Ασθενής µε καρδιακή ανεϖάρκεια και σιδηροϖενία Β. Μϖιστόλα Καρδιολόγος
Ιστορικό Εισαγωγή στο νοσοκοµείο λόγω οξείας απορρύθµισης χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας στις 28/08/2008 Άνδρας, 48 ετών Καρδιακή ανεπάρκεια λόγω διατατικής µυοκαρδιοπάθειας (2007) Λειτουργική κλάση κατά NYHA I-II II (2007-2008) Νοσηλεία λόγω ΟΑΧΚΑ 03/2008 Ήπια νεφρική ανεπάρκεια Κρεατινίνη ορού 1.6 mg/dl Χρόνια αναιµία Αιµοσφαιρίνη 10 g/dl
Κλινική ϖορεία Σταθερός υπό θεραπεία ΚΑ επί 3 µήνες Φαρµακευτική αγωγή Enalapril 5 mg BID Furosemide 250 mg OD Spironolactone 12.5 mg OD Carvedilol 12.5 mg BID Amiodarone 200 mg OD Acenocumarol 2 mg OD (Παροξυσµική AF)
Κλινική εξέλιξη ΝΥΗΑ IV Σε διάστηµα 2 εβδοµάδων Επιδεινούµενη δύσπνοια Αύξηση σωµατικού βάρους κατά 8 kg (76 84 kg) Εισαγωγή στο ΤΕΠ 28/08/08 NYHA-IV
Φυσική εξέταση στο ΤΕΠ ύσϖνοια ηρεµίας Ζωτικά σηµεία Τράχηλος Πνεύµονες Καρδιά Κοιλία Άκρα BP 100/80 mm Hg HR 94 bpm RR 24 ipm ιατεταµένες σφαγίτιδες φλέβες Μη µουσικοί ρόγχοι στα βασικά πνευµονικά πεδία άµφω S3 ιόγκωση ήπατος 4 cm; ασκίτης Οίδηµα κάτω άκρων
ΗΚΓ εισαγωγής
Ακτινογραφία θώρακος
ιαθωρακικό ηχωκαρδιογράφηµα LA: 56 mm (NR 20 40) LVEDD: 67 mm (NR 35 56) LVESD: 56 mm (NR 25 40) RV: 32mm (NR 9-27) LVEF (Simpson s biplane): 20% (NR > 55 %) Mitral insufficiency 2-3+/4 LV PLAX RV AV MV LA Tricuspid insufficiency 3+/4 Pulmonary hypertension (estimated pulmonary pressure = 60 mmhg)
Ουρία Κρεατινίνη Νάτριο Κάλιο Αιµοσφαιρίνη Εργαστηριακές εξετάσεις εισαγωγής Ολική χολερυθρίνη 1,4 mg/dl BNP NT-proBNP 103 mg/dl (NR=10-20 mg/dl) 2,1 mg/dl (NR=0.6-1.2 mg/dl) 132 meq/l (NR=136-145 145 meq/l) 6,2 meq/l (NR=3.5-5.05.0 meq/l) 9,5 g/dl (NR=14-1818 g/dl) 1120 pg/ml 18780 pg/ml Αέρια αρτ. αίµατος ph 7.34 (NR = 7.35-7.45) 7.45) PO 2 62 mmhg (NR= 80-100 mmhg) PCO 2 32 mm Hg (NR= 35-45 mmhg) HCO 3 17 meq/l (NR= 21-2828 meq/l) Lactate 1.5, O 2 Sat 91% INR 3,6 (NR= 2.0-3.0), CRP=4 (NR= <6), TSH 4,3 (NR= 0,27-4,2)
Θεραϖεία Εισαγωγή σε κοινό θάλαµο Κλινήρης, περιορισµός υγρών Οξυγόνο (ρινικός καθετήρας, ροή 2lt/min) IV ιουρητικά (συνεχής έγχυση φουροσεµίδης 10mg/h IV Levosimendan 24ωρη χορήγηση (0.1 µg/kg/min) ιακοπή ΑΜΕΑ και σπιρονολακτόνης Μείωση δόσης β-αναστολέα κατά 50% (carvedilol 6.25mg)
Μετά 24 ώρες Συµπτωµατική βελτίωση Σταθερή αιµοδυναµική κατάσταση (ΑΠ 95 / 50 mm Hg) Ικανοποιητική διούρηση Σταθεροί δείκτες νεφρικής λειτουργίας Μετά 36 ώρες: Κλινική ϖορεία ιακοπή συνεχούς χορήγησης φουροσεµίδης- µετάταξη σε ώσεις IV φουροσεµίδης 40mg TID Μετά από 7 ηµέρες Εξιτήριο από το νοσοκοµείο NYHA-II, 6MWT: 250 µέτρα, ΒΣ=78kg
