ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΕ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΜΣΔ ΚΑΙ ΑΠΟΦΥΣΙΑΚΕΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ

ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΕ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΜΣΔ ΚΑΙ ΑΠΟΦΥΣΙΑΚΕΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ Δ.Κ. ΦΙΛΙΠΠΙΑΔΗΣ Επεμβατικός Ακτινολόγος Επ. Συνεργάτης Β Εργαστήριο Ακτινολογίας ΓΠΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Συχνότητα επώδυνων συνδρόμων σε ΗΠΑ, Ιαπωνία & Ευρώπη σε εκατομμύρια ασθενών (Market Research Study) 3.5 Ρευματοειδής αρθρίτις 6.3 Διαβητική Νευροπάθεια 3.0 Καρκινικός Πόνος 42.0 Οστεοαρθρίτις 200.0 οσφυαλγία

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Άλγος λόγω παθολογίας ΣΣ: 54-80% βιώσιμος επιπολασμός 15-45% ετήσιος επιπολασμός Μεσοσπονδύλιοι δίσκοι και δισκογενές άλγος: 26-39% Αποφυσιακές αρθρώσεις ΟΜΣΣ: 27-40% Kelekis A, Filippiadis DK, Martin JB, Brountzos E. CIRSE GUIDELINES. Standards of practice: Quality assurance guidelines for percutaneous treatments of intervertebral discs Data S, Lee M, Falco F, Bryce D, Hayek S. Systematic assessment of diagnostic accuracy and therapeutic utiliy of lumbar facet joint interventions. Pain Physician 2009;12:437-460. Abdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R, Atluri SL, Smith HS, Manchikanti L. Epidural Steroids in the Management of Chronic Spinal Pain: A Systematic Review. Pain Physician 2007; 10:185-212.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΑΠΟΦΥΣΙΑΚΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ

ΑΠΟΦΥΣΙΑΚΕΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ Μικρές διαρθρώσεις μεταξύ των αρθρικών αποφύσεων των σπονδύλων Οι αρθρικοί τους θύλακοι γίνονται ισχυρότεροι από τις ανώτερες προς τις κατώτερες μοίρες της ΣΣ Οι αποφυσιακές αρθρώσεις νευρώνονται από 2 νευρικές ρίζες

Σύνδρομο επώδυνων αποφυσιακών αρθρώσεων Κλινικά Άλγος κατά την διάρκεια πίεσης επί της άρθρωσης επιδεινούμενο σε στροφή ή υπερέκταση Ακτινολογικά Αρθρική συλλογή Υπερτροφία ωχρών συνδέσμων Διαβρώσεις Εξοστώσεις και αστάθεια

ΔΙΗΘΗΣΕΙΣ ΑΠΟΦΥΣΙΑΚΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ Ελάχιστα επεμβατικές, απεικονιστικά καθοδηγούμενες Διαγνωστική προσέγγιση (ΔΔ συμπτωματικές από ασυμπτωματικές αρθρώσεις) Θεραπευτική προσέγγιση (αντιμετώπιση συνδρόμου επώδυνων αποφυσιακών αρθρώσεων)

ΔΙΗΘΗΣΕΙΣ ΑΠΟΦΥΣΙΑΚΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ

ΔΙΗΘΗΣΕΙΣ ΑΠΟΦΥΣΙΑΚΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ

* *

CERVICAL SPINE Patient seated, contra lateral shoulder against X-ray table Posterolateral access Injection of 1.5cc corticosteroid diluted with 1 cc of normal saline

FACET JOINT THERAPIES modest efficacy that predominately lasts up to 6 months. no evidence that intra-articular HA is better than corticosteroids or other conservative therapies Colen S et al. BioDrugs 2012 Apr 1;26(2):101-12 De Palma MJ et al. PM R 2009 Oct;1(10):908-15

Ευγενική παραχώρηση Α. Κελέκη/Jean-Baptist Martin

64-92% ποσοστό επιτυχίας Leonardi M, Pfirrmann WC. Spinal injections. In: Spinal disorders: Fundamentals of diagnosis and treatments. Eds. N. Boos, M. Aebi. p 261-290.

ΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΑΠΟΦΥΣΙΑΚΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ Η καταστροφή των νεύρων με ραδιοσυχνότητες διακόπτει την εκπομπή επώδυνων σημάτων από τη ΣΣ στον εγκέφαλο

MR-Guided HIFU Axial proton density MR planning images of L4-L5 facet joints. Dose overlay is marked in blue Axial T2+FatSat MR images of L4-L5 facet joints AFTER TRATMENT Preliminary Res.: 63% success @ 6 months c/o M. Gallucci, L Aquilla/IT Courtesy of W. Gedroyc, St. Mary s Hospital, London, UK

ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΩΝ ΔΙΣΚΩΝ

80-90% : no clinical symptoms within ~3 months post conservative therapy course, rest, exercise/physiotherapy, change of dietary habits 50% : spontaneous regression of disc herniation within 6-12 months 2007 2011 2012 2007 2011 2012 After 1 year no differences (pain incidence and severity) among not operated and operated patients (R.W.Murphy Cl. Orthop. 46-60, 1997)

