Διατύπωση Κλινικού Ερωτήματος Στέργιος Πολύζος Ενδοκρινολόγος ΠΡΟΜΕΣΙ 2016-2017 - Ιατρική βασισμένη στην τεκμηρίωση
Δόγμα: Natural is best Παράδοση: We have always done it that way Σύμβαση: Everyone does it this way Evidence-Based: Evidence supports this way Πώς παίρνω τις αποφάσεις?
Ιατρική βασισμένη στην τεκμηρίωση (EBM)
1 ο βήμα στην άσκηση της τεκμηριωμένης ιατρικής 1 ο βήμα στην ικανοποίηση κλινικών αναγκών Αντιπαραβολή με το ερευνητικό ερώτημα ΑΡΧΗ ΗΜΙΣΥ ΠΑΝΤΟΣ (Πλάτων) Διατύπωση Κλινικού Ερωτήματος
Κλινικά ευρήματα Αιτιολογία Διαφορική διάγνωση Διαγνωστικές δοκιμασίες Πρόγνωση Θεραπεία Πρόληψη Ποιότητα ζωής Κόστος Αλληλεπίδραση με Ασθενείς Συναδέρφους Φίλους-Συγγενείς Τον «εαυτό» μας Διάβασμα Διαδίκτυο Προσωπικό πρόβλημα Πού και πώς προκύπτουν οι κλινικές ερωτήσεις
Γυναίκα 76 ετών εισάγεται λόγω προοδευτικά επιδεινούμενης δύσπνοιας και οιδημάτων κάτω άκρων/ 3 η κατά σειρά εισαγωγή με τα ίδια συμπτώματα/ έκδηλη ανησυχία-φόβος θανάτου ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ: Συμφορητική Κ/Α διαγνωσθείσα προ 6μήνου- Έκτοτε σε διουρητικά, α-μεα, β-αναστολείς, διγοξίνη & ασπιρίνη ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: έντονη ωχρότητα, οιδήματα κάτω άκρων άμφω με εντύπωμα, διατεταμένες σφαγίτιδες και φλεβοκομβικός ρυθμός Α/Α ΘΩΡΑΚΟΣ: πνευμονική συμφόρηση με μικρές αμφοτερόπλευρες διηθήσεις ΗΚΓ: φλεβοκομβικός ρυθμός U/S: Κλάσμα εξώθησης 25-30% Κλινικό Σενάριο Κάνετε 1 κλινική ερώτηση γι αυτήν την ασθενή
Υποβάθρου (background) Αναζήτηση γενικών-βασικών γνώσεων 1 ερωτηματικό επίρρημα + 1 ασθένεια/διαγνωστική δοκιμασία κλπ/ ρήμα «Κορμός» γνώσης Π.χ. Τι είναι συμφορητικής Κ/Α; Τι μπορεί να προκαλέσει οξεία επιδείνωση συμφορητικής Κ/Α; Προσκηνιακές (foreground) Αναζήτηση εξειδικευμένης γνώσης 4 συστατικά στοιχεία (PICO) Evidence-based It s PICO time! Είδη ερωτήσεων
Straus SE et al, Evidence-based medicine
1. Ασθενής/ ασθένεια 2. Παρέμβαση/ έκθεση 3. Σύγκριση 4. Έκβαση (± χρόνος) Patient Intervention Comparator/ control Outcome PICO
T T PICO plus / PICOTT
http://www.dartmouth.edu
PICO - κατευθύνσεις http://www.cebm.net
Γυναίκα 76 ετών εισάγεται λόγω προοδευτικά επιδεινούμενης δύσπνοιας και οιδημάτων κάτω άκρων/ 3 η κατά σειρά εισαγωγή με τα ίδια συμπτώματα/ έκδηλη ανησυχία-φόβος θανάτου ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ: Συμφορητική Κ/Α διαγνωσθείσα προ 6μήνου- Έκτοτε σε διουρητικά, α-μεα, β-αναστολείς, διγοξίνη & ασπιρίνη ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: έντονη ωχρότητα, οιδήματα κάτω άκρων άμφω με εντύπωμα, διατεταμένες σφαγίτιδες και φλεβοκομβικό ρυθμό Α/Α ΘΩΡΑΚΟΣ: πνευμονική συμφόρηση με μικρές αμφοτερόπλευρες διηθήσεις ΗΚΓ: φλεβοκομβικός ρυθμός U/S: Κλάσμα εξώθησης 25-30% Κλινικό Σενάριο Κάνετε 1 PICO ερώτηση γι αυτήν την ασθενή
PICO 1. Ασθενής/ ασθένεια 2. Παρέμβαση/ έκθεση 3. Σύγκριση 4. Έκβαση (+ χρόνος) Patient Intervention Comparator/ control Outcome Σε ηλικιωμένες γυναίκες με συμφορητική Κ/Α και φλεβοκομβικό ρυθμό η προσθήκη ασενοκουμαρόλης (συγκριτικά με συμφορητική Κ/Α και φλεβοκομβικό ρυθμό χωρίς ασενοκουμαρόλη) θα ελάττωνε τη 10-ετή θνητότητα από θρομβοεμβολική νόσο;
1. Γνωστικός συντονισμός: αντιμετωπίζω πρόβλημα/ γνωρίζω τη λύση 2. Γνωστικός αποσυντονισμός: αντιμετωπίζω πρόβλημα/ δεν γνωρίζω τη λύση/ αναγνωρίζω το «κενό» μου 3. Άγνοια: αντιμετωπίζω πρόβλημα/ δεν γνωρίζω τη λύση/ δεν αναγνωρίζω το «κενό» μου Αντιδράσεις στη γνώση και στην έλλειψη γνώσης -I don t know! -PubMed it!
Περισσότερες ερωτήσεις, παρά διαθέσιμος χρόνος 1. Επιλογή σημαντικότερων I. Ανάγκη ασθενούς/ασθενών II. Ανάγκη γιατρού III. Ενδιαφέρον IV. Διαθέσιμος χρόνος V. Επαναληψιμότητα 2. Προγραμματισμός: μέχρι πότε θα πρέπει να απαντηθεί 3. Καταγραφή I. Σελίδα με 4 στήλες (P-I-C-O) (χαρτί, Η/Υ) II. Στενογραφημένες σημειώσεις III. Smart phones IV. Ο δικός σας τρόπος... 15-60 sec Επιλογή, προγραμματισμός και καταχώρηση ερωτήσεων
Πιο στοχευμένες ερωτήσεις Λεπτομερέστερη αναζήτηση Πιο ακριβείς απαντήσεις Βελτιστοποίηση χρήσης χρόνου Μάθηση προσανατολισμένη στην κλινική ανάγκη Αποκατάσταση «γνωστικού συντονισμού» Αποδοτικότερη μάθηση Αποτελεσματικότερη παρέμβαση Γιατί να ασχοληθεί κανείς με τη σαφή διατύπωση ερωτήσεων
Why do we need EBM?
PICOmaker για smart phones Ασκώντας τεκμηριωμένη ιατρική στην πράξη
Φύλλο εργασίας http://www.dartmouth.edu
Αναζήτηση βέλτιστης πληροφορίας
MeSH terms
("Non-alcoholic Fatty Liver Disease"[Supplementary Concept] OR "Non-alcoholic Fatty Liver Disease"[All Fields] OR "nonalcoholic fatty liver disease"[all Fields]) AND ("diabetes mellitus, type 2"[MeSH Terms] OR "type 2 diabetes mellitus"[all Fields])
Αναζήτηση βέλτιστης πληροφορίας http://library.downstate.edu
Quality of life: RCT Αναζήτηση βέλτιστης πληροφορίας http://www.dartmouth.edu
Interventional Non-interventional + blindness Grimes DA, Lancet 2002
Συνήθως αναδρομική Temporal direction of 3 study designs Grimes DA, Lancet 2002 Besen J, J Invest Dermatol 2014
Ευχαριστώ!!!