Παρακολούθηση στα ΕΙ καρδιακής Μετά 2 εβδοµάδες (I) NYHA-II ανεϖάρκειας Εργαστηριακές εξετάσεις: Ουρία Κρεατινίνη Νάτριο Κάλιο Αιµοσφαιρίνη Χολερυθρίνη BNP NT-proBNP 90 mg/dl (NR=10-20 mg/dl) 1.7 mg/dl (NR=0.6-1.2 mg/dl) 136 meq/l (NR=136-145 145 meq/l) 4.1 meq/l (NR=3.5-5.0 5.0 meq/l) 9.8 mg/dl (NR=14-18 18 mg/dl) 0.8 mg/dl 617 pg/ml 5012 pg/ml
Παρακολούθηση στο ΕΙ (II) ιαγνωστική προσέγγιση αναιµίας: 1. Σιδηροπενία (σίδηρος ορού= 40µg/dl, Ferritin=14µg/L) 2. Φυλλικό οξύ, B12: φυσιολογικά 3. Νεοπλασµατικοί δείκτες (CA 19-9, AFP, PSA) αρνητικοί. 3. 4. Ενδοσκόπηση πεπτικού: αρνητική 5. Μυελόγραµµα: κενές αποθήκες σιδήρου
Μυελόγραµµα: απουσία σιδήρου στα µακροφάγα του µυελού των οστών
Παρακολούθηση: µετά 3 εβδοµάδες (Ι) NYHA-II 6MWT: 210 µέτρα Αύξηση δόσης β-αναστολέα: carvedilol 12.5mg BID Εργαστηριακά: Ουρία 94 mg/dl (NR=10-20 mg/dl) Κρεατινίνη 1.8 mg/dl (NR=0.6-1.2 mg/dl) Νάτριο 139 meq/l (NR=136-145 145 meq/l) Κάλιο 4.0 meq/l (NR=3.5-5.0 5.0 meq/l) Αιµοσφαιρίνη 10.00 mg/dl (NR=14-18 18 mg/dl) BNP 703 pg/ml NT-proBNP 6132 pg/ml Fe 50 µg/dl (NR= 65-170)
Παρακολούθηση: 3 εβδοµάδες Εισαγωγή στο νοσοκοµείο για σιδηροθεραϖεία IV Τύπος Ganzoni: Έλλειµµα Fe (mg)= ΒΣ (kg) x (Hb στόχος Hb ασθενή) (g/l) x 2.4 + 500mg 1460mg Fe+ Σκεύασµα: ferric carboxymaltose Σχήµα χορήγησης: IV έγχυση δόσης φαρµάκου που αντιστοιχεί σε 200mg σιδήρου, διάρκεια έγχυσης 15min 5min. Συχνότητα χορήγησης: ανά εβδοµάδα ιάρκεια θεραπείας: 7 εβδοµάδες Συµπληρωµατική αγωγή: φυλλικό οξύ PO Επανεκτίµηση: εβδοµάδες 4, 12, 24 µετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.
Παρακολούθηση: µετά 8 εβδοµάδες NYHA II 6MWT: 300 µέτρα Εργαστηριακά: Ουρία 80 mg/dl (NR=10-20 mg/dl) Κρεατινίνη 1.6 mg/dl (NR=0.6-1.2 mg/dl) Νάτριο 140 meq/l (NR=136-145 145 meq/l) Potassium 4.1 meq/l (NR=3.5-5.0 5.0 meq/l) Hemoglobin 12.22 mg/dl (NR=14-18 18 mg/dl) NT-proBNP 4510 pg/ml BNP 507 pg/ml Fe 143 µg/dl
Καρδιακή ανεϖάρκεια και αναιµία Επιπολασµός: 30-50% Επίπτωση: 10-20% στο 6-µηνο Συχνότερα σε ασθενείς µε: ηλικία, διαβήτη, ΧΝΑ, προχωρηµένο στάδιο ΚΑ (NYHA, BNP, ικανότητα άσκησης, ποιότητα ζωής, EF, δείκτες σοβαρής διαστολικής δυσλειτουργίας) He S-W, Wang L-X. Congest Heart Fail 2009;15(3):123-30. 30. Groenweld HF, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:818-827. 827. Tang WH et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(5):569 76. Silverberg DS. Heart Fail Rev 2011;16:609-614614
Προγνωστική σηµασία της αναιµίας στην καρδιακή ανεϖάρκεια Ολική θνητότητα Groenweld HF, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:818-827.