ΔΙΣΚΟΓΕΝΗΣ ΠΟΝΟΣ Μη πλήρως κατανοητή παθοφυσιολογία Παρουσία νευρικών ινών στον ινώδη δακτύλιο Μηχανική πίεση επί των νευρικών ριζών Χημικοί ενδιάμεσοι παράγοντες (φωσφολιπάση Α2, προσταγλανδίνη Ε) Νεοαγγείωση λόγω παραγωγής πλειοτροπίνης (παράγοντας ανάπτυξης και διαφοροποίησης) και αγγειακού ενδοθηλιακού αναπτυξιακού παράγοντα

Αλγώδεις νευρικές ίνες A delta και C ίνεςμεταδίδουν τα αλγώδη ερεθίσματα A delta ίνες = μετάδοση αιφνίδιου άλγους (pricky), C ίνες= μετάδοση εν τω βάθει συνεχόμενου άλγους Οι C ίνες είναι ευαίσθητες στην θεραπεία με στεροειδή

Ganglium = station of control

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΔΙΣΚΟΓΡΑΦΙΑ Διαγνωστική τεχνική με δυναμικό χαρακτήρα για την αξιολόγηση δισκογενούς άλγους Υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση πραγματοποιείται ενδοδισκική έγχυση σκιαγραφικού Άμεση συσχέτιση της μορφολογίας του δίσκου με την οδυνηρή (αλγώδη) αντίδραση του ασθενούς Καταγραφή ενδοδισκικών πιέσεων και εγχυόμενου όγκου

Δισκογραφία, πλάγια λήψη: φυσιολογικός Ο4- Ο5 μεσοσπονδύλιος δίσκος (δίκην τολυπίου βάμβακος) Δισκογραφία, πλάγια λήψη: κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου Ο5-Ι1 με βαθμού 4 σχισμή της modified Dallas scale

O3-O4 O4-O5 O5-I1

O3-O4 O4-O5 O5-I1

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΗΛΗΣ ΜΣΔ 1. Συντηρητική θεραπεία διάρκειας 4-6 εβδομάδων (αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη, μυοχαλαρωτικά, φυσιοθεραπεία) 2. Διαδερμικές διηθήσεις (τρηματική/επισκληρίδιος) 3. Ελάχιστα επεμβατικές, απεικονιστικά καθοδηγούμενες τεχνικές 4. Χειρουργικές τεχνικές

ΤΡΗΜΑΤΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟΣ ΔΙΗΘΗΣΗ

* *

Courtesy of Α. Κελέκη/Jean-Baptist Martin

75-87% Ποσοστό επιτυχίας Leonardi M, Pfirrmann WC. Spinal injections. In: Spinal disorders: Fundamentals of diagnosis and treatments. Eds. N. Boos, M. Aebi. p 261-290.

Radiculomedullary artery puncture Epidural scar tissue (post operation) ( risk)

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗΣ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗΣ ΜΣΔ Hijikata et al. (1975) Η μείωση της ενδοδισκικής πίεσης προκαλεί μείωση του ερεθισμού της νευρικής ρίζας και των υποδοχέων του άλγους στον ινώδη δακτύλιο και τον περιδισκικό χώρο. Μικρή αλλαγή στον ΟΓΚΟ = Μεγάλη αλλαγή στην ΠΙΕΣΗ Asher & Choy: Για κάθε 1 ml φυσιολογικού ορού εγχυόμενου ενδοδικικά παρατηρήθηκε αύξηση της διάμεσης ενδοδισκικής πίεσης 3 atm (45 psi). A.D. Kelekis, T. Somon, H. Yilmaz et al. Interventional spine procedures. European Journal of Radiology 55 (2005) 362 383

ΤΕΧΝΙΚΗ ΟΡΙΣΜΟΣ ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ Καυτηριασμός με χρήση laser (ILD) Ηλεκτροθερμική θεραπεία (IDET) Καυτηριασμός με χρήση ενέργειας πλάσματος (nucleoplasty) Οπτική ίνα laser προκαλεί εξάχνωση μικρού τμήματος του πηκτοειδούς πυρήνα Εύκαμπτο θερμικό ηλεκτρόδιο που προκαλεί πηκτική νέκρωση της περιφέρειας του ινώδους δακτυλίου Χαμηλής θερμοκρασίας (40-70ºC) καυτηριασμός με χρήση διπολικής ενέργειας η οποία αντιδρά με ενδιάμεσο παράγοντα (πχ φυσιολογικό ορό) και προκαλεί μοριακή αποδόμηση του πηκτοειδόυς πυρήνα 63-89% 64-75% 79% Αυτόματη Διαδερμική Δισκεκτομή Οσφυϊκής Μοίρας (APLD) Μεγάλης διαμέτρου συσκευή που αφαιρεί τμήμα του δίσκου 1-3 γρ 75% Διαδερμική αποσυμπίεση (PDD) Όζον Γέλη αλκοόλης (Discogel) Συσκευή με ελικοειδή σπειράματα ή μεταλικά ελάσματα που προάγουν την αφαίρεση πηκτοειδούς πυρήνα κατά την υψηλών ταχυτήτων περιστροφή της Οι χημικές ιδιότητες του όζοντος και η αντίδραση με ρίζες υδροξυλίου προκαλούν καταστροφή του πηκτοειδή πυρήνα Η γέλη αλκοόλης προκαλεί αφυδάτωση και απότοκο συρρίκνωση του μεσοσπονδύλιου δίσκου 86% 70-85% 91% Kelekis AD, Filippiadis DK, Martin JB, Brountzos E. Standards of practice: quality assurance guidelines for percutaneous treatments of intervertebral discs. CVIR 2010 Oct;33(5):909-13.

