Καλογερόπουλος Ι., Σιέρρου Χ., Μπλάνα Ε., Δαμπολιά Ε., Μηνατσή Κ., Χόπκινς Α., Ματζώρου Α., Πιπερόπουλος Π., Ακτινολογικό Τμήμα, ΓΝΑ Ο Ευαγγελισμός, Αθήνα Εισαγωγή - Επιδημιολογία Το πρωτοπαθές λέμφωμα των οστών (ΠΛΟ) αποτελεί σπάνιο κακοήθη όγκο και αντιπροσωπεύει λιγότερο από το 5% των πρωτοπαθών κακοηθειών των οστών (1). Κατά κανόνα είναι NHL, ενώ μόλις το 6% των περιπτώσεων αφορά σε νόσο Hodgkin. Απαντάται σε μεγάλο ηλικιακό εύρος ασθενών(2), με τη μεγάλη πλειοψηφία να είναι άνω των 30ετών (92%). Είναι σπάνιο σε παιδιά <10ετών και εμφανίζεται λίγο συχνότερα στους άνδρες, με την αναλογία ανδρών γυναικών να κυμαίνεται από 1,2 έως 1,8. Δεδομένου ότι παρουσιάζει καλύτερη ανταπόκριση στη θεραπεία και καλύτερη πρόγνωση, είναι σημαντικό να διαχωρίζεται από τις λοιπές κακοήθειες των οστών.
Κλινική εικόνα Εντόπιση Το ΠΛΟ εκδηλώνεται κλινικά ως ήπιο διαλείπων οστικό άλγος το οποίο δεν υποχωρεί με την ανάπαυση και μπορεί να υπάρχει για μήνες. Στα σημεία και συμπτώματα της νόσου συμπεριλαμβάνονται το τοπικό οίδημα, η σφύζουσα μάζα, αλλά και γενικά συμπτώματα (όπως πυρετός, απώλεια βάρους, νυχτερινές εφιδρώσεις β συμπτώματα)(4). Πιο συχνή εντόπιση είναι η περιοχή του γόνατος, ιδίως το μηριαίο οστό, το οποίο συμμετέχει σε ποσοστό 25%. Άλλες εντοπίσεις αποτελούν τα οστά της πυέλου, το βραχιόνιο, τα οστά του κρανίου, του αυχένος και η κνήμη(3). Η συμμετοχή της ΣΣ δεν είναι σπάνια και μπορεί να προκαλέσει ριζιτικά συμπτώματα ή να οδηγήσει ακόμα και σε πίεση του νωτιαίου σωλήνα(5). Ιστολογία Κριτήρια Διάγνωσης Το ΠΛΟ απαντάται σε ποσοστό περίπου 4-5% των εξω-λεμφαδενικών λεμφωμάτων και σε <1% όλων των NHL(2). Η συντριπτική πλειοψηφία σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) χαρακτηρίζεται ως λέμφωμα μεγάλων Β-κυττάρων, ενώ των Τ-κυττάρων είναι σπάνιο και ακόμα σπανιότερη η πρωτοπαθής νόσος Hodgkin(6-8). Τα κριτήρια για τη διάγνωση του ΠΛΟ έχουν ως εξής: Λέμφωμα το οποίο εμφανίζεται σε μια οστική δομή χωρίς αποδεδειγμένη νόσο αλλού για τουλάχιστον 6μήνες από τη διάγνωση. Η ύπαρξη διηθημένων επιχώριων λεμφαδένων δεν αποκλείει τη διάγνωση του ΠΛΟ.
