Τ 1 G 3. Επαρκής TUR ή re-tur;

EΠΙΦΑΝΕΙΑΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ Τ 1 G 3. Επαρκής TUR ή re-tur; Εισηγητής: Γ.Κ. ΜΟΥΣΤΑΚΑΣ Α.Ν.Θ. Θεαγένειο Θεσσαλονίκης Οργάνωση: Τμήμα Ουρογεννητικής Ογκολογίας της Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας Διάρκεια ομιλίας: 15

Ο Καρκίνος της ουροδόχου κύστεως είναι ο 4 ος συχνότερος καρκίνος στους άνδρες. Αναλογία ανδρών > γυναικών 3:1 Κατά την πρώτη εμφάνιση της νόσου : Επιφανειακοί όγκοι (Τ α, Τ 1 ) 75% Διηθητικοί Τ 2 20% Μεταστατικοί 5% Από τους επιφανειακούς όγκους: οι: Τ α αποτελούν το 70% Τ 1 αποτελούν το 30%

Ως Τ 1 ορίζεται το ουροθηλιακό καρκίνωμα που διηθεί το χόριο (Lamina propria) αλλά ΟΧΙ τον μυϊκό χιτώνα της ουροδόχου κύστεως. Η σταδιοποίηση είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας για την εκτίμηση του «ρίσκου» των ασθενών για υποτροπή ή εξέλιξη της νόσου αλλά και του θεραπευτικού χειρισμού τους.

Τ 1 Α Διήθηση πάνω από το επίπεδο της υποβλεννογόνιας μυϊκής στιβάδας (muscularis mucosae - MM) Τ 1 Β O όγκος διηθεί την ΜΜ Τ 1 C Ο όγκος διηθεί πέρα από την ΜΜ αλλά όχι την muscularis propia (μυική στοιβάδα) Χειρότερη πρόγνωση καθώς αυξάνεται ο βαθμός διήθησης

Ο Smits και συν. κατέληξαν μετά τριετή παρακολούθηση ότι ο κίνδυνος υποτροπών για τις τρεις υποομάδες ήταν περίπου ίδιος, ο κίνδυνος όμως πρόοδου της νόσου ήταν αντίστοιχα: Τ 1 Α 6% πρόοδος της νόσου Τ 1 Β 33% πρόοδος της νόσου Τ 1 C 55% πρόοδος της νόσου

Παρουσιάζουν εξέλιξη σε μεγαλύτερο στάδιο 35-48% εξελίσσονται σε μυοδιηθητική νόσο μέσα σε 3 χρόνια όταν αντιμετωπίζονται μόνο με TUR. Επιτακτικά συνιστάται να επαναλαμβάνουμε την TUR για να έχουμε ακριβή σταδιοποίηση και πλήρη αφαίρεση του υπολειμματικού φορτίου του όγκου. Συχνά υποσταδιοποιούνται ή ταξινομούνται λανθασμένα EORTC 1400 ασθενείς. 10% upstaged to T 2 on review of path. Απουσία μυϊκού ιστού στο αρχικό δείγμα 50% έχουν υπολειμματική νόσο ή είναι μυοδιηθητικοί όγκοι.

Παράγοντες Κινδύνου: Grade: Καλύτερα προβλέπει την πρόοδο της νόσου και την θνητότητα. Grade 1, 2, 3 (ταξινόμηση κατά Who, 1973) Βάθος διήθησης (Staging): Τ α vs Τ 1 Πολυεστιακότητα 2 ορατές βλάβες Μέγεθος του όγκου 3cm διάμετρο Διήθηση λεμφαγγείων Υποτροπή μέσα σε 3 μήνες Παρουσία Cis Μοριακοί δείκτες (μεταβολές των Ρ53, Ρ21 και retinoblastoma gene) Συμμετοχή της προστατικής ουρήθρας

Ιστολογική επιβεβαίωση Πρέπει να συμπεριλαμβάνεται μυϊκός χιτώνας- βαθιές ξεχωριστές βιοψίες από την βάση του όγκου Χρήση (5- ALA+Φθορισμού) για τον εντοπισμό μη ορατών βλαβών στο λευκό φως και Cis Χρήση ενδοκυστικού χημειοθεραπευτικού σκευάσματος (mitomycin-c) στον άμεσο μετεγχειρητικό χρόνο για την καταστροφή των κυκλοφορούντων καρκινικών κυττάρων.

Παρουσία tumor στο 27% των Τ α 37% των Τ 1 Ακόμη και εάν είναι φυσιολογική η κυστεοσκόπηση 17% με υπολειμματικό CA 30% των Τ 1 υποσταδιοποιείται στην αρχική TUR χωρίς μυϊκό τοίχωμα. Κριτικής σημασίας για την περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενούς.

Ο Dutta και συνεργάτες ανέφεραν: 64% πιθανότητα υποσταδιοποίησης Τ 1 όγκων εάν απουσιάζει ο μυϊκός χιτώνας από το δείγμα σε αντίθεση με το 30% όταν υπάρχει ο μυϊκός χιτώνας. Ο Herr ανέφερε ότι τα παθολογοανατομικά αποτελέσματα μιας 2 ης διουρηθρικής εκτομής άλλαξαν το θεραπευτικό πλάνο στο 33% των 150 ασθενών της μελέτης. Ο Zurkirchen και συνεργάτες σε αναδρομική μελέτη διαπίστωσε ότι σε ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε διουρηθρική εκτομή ο επανέλεγχος 6 εβδομάδες μετά ανέδειξε υπολειμματικό όγκο σε ποσοστό 37%.

H αντιμετώπιση των ασθενών με high grade ουροθηλιακό καρκίνωμα αποτελεί σημείο αντιπαράθεσης μεταξύ των Ουρολόγων λόγω: I. Συχνών υποτροπών II. Της πιθανής προόδου της νόσου σε διηθητική μορφή Σε αρχική TUR εκτομή, χωρίς επιπρόσθετη θεραπεία έχουμε: I. Υποτροπή της νόσου στο: 50%-70% II. Εξέλιξη της νόσου σε υψηλότερο στάδιο: 25-50%

Μη τυχαιοποιημένη μελέτη σε High risk T1 ασθενείς Α. 132 ασθενείς μετά 1 η TUR: υποτροπή στους 3 μήνες 57% πρόοδος της νόσου 34% Β. 215 ασθενείς μετά re-tur: υποτροπή στους 3 μήνες 29% πρόοδος της νόσου 7% Herr et al J Urol 2005

Πρόοδος της νόσου σε ασθενείς με Τ1 μετά από επαναληπτική διουρηθρική- 5ετή αποτελέσματα Εάν στη re-tur υπήρχε Τ1 πρόοδος σε 82% Εάν στη re-tur δεν υπήρχε Τ1 πρόοδος 19% Herr et al J Urol 2007

Ο κίνδυνος ανεύρεσης υπολειμματικού όγκου στη 2 η TUR είναι πολύ αυξημένος. Για τους μονήρεις συμπαγείς όγκους ο κίνδυνος είναι: 24-27% και υψηλότερος για τους πολυεστιακούς και όχι καλά ορατούς όγκους.

Μετά την επανασταδιοποίηση με 2 η TUR, στα περιστατικά όπου θα διατηρηθεί η κύστη τους, πρέπει να ακολουθεί μια συνεδρία 6 εβδομαδιαίων ενδοκυστικών εγχύσεων με BCG μια που μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής κατά 30%. Η αγωγή πρέπει να συνεχιστεί για 1-3 χρόνια Recommendation A - EAU guidelines

% % % %

Soloway et. al. Urol Clin N. Am, May 2005

ΒJU INTERNATIONAL

136 ασθενείς υποβλήθηκαν σε 2 η TUR γιατί σταδιοποιήθηκαν ιστοπαθολογικά ως Τ 1 μετά την αρχική TUR. 136 101 πρώτη εμφάνιση 35 υποτροπιάζοντες όγκους Η 2 η TUR έλαβε χώρα 4-6 εβδομάδες αργότερα. Στο μεσοδιάστημα δεν χορηγήθηκαν θεραπευτικά ενδοκυστικά σκευάσματα. Αξιολογήθηκαν: 1) Η ύπαρξη ή όχι, πρόσφατου μη ανιχνεύσιμου υπολειμματικού όγκου 2) Ιστοπαθολογικές αλλαγές στο staging/ grading

1. 71 Ασθενείς (52%) είχαν υπολειμματικό όγκο μετά την 2 η TUR Η Σταδιοποίηση ήταν: a) no tumor 65 (48%), b) T α 11 (8%), Τ 1 32 (24%), Τis 15 (11%) και T 2 13 (10%) 2. Ιστοπαθολογικές αλλαγές οι οποίες επιδείνωσαν την πρόγνωση (G3, Τ 2 ή και συνυπάρχον Τis) βρέθηκαν στο 21% των ασθενών.

Διερευνητική αξιολόγηση της 2 ης ΤUR σε μη μυοδιηθητικούς όγκους της ουροδόχου κύστεως

Σε αυτή την Μελέτη αξιολογήθηκε το όφελος της 2 ης TUR για Τ α -Τ 1 ΤCC της ουροδόχου κύστεως. 100 ασθενείς με επιφανειακό Ca ουροδόχου κύστεως σταδίου (Τ α -Τ 1 ) διαγνωσθέντες με TUR υποβλήθηκαν σε (Re-TURB) 4-6 εβδομάδες μετά την αρχική TUR. Η Re-TURB εφαρμόστηκε στην ουλή της αρχικής εκτομής και σε άλλες περιοχές του βλεννογόνου.

Από τον Ιαν. 2003 έως τον Δεκ. 2008 100 ασθενείς συμμετείχαν σε αυτήν τη μελέτη (μέσος όρος ηλικίας 60). Στην 1 η ΤUR: 56 (56%) των ασθενών είχαν πολλαπλές βλάβες 44 (44%) των ασθενών είχαν μονήρη όγκο Η Re-TURB ανέδειξε residual tumors στο: 40% των ασθενών συνολικά, ήτοι 40% στους Τ α 40% στους Τ 1 Η Re-TURB αποκάλυψε υπολειμματικό tumor στο: 55% των ασθενών με πολλαπλούς όγκους 20% των ασθενών με μονήρη όγκο Το 29% των tumors βρέθηκε στο αρχικό σημείο εκτομής.

Η αξία της επαναληπτικής Re-TUR είναι σημαντική σε όλους τους επιφανειακούς όγκους της ουροδόχου κύστεως και ειδικότερα στους Τ 1 όγκους (με χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου) όπως: grade, πολυεστιακότης, εντόπιση, υποομάδα Τ 1 b,c, συνυπάρχον Cis κ.λπ.) οι οποίοι δυνητικά είναι θανατηφόροι. Εξαίρεση αποτελούν οι T α G 1 όγκοι οι οποίοι έχουν χαμηλό ποσοστό υποτροπής και εάν υποτροπιάσουν είναι ακίνδυνοι.

Σε πολλούς ασθενείς η 2 η TUR είναι ο μόνος τρόπος για να διαπιστωθεί: Το «πραγματικό φορτίο» του όγκου Η παρουσία ή όχι μυοδιηθητικής νόσου Εκτεταμένο T 1 G 3 tumor Παράγοντες δηλαδή που θα επηρεάσουν την τελική θεραπευτική αντιμετώπιση.

Επαναληπτική TUR εκτελείται : Σε ατελή πρώτη διουρηθρική. Σε πολλαπλούς-ευμεγέθεις όγκους Όταν δεν συμπεριλαμβάνεται μυικός ιστός στο παρασκεύασμα. Σε Τ1 όγκους Σε high grade Ta-T1 όγκους (grade recommendation Α)

Έχει αποδειχθεί ότι η 2 η TUR οδηγεί σε αύξηση της ελεύθερης υποτροπής επιβίωσης (Level of evidence 2a) Δεν υπάρχει κανόνας σχετικά με το timing της 2 ης TUR αλλά οι περισσότερες πραγματοποιούνται 4-6 εβδομάδες μετά την αρχική TUR (grade recommendation C)