Θεραπευτική αντιμετώπιση του Σακχαρώδη Διαβήτη. Στέλλα Ηρακλειανού Σάββατο, 4 Απριλίου 2009

Θεραπευτική αντιμετώπιση του Σακχαρώδη Διαβήτη Στέλλα Ηρακλειανού Σάββατο, 4 Απριλίου 2009

Το μήνυμα είναι ότι ενώ η ρύθμιση του σακχάρου είναι σημαντική, ή έγκαιρη ρύθμιση του σακχάρου είναι καθοριστική EASD 2008 Pr. E. Gale Editor Diabetologia

Τι σημαίνει ρύθμιση;

Συστατικά καλού ελέγχου * Εφόσον μπορεί να επιτευχθεί με ασφάλεια

Πως συμμετέχω στη ρύθμιση μου;

< 180mg/dl > 180mg/dl

Μετρήματα του σακχάρου αίματος

MiniMed Continuous Glucose Monitoring System (CGMS)

300 250 200 150 100 50 0 Συμπύκνωση γλυκόζης mg/dl 10:51 12:03 13:17 14:31 15:45 16:59 18:13 19:27 20:41 21:55 23:09 00:23 01:37 02:51 04:05 05:19 06:33 07:47 09:01 10:15 11:29 12:43 Χρόνος hh.mm

ΠΑΝ ΜΕΤΡΟΝ ΑΡΙΣΤΟΝ

ΡΕΑΛΙΣΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ

ΜΟΝΤΕΛΟ ΑΛΛΑΓΗΣ ΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΩΝ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΩΝ ΑΛΛΑΓΩΝ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ The HALE Project: 2339 άτομα / Διάρκεια παρακολούθησης : 10 έτη ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΜΕΙΩΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Μεσογειακή διατροφή 39% Μέτρια κατανάλωση αλκοόλ 1 40% Άσκηση (30 την ημέρα) 28% Αποφυγή καπνίσματος 2 20% 1: Μέχρι 4 ποτηράκια κρασί ημερησίως, 2: ουδέποτε καπνιστές ή μη καπνιστές, τα τελευταία 15 χρόνια Συνδυασμός όλων των παραμέτρων : Μείωση 65% των θανάτων από στεφανιαία νόσο Διαβητολογικό Κέντρο Τζανείου Γ.Ν. Πειραιά Knoops Kim T.B. et al. JAMA 2004; 292: 1433-39

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΙΣΚΙΑ ΑΥΤΟΕΛΕΓΧΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ ΓΕΥΜΑΤΩΝ ΑΣΚΗΣΗ ΑΥΤΟΕΛΕΓΧΟΣ ΣΑΚΧΑΡΟΥ

ΤΟ ΘΑΥΜΑ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Ασθενής J.L., Δεκέμβριος 15, 1922 Φεβρουάριος 15, 1923

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ = ΟΡΜΟΝΗ ΖΩΗΣ

ΠΩΣ ΔΟΥΛΕΥΕΙ Η ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ; Δρα σαν κλειδί Επιτρέπει το σάκχαρο να εισέλθει στα κύτταρα Χαμηλώνει το σάκχαρο στο αίμα

Στο ΔΙΑΒΗΤΗ Δε παράγονται αρκετά κλειδιά ινσουλίνης Τα κλειδιά ινσουλίνης που παράγονται δε ταιριάζουν απόλυτα στις κλειδαριές των κυττάρων Το σάκχαρο δε μπορεί να μπει μέσα στα κύτταρα Το σάκχαρο συσσωρεύεται στο αίμα

ΑΥΞΗΜΕΝΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΣΤΟ ΑΙΜΑ Σάκχαρο αίματος Έλλειψη Ινσουλίνης Ινσουλίν η

Ιδιαιτερότητες ινσουλινοθεραπείας Το είδος της ινσουλινοθεραπείας, η χρήση συνεχούς υποδόριας έγχυσης ινσουλίνη ή η δόση και το χρονοδιάγραμμα των γευμάτων και των ενέσεων πρέπει να προσαρμόζονται στις ανάγκες του κάθε ασθενούς (κόβω-ράβω)

Ινσουλίνοθεραπεία με 2 ενέσεις μείγματος ινσουλίνης Γ Γ Γ 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8

Τρία μείγματα ημερησίως (;)

Στυλό Ινσουλίνης

Φυσιολογικό προφίλ ινσουλίνης 50 Γευματικές αιχμές ινσουλίνης (ταχεία άνοδος και βραχεία διάρκεια) Ινσουλίνη Ορού (mu/l) 40 30 20 10 Βασική Ινσουλίνη (Basal Insulin) Καταστολή ηπατικής παραγόμενης γλυκόζης μεταξύ γευμάτων και κατά τη νύκτα Επίπεδο προφίλ ινσουλίνης 0 0800 1200 1600 2000 2400 0400 0800 Πρόγευμα Γεύμα είπνο Y Kruszynska et al. Diabetologia 1987;30:16.

Basal-bolus: η πιστότερη μίμηση του φυσιολογικού προφίλ έκκρισης ινσουλίνης 800 Έκκριση ινσουλίνης (pmol/min) 700 600 500 400 300 200 100 6 π.μ. Polonsky KS, et al. N Eng J Medicine 1988; 318: 1231-1239 10 π.μ. 2 μ.μ. 6 μ.μ. 10 μ.μ. 2 π.μ. 6 π.μ. Ώρα

Αντλίες Deltec Cozmo Medtronic Paradigm Roche/Disetronic

Ενδείξεις τοποθέτησης αντλίας Αποτυχία ρύθμισης παρά την χρήση εντατικοποιημένου σχήματος Συχνές και σοβαρές υπογλυκαιμίες Φαινόμενο της αυγής Ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Κύηση Ασταθής διαβήτης Ασταθής τρόπος ζωής, κυκλικό ωράριο Σοβαρές επιπλοκές οπότε χρειάζεται κατά το δυνατόν άριστη ρύθμιση

Μειονεκτήματα αντλίας Πολλές μετρήσεις σακχάρου κατά τη διάρκεια της ημέρας (4-8/ημέρα) Ο ασθενής πρέπει να την φοράει συνεχώς Τοπικές φλεγμονές (σπάνιες όταν αλλάζει τακτικά ο καθετήρας) Αποφράξεις καθετήρα μηχανικές βλάβες Κίνδυνος γρήγορης ΔΚΟ

Αντλία ινσουλίνης και συνεχής καταγραφή NOT a closed loop

Συμπεράσματα Η αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης δεν θα πρέπει να θεωρείται ανταγωνιστική αλλά εναλλακτική θεραπευτική αγωγή στους ασθενείς με ΣΔΤ1

Παθοφυσιολογία του ΣΔΤ2: Πολυπαραγοντική διαταραχή Υπεργλυκαγοναιμία Αντίσταση στην ινσουλίνη Διαταραχή έκκρισης ινσουλίνης Υπεργλυκαιμία

Παθοφυσιολογία του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 και οι ανάλογες αντιδιαβητικές αγωγές Αυξημένη παραγωγή γλυκόζης. ιαταραχές υποδοχέα + Μετά τον υποδοχέα (κυρίως) Περιφερικοί ιστοί (Μυς) Ινσουλινοαντοχή Ήπαρ Ακαρβόζη Γλυκόζη Πάγκρεας Θειαζολιδινεδιόνες Μετφορμίνη Μετφορμίνη Θειαζολιδινεδιόνες Μειωμένη έκκριση ινσουλίνης Σουλφονυλουρίες Μεγλιτινίδες Ινσουλίνη Διαβητολογικό Κέντρο Τζανείου Γ.Ν. Πειραιά

Η προοδευτική μείωση της λειτουργικότητας των β-κυττάρων Λειτουργικότητα β-κυττάρων (%) 100 80 Έναρξη θεραπείας 60 40 Διάγνωση 20 HOMA model, diet-treated n = 376 p < 0.0001 0 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 Χρόνος από τη διάγνωση (έτη) Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.): S21 S25.

Η θεραπεία της υπεργλυκαιμίας νηστείας μειώνει τα συνολικά επίπεδα της γλυκόζης πλάσματος 24ώρου 400 Σύγκριση των επιπέδων γλυκόζης 24ώρου σε ασθενείς της ομάδας ελέγχου έναντι ασθενών με διαβήτη (p<0,001) 20 Γλυκόζη πλάσματος (mg/dl) 300 200 100 ΣΔΤ2 Υπεργλυκαιμία λόγω αυξημένης γλυκόζης νηστείας Υγιή άτομα 15 10 5 Γλυκόζη πλάσματος (mmol/l) 0 Γεύμα Γεύμα Γεύμα 6 10 14 18 22 2 6 Χρόνος (ώρα της ημέρας) 0 Προσαρμογή από Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231-9

