Αρτηριακή υπέρταση και καρδιαγγειακή νόσος

Αρτηριακή υπέρταση και καρδιαγγειακή νόσος Δηµ. Γ. Σταµάτης 9 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αθηροσκλήρωσης Θεσσαλονίκη 2013

Cardiovascular disease Europe s No. 1 killer Main cause of disease More than 4.3 million deaths/year 48% of all deaths Coronary heart disease most common cause of death in Europe 1.9 million deaths/year Stroke more than 500,000 deaths/year burden (23%) Cost to EU estimated at 192 billion per year Allender et al. European Heart Network 2008

Risk Factors Uncontrollable Sex Hereditary Race Age Controllable High blood pressure 140 /90mmHg High blood cholesterol Smoking Physical activity Obesity Diabetes Stress and anger

Hypertension: A Risk Factor for Cardiovascular Disease

Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT): Effect of BP on CHD-Related Mortality (N=316,099)* Death Rate per 10,000 Person-Years 100 DBP (mm Hg) 90-99 80-89 75-79 70-74 <70 <120 120-139 140-159 160 SBP (mm Hg) *Men aged 35-57 y followed for a mean of 12 y. Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.

Blood Pressure and Risk for Coronary Heart Disease in Men 60 60 Age-adjusted Annual Incidence per 1000 50 40 30 20 10 Age 35-64 Age 65-94 Age-adjusted Annual Incidence per 1000 50 40 30 20 10 Age 35-64 Age 65-94 0 <120 140-159 120-139 160-179 180+ 0 <75 75-84 85-94 95-104 105+ Systolic Blood Pressure (mm Hg) Diastolic Blood Pressure (mm Hg) Based on 30 year follow-up of Framingham Heart Study Subjects free of CHD at base line but not adjusted for other risk factors.

Hypertension Co-Morbidities % of patients with BP >140/90 mm Hg 77% of patients with 1 st stroke 74% of patients with HF Hypertension precedes HF in 91% of cases Hypertension precedes is associated HF in with 91% a of 2- cases to 3-times higher risk for HF Hypertension is associated with a 2- to 3-times higher risk for HF BP, blood pressure; HF, heart failure; MI, myocardial infarction. Thom T et al. Circulation. 2006;113:e85-e151.

CV Risk Factor Clustering With Hypertension: Framingham Offspring, Aged 18 to 74 Years > 50% of Hypertension Occurs in Presence of 2 or More Risk Factors Men Women 1 RF 2 RFs 1 RF 2 RFs 26% 25% 27% 24% No Additional RFs 19% 22% 17% 20% 8% 12% 3 RFs No Additional RFs 4 or More RFs 4 or More RFs 3 RFs RF = risk factor. Adapted from Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S.

Synergistic Interaction of Multiple CV Risk Factors 5-Year CVD Risk (per 100 people) 50 40 30 20 10 3% 6% SBP (mm Hg) 110 120 130 140 12% 150 160 170 180 18% 24% 33% 44% 0 Reference TC = Smoker HDL-C C = 270 mg/dl 39 mg/dl Male Diabetes Aged 60 Years Additive Risk Factors Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441. 441.

Benefits of Treating Hypertension Younger than 60 reduces the risk of stroke by 42% reduces the risk of coronary event by 14% Older than 60 reduces overall mortality by 20% reduces cardiovascular mortality by 33% reduces incidence of stroke by 40% reduces coronary artery disease by 15% Staessen JA, et al. Lancet 2000; 355: 865-872

Risk stratification Blood pressure (mm Hg) Other risk factors and disease history Normal SBP 120 129 or DBP 80 84 High normal SBP 130 139 or DBP 85 89 Grade 1 SBP 140 159 or DBP 90 99 Grade 2 SBP 160 179 or DBP 100 109 Grade 3 SBP >180 or DBP >110 No other risk factors Average risk Average risk Low added risk Moderate added risk High added risk 1 2 risk factors Low added risk Low added risk Moderate added risk Moderate added risk Very high added risk 3 risk factors, TOD or diabetes Moderate added risk High added risk High added risk High added risk Very high added risk Coronary artery disease Average risk Very high added risk Very high added risk Very high added risk Very high added risk 1. TOD = target organ damage SBP = systolic blood pressure DBP = diastolic blood pressure Mancia G. et al. J Hypertens 2007;25:1105 1187