Ακτινολογική Εικόνα Η ακτινολογική εικόνα του ΠΛΟ είναι ποικίλη και για κάποιους συγγραφείς μη ειδική(4). Παρά το ευρύ φάσμα των ευρημάτων από τη σχεδόν φυσιολογική απεικόνιση του οστού, μέχρι την εστιακή λυτική αλλοίωση με γεωγραφικά όρια ή τη μεικτού τύπου (σκληρυντική λυτική) αλλοίωση ή τη διάχυτα διηθητική εικόνα με καταστροφή του φλοιού και συμμετοχή των μαλακών ιστών αξίζει να σημειωθούν κάποια ιδιαίτερα χαρακτηριστικά. Το πρότυπο λυτικής καταστροφής αποτελεί τη συχνότερη ακτινολογική εικόνα του ΠΛΟ. Μπορεί να είναι διάτρητο και να χαρακτηρίζεται από πολλαπλές, μικρές, επιμήκεις οστεοαραιωτικές περιοχές, σχετικά παρόμοιες σε μέγεθος (αλλοιώσεις της μυελικής κοιλότητας ο φλοιός είναι ακέραιος) ή δίκην σκωροφαγωμένου με παρουσία πολλών μεσαίων προς μεγάλων ακτινοδιαυγαστικών περιοχών σε μια ασαφώς αφοριζόμενη περιοχή με συνοδό έντονη περιοστική αντίδραση (ο φλοιός έχει πολλαπλές διαυγαστικές περιοχές)(9). Το πρότυπο αυτό είναι χαρακτηριστικό των καρκινωμάτων από στρογγύλα κύτταρα (συμπεριλαμβανομένων του σαρκώματος Ewing και του πολλαπλούν μυελώματος). Περιστασιακά, μπορεί να εμφανίζεται ως εστιακές λυτικές περιοχές με σαφώς αφοριζόμενα όρια. Δεν είναι σπάνιες και οι μάζες μαλακών μορίων πέριξ της οστικής αλλοίωσης (ομοιογενείς, χωρίς αποτιτανώσεις ή εστίες οστεοποίησης) κατά τον έλεγχο με MRI. Σπανίως, μπορεί να εμφανίζεται ως λυτική αλλοίωση με σκληρυντικές περιοχές, ιδίως στις περιπτώσεις της νόσου Hodgkin(6). Επίσης, κάποιες φορές μπορεί ο απλός ακτινολογικός έλεγχος να είναι αρνητικός, αλλά κατά τον σπινθηρογραφικό έλεγχο ή τον έλεγχο με MRI να προκύπτουν εντυπωσιακά παθολογικά ευρήματα(10).
Η CT του ίδιου ασθενούς αναδεικνύει πολλαπλές οστεοαραιωτικές περιοχές με τον φλοιό να παραμένει ακέραιος Αδρές κηλιδώδεις οστεοαραιώσεις του ΔΕ ισχιακού κλάδου και της κεντρικής μοίρας του σύστοιχου μηριαίου σε 46χρονο άνδρα με άλγος στην περιοχή του ΔΕ ισχυακού κυρτώματος. Μετά θεραπεία: Σκληρυντικού τύπου αλλοιώσεις
Μεγάλη λυτική άλλοίωση δίκην σκωροφαγωμένου στη μεταδιάφυση της κνήμης σε 57χρονη γυναίκα με άλγος στο γόνατο. Επισημαίνεται η καταστροφή του φλοιού, η έντονη περιοστική αντίδραση και η παρουσία μάζας μαλακών μορίων Μεγάλη λυτική αλλοίωση στην ΔΕ κοτύλη με πολλαπλές οστικές νησίδες και συνοδό μάζα μαλακών μορίων
Α: α/α, ασαφών ορίων λυτική βλάβη στην άπω κνήμη Β: T1, C: Τ2, D: T1FS +ivc E:T1 F:T1FS +ivc Ενδομυελική μάζα με χαμηλό σήμα στις Τ1 και υψηλό στις Τ2 και ήπια πρόσληψη του περιεστιακού οιδήματος G:PET-CT, απουσία παθολογικών λεμφαδένων ή άλλης εστίας της νόσου