OPTIMIZE-HF Registry Young et al. Am J Cardiol 2008
Παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί αναιµίας στην ΚΑ Σιδηροϖενία (αϖόλυτη ή λειτουργική) ιαταραχή σύνθεσης ερυθροϖοιητίνης χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Aντίσταση στην ερυθροϖοιητίνη TNF-a, IL-1, IL-6 Φλεγµονή (αναστολή της ερυθροποίησης στο µυελό των οστών, EPO αντίσταση) Φάρµακα: : ΑΜΕΑ, ARB ( EPO, AcSDKP) Αιµοαραίωση
Μηχανισµοί σιδηροϖενίας στην ΚΑ Αϖόλυτη σιδηροϖενία ( ή 0 αποθηκών σιδήρου στο µυελό των οστών/ ΕΣ) εντερική απορρόφηση σιδήρου-εψιδίνη απώλεια αίµατος από ΓΕΣ: ασπιρίνη/αντιπηκτικά Λειτουργική σιδηροϖενία = αναιµία χρονίας νόσου ( αποθήκευση στο ΕΣ κυκλοφορούντος σιδήρου) TNF-a, IL-1, IL-6 εψιδίνη (ήπαρ) αποδέσµευσης Fe από ΕΣ (φερροπορτίνη-1) Μεικτή σιδηροϖενία (Απόλυτη + Λειτουργική)
Αιτιολογία αναιµίας στην ΚΑ 32% 26% 16% 16% Okonko DO et al. JACC 2011;58:1241-51
Αιτιολογία αναιµίας ανάλογα µε το στάδιο της ΚΑ NYHA IV Okonko DO et al. JACC 2011;58:1241-51 Nanas JN et al. JACC 2006;48:2485-9
Η σιδηροϖενία αϖοτελεί ανεξάρτητο ϖρογνωστικό δείκτη στην ΚΑ All cause death or urgent HTX Jankowska EA et al. Eur Heart J 2010;31:1872 1880 1880
Οι βιολογικές δράσεις του Fe++ εκτείνονται πέραν της µεταφοράς οξυγόνου µε την αιµοσφαιρίνη ιαχείριση του οξυγόνου στους σκελετικούς και τον καρδιακό µυ- µυοσφαιρίνη Παραγωγή ενέργειας: οξειδωτική φωσφορυλίωση-µιτοχόνδρια Μυελίνωση νευρώνων Σύνθεση DNA Ενζυµικά συστήµατα-µεταβολισµός µεταβολισµός κολλαγόνου, τυροσίνης, κατεχολαµινών Ανοσολογική απάντηση
ιαγνωστικά κριτήρια σιδηροϖενίας Μη επεµβατικοί δείκτες: Κορεσµός τρανσφερίνης (ΦΤ 30-45%): <20% Φερριτίνη ορού (ΦΤ 30-300µ 300µg/l): <30% FAIR-HF: <100µg/l ή 100-299µ 299µg/l εφόσον TSAT<20% Ολική σιδηροδεσµευτική ικανότητα (TIBC TIBC) (ΦΤ 45-66 66µmol mol/l): >65 ιαλυτός υποδοχέας τρανσφερίνης (stfr) (ΦΤ <1.76mg/l mg/l): >1.76 Επεµβατικοί δείκτες (µέθοδος αναφοράς): Χρώση σιδήρου σε επίχρισµα µυελού των οστών (ηµιποσοτική µέθοδος, ΦΤ 2+/3+): απουσία σιδήρου (-)
ιαφορική διάγνωση είκτες µεταβολισµού Fe Κορεσµός τρανσφερρίνης (TSAT) Φερριτίνη Σιδηροϖενική αναιµία Αναιµία χρόνιας νόσου Σιδηροϖενική + αναιµία χρόνιας νόσου κφ,,κφ Ολική σιδηροδεσµευτική ικανότητα (TIBC) Υϖοδοχείς τρανσφερρίνης (stfr ) κφ κφ Χρώση µυελού Αϖουσία σιδήρου 2+/3+ +/-
Ο ρόλος του ΕΦ σιδήρου στη θεραϖεία ασθενών µε ΚΑ
IV σιδηροθεραϖεία στην ΚΑ: τυχαιοϖοιηµένες συγκριτικές µελέτες Avni T et al. Eur J Heart Fail 2012;14:423-429
FAIR-HF Anker SD et al. NEJM 2009;361:2436-48. 48.
IV σιδηροθεραϖεία σε ασθενείς µε ΚΑ- ΧΝΑ-ΑναιµίαΑναιµία Toblli JE et al. JACC 2007;50:1657-16651665
Συµϖεράσµατα Η σιδηροπενία αποτελεί συχνό αίτιο αναιµίας στους ασθενείς µε ΚΑ, και ανεξάρτητο αρνητικό προγνωστικό δείκτη. Οι βιολογικές δράσεις του σιδήρου επεκτείνονται και πέραν της ερυθροποίησης και µεταφοράