκλήσεων που παραμένουν ακάλυπτες ΦK/ΦΔ Επίπτωση υπογλυκαιμίας Αλλαγές συμπεριφοράς Μεταβλητότητα της γλυκόζης σε κάθε ασθενή 3 Η υπογλυκαιμία έχει σημαντικές βραχυχρόνιες και μακροχρόνιες συνέπειες 4 Φόβος για υπογλυκαιμία και σχετιζόμενη με την ινσουλίνη αύξηση του σωματικού βάρους 4 Υποβέλτιστες δόσεις και πρώιμη διακοπή της θεραπείας 4,5 1. Davis KL et al. Curr Med Res Opin. 2013;29:1083-91; 2. Baser O et al. Clinicoecon Outcomes Res 2013;5:497-505; 3. Maiorino MI et al. Expert Opin Biol Ther. 2014;14:799-808; 4. Ahrén B. Vasc Health Risk Man. 2013;9:155-163; 5. Wei W et al. Endocr Pract. 2014;20:52-61 46 46

ΕΓΚΑΙΡΗ* ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ σε ΣΔ-τ2 *Μετά από Υγιεινο-Διαιτητικές Παρεμβάσεις και αποτυχία θεραπείας με ένα ή περισσότερα αντιδιαβητικά Οφέλη Αποκαθιστά τη λειτουργία των β-κυττάρων Παρέχει μακροχρόνια και σχεδόν φυσιολογική ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης Μειώνει τις μικροαγγειακές επιπλοκές παρέχοντας μακροχρόνια προστασία του οργάνουστόχου Δύναται να βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών Εμπόδια Αύξηση του σωματικού βάρους Υπογλυκαιμία Δύναται να μειώσει τα μακροαγγειακά επεισόδια UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-53; Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89 Owens DR. Diabetes Technol Ther. 2013;15:776-85; Grunberger G. Diabetes Obes Metab. 2013;15 Suppl 1:1-5 ORIGIN Investigators. N Engl J Med. 2012;367:319-28 47

Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας! 48