Πορεία - Θεραπεία Οι μεταστάσεις είναι όψιμες και γίνονται στους λεμφαδένες, τους πνεύμονες και πολύ σπάνια σε άλλα οστά. Οι περισσότεροι ασθενείς αντιμετωπίζονται με συνδυασμό ΧΜΘ και ΑΚΘ με καλά κλινικά αποτελέσματα, δεδομένου ότι η 5ετής επιβίωση υπολογίζεται περίπου στο 83% (11), πολύ καλύτερη από άλλες κακοήθειες των οστών. Λόγω της σπανιότητας της ασθένειας, δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να διερευνούν την αποτελεσματικότητα διαφορετικών θεραπειών. Συμπεράσματα Το ΠΛΟ αποτελεί μια σπάνια κακοήθεια, που εμφανίζεται κυρίως σε ηλικίες 30-40 ετών ως επιδεινούμενο οστικό άλγος που αφορά κυρίως μακρά οστά. Κατά τον ακτινολογικό έλεγχο το χαρακτηριστικό πρότυπο είναι η εικόνα πολλαπλών λυτικών αλλοιώσεων που αφορούν τη μυελική κοιλότητα, αργότερα όμως μπορεί ο φλοιός να διαβιβρώσκεται, να ρήγνυται εκ των έσω με συνοδό περιοστική αντίδραση και δημιουργία άμορφου ή στιβαδωτού νέου οστικού φλοιού. Η διάγνωση προϋποθέτει την απουσία σπλαχνικής ή λεμφαδενικής νόσου, ενώ η πρόγνωση είναι σαφώς καλύτερη από άλλες πρωτοπαθείς κακοήθειες των οστών από τις οποίες θα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται.
Βιβλιογραφία 1. Mulligan ME, McRae GA, Murphey MD. Imaging features of primary lymphoma of bone. AJR Am J Roentgenol 1999; 173:1691-1697. CrossRef, Medline 2. Huebner-Chan D, Fernandes B, Yang G, Lim MS. An immunophenotypic and molecular study of primary large B-cell lymphoma of bone. Mod Pathol 2001; 14:1000-1007. CrossRef, Medline 3. Vincent JM, Ng YY, Norton AJ, Armstrong P. Case report: Primary lymphoma of bone-mr imaging appearances with pathological correlation. Clin Radiol 1992; 45:407-409. CrossRef, Medline 4. Pires de Camargo O, Machado TMS, Croci AT, et al. Primary bone lymphoma in 24 patients treated between 1955 and 1999.Clin Orthop 2002; 397:271-280. CrossRef, Medline 5. Ebus SC, Bernsen HJ, Norel GJ, Donk R. Primary non-hodgkin s lymphoma in multiple vertebrae presenting as a radicular syndrome. Spine 2002; 27:E271-E273. CrossRef, Medline 6. Ozdemirli M, Mankin HJ, Aisenberg AC, Harris NL. Hodgkin s disease presenting as a solitary bone tumor: a report of four cases and review of the literature. Cancer 1996; 77:79-88. CrossRef, Medline 7. Granger W, Whitaker R. Hodgkin s disease in bone, with special reference to periosteal reaction. Br J Radiol 1967; 40:939-948.CrossRef, Medline 8. Braunstein EM. Hodgkin s disease of bone: radiographic correlation with the histological classification. Radiology 1980; 137:643-646. Abstract, Medline 9. Phillips WC, Kattapuram SV, Doseretz DE, Raymond AK, Schiller AL, Murphy G, Wyshak G. Primary lymphoma of bone: relationship of radiographic appearance and prognosis. Radiology 1982; 144:285-290. Abstract, Medline 10. Mulligan ME. Bone lymphoma. emedicine Journal, volume 2, no. 8, last revised August 30 2001. www.emedicine.com. 11. Tondini C, Zanini M, Lombardi F, et al. Combined modality treatment with primary CHOP chemotherapy followed by locoregional irradiation in stage I or II histologically aggressive non-hodgkin s lymphoma. J Clin Oncol 1993; 11:720-725.Medline