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗΣ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗΣ ΜΣΔ ΘΕΡΜΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ o Καυτηριασμός με χρήση laser (ILD) o Ηλεκτροθερμική θεραπεία (IDET) o Καυτηριασμός με χρήση ενέργειας πλάσματος (nucleoplasty) ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ o Αυτόματη Διαδερμική Δισκεκτομή Οσφυϊκής Μοίρας (APLD) o Διαδερμική αποσυμπίεση (PDD) ΧΗΜΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ o Γέλη αλκοόλης (Discogel) o Όζον

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Συμπτωματική μη αποσπασθείσα κήλη ΜΣΔ που καταλαμβάνει <1/3 της διαμέτρου του σπονδυλικού σωλήνα πιστοποίηση με ΜΤ Οσφυοϊσχιαλγία/αυχενοβραχιαλγία που αποδίδεται στο επίπεδο του πάσχοντος ΜΣΔ, που δεν υφίεται μετά από συντηρητική αγωγή 4-6 εβδομάδων Νευραλγία >>> οσφυαλγίας/αυχεναλγίας Θετική προκλητή δισκογραφία/δισκομανομετρία στις περιπτώσεις που έχει προηγηθεί της θεραπείας

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Αποσπασθέν δισκικό τεμάχιο (απόλυμμα) ασυμπτωματική κήλη ΜΣΔ Τοπική/συστηματική λοίμωξη Μεγάλου βαθμού σπονδυλολίσθηση ή στένωση του σπονδυλικού σωλήνα Άρνηση έγγραφης συναίνεσης Παθολογική πηκτικότητα ασθενούς / Λήψη αντιπηκτικής αγωγής

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗΣ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗΣ ΜΣΔ

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗΣ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗΣ ΜΣΔ c/o M. Muto Naples/IT

PLDD Καυτηριασμός με χρήση laser (ILD) Οπτική ίνα laser προκαλεί εξάχνωση μικρού τμήματος του πηκτοειδούς πυρήνα 63-89% ποσοστό επιτυχίας

ΗΛΕΚΤΡΟΘΕΡΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (IDET) Ηλεκτροθερμική θεραπεία (IDET) Εύκαμπτο θερμικό ηλεκτρόδιο που προκαλεί πηκτική νέκρωση της περιφέρειας του ινώδους δακτυλίου 64-75%

ΠΥΡΗΝΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (NUCLEOPLASTY) PLASMA ENERGY ABLATION (COBLATION) Καυτηριασμός με χρήση ενέργειας πλάσματος (nucleoplasty) xαμηλής θερμοκρασίας (40-70ºC) καυτηριασμός με χρήση διπολικής ενέργειας η οποία αντιδρά με ενδιάμεσο παράγοντα (πχ φυσιολογικό ορό) και προκαλεί μοριακή αποδόμηση του πηκτοειδους πυρήνα

ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ Διαδερμική αποσυμπίεση (PDD) Συσκευή με ελικοειδή σπειράματα ή μεταλικά ελάσματα που προάγουν την αφαίρεση πηκτοειδούς πυρήνα κατά την υψηλών ταχυτήτων περιστροφή της

DISCOGEL (ΓΕΛΗ ΑΛΚΟΟΛΗΣ) Ethanol Gel + tungstène Gel d éthanol + tungstène + eau => précipitation

6 month Follow up

ΟΖΟΝ Όζον Οι χημικές ιδιότητες του όζοντος και η αντίδραση με ρίζες υδροξυλίου προκαλούν καταστροφή του πηκτοειδή πυρήνα

c/o M. Muto Naples/IT

Προσθιοπλάγια διαδερμική προσπέλαση Courtesy of Dr. Yasmin Sayegh-Martin, Geneva Switzerland

c/o M. Muto

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η επεμβατική ακτινολογία προσφέρει διαγνωστικές και θεραπευτικές τεχνικές για την αξιολόγηση και την αντιμετώπιση επώδυνων συμπτωμάτων λόγω παθολογίας της σπονδυλικής στήλης Οι τεχνικές αυτές : Είναι αποτελεσματικές (υψηλά ποσοστά επιτυχίας) Είναι ασφαλείς (επιπλοκές ~0.5%) Ελκυστικές εναλλακτικές της χειρουργικής αντιμετώπισης