SPLETNO GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE - UROLOGIJA Doc. dr. Andrej Kmetec, dr. med. - BOLEZNI PROSTATE Prostata je sekundarni moški spolni organ, ki se nahaja med bazo mehurja in zunanjim sfinktrom. Obdaja začetni del sečnice. Baza prostate se nahaja na vratu mehurja, apeks pa leži na zgornji fasciji urogenitalne diafragme. Lateralno od žleze se nahaja mišica levator ani, spredaj sramna kost, od rektuma ga deli Denonvilerjeva fascija. (Slika 1) Embriologija Žleza se razvije iz urogenitalnega sinusa ( razen strome in epitela ejakulatornih vodov) na mestu, kjer urogenitalni septum razdeli primitivno zadnje črevo v mehur in rektum. Nastane v mezenhimu septuma nad in pod Wolfovimi in Müllerjevimi vodi. Ostanek slednjega vidimo kot utrikulus prostatikus na veromintanumu. Celotna embriogeneza je odvisna od produkcije testosterona (T) embrionalnih testisov, ki sproži proliferacijo endodermalnih žlez in vodov. V epitelialnem in stromalnem delu urogenitalnega sinusa je obilo encima 5α-reduktaze, ki pretvori T v aktivno obliko dihidrotestosteron (DHT). V 16 tednu je že dobro diferenciran organ in ob rojstvu tehta 1g. Med puberteto ponovno zraste do teže 20g, nato pa v glavnem miruje do 40. leta, ko se povečuje predvsem v prehodni coni in stiska periferno cono. Anatomija Makroskopsko opazimo pri prostati tri, včasih štiri lobuse: stranska dva in srednjega, včasih tudi zgornjega. Po McNealu delimo prostato v tri glandularne cone: periferno, centralno, prehodno in anteriorno fibromuskularno, ki nima žleznega tkiva. -periferna cona vsebuje 70% prostatičnega tkiva in zajema posteriorni, lateralni in apikalni del prostate. Na apeksu je prostatična kapsula tanka, karcinom na tem mestu zlahka prodre v okolico. Žlezni vodi se izlivajo v uretro med veromontanumom in sfinktrom. - centralna cona vsebuje 25% žleznega tkiva, je piramidaste oblike z bazo na vratu mehurja in vrhom na veromontanumu. Ejakulatorni vodi potekajo skozi to cono in se končajo na veromontanumu. Kjer vstopata ejakulatorna voda ni prostatične kapsule, zato rak lahko ob vodih prodre v semenske mešičke. -prehodna cona ima 5% žleznega tkiva in se nahaja okoli uretre. S starostjo pride v tej coni do hiperplazije in lahko zajema večino prostatičnega tkiva. Kirurška kapsula loči prehodno cono od periferne in centralne, kar omogoča izloščenje adenoma pri klasični operaciji. -anteriorna fibromuskularna komponenta žleze se prepleta z gladkimi mišicami detruzorja mehurja, gladke mišice segajo vse do veromontanuma. Cilindrični splet gladkih mišic, ki obdajajo proksimalni del uretre se imenuje preprostatični ali notranji sfinkter. Le ta preprečuje retrogradno ejakulacijo. Arterijska in venska oskrba prostate Prostato prehranjujeta veji spodnje vezikalne arterije, ki se delita na uretralno in kapsularno vejo. Uretralna vstopi v prostato posterolateralno in prehranjuje vrat mehurja in periuretralni del žleze, kapsularna poteka v lateralni pelvini fasciji in prehranjuje zunanji del prostate. Kapsularno vejo spremljajo vene in avtonomno živčevje pelvinega pleteža, ki oživčuje korpuse penisa. 1
Vene se drenirajo v Santorinijev pletež. Globoka dorzalna vena se deli v površno veno ter levi in desni venski pletež. Vene se drenirajo v spodnjo vezikalno veno in nato v veno iliako interno(hipogastiko). Bezgavke se drenirajo v obturatorne, zatem v iliakalne bezgavke, te pa v retroperitonealne ob veni kavi in aorti Ligamenti in fascije Prostato obdajata dve fasciji: Denonvilierjeva in lateralni del endopelvine fascije. Denonvelierjeva je med prostato in rektumom, kranialno. Pelvina fascija je ob strani v stiku z mišico levator ani. S simfizo je prostata povezana z dvema puboprostatičnima ligamentoma, v katerem je vena dorsalis penis in venski Santorinijev pletež Oživčenje Pelvini pletež sestavljajo parasimpatična preganglionarna vlakna sakralnega centra S2-S4 in simpatično nitje iz torakolumbalnega dela T1-L2.Visceralne veje pelvinega pleteža oživčujejo mehur, ureter, vezikule, prostato, rektum, uretro in kavernozna telesa. Živčevje za prostato, uretro in kavernozna telesa poteka ob prostatični kapsuli v lateralni pelvini fasciji in nato ob membranozni uretri, omogoča erektilno funkcijo Fiziologija prostate Približno 50% ejakulata je iz semenskih mešičkov, 15%-30% iz prostate. Osnovna funkcija žleze je transport, ohranitev vitalnosti, gibljivost spermijev in antibiotična zaščita. Glavne sestavine prostatične tekočine so: poliamini(spermin) in plazminogen aktivator, ki omogočata koagulacijo, nato pa likvefakcijo sperme. Citrat, ki je transportni medij za spermije in vzdržuje ozmotsko ravnotežje, poleg tega še holesterol, lipidi, laktat dehidrogenaza, kisla fosfataza, cink ( antibakterialni faktor), PSA, elektrolite, glukozo. Le določeni antibiotiki dosežejo ustrezne koncentracije v prostatični tekočini kot so kinoloni, ker je ph kisel pod 7 naj bi bazični antibiotiki dobro prodirali. Pri vnetju se ph v prostati poveča, kisli antibiotiki naj bi bolje prodirali, vendar se v praksi ne pokaže vedno tako.. DIAGNOSTIČNE METODE Osnovna metoda je temeljita anamneza oziroma vprašalnik o simptomih povezanih z mikcijo, ki jih izpolni preiskovanec in se jih točkuje od 0-5 glede na težavnostno stopnjo. Digitorektalni pregled pove o velikosti prostate, njeni elastičnosti, bolečnosti ter zamejenosti. Tiplje se lahko čvrsto tkivo, nodusi, lahko tudi fluktuacija pri abscesu. 2
Ultrazvočni pregled pokaže zastanek seča v mehurju (patološke vrednosti nad 50ccm), možno je oceniti velikost prostate. Mejna vrednost je 28-30 ccm. Transrektalni UZ pokaže spremenjena mesta in velikost žleze, poleg tega pa omogoča vodeno punkcijo tkiva žleze. Uroflowmetrija- ugotavljanje pretoke seča. Ob izločenem vsaj 150 ml seča naj bi bil pretok večji kot 15 ml/s, manjši pretok, zlasti izpod 10 ml kaže na obstrukcije motnje. Cistometrija: nestabilen detruzor (mišica) je pogosta motnja pri prostatični obstrukciji, saj se javlja pri 50%-60% bolnikov. Med laboratorijskimi preiskavami je najpomembnejše določanje vrednosti PSA in raznih izpeljank kot je gostota PSA, hitrost PSA, prosti in vezani PSA. Bolezenska znamenja Znamenja, ki opredelijo bolezni spodnjih sečil se delijo na Iritabilne znake kot so: pogosto nočno in dnevno mokrenje, urgentno-zapovedovalno uriniranje z majhno količino urina, nehotno uhajanje seča, zbadajoče bolečine v spodnjem delu trebuha. Obstruktivne znake: slaboten in tanek curek seča., čakanje na začetek curka, prekinjen curek, kapljanje med in po mokrenju, občutek nepopolnega praznenja mehurja in končno zapora seča Najbolj poveden znak obstrukcije je predvsem tanek curek seča in nenadna zapora seča Pogosto najdemo prisotne razne vrste znakov. BOLEZNI PROSTATE SKLEROZA NOTRANJEGA SFINKTRA 3
Gre za motnjo, ki se navadno pojavlja pri mlajših moških med 40 in 50. letom. Nastane zaradi zoženega, čvrstega in močno dvignjenega izhoda iz mehurja. Prostata sama ni povečana, pač pa pride do hipertrofije prednje fibromuskularnae komponente žleze, kjer se prepletajo gladka mišična vlakna prostate in mehurja. Ta gladka vlakna so pod vplivom autonomnega živčevja, zvečajo ali zmanjšajo tonus mišic in tako povečajo dinamično komponento obstrukcije. V tem predelu prostate in mehurja so številni alfa adrenoreceptorji, na katere deluje simpatično živčevje in sproščeni adrenalin. Bolezen se tipično poslabša, ob težjih psihičnih situacijah, napetostih in stresu. Znamenja: sprva prednjačijo iritativni znaki (nestabilni detrusor), če pa se bolezen poslabša pa so v ospredju obstruktivni znaki. Bolniki ugotavljajo tanek curek seča in pogosto uriniranje ter občasno nepopolno praznenje mehurja in zastajanje seča v mehurju. Diagnozo postavimo: na osnovi anamneze, pretoka seča-uroflowa, ki je pod 10ml/s, velikost prostate pa je pri UZ pregledu v mejah normale. Pri cistoskopiji ugotovimo zelo dvignjen in komaj prehoden izhod iz mehurja. Zdravljenje je v prvi vrsti z zdravili. Danes so na razpolago številni zaviralci receptorjev alfa(tamsulosin, terazosin), ki delujejo tako, da sprostijo mišična vlakna, zboljša se pretok seča in in praznenje mehurja. Redkeje je potreben kirurški poseg. *PROSTATITIS Običajne oblike prostatitisa: akutni bakterialni, kronični bakterialni, kronični kalkulozni, nebakterialni( ureaplazma, hlamidijski, virusni), prostadodinija ali kronična pelvična bolečina. Redke oblike: gonokokni, tuberkulozni, mikotični, granulomatozni prostatitis Akutni bakterialni prostatitis 4
Znaki: nenadna mrzlica in vročina, bolečine perinealno, v hrbtu in v spodnjem delu trebuha. Prisotni so iritativni in obstruktivni znaki uriniranja, splošno slabo počutje, bolečine po sklepih in mišicah Preiskave: digitorektalni pregled prostata je napeta, boleča, po masaži je obilo eksprimata, v katerem najdemo v razmazu pod mikroskopom številne levkocite. Urinoluktura lahko pokaže patogene bakterije v urinu. V akutni fazi ni priporočljiva masaža prostate zaradi možne bakteremije in sepse.. Priporočljiv je običajni UZ pregled ali transrektalni UZ prostate. Etiologija: gram nenegativne bakterije( E.coli, proteus, Klebsiela, Enterobacter, Pseudomonas) in gram pozitivne: Enterokok, Stafilokok aureus Zdravljenje: Težko se doseže terapevtska koncentracija zdravila v prostati. Normalno je Ph prostatične tekočine kisel, zato prodirajo v prostatično tkivo lažje bazični antibiotiki.. To so predvsem trimetoprim-sulfametoksazol in kinolonski preparati. Priporočljivo je podaljšano antibiotično zdravljenje. Komplikacija akutnega vnetja je prostatični absces. Pojavi se pogosteje pri diabetikih. Znaki so visoka vročina, dizurični znaki, bolečina in zelo pogosto zastoj seča. Z rektalnim pregledom lahko zatipamo fluktuacijo, absces pa prikažemo s transrektalnim UZ, tako da gnojno vsebino lahko tudi izpunktiramo. V kolikor leži bolj centralno ga odpremo z zanko resektoskopa.(slika2) Kronični bakterijski prostatitis Ocenjuje se, da se le pri 5% bolnikov s kroničnim prostatitisom ugotovi bakterijska okužba. Patogeneza nastanka je pogosto nejasna. Možne so sledeče poti okužbe: 5
ascendentna infekcija, intraprostatični refluks urina, prodor bakterij iz rektuma, limfogeno, hematogeno. Klinični znaki: so nejasni, včasih celo zakriti. Pogostejša vnetja in manjše pekoče bolečine pri uriniranju, eno ali obojestranske bolečine v dimljah, hemospermija in boleče ejakulacije so najpogostejši znaki. Kronični prostatitis povzroča tudi motnje sekretorne funkcije žleze.. V krvi se lahko pokažejo povišane vrednosti PSA, ki pa se po zdravljenju normalizirajo. Diagnoza se ne more postaviti s slikovnimi metodami,. Eksprimat prostate vsebuje levkocite, redkeje pa dokažemo bakterije v urinu. Potrebno je vzeti bris sečnice po masaži ali bakteriološki pregled ejakulata. Zdravljenje: antibiotiki, ki se dobro koncentirajo v žlezi, zdravljenje pa je podaljšano na 6-12 tednov, nesteroidni antireumatiki, alfa adrenergični blokatorji, zaviralci 5άreduktaze, masaža prostate in gretje predela presredka. Vnetni prostatični kalkuli Pojavijo se lahko v 75% v srednjem starostnem obdobju in jih pogosto opažamo šele pri rektalnem UZ pregledu. Navadno ne delajo posebnih težav, v nekaterih primerih pa so infektivni in vzrok pogostih okužb prostate. Prodrejo lahko vse do površine epitela in se občasno izločajo skozi sečnico. Nebakterijski prostatitis Je najpogostejša oblika prostatitisa pri katerem je vzrok nepojasnjen. V eksprimatu žleze lahko najdemo številne levkocite, ne pa patogenih bakterij, čeprav lahko včasih sumimo, da so vzrok chlamidije, ureaplazmo ali viruse. 6
Znaki bolezni so podobni kot pri bakterijski obliki bolezni. Zdravljenje z antibiotiki in nesteroidnimi analgetiki pa je pogosto manj uspešno. Prostatodinija ali sindrom kronične medenične bolečine Je posebna oblika kroničnega prostatitisa z nepojasnjeno etiologijo. Pri teh bolnikih lahko ugotavljamo detrusor-sfinkter dissinergijo, ki povzroči intraprostatični refluks urina in kemično draženje. Pojavljajo se bolečnine v mišicah medeničnega dna, ki so posledica kontrakcij in spazmov skeletnih mišic. Kronični stres je lahko eden od vzročnih dejavnikov. Zdravljenje: spazmoanalgetiki in mišični relaksanti, včasih je uspešna blokada pudendalnega živca ali mikrovalovna termoterapija. BENIGNA PROSTATIČNA HIPERPLAZIJA Benigna prostatična hiperplazija (BPH) je povezana s staranjem moškega. Med 25-30 letom je teža žleze okoli 20g in se do 80. leta podvoji. Bolezen praviloma ne ogroža življenja, vendar pa bistveno vpliva na kakovost življenja. Definicijo BPH je lahko histološka, fiziološka in simptomatska. Moški po 60. letu ima v 50% dokazane histološke spremembe BPH, le pri 50% se pojavi na otip povečana žleza in le pri 50% moških s povečano žlezo se pojavijo klinični simptomi, ki zahtevajo zdravljenje. 50.letni moški ima le 25% verjetnosti, da bo podvržen zdravljenju ali operaciji. Absolutne indikacije za operacijo so: akutna retenca urina, hidroureteronefroza, kroničana retenca urina, hematurija, kamni, pogoste okužba spodnjih sečil. Veliko moških s simptomi BPH ne potrebuje operacije, zadostuje le medikamentozno zdravljenje. Patogeneza 7
Za normalno rast in funkcijo epitelnih celic je potrebna stalna androgenska stimulacija testosteron. Os hipotalamus-testis-prostata ustvarja hormonalno okolje za razvoj BPH.. Testosteron je prohormon v prostatični epitelialni celici, ki se pod vplivom encima 5α reduktaze spremeni v dehidrotestosteron (DHT), ki omogoča rast in proliferacijo celic. Prekinitev osi na katerem koli nivoju zmanjša produkcijo T, ne pa tudi DHT, razen blokada encima 5α reduktaze. S staranjem se nivo T niža, vendar pa prostatični DHT nivo ostaja nespremenjen. Nekaj T se spremeni v estradiol. Čeprav je v žlezi malo receptorjev za E, je možno, da tudi prispevajo k razvoju žlezne hiperplazije. BPH se prične v periuretralnih segmentih prehodne cone kot fibrostromalni nodusi. Ti nodusi izločajo osnovni fibroblastni rastni faktor (bfgf), ki povzroča epitelialno in stromalno proliferacijo.. Z rastjo adenomskega tkiva je fibromuskularno tkivo potisnjeno na periferijo in tvori pseudo ali kirurško kapsulo, ki loči BPH od prave prostate. Mehanizem obstrukcije je dinamični ali statični. Dinamični je posledica tonusa gladke muskulature. Alfa 1 adrenoreceptorji prisotni v prostati in na izhodu mehurja, ki jih vzdražijo postganglionarna adrenergična vlakna povzročijo krčenje gladkih vlaken. Statična komponenta je masa adenoma prostate, ki oži svetlino uretre. Zato pride do obstrukcije tudi če prostata ni bistveno povečana. Znaki BHP So iritativni in obstruktivni. Iritativni znaki kot pogoste in urgentne mikcije, nokturija, in disurija so znaki nehotnih kontrakcij mišice mehurja. Nastane zaradi: staranja, infravezikalne obstrukcije, nalaganja kolagena v detruzorju in zmanjšane kapacitete in kontraktilnosti detruzorja. Obstruktivni znaki, kot obotavljiv začetek, tanek curek, ki se prekinja, kapljanje na koncu in nepopolno praznenje mehurja in zastanki več kot 50 ali 100 ml.. Dolgotrajna obstrukcija povzroči popuščanje mehurja, kroničnen zastoj seča, dilatacijo zgornjih seči, uremijo in trajno ledvično odpoved. Včasih je prvi znak težav pri kroničnem zastoju šele stalno, nehotno uhajanje seča ali ledvična odpoved z uremijo. Stalna odtočna ovira povzroči, da mehur popušča, nastane slabo meh, ki se slabo krči. Nastanejo divertikli izbočenja sluznice mehurja, ki kompenzirajo visok pritisk seča v mehurju. V zastalem seču se naredijo sečni kamni, ki vzdržujejo okužbo. Akutna zapora seča se pojavi lahko nenadoma. Sprožilni dejavniki so: zdravila z alfa adrenergičnim delovanjem, alkoholne pijače, nizke temperature, vnetja. Bolnik ima močne bolečine, je prizadet, poten. Ustrezna pomoč je vstavitev urinskega katetra in izpraznitev mehurja. 8
Diagnostična obdelava -Natančna anamneza in ciljana vprašanja -Pomagamo si s vprašalnikom s točkami. Uporabljamo vprašalnik s sedmimi vprašanji (IPSS), ki mu je dodano še vprašanje o počutju Klinični pregled, zlasti spodnji del treebuha in predel spolovila. Digitorektalni pregled z oceno velikost prostate -Laboratorijske preiskave: določanje elektrolitov, kreatinina, PSA. Pri zelo povečani prostati so tudi vrednosti PSA nekoliko povišane. Analiza sedimenta urina in urinokukltura. Meritev pretoka seča: vrednosti izpod 15 ml/s pri 150 ml izločenega seča so patološke Redko so potrebne urodinamske preiskave Cistoskopija: z njo ugotavljamo velikost lobusov prostate, morebitne spremembe v mehurju in sečne kamne. Slikovne preiskave: UZ sečil (velikost prostate, zastanek, hidronefroza, druga patologija), redkeje kontrastna urografija ali cistogram. Transrektalni UZ (TRUZ) z ali brez biopsije prostate ob povišani vrednosti PSA. Zdravljenje Je lahko medikamentozno in/ ali kirurško. Za medikamentozno zdravljenje se odločimo, kadar imajo bolniki moteče simptome spodnjega dela sečil vendar brez zapletov kot: akutna retenca, okužba sečil, kamni ali ledvična odpoved zaradi kronične obstrukcije. Zdravila, ki zavirajo encim 5αreduktazo (finasterid, dutasterid), ki pretvarja testosteron v dihidrotestosteron, zmanjšujejo velikost prostate za 20-30% v času 3-6 mesecih. 9
Antagonisti alfa receptorjev delujejo na dinamično komponento obstrukcije(gladke mišice v žlezi) in zboljšujejo pretok seča. Kombinacija obeh zdravil istočasno daje najboljše rezultate že po 3-6 mesecih zdravljenja Kirurška terapija je indicirana, kadar mediakmentozno zdravljenje ni uspešno ali so znaki obstrukcije možno izraženi kot: akutna retenca urina, hidroureteronefroza, kroničana retenca urina, hematurija, kamni, pogoste okužbe spodnjih sečil. Metode so: klasična prostatektomija (enukleacija adenoma prostate skozi sečni mehur), transuretralna resekcija (TUR), transuretralna incizija (TUI),mikrovalovna termoterapija (TUMT), alkoholna ablacija, laserski TUR prostate. RAK PROSTATE Rak prostate (RP) po svetu in tudi v Sloveniji močno narašča. Največji problem je v razvitih deželah Evrope, Amerike in Avstralije z visoko pričakovano življenjsko dobo. V Sloveniji je bila pojavnost raka v letih 1983-87 32,9/100.000 moških, v letih 1993-97 pa 36/100.000. Trenutno je RP pri nas na četrtem mestu po pogostnosti rakov pri moških. V ZDA pa se na primer nahaja na drugem mestu. V Sloveniji je tveganje obolevanja trenutno še trikrat manjše kot na Švedskem in v Islandiji. Prav zaradi tega je RP ne samo medicinski ampak tudi ekonomski problem. Za razliko od ostalih rakov, ki hitreje potekajo in so usodni, če ne začnemo bolnika čim zdraviti ima RP širok spekter biološkega potenciala. Ugotovili so, da je povprečna doba, da se rak razširi 14 let. Povprečna doba, da se ga odkrije in začne zdraviti je 10 let. Pojmujemo latentni in klinični RP. Latentni je brez kliničnih znakov in se ga ugotovi le slučajno, govorimo o incidentnem raku. Obdukcije moških med 50-60 letom so odkrile 10
RP v 10%-30%, pri moških med 70-80 letom pa v 50%-70%. V azijski deželah, zlasti Japonski je malo kliničnega RP (desetkrat manj kot v ZDA), vendar je pojavnost raka, ugotovljena histološko pri obdukcijah enaka kot na zahodu. Gre torej za latentni rakklinično nem. Če se Japonci preselijo v ZDA, je že v naslednji ali drugi generaciji pojavnost kliničnega RP enaka kot pri Američanih. To govori za to, da je okolje in prehrana eden od dejavnikov, ki sproži nastanek kliničnega raka. Patologija V 95% gre za adenokarcinom prostate. Patohistološka diagnostika temelji na spremembah strukture žleznih acinusov, spremembi notranje arhitektonike žleznega tkiva, vrednotenju anaplazije jeder tumorskih celic in oceni invazijske rašče, preko bazalne membrane. Agresivnost oziroma biološki potencial lahko ugotavljamo le na osnovi gradusa, stadija in vulumna RP. 1.Več sistemov gradinga(stopnja anaplazije) je bilo razvitih, vendar danes uporabljamo le sistem po Gleasonu (razvit 1974). Klasifikacija je na oceni atipičnosti arhitektonike žleznih formacij. 50% adenokarcinoma kaže namreč več kot eno vrsto histološkega vzorca. Gleason razvršča rak v 5 razredov. Vzame se dva najbolj izrazita vzorca in se ju sešteje (n.pr. razred 3 in 4 je Gleason score 7). Gleason seštevek dobro korelira z odstotkom invazije preko kapsule, v semenske mešičke ali v bezgavke. Višji je seštevek večja je verjetnost, da gre za lokalno napredoval RP. Tako je pri G 5-7 verjetnost penetracije kapsule 32%, pri G 8 pa 78%. 11
Posebna sprememba, ki jo najde patolog je prostatična intraepitelijska neoplazija (PIN), ki je proliferacijo sekrecijskih celic z jedrno anaplazijo. Ni povsem jasno ali so to predmaligne spremembe ali pa najdbe, v katerih bližini se razvijajo rakaste celice. 2.Za določanje stadija se uporablja TNM sistem: T-tumor, N-bezgavke, M-metastaze. (T1abc, T2abc, t3abc, T4abc, N123, M1abc). Širjenje in potek bolezni RP se širi lahko direktno z lokalnim napredovanjem, to je z večanjem svojega volumna, žilno in limfatično invazijo. Lokalno napredovanje lahko zajame semenske mešičke, vrat mehurja in periprostatično maščobno tkivo. Na ta način lahko infiltrira sečevode in povzroči zaporo zgornjih sećil. Z limfatičnim širjenjem so najprej zajete regionalne obturatorne bezgavke, nato pa iliakalne in veriga retroperitonealnih bezgavk. Pri žilni invaziji se rak širi po krvi v oddaljene organe, najprej v kosti, pogosto v hrbtenico, rebra, medenico. Zasevki se pojavijo še v pljučih, nadledvičnici, redkeje v jetrih. Na osnovi širjenja bolezni klinično razlikujemo: lokaliziran RP, ko je bolezen omejena na samo žlezo Lokalno napredovali RP, bolezen se je razširila v okoljno tkivo in bezgavke. Napredovali RP se je razširil na druge organe. Diagnostične metode Simptomi Diagnostično si s znaki ne moremo pomagati, ker v začetni fazi rak ne povzroča nobenih simptomov. V napredovalem stadiju pa se lahko pojavijo znaki zaradi metastaz: bolečine v kosteh, izguba teže, anemija, ledvična odpoved utrujennost, otekline na nogah, centralni neurološki znaki. 12