Μηχανισμός δράσης αντιδιαβητικών ουσιών Αναστολείς α-γλυκοσιδασών Μείωση της απορρόφησης υδατανθράκων Σουλφονυλουρίες: Διέγερση της έκκρισης ινσουλίνης Στομάχι Πάγκρεας Μεγλιτινίδες: Αύξηση της πρώιμης έκκρισης ινσουλίνης GLP-1 ανάλογα Διέγερση της έκκρισης και παραγωγής ινσουλίνης Λιπώδης ιστός Διγουανίδια: Μείωση της παραγωγής γλυκόζης από το ήπαρ Ελάττωση της αντίστασης στην ινσουλίνη Ήπαρ Μύες - - + Γλιταζόνες (Θειαζολιδινεδιόνες): Μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη

1 ο ΒΗΜΑ Δίαιτα,Άσκηση και Δισκία

2 ο ΒΗΜΑ Συνδυασμοί 1-2-3-4mg 8 mg 2mg/1000mg

2 ο ΒΗΜΑ Συνδυασμοί (συνέχεια) 0.5mg, 1mg, 2mg 50mg, 100mg 60,120,180

GLP-1 secreted upon the ingestion of food Ο ΓΛΥΚΟΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ GLP-1 Προκαλεί κορεσμό και μειώνει την όρεξη α-κύτταρα: μεταγευματική έκκριση γλυκαγόνης β-κύτταρα: αυξάνει τη γλυκοεξαρτώμενη έκκριση ινσουλίνης ήπαρ: γλυκαγόνη μειώνει την ηπατική παραγωγή γλυκόζης Στόμαχος: ρυθμίζει τη γαστρική κένωση Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.

ΕΞΕΝΑΤΙΔΗ (Exenatide): ΑΓΩΝΙΣΤΗΣ GLP-1 ΜΙΜΗΤΙΚΟ ΙΝΚΡΕΤΙΝΗΣ Ενδείκνυται σαν επιπρόσθετη θεραπεία για τη βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης σε διαβητικούς τύπου 2, οι οποίοι είναι σε αγωγή με μετφορμίνη ή /και σουλφονυλουρία και δεν επιτυγχάνουν επαρκή γλυκαιμική ρύθμιση. Δεν ενδείκνυται στο ΣΔτ1 ή σε ιστορικό διαβητικής κετοξέωσης

JANUMET

Σταθερός συνδυασμός Vildagliptin με Μετφορμίνη Ευγλυκαιμία+Πάγκρεας= Eucreas 50/850 (Vildagliptin/Metformin 50/850) ή Eucreas 50/1000 (Vildagliptin/Metformin 50/1000) Δοσολογία 1x2 Δύο διαφορετικές περιεκτικότητες για ευελιξία

ΤΑ ΣΤΑΔΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ Σ.Δ.Τ2 + + + Αλλαγές στον τρόπο ζωής

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΙ ΔΙΣΚΙΑ + ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (;) Αδυναμία επίτευξης στόχων

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΙ ΔΙΣΚΙΑ + Ανάλογα με την κάθε περίπτωση

Στυλό Ινσουλίνης

Basal-bolus: η πιστότερη μίμηση του φυσιολογικού προφίλ έκκρισης ινσουλίνης 800 Έκκριση ινσουλίνης (pmol/min) 700 600 500 400 300 200 100 6 π.μ. Polonsky KS, et al. N Eng J Medicine 1988; 318: 1231-1239 10 π.μ. 2 μ.μ. 6 μ.μ. 10 μ.μ. 2 π.μ. 6 π.μ. Ώρα

Οδηγίες δίαιτας!!! Κανένα φάρμακο δεν μπορεί να αντικαταστήσει την δίαιτα & την άσκηση Οδηγίες άσκησης!!!

ΠΩΣ ΘΑ ΕΠΙΤΕΥΧΘΟΥΝ ΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ; Συνεργασία Ασθενής Διαβητολογική Oμάδα

Η ΥΣΚΟΛΙΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΤΑΙ ΣΥΝΗΘΕΙΑ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ Η ΣΥΝΗΘΕΙΑ ΕΥΚΟΛΙΑ ΤΗ ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΤΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ Η ΕΥΚΟΛΙΑ ΟΜΟΡΦΙΑ