Τα είδη της επιδηµιολογικής έρευνας Βασικά χαρακτηριστικά και εφαρµογές
Η επιδηµιολογική έρευνα είναι επίκαιρη Η ΕΡΕΥΝΑ δεν είναι... τυφλή ΘΕΟ ΩΡΑ ΤΣΩΛΗ Έχει τα µάτια στραµµένα προς το κέρδος, αφού σε ό,τι αφορά την ιατρική χρηµατοδοτείται κατά κύριο λόγο από τη φαρµακοβιοµηχανία. Με διάφορα ερευνητικά τερτίπια, τα αποτελέσµατα για προτεινόµενα κερδοφόρα φάρµακα προκύπτουν υπερβολικά «θετικά», την ίδια ώρα που χρήσιµα αλλά µη κερδοφόρα σκευάσµατα καταχωνιάζονται στα συρτάρια... Για παράδειγµα, µια µελέτη έχει αρχικό στόχο να διερευνήσει την επίδραση ενός φαρµάκου στη θνησιµότητα. Τελειώνει η µελέτη, αναλύονται τα αποτελέσµατα και η εταιρεία βλέπει ότι δεν υπάρχει µείωση στη θνησιµότητα µε χρήση της πειραµατικής θεραπείας. Αρχίζουν λοιπόν οι δευτερογενείς αναλύσεις: µελέτη σχετικά µε θανάτους από επί µέρους αίτια, όπως η στεφανιαία νόσος ή ο καρκίνος. Γίνονται εκατό αναλύσεις και τελικώς µία από αυτές δείχνει µια διαφορά υπέρ του φαρµάκου. Έτσι βρίσκεται το «πάτηµα», το οποίο πιθανότατα αποτελεί εύρηµα της τύχης µετά τις τόσες αναλύσεις που διεξήχθησαν. Καταλήγουµε λοιπόν να βλέπουµε όλοι επιλεκτική παρουσίαση αποτελεσµάτων.
Κύριες λειτουργίες της επιδηµιολογικής έρευνας Περιγράφει τη φυσική ιστορία και την κατανοµή της ασθένειας και της υγείας στον πληθυσµό Ερµηνεύει τις διαφορές στην κατανοµή της ασθένειας και της υγείας Εφαρµόζει τα αποτελέσµατα στην καθηµερινή πράξη Αξιολογεί τις παρεµβάσεις υγείας
Επιδηµιολογική Έρευνα Έρευνες Παρατήρησης Έρευνες Παρέµβασης εδοµένα Συλλογικά Ατοµικά Ηµι-Πειραµατικές Τυχαιοποιηµένες Ελεγχόµενες Περιγραφικές Περιγραφικές Αναλυτικές Αναλυτικές Κοινότητας Πεδίου Οικολογικές Χρονικής Στιγµής Κοόρτης Ασθενών - Μαρτύρων
Είδη επιδηµιολογικής έρευνας Έρευνα παρατήρησης: Ο ερευνητής παρατηρεί ένα φαινόµενο ή µια νόσο, χωρίς να παρεµβαίνει στην εξέλιξή του Έρευνα παρέµβασης: Ο ερευνητής καθορίζει την έκθεση µιας οµάδας ατόµων σε ένα παράγοντα (πείραµα)
Έρευνες παρατήρησης (observational) Περιγραφικές: Μετρούν το «βάρος» της ασθένειας στον πληθυσµό. Άνδρες Γυναίκες Σύνολο 60,0 50,0 46,8 40,0 30,2 30,0 20,0 10,0 17,6 15,7 12,1 0,0 Υπ έρταση Παχυσαρκία Στεφανιαία νόσος ιαβήτης Καταρράκτης Οι συχνότερες διαγνώσεις στους ηλικιωµένους της Τριανδρίας. Γιαννακόπουλος και συν. Θεσσαλονίκη 2006
Έρευνες παρατήρησης (observational) Αναλυτικές: Σύγκριση οµάδων πληθυσµού ιερεύνηση παραγόντων κινδύνου Ανεύρεση αιτιολογικών συσχετίσεων µεταξύ έκθεσης και έκβασης Ατοµικά ή συλλογικά δεδοµένα 60 50 Ποσοστό 40 30 20 10 0 Καλύτερη Ίδια Χειρότερη ε ξέρω Άνδρες Γυναίκες Σύνολο Εκτίµηση του επιπέδου υγείας σε σχέση µε τους συνοµήλικους ηλικιωµένους της Τριανδρίας. Γιαννακόπουλος και συν. Θεσσαλονίκη 2006
Αναλυτικές έρευνες παρατήρησης Χρονικής στιγµής (cross-sectional): Μετρούν τη συχνότητα της έκθεσης (σε παράγοντες κινδύνου) και της έκβασης σε συγκεκριµένο πληθυσµό Ταυτόχρονη συλλογή δεδοµένων για παράγοντες κινδύνου και έκβαση Σύγκριση µεταξύ εκτεθειµένων µη εκτεθειµένων
Αναλυτικές έρευνες παρατήρησης Μελέτες χρονικής στιγµής (cross-sectional) Παράµετροι ODDS RATIO 95,0% C.I. του OR Κατώτερο Ανώτερο Ισχαιµική καρδιοπάθεια 2,376 1,289 4,38 Οσφυαλγία 2,304 1,179 4,501 Συµπτώµατα µυοσκελετικού πλην οσφυαλγίας 2,221 1,067 4,625 Ανικανότητα να προσφέρει βοήθεια σε 1,966 1,007 3,841 άλλους Αριθµός αναφερόµενων χρόνιων προβληµάτων υγείας 1,542 1,251 1,901 Αριθµός λαµβανόµενων φαρµάκων 1,261 1,104 1,44 GDS score 1,164 1,082 1,253 ADL score 1,047 1,017 1,078 Ηλικία 0,929 0,889 0,971 Παράγοντες που επηρεάζουν σε στατιστικά σηµαντικό βαθµό την αυτοεκτίµηση του επιπέδου υγείας σε όλο τον πληθυσµό. Γιαννακόπουλος και συν. Θεσσαλονίκη 2006
Αναλυτικές έρευνες παρατήρησης Μελέτες χρονικής στιγµής (cross-sectional)
Αναλυτικές έρευνες παρατήρησης Μελέτες χρονικής στιγµής (cross-sectional) Χρήσιµες στην εκτίµηση των αναγκών υγείας Συµπεράσµατα µόνο σε συγκεκριµένο πληθυσµό και ορισµένη χρονική στιγµή ιερεύνηση κοινών (συχνών) παραγόντων κινδύνου και νοσηµάτων Βασίζονται στα υπάρχοντα (επιπολάζοντα) και όχι στα νέα περιστατικά Προσοχή στη διερεύνηση αιτιολογικών συσχετίσεων
Αναλυτικές έρευνες παρατήρησης Κοόρτης ή γενιάς (Cohort) Οµάδα υγιών (χωρίς την υπό διερεύνηση νόσο) Γνωστή έκθεση σε ένα ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου Παρακολούθηση για συγκεκριµένο χρονικό διάστηµα Εξετάζεται η επίπτωση της συγκεκριµένης κατάστασης ή πάθησης Σύγκριση της επίπτωσης µεταξύ εκτεθειµένων και µη εκτεθειµένων
Αναλυτικές έρευνες παρατήρησης Μελέτες κοόρτης (cohort) Αριθµός τσιγάρων ηµερησίως Άτοµα έτη υπό έκθεση Περιστατικά καρκίνου του πνεύµονα > 25 25,100 57 15-24 38,900 54 1-14 38,600 22 Μη καπνιστές 42,800 3 Tobacco smoking and lung cancer among doctors, England & Wales, 1951, Doll & Hill
Αναλυτικές έρευνες παρατήρησης Μελέτες κοόρτης (cohort)
Αναλυτικές έρευνες παρατήρησης Μελέτες κοόρτης (cohort) ιερευνάται η αιτιολογία και η φυσική ιστορία µιας νόσου Χρήσιµες όπου η έκθεση στον παράγοντα κινδύνου είναι σπάνια Χρήσιµες για τη διερεύνηση πολλών νοσηµάτων ταυτόχρονα Πολύ «δαπανηρές» σε κόπο και χρόνο ε βοηθούν όταν το νόσηµα είναι σπάνιο
Αναλυτικές έρευνες παρατήρησης Ασθενών οµάδας ελέγχου (µαρτύρων) (case control) Οµάδα ασθενών µε το υπό διερεύνηση νόσηµα Αντιπροσωπευτική οµάδα υγιών ατόµων χωρίς το νόσηµα Σύγκριση ως προς την έκθεση σε παράγοντες κινδύνου στο παρελθόν
Αναλυτικές έρευνες παρατήρησης Μελέτες ασθενών οµάδας ελέγχου Μήνες χρήσης Ασθενείς Μάρτυρες Odds ratio 0-12 7 121 ref 13-36 11 49 3.9 37-60 20 23 15.0 61-84 21 20 18.1 >= 85 20 7 49.7 Σύνολο 79 220 Συσχέτιση του Ηπατοκυτταρικού αδενώµατος µε τη διάρκεια της χρήσης αντισυλληπτικής αγωγής. Rooks et al. 1979
Αναλυτικές έρευνες παρατήρησης Μελέτες ασθενών οµάδας ελέγχου
Αναλυτικές έρευνες παρατήρησης Μελέτες ασθενών οµάδας ελέγχου Η έκθεση (στο παρελθόν) και η έκβαση µετρώνται την ίδια στιγµή υνατότητα διερεύνησης σπάνιων νοσηµάτων µε µακρά λανθάνουσα περίοδο Η εκ των υστέρων συλλογή πληροφοριών µπορεί να είναι ανακριβής Η επιλογή της οµάδας ελέγχου επηρεάζει πολύ τα αποτελέσµατα
Αναλυτικές µελέτες παρατήρησης Οικολογικές µελέτες Συγκρίνουν το επίπεδο έκθεσης ή τα πιθανά αποτελέσµατα ανάµεσα σε οµάδες πληθυσµού Μπορεί να εξάγουν λανθασµένα συµπεράσµατα λόγω των πολλών συγχυτικών παραγόντων που δε µπορούν να υπολογιστούν σε επίπεδο πληθυσµού Συχνά οι µόνες αξιόπιστες, όταν αναφέρονται σε κοινωνικοοικονοµικές παραµέτρους ή σε παράγοντες που επιδρούν σε όλο τον πληθυσµό (π.χ. περιβαλλοντική µόλυνση)
Αναλυτικές µελέτες παρατήρησης Οικολογικές µελέτες Rate per 100 000 person-years (95% CI) Overall Male Female London (n=44) Adjusted incidence 6.2(4.5-8.4) 5.1 (3.1-8.0) 7.5 (4.8-11.0) Nottingham (n=26) Adjusted incidence 3.0 (2.0-4.4) 3.1 (1.7-5.2) 2.9 (1.5-5.0) Bristol (n=5) Adjusted incidence 1.7 (0.5-4.1) 2.0 (0.4-5.9) 1.4 (0.1-5.3) Incidence of bipolar affective disorder in three UK cities: results from the AESOP study. Lloyd T. et al. Br J Psychiatry. 2005 Feb;186:126-31.
Έρευνες παρέµβασης (interventional) Ο ερευνητής καθορίζει την έκθεση µιας οµάδας ατόµων σε ένα παράγοντα (πείραµα) Τυχαιοποιηµένες ελεγχόµενες κλινικές µελέτες (RCT) Ηµιπειραµατικές µελέτες (quasi-experimental)
Έρευνες παρέµβασης Τυχαιοποιηµένες ελεγχόµενες κλινικές µελέτες (RCT) Οµάδες ασθενών κατατάσσονται µε τυχαίο τρόπο σε διαφορετικά θεραπευτικά σχήµατα, ενώ κάποιοι λαµβάνουν εικονική θεραπεία (placebo) Αποτελούν το «χρυσό πρότυπο» της πειραµατικής έρευνας Ελάχιστες πιθανότητες σφάλµατος µε τη χρήση της κατάλληλης τεχνολογίας Παρέχουν ισχυρές αιτιολογικές ενδείξεις Εγείρουν µείζονα ηθικά προβλήµατα
Έρευνες παρέµβασης Τυχαιοποιηµένες ελεγχόµενες κλινικές µελέτες (RCT) Taub, E. et al. Stroke 2006;37:1045-1049 Copyright 2006 American Heart Association
Έρευνες παρέµβασης (interventional) Ηµιπειραµατικές µελέτες (quasi experimental) Μετρήσεις πριν και µετά την παρέµβαση σε µια οµάδα ατόµων Χωρίς τυχαιοποίηση (συµµετέχουν όλοι) Χρήσιµες στην αξιολόγηση προληπτικών παρεµβάσεων Προσανατολισµένες στην κοινότητα
Έρευνες παρέµβασης (interventional) Ηµιπειραµατικές µελέτες (quasi experimental) Reações adversas associadas com uma vacina anti-rábica tipo Fuenzalida-Palacios: um estudo quase-experimental Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2004
ΑΣΚΗΣΗ Μελέτη για τη διερεύνηση της επίδρασης της λοίµωξης µε HIV στη θνησιµότητα µεταξύ ασθενών µε φυµατίωση στη Ζάµπια. Στη µελέτη εντάχθηκαν άτοµα που έπασχαν από φυµατίωση και προσδιορίστηκε η κατάστασή τους ως προς τη HIV λοίµωξη. Στη συνέχεια, έγινε παρακολούθηση για τη σύγκριση της θνησιµότητας στις οµάδες HIV θετικών και HIV αρνητικών ασθενών.
ΑΣΚΗΣΗ Μελέτη για τη διερεύνηση παραγόντων κινδύνου για διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της µήτρας στη Βραζιλία. Από τα αρχεία καρκίνου επιλέχθηκαν γυναίκες µε διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της µήτρας και µία οµάδα ελέγχου από τον ίδιο πληθυσµό. Και οι δύο οµάδες ερωτήθηκαν για τον προσδιορισµό της ύπαρξης ή όχι έκθεσης σε ένα αριθµό παραγόντων κινδύνου. Έγινε σύγκριση του επιπολασµού αυτών των παραγόντων µεταξύ της οµάδας γυναικών µε καρκίνο και της οµάδας σύγκρισης
ΑΣΚΗΣΗ Μελέτη για τη διερεύνηση της σχέσης µεταξύ βαριάς αναιµίας της µητέρας στο τελευταίο τρίµηνο της κύησης και παιδιών χαµηλού βάρους γέννησης. Αναγνωρίστηκαν όλα τα χαµηλού βάρους γέννησης παιδιά που γεννήθηκαν σε ένα επαρχιακό νοσοκοµείο σε περίοδο ενός έτους. Επιλέχθηκε µια αντιπροσωπευτική οµάδα παιδιών φυσιολογικού βάρους γέννησης. Για κάθε παιδί, χρησιµοποιήθηκαν τα φύλλα νοσηλείας της µητέρας για τον προσδιορισµό των επιπέδων αιµοσφαιρίνης κατά το τελευταίο τρίµηνο της κύησης.
ΑΣΚΗΣΗ Μελέτη για τη θεραπεία της οξείας διάρροιας. Σε δύο τυχαίες οµάδες παιδιών µε οξεία διάρροια χορηγήθηκε είτε υγρά από του στόµατος αντιµετώπισης της αφυδάτωσης βασισµένα στο ρύζι, είτε η γνωστή θεραπεία (υγρά από του στόµατος αντιµετώπισης της αφυδάτωσης βασισµένα στη γλυκόζη). Έγινε σύγκριση της µέσης διάρκειας της διάρροιας σε κάθε οµάδα.
ΑΣΚΗΣΗ Μελέτη για τη διερεύνηση της συσχέτισης µεταξύ τραχώµατος και υπερπληθώρας ατόµων στις συνθήκες διαβίωσης. Εξετάσθηκαν όλα τα άτοµα µιας κοινότητας για την ύπαρξη τραχώµατος. Ταυτόχρονα, συµπληρώθηκε ερωτηµατολόγιο σχετικά µε το µέγεθος των σπιτιών και τον αριθµό των ατόµων που ζούσαν σε αυτά
ΑΣΚΗΣΗ Μελέτη για τη διερεύνηση πιθανής συσχέτισης µεταξύ των επιπέδων της µόλυνσης του αέρα και των δεικτών βρεφικής θνησιµότητας σε διάφορες χώρες.
ΑΣΚΗΣΗ Μελέτη για τη διερεύνηση της σχέσης µεταξύ της χρήσης αντισυλληπτικού χαπιού και της ανάπτυξης καρκίνου του µαστού. Επιλέχθηκε µια οµάδα γυναικών χωρίς καρκίνο του µαστού και κάθε γυναίκα ρωτήθηκε για τη χρήση αντισυλληπτικού χαπιού στο παρελθόν και στο παρόν. Οι γυναίκες µπήκαν σε παρακολούθηση επί 20 χρόνια και υπολογίστηκε ο κίνδυνος επίπτωσης καρκίνου του µαστού στις διάφορες υποοµάδες ανάλογα µε την έκθεση.