Digitorektalni pregled (DRP) ostaja še vedno pomeben del preiskave bolnika. Rak v periferni coni prostate se lahko otiplje, le rak nastal v centralni coni (v 5% ) ali v prehodni coni (25%) se ne otiplje. Ti se najdejo pri histološkem pregledu tkiva po resekciji prostate zaradi benigne hipertrofije. Nodusi so čvrsti, kasneje z razrastom raka pa je cela prostata, trda, neravna. Ko so zajete še vezikule je meja prostate nejasna, cel organ pa fiksiran na okoljno tkivo. Nodusi tipni v prostati niso vedno maligni, le pri 50% gre za rak, pri 50% se tipljejo prostatični kamni, fibroza, infarkt ali gre za vnetje žleze. Transrektalni UZ preiskava(truz) in biopsija prostate S TRUZ ocenimo velikost prostate in spremembe v njej, predvsem nas zanima prisotnost rakastega tkiva. Ta se pokaže kot nepravilno hipoehogeno področje v periferni coni (v70%) pod kapsulo. Vendar je lahko hipoehogeno področje tudi hematom, infarkt, vnetje. Za biopsijo prostate se uporablja vzmetna igla. Pod UZ kontrolo jemljemo od 6-12 vzorcev iz celotne žleze. Možni zapleti po biopsiji: temperatura, prostatitis, hamaturija, kri na blatu, hemospermija.(slika 3) Tumorski markerji Najpomembnejši in zaenkrat najboljši označevalec (marker) je prostatični specifični antigen PSA. PSA je glikoprotein, izločajo ga le epitelne celice prostate v svetlino vodov in je v visoki koncentraciji prisoten v semenski tekočini. Povzroča utekočinjenje koagulirane semenske tekočine vendar ni specifičen le za rak, povišane vrednosti so lahko tudi pri povečani prostati in vnetju žleze. Cistoskopija lahko povzroči štirikratno povišanje vrednosti PSA. Povišane vrednosti se prehodno pojavljajo tudi po rektalni preiskavi ali TRUZ pregledu. Serumski razpolovni čas PSA je 2-3 dni, zato je potrebno 13
čakati nekaj dni ali tednov da se vrednosti normalizirajo.. Povišane vrednosti PSA se pokažejo lahko pri BPH, po drugi strani pa ima lahko do 20% kliničnega RP normalne vrednosti PSA. Zdravljenje s finasteridom povzroča zmanjšanje PSA za 50% po 3 mesecih zdravljenja. Normalne vrednost PSA v serumu zdravih moških so 0,4-0,7µg/l. Vrednost PSA nad 3µg/l (cut off) pri katerih se za biopsijo odločimo, ker je verjetnost pozitivnega izvida večja kot pod to vrednostjo. Za natančnejše vrednotenje PSA so razne izpeljanke kot razmerje prostipsa/celokupni PSA. PSA hitrost (velocity PSA-V) je sprememba serumskega PSA v časovnem obdobju. V kolikor se PSA poveča letno za 0,75µg/l je v 72%-96% verjetnost raka..psa DT(doubling time) čas podvojitve PSA v serumu. Krajši je ta čas, večja je verjetnost raka in večja verjetnost da gre za bolj agresivno obliko RP. Postoperativni PSA-DT manj kot 3 leta kaže, da gre za ogroženo skupino bolnikov s slabšim preživetjem. Ostali označevalci, ki pa se danes redko ugotavljajo so alkalna fosfataza in prostatična kisla fosfataza v serumu. Alkalna fosfataza je povišana pri metabolni aktivnosti v kosti okoli metastaze. Ni specifična za kostne metastaze, lahko je povišana tudi pri jetrnih boleznih ali Mb Paget. Prostatična kisla fosfataza (PAP) je prisotna povsod v tkivih. Je nespecifična za RP, povišana je tudi pri vnetjih prostate in benigni hipertrofiji. Pri 30%-40% bolnikov s RP so vrednosti kisle fosfataze normalne. Računalniška tomografija:omogoča predvsem prikaz področnih bezgavk ne pa omejitev raka na prostato in njegovo širjenje v okolico. Scintigram skeleta: priskava prikaže kostne metastaze in mesta zasevanja, ki jih lahko dodatno opredelimo z rentgenogrami. 14
Zdravljenje raka prostate Je odvisno od stadija bolezni, starosti bolnika, splošne kondicije in dodatnih bolezni. Klinično delimo bolezen na: lokaliziran RP, lokalno napredoval RP in napredoval ali razširjen RP. 1.Lokaliziran rak je omejen na sam organ, ne prehaja zunanje kapsule. Najpogostejš način zdravljenja je Radikalna ali ekstrakapsularna prostatektomija odstranitev celotne prostate s kapsulo, semenskimi mešički in področnimi bezgavkami. Naredi se ponovno povezava med vratom mehurja in sečnico. Poseg je indiciran predvsem pri T1-T2, No,M0 stadiju in PSA izpod 20µg/l ter starosti izpod 75 let. Možne komplikacije: uhajanje seča, in erektilne disfunkcija(70%), stenoza na anastomozi. Teleradioterapija: zunanje radikalno obsevanje prostate (6-8 tednov). Zvečana je učinkovitost v kombinaciji s hormonskim zdravljenjem. Komplikacije proctitis, cisttis, krvavitve, postopen upad potence. Brahiradioterapija: danes predvsem intersticijska brahiterapija. Gre za vstavljanje radioaktivnih vložkov v prostato. Pod UZ kontrolo se s posebno iglo namestijo vložki v prostato. Hormonsko zdravljenje: namen je odtegnitev in znižanje testosterona izpod 50ng/dL, vrednosti izpod 20ng/dL pa so tiste, ki zagotavljajo optimalno hormonsko kontrolo. Hormonsko zdravljenje je lahko sicer edino, vendar je le paliativno. Po določenem času postane rak hormonsko rezistenten in neodvisen(razvijejo se sevi hormonsko rezistentnih celic) 15
Kirurška (subkapsularna) kastracija: odstrani se tkivo iz mod, ostane le cca 5% testosterona, ki se dela v nadledvičnici. Antiandrogeni: nesteroidni- blokirajo androgenske receptorje v prostati, ohrani se potenca. Steroidni antiandrogeni blokirajo receptorje za testikularne in androgene nadledvičnice, in zniža koncentracijo testosterona. Analogi LHRH, sprožajo delovanje naravnih LH in FSH iz hipofize, po določenem času navadno 14 dneh, pride do izčrpanja teh hormonov in prekine se izločanje testosterona (receptor-down-regulation). Potenca začasno zgine, po prekinitvi se ponovno vzpostavi. Zapleti hormonskega zdravljenja: oblivanje vročice (hot flushes), osteoporoza, anemija, ginekomastija,, impotenca, motnje spomina, psihične motnje., hepatotoksičnost, driske. Nadzorovano opazovanje (watchful waiting) je možen način zdravljenja pri nizko malignem raku zlasti pri starejših moških nad 75-80 let, z več sočasnimi boleznimi. Potrebno je redno spremljanje bolnika na 3-6 mesecev, ob napredovanju bolezni pa se začne aktivno zdravljenje. 2. Lokalno napredoval RP. Gre za rak, ki se je razširil preko prostatične kapsule, se razširil v semenske mešičke in /ali v področne bezgavke, ni pa znakov za oddaljene metastaze. Zdravljenje v tem stadiju je predvsem hormonsko, ki mu dodamo še tele ali brahiterapijo. Zelo redko se nekateri odločijo tudi za operativno zdravljenjeradikalno(ekstrakapsularno) prostatektomijo.. Na prvem mestu je hormonsko zdravljenje, navadno steroidni antiandrogeni. Najbolj uspešna je kombinacija hormonskega zdravljenja in teleradioterapije, ki ima širše obsevalno polje. 16
3. Napredovali RP. Rak se širi v prvi vrsti v retroperitonealne bezgavke, v kosti in v pljuča. V tem stadiju je na mestu hormonsko zdravljenje, navadno popolna hormonska blokada z LHRH agonisti in antiandrogeni dodamo še bisfosfonati- zdravila, ki zmanjšujejo verjetnost nastanka kostnih metastaz. Boleča mesta kostnih zasevkov, se lahko podvržejo teleradioterapiji..metastaze v vretencih povzroče sesedanje in pritisk na hrbtenjačo ter paraplegijo. Pravočasno diagnosticiranje stanja je važno, ker se z dekompresijo in stabilizacijo vretenc s kovinskimi opornicami preprečimo paraplegijo. Lahko pride do zapore sečevodov in hidronefroze z ledvično odpovedjo, ki jo rešimo z vstavitvijo perkutane nefrostome ali z notranjimi opornicami, sicer pa je zdravljenje v napredovalem stadiju predvsem simptomatsko.(slika 4) Slike v tekstu: Slika 1 17
Slika 2. Absces prostate Slika 3. Biopsija prostate Slika 4. Scintigram kostnih zasevkov 18
19