Initiation of antihypertensive treatment 2007 ESC/ESH Guidelines for the Management of Hypertension 1 Other risk factors, OD or Disease Normal SBP 120-129 or DBP 80-84 High normal SBP 130-139 or DBP 85-89 Grade 1 HT SBP 140-159 or DBP 90-99 Grade 2 HT SBP 160-179 or DBP 100-109 Grade 3 HT SBP >180 or DBP >110 No other risk factors No BP intervention No BP intervention Lifestyle changes for several months then drug treatment if BP uncontrolled Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled Lifestyle changes + immediate drug treatment 1-2 risk factors Lifestyle changes Lifestyle changes Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled Lifestyle changes for several weeks then drug treatment if BP uncontrolled Lifestyle changes + immediate drug treatment 3 or more risk factors, MS, OD Diabetes Lifestyle changes Lifestyle changes Lifestyle changes and Lifestyle consider changes drug and treatment consider drug treatment Lifestyle changes + drug treatment Lifestyle changes + drug treatment Lifestyle changes + drug treatment Lifestyle changes + immediate drug treatment Established CV or renal disease Lifestyle changes + immediate drug treatment Lifestyle changes + immediate drug treatment Lifestyle changes + immediate drug treatment Lifestyle changes + immediate drug treatment Lifestyle changes + immediate drug treatment 1. Mancia G. et al. J Hypertens 2007;25:1105 1187 15

Hypertension Angina pectoris Unstable angina Myocardial infarction Sudden death Heart failure TIA Ischemic stroke Hemorrhagic stroke Renovascular disease Renal failure Claudication Aneurysm Critical limb ischemia

ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΟΡΓΑΝΩΝ- ΣΤΟΧΩΝ Υπερτροφία αριστ.κοιλίας Αποβολή λευκώµατος µε τα ούρα (30-300 mg/24h) Αύξηση κρεατινίνης πλάσµατος-μείωση ρυθµού σπειραµατικής διήθησης(gfr) Πάχυνση τοιχώµατος καρωτίδων(imt>0.9 mm) ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ- ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Στεφανιαία νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια) Χρονία νεφρική βλάβη Περιφερική αγγειοπάθεια Ανεύρυσµα αορτής

Ποσοστά επιβίωσης:υπέρταση µε υπερτροφία έναντι υπέρτασης χωρίς υπερτροφία 1.00 0.99 Πιθανότητα επιβίωσης 0.98 0.97 0.96 0.95 Noρµοτασικοί-χωρίς υπερτροφία Υπερτασικοί χωρίς υπερτροφία Νορµοτασικοί µε υπερτροφία 0.94 Υπερτασικοί µε υπερτροφία 0.93 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Χρόνος επιβίωσης (Έτη) Am Heart J, 2000; 140 (6) : 848-856.

Τι µπορεί να γίνει ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ ΜΕΙΩΣΗ ΒΑΡΟΥΣ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΜΕΙΩΣΗ ΒΑΡΟΥΣ : Μείωση προσλαµβανόµενων θερµίδων και άσκηση Μείωση 1 kg σωµατικού βάρου 2-5% του σπλαχνικού λίπους. Ρεαλιστικός στόχος. 7-10 του σωµατικού βάρους σε 6-12 µήνες.

Περπάτηµα - 30 min./day

Antihypertensive treatment: Preferred drugs Subclinical organ damage LVH Asymptomatic atherosclerosis Microalbuminuria Renal dysfunction Clinical event Previous stroke Previous MI Angina pectoris Heart failure Atrial fibrillation Recurrent Permanent ESDR/proteinuria Peripheral artery disease Condition ISH (elderly) Metabolic syndrome Diabetes mellitus Pregnancy Blacks ACEI, CA, ARB, CA, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB Any BP lowering agent BB, ACEI, ARB BB, CA Diuretics, BB, ACEI, ARB, antialdosterone agents ARB, ACEI BB, non-dihydropyridine CA ACEI, ARB, loop diuretics CA Diuretics, CA ACEI, ARB, CA ACEI, ARB CA, methyldopa, BB Diuretics, CA 2007 ESH-ESC Hypertension Guidelines!

Δυνητικά καρδιακά οφέλη από την χορήγηση των β-αναστολέων σε ασθενείς µε αρτηριακή υπέρταση και στεφανιαία νόσο. Αντιαθηρωµατική δράση Ελάττωση φλεγµονής,τοιχωµατικού stress, δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου, και του κινδύνου ρήξης της αθηρωµατικής πλάκας. Αντιαρρυθµική δράση Μείωση ΚΣ Μείωση δραστηριότητας ΣΝΣ Αύξηση της καρδιακής παρασυµπαθητικοτονίας Αντιισχαιµική δράση Μείωση ΚΣ και ΑΠ. Παράταση της διαστολικής φάσης (πλήρωση στεφανιαίων) Υποστροφή του καρδιακού remodeling. 1. Tse WY et al. Diabet Med. 1994;11(2):137-144. 2. Fonarow GC. Am J Med. 2004;116(Suppl 5A):76S-88S. 3. Bell DS. The Endocrinologist. 2003;13:116-123.

Risk Reduction With β-blockers in Post-MI Patients 15 Trials (n =18,995) 0% Overall mortality Sudden cardiac death Nonsudden death Nonfatal MI 10% 20% 30% 40% 22% 33% 20% 20% Hanes DS et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2001;3(4):236-243.

Effect of Long-term β-blockade after AMI 26 randomized trials 10 (%) 9,5 beta-blockers Placebo 8 7,5 7,3 6 4 5,5 5,2 3,6 2 0 Death Reinfarction Arrest (VF) Reduction 23 ± 4 27 ± 4 32 ± 5 2p <0.0001 <0.0001 <0.0001

Relative Risk of CHD Events in Single Drug BP Difference Trials according to Drug (β-blocker or Other), Presence of CHD, and for β-blockers according to Acute MI on Entry No. of trials No. of events Relative Risk (95% CI) Relative Risk Trials of -blockers People with history of CHD Entry after acute MI Entry after long term CHD People with no history of CHD 37 27 11 6 2524 255 369 851 0.71 0.69 0.87 0.89 Trials of drugs other than β-blockers People with history of CHD People with no history of CHD 37 24 5834 3217 0.85 0.84 All trials except ones of β-blockers in people with history of CHD 64 9417 0.85 0.5 Treatment better 1.0 2.0 Placebo better Law et al., BMJ 2009; 338: b 1665

Beta-blockers CHD Prevention Stroke Prevention CHF Prevention Superior to other drugs in CHD patients Similar to other drugs in patients with no CHD Inferior to CA Similar to other drugs Superior to CA Similar to other drugs Law et al., BMJ 2009; 338: b1665

Major Clinical Outcome Trials of RAAS Manipulation ACE inhibition Angiotensin receptor blockade HOPE EUROPA ALLHAT ANBP2 INVEST LIFE GISSI-3 ISIS-4 AIRE SAVE SOLVD-Prevention TRACE CHARM-Preserved OPTIMAAL VALI AN T SOLVD-Treat CHARM-Ad d e d CHARM-Alte rn ative ELITE II Va l -HeFT CONSENSUS

ACE Inhibition for Secondary Prevention of CAD Rationale Anti-atherosclerotic effects Improvement in vascular endothelial function Vasodilation: reduce preload and afterload LV hypertrophy reduction Blood pressure lowering Angiotensin II reduction / bradykinin increase

ACE Inhibitor Evidence: Secondary Prevention European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease (EUROPA) 12,218 patients with CAD and presumed normal LV function randomized to perindopril (8 mg) or placebo for 4 years Cardiovascular death (0.86; 0.72-1.03) Non-fatal MI (0.78; 0.20-0.90) Cardiac arrest (0.54; 0.20-1.47) Combined endpoint (0.80; 0.71-0.91) 0 0.5 1 1.5 2 Favors Perindopril Favors Placebo ACE-I reduce CV events in intermediate-risk individuals ACE-I=Angiotensin converting enzyme inhibitors, CAD=Coronary artery disease, CV=Cardiovascular, MI=Myocardial infarction EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-788 24

ΑΜΕΑ vs. ΑΑ ΙΙ σε ασθενείς µε Καρδιακή Ανεπάρκεια ή ΟΕΜ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΜΕΛΕΤΗ Συµβάµατα/N ARB ACE-I Υπέρ ARB Υπέρ ACE-I Σχετικός Κίνδυνος (95% CI) ΑΕΕ ELITE II OPTIMAAL 18/1578 11/1574 140/2744 132/2733 1.63 ( 0.77, 3.44) 1.06 ( 0.84, 1.33) VALIANT 157/4909 166/4909 0.95 ( 0.76, 1.17) Overall 1.02 ( 0.87, 1.19) Μείζων ΣΝ ELITE II OPTIMAAL VALIANT Overall 161/1578 129/1574 1.24 ( 1.00, 1.55) 576/2744 533/2733 1.08 ( 0.97, 1.20) 868/4909 896/4909 0.97 ( 0.89, 1.05) 1.06 ( 0.94, 1.19) Καρδιακή Ανεπάρκεια ELITE II OPTIMAAL 46/1578 53/1574 363/2744 318/2733 0.87 ( 0.59, 1.28) 1.14 ( 0.99, 1.31) VALIANT 813/4909 801/4909 1.01 ( 0.93, 1.11) Overall 1.05 ( 0.95, 1.15) 0.5 1.0 2.0 Relative risk BPLTTC, Journal of Hypertension 2007, 25:951 958

Η Τελµισαρτάνη 80mg είναι εξίσου προστατευτική µε τη ραµιπρίλη 10mg όσον αφορά στην Καρδιοπροστασία Σύνθετο καρδιαγγειακό τελικό σηµείο* Τελµισαρτάνη 80mg Ραµιπρίλη 10mg * Σύνθετο Καρδιαγγειακό Τελικό Σηµείο = Καρδιαγγειακός θάνατος + µη θανατηφόρο έµφραγµα µυοκαρδίου + νοσηλεία για συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια + µη θανατηφόρο εγκεφαλικό Δευτερεύον Σύνθετο τελικό σηµείο Πρωτεύον τελικό σηµείο µελέτης HOPE (Καρδιαγγειακός θάνατος + έµφραγµα µυοκαρδίου + εγκεφαλικό ) 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 Υπέρ τελµισαρτανης Υπέρ ραµιπρίλης p< 0.01 vs. όριο µηκατωτερότητας (1.13)

Αµλοδιπίνη: Πληθώρα Δεδοµένων σχετικά µε τις Καρδιαγγειακές Επιπτώσεις από την χορήγηση της PREVENT 825 ασθενείς µε ΣΝ ( 30%): Πολυκεντρική, τυχαιοποιηµένη, ελεγχόµενη µε εικονικό φάρµακο µελέτη CAMELOT 1,991 ασθενείς µε ΣΝ (>20%): Διπλά τυφλή, τυχαιοποιηµένη µελέτη placebo-enalapril 20mg ASCOT-BPLA/CAFE 19,257 υπερτασικοί ασθενείς: Πολυκεντρική, τυχαιοποιηµένη, προοπτική µελέτη έναντι της ατενολόλης ALLHAT 18,102 υπερτασικοί ασθενείς: Τυχαιοποιηµένη προοπτική µελέτη έναντι της λισινοπρίλης Πρωτεύον καταληκτικό σηµείο: Καµία διαφορά στις στεφανιογραφικές µεταβολές στα 3 έτη έναντι placebo 35% νοσηλείες για ΚΑ, στηθάγχη 33% επεµβάσεις επαναγγείωσης Πρωτεύον καταληκτικό σηµείο : 31% στα καρδιαγγειακά συµβάµατα έναντι placebo 41% νοσηλείες για στηθάγχη 27% στεφανιαίας επαναγγείωσης Πρωτεύον καταληκτικό σηµείο : 10% στα µη θανατηφόρα ΟΕΜ και θανατηφόρα ΣΝ 16% συνολικά καρδ/κά συµβάµατα και επεµβάσεις 30% νέα περιστατικά διαβήτη 27% εγκεφαλικά 11% συνολική θνητότητα κεντρικής αορτικής πίεσης κατά 4.3 mmhg Πρωτεύον καταληκτικό σηµείο : Καµία διαφορά στη θανατηφόρα ΣΝ και στο µη θανατηφόρο ΟΕΜ έναντι λισινοπρίλης 6% συνδυαστική καρδιαγγειακή νόσο 23% εγκεφαλικά

Υποµελέτη για τους υπερτασικούς A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS (n=3,977) Υπερτασικοί ασθενείς

Κλινικά οφέλη από τη χορήγηση νιφεδιπίνης Gits σε ασθενείς µε χρόνια σταθερή στηθάγχη και υπέρταση 38% µείωση των νέων περιστατικών καρδιακής ανεπάρκειας 33% µείωση των εγκεφαλικών που προκαλούν αναπηρία Η νιφεδιπίνη GITS προσφέρει πολλά επιπλέον µακροπρόθεσµα κλινικά οφέλη 16% µείωση της ανάγκης για νέες στεφανιογραφίες 28% µείωση οποιουδήποτε εγκεφαλικού επεισοδίου

Θεραπευτικοί στόχοι -BP < 140 / 90 mmhg in all hypertensive patients < 130 / 80 mmhg in hypertensive patients with diabetes, CHD, stroke or renal disease - Control of all cardiovascular risk factors ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2007

60 50 INVEST (CAD pts) 30 ONTARGET (high risk pts, mainly with CAD) 3 CV events (%) 40 30 20 CV events (%) 20 10 2 1 Adjusted HR 10 0 110 >110 to 120 to >120 130 to >130 140 to >140 150 to >150 160 >160 On-treatment SBP (mmhg) 0 112 121 126 130 133 136 140 144 149 160 On-treatment SBP (mmhg) 0 30 VALUE (High risk pts) 35 TNT (CAD pts) 5 Cardiac events (%) 20 10 CV events (%) 30 25 20 15 10 5 4 3 2 1 Adjusted HR 0 < 120 >120 to 130 to >130 140 to >140 150 to >150 160 to >160 170 to >170 180 180 On-treatment SBP (mmhg) 0 60 61-70 71-80 81-90 91-100 100 > 100 On-treatment DBP (mmhg) 0 J hypertension 2009;27:2121 58

Incidence of Primary Composite Endpoint by Mean Diastolic Blood Pressure Categories: All Subjects ( TNT stady CAD pts ) 100% 20 Primary Outcomes Hazard Ratio 18 Incidence (%) of Primary Outcome 80% 60% 40% 20% 16 14 12 10 8 6 4 Estimated Hazard Ratio 2 0% <= 60 > 60 to 70 > 70 to 80 > 80 to 90 > 90 to 100 > 100 to 110 > 110 Mean DBP (mmhg) 0 Bangalore S, Messerli FH et al 2010!

J hypertension 2009;27:2121 58 Το φαινόµενο της καµπύλης J Η έλλειψη προοπτικών και αναδροµικών µελετών καθώς και µεταναλυσεων οδηγεί στην άποψη, ότι για ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου υπάρχουν λόγοι ανησυχίας για τυχόν µείωση της ΑΠ <120/70mmHg Οι τιµές ΑΠ κάτω των οποίων αυξάνουν τα συµβάµατα, φαίνεται να είναι διαφορετικές για κάθε ασθενή, ανάλογα µε την ηλικία/τα κλινικά κριτήρια/ και την ικανότητα αυτορρύθµισης της κυκλοφορίας Οι συστάσεις για επιθετική µείωση της ΑΠ σε ασθενείς υψηλού κινδύνου πιθανόν θα πρέπει να είναι λιγότερο αυστηρές

Συµπεράσµατα Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί ισχυρό και ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο,αεε,νεφρική νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια Ο απόλυτος κίνδυνος για στεφανιαία και εγκεφαλική αγγειακή νόσο είναι ευθέως ανάλογος µε την συνύπαρξη τροποποιήσιµων και µη τροποποιήσιµων λοιπών παραγόντων κινδύνου και επαναπροσδιορίζεται επί υπάρξεως βλαβών οργάνων-στόχων Η πρώιµη διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης,η σκιαγράφηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου και η έγκαιρη και κατάλληλη θεραπευτική παρέµβαση διασφαλίζει τη βέλτιστη µακροπρόθεσµη κλινική έκβαση του ασθενούς. Η ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΕΤΑΙ