Διερεύνηση Βαλβιδοπαθειών. Παγίδες και λύσεις:

Διερεύνηση Βαλβιδοπαθειών. Παγίδες και λύσεις: ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Α. Γουρνιζάκης 7 ο Νοσοκομείο ΙΚΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ I Η ανεπάρκεια μιτροειδούς AM (μετρίου ή σοβαρού βαθμού) θεωρείται η συχνότερη βαλβιδοπάθεια στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής και η δεύτερη σε συχνότητα βαλβιδική βλάβη που χρειάζεται χειρουργική διόρθωση στην Ευρώπη Nkomo VT, et al: Lancet 2006; 368 Iung B, et al: Euro heart survey on valvular heart disease. Eur Heart J 2003; 24

ΕΙΣΑΓΩΓΗ II Οι κυριότερες αιτίες της ΑΜ είναι η μυξωματώδης εκφύλιση (60% 70%) και η στεφανιαία νόσος ΣΝ (20%). Ο ρευματικός πυρετός, οι μυοκαρδιοπάθειες και η ενδοκαρδίτιδα ευθύνονται για τις υπόλοιπες περιπτώσεις σοβαρού βαθμού ΑΜ Πρόοδοι έχουν σημειωθεί στη διάγνωση, ποσοτικοποίηση και την χειρουργική αντιμετώπιση της ΑΜ (πρόκληση εντούτοις παραμένει η αντιμετώπιση της ισχαιμικής μορφής της νόσου) Enriquez-Sarano M, et al: Lancet 2009; 373

ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΜ Η ακριβής περιγραφή των ανατομικών και λειτουργικών χαρακτηριστικών των βλαβών που προκαλούν ΑΜ είναι απαραίτητες για τον σχεδιασμό της χειρουργικής αντιμετώπισης της νόσου Παρά ταύτα αλληλοεπικάλυψη παρατηρείται στην σχετική ορολογία με αποτέλεσμα τη δημιουργία σύγχυσης στην καθημερινή κλινική πράξη Επειδή οι αιτίες και οι μηχανισμοί της ΑΜ, δεν είναι συνώνυμα, η επαρκής γνώση της ανατομίας και της φυσιολογίας της μιτροειδικής συσκευής θεωρείται γενικά απαραίτητη Enriquez-Sarano M, et al: Lancet 2009; 373

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΜ A. Ποιοτική i. Γλωχίνες (flail), χορδές, δακτύλιος ii. iii. iv. Επιφάνεια jet (υπο- και υπέρ-εκτίμηση) Έκκεντρο jet PISA B. Ημιποσοτική i. Vena contracta (επιμηκυσμένο στόμιο συχνά) ii. iii. iv. Μέγεθος αριστερών κοιλοτήτων Πιέσεις πνευμονικής αρτηρίας Σχήμα, πυκνότητα Doppler σήματος ΑΜ v. Συστολική αναστροφή πνευμονικών φλεβών C. Ποσοτική i. PISA: καλύτερη σε λειτουργική ΑΜ, κόπωση ii. iii. Ογκομετρική μέθοδος (stroke volume): καλύτερη σε δυναμική ΑΜ Όγκοι αριστερής κοιλίας

ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΜ Τροποποιημένο από Enriquez-Sarano M, et al: Lancet 2009; 373

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΜ Μηχανισμοί και αίτια δεν είναι συνώνυμα (μια συγκεκριμένη αιτία μπορεί να προκαλέσει ΑΜ με διάφορους μηχανισμούς) Στη λειτουργική ισχαιμική ΑΜ συχνά υπάρχει παραμόρφωση της μιτροειδικής συσκευής Στην οργανική ΑΜ συχνά προστίθεται λειτουργικό αίτιο Μάτσακας Ι, Καρδιολογική γνώμη, 2010

ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΜ ΤΥΠΟΣ Ι (ΣΥΓΓΕΝΗΣ)

ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΜ ΤΥΠΟΣ Ι (ΔΙΑΤΡΗΣΗ)

ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΜ ΤΥΠΟΣ Ι (ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗ)

ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΜ ΤΥΠΟΣ ΙI (ΠΡΟΠΤΩΣΗ, ΡΗΞΗ ΤΕΝΟΝΤΙΩΝ ΧΟΡΔΩΝ) 1. Συχνότερος τύπος ΑΜ 2. Χρόνια, συνδυασμένη 3. Κατευθυντήριες οδηγίες για τον χρόνο χειρουργικής αντιμετώπισης 4. Συχνότερα πρόπτωση της ΟΓΜ 5. Πλαστική της μιτροειδούς η μέθοδος εκλογής 6. Προγνωστικοί δείκτες επιτυχίας της πλαστικής 7. Καλή πρόγνωση (εφόσον δεν διαταθεί η ΑΚ, δεν πέσει το ΚΕ) 8. Αυξημένη κινητικότητα των γλωχίνων (τύπος Carpentier ΙI)

Πρόπτωση

ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΜ ΤΥΠΟΣ ΙIIa (ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ)

ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΑΜ ΤΥΠΟΣ ΙΙ (ΠΛΗΡΗΣ ΡΗΞΗ ΘΗΛΟΕΙΔΟΥΣ ΜΥΟΣ)

ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΑΜ ΤΥΠΟΣ ΙΙ (ΜΕΡΙΚΗ ΡΗΞΗ ΘΗΛΟΕΙΔΟΥΣ ΜΥΟΣ)

Ι. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΑΜ 1. Οξεία, χρόνια, συνδυασμένη 2. Δυναμική διαδικασία 3. Πτωχή πρόγνωση 4. Προβληματική επιλογή ασθενών κατάλληλων για χειρουργική αντιμετώπιση 5. Χειρουργική μέθοδος εκλογής; 6. Πολλαπλοί μηχανισμοί 7. Βλάβη κυρίως της ΑΚ, αλλά και της μιτροειδικής συσκευής

ΙΙ. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΑΜ 8. Τοπική αναδιαμόρφωση (κατώτερο έμφραγμα μυοκαρδίου στο 70%), αλλά μπορεί και συνολική αναδιαμόρφωση 9. Κορυφαία μετατόπιση σημείου συναρμογής 10. Καθήλωση οπίσθιας γλωχίνας μιτροειδούς (Τύπος Carpentier ΙΙΙβ) 11. Tenting έκκεντρο jet (αλλά μπορεί και κεντρικό)

Τοπική αναδιαμόρφωση

Συνολική αναδιαμόρφωση

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΜ (DCM, HCM, ΧΝΑ,..) 1. Πτωχή πρόγνωση 2. Προβληματική επιλογή ασθενών κατάλληλων για χειρουργική αντιμετώπιση 3. Χειρουργική μέθοδος εκλογής; 4. Βλάβη της ΑΚ (συνολική σφαιροειδής διαμόρφωση) 5. Κορυφαία μετατόπιση σημείου συναρμογής 6. Tenting κεντρικό jet 7. Τύπος Carpentier I Όμοια με λειτουργικής ισχαιμικής κι ακόμη χειρότερα επειδή δεν υπάρχει περίπτωση επαναιμάτωση ς

Προβληματισμοί Ι Το όφελος της πρώιμης χειρουργικής επέμβασης σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, σε σύγκριση με τη στρατηγική «αναμονής επαγρύπνησης» είναι αμφιλεγόμενο Rosenhek R, et al: Circulation. 2006 Enriquez-Sarano M, et al: Lancet 2009

Προβληματισμοί ΙΙ

Προβληματισμοί ΙΙΙ Η φυσική ιστορία της πρόπτωσης της μιτροειδούς παρουσιάζει μεγάλη ετερογένεια, από πολύ ήπια με ελάχιστη νοσηρότητα και θνησιμότητα, έως σοβαρή με αύξηση της θνησιμότητας (η ενδιάμεση ομάδα δεν παρουσιάζει αύξηση της θνησιμότητας, αλλά υψηλά ποσοστά νοσηρότητας) Avierinos JF, et al: Circulation. 2002 Enriquez-Sarano M, et al: Lancet 2009

Συμπεράσματα Ο ρόλος της ηχωκαρδιογραφίας στην εκτίμηση της αιτιοπαθογένειας της μιτροειδούς είναι καθοριστικός Η πλαστική είναι η μέθοδος εκλογής για τις περισσότερες αιτίες οργανικής ΑΜ Το 3D Echo είναι πολύτιμο για την εκτίμηση της επισκευασιμότητας της μιτροειδούς Η επιλογή των ασθενών που ωφελούνται από χειρουργική παρέμβαση σε ισχαιμική λειτουργική ΑΜ είναι προβληματική και η μέθοδος εκλογής αμφισβητείται

ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΝΕΠΙΤΥΧΟΥΣ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΣΕ ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΜ Μεγάλοςκεντρικόςπίδακαςανεπαρκείας Σοβαρή διάταση μιτροειδικού δακτυλίου Εμπλοκή 3 scallops (κυρίως αν εμπλέκεται η πρόσθια γλωχίνα) Εκτεταμένη ασβέστωση Απουσία βαλβιδικού ιστού (σε ρευματική και λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα με μεγάλη διάτρηση) Lancellotti P, et al: Eur J Echocardiogr. 2010

ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΝΕΠΙΤΥΧΟΥΣ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΣΕ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΑΜ Tenting length > 1cm Tenting area > 2,5 cm 2 (συστολή) Οπισθιοπλάγια γωνία > 45 ο Κεντρικό jet ανεπαρκείας (ένδειξη σοβαρού περιορισμού αμφοτέρων των γλωχίνων) Σύμπλοκα jet ανεπαρκείας Σοβαρή διάταση ΑΚ Lancellotti P, et al: Eur J Echocardiogr. 2010

Billowing βαλβίδα: Μέρος του σώματος της βαλβίδας προπίπτει στον Ακ, με το σημείο συναρμογής να διατηρείται πάνω από το επίπεδο του ΜΔ. Συνοδεύεται συνήθως από ήπια ΑΜ Lancellotti P, et al: Eur J Echocardiogr. 2010

Πρόπτωση βαλβίδας: Προϋποθέτει ότι το σημείο συναρμογής είναι κάτω από το ΜΔ. Διαγιγνώσκεται στην παραστερνική ή στην κορυφαία επιμήκη τομή και συχνότερα παρουσιάζει διάχυτη μυξωματώδη εκφύλιση (νόσος Barlow) Lancellotti P, et al: Eur J Echocardiogr. 2010

Flail γλωχίνα: Το ελεύθερο άκρο της γλωχίνας είναι πλήρως ανεστραμμένο στον Ακ (ενώ στην πρόπτωση το ελεύθερο άκρο κατευθύνεται προς την ΑΚ). Συνήθως είναι απότοκος ρήξης τενοντίων χορδών 1 ης τάξης, αφορά συχνότερα την ΟΓΜ (70%) και συνήθως συνοδεύεται από σοβαρή ΑΜ Lancellotti P, et al: Eur J Echocardiogr. 2010

Πρόπτωση

ΣΤΕΓΑΝΗ ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ 1. Tenting area 1cm 2 2. Tenting length 2β. Όγκος tenting 3. Δακτύλιος 35 mm ήμδ/πγμ < 1,3 4. Ευθυγράμμιση γλωχινών (γωνίες;) 5. Συγχρονισμός θηλοειδών μυών

ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΜ ΤΥΠΟΣ Ι (ΣΥΓΓΕΝΗΣ) 1. Συνδυάζεται με πρωτογενή μεσοκολπική επικοινωνία 2. Χειρουργική διόρθωση μαζί με τη μεσοκολπική 3. Καλή πρόγνωση (εφόσον δεν διαταθεί η ΑΚ, δεν πέσει το ΚΕ) 4. Φυσιολογική κινητικότητα των γλωχίνων (τύπος Carpentier I)

ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΜ ΤΥΠΟΣ Ι (ΔΙΑΤΡΗΣΗ) 1. Απότοκος ενδοκαρδίτιδας 2. Οξεία, χρόνια 3. Πρόγνωση αναλόγως του μεγέθους της βλάβης 4. Φυσιολογική κινητικότητα των γλωχίνων (τύπος Carpentier I)

ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΜ ΤΥΠΟΣ ΙIIa (ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ) 1. Μειωμένη συχνότητα στις αναπτυγμένες χώρες 2. Χρόνια, συνδυασμένη 3. Κατευθυντήριες οδηγίες για τον χρόνο χειρουργικής αντιμετώπισης 4. Συχνότερα πρόπτωση της ΟΓΜ 5. Δυσκολότερη η διενέργεια πλαστικής της μιτροειδούς 6. Προγνωστικοί δείκτες επιτυχίας της πλαστικής 7. Περιορισμένη κινητικότητα των γλωχίνων κυρίως στη διαστολή (τύπος Carpentier ΙIΙa)

ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΑΜ ΤΥΠΟΣ ΙΙ (ΡΗΞΗ ΘΗΛΟΕΙΔΟΥΣ ΜΥΟΣ) 1. Οξεία 2. Σπάνια 3. Πτωχή πρόγνωση 4. Άμεση χειρουργική αντιμετώπιση η μέθοδος εκλογής 5. Συνήθως μετά από ΟΕΜ κατωτέρου οπισθίου 6. Συχνότερα ρήξη του οπισθιομέσου θηλοειδούς (μονή αιμάτωση) 7. Αυξημένη κινητικότητα των γλωχίνων (τύπος Carpentier IΙ) 8. Το ΔΟΗ επιβεβαιώνει ποιος θηλοειδής υποστεί ρήξη

Before CABG

After CABG + annuloplasty

ΗφυσικήιστορίατηςΑΜπαραμένειακόμη αμφιλεγόμενη Ling H, Enriquez-Sarano M, et al: N Eng J Med 1996;335 Η υπεροχή της χειρουργικής διόρθωσης της ΑΜ έναντι της προσεκτικής αναμονής δεν έχει ακόμη αποδειχθεί Rosenhek R, et al: Circulation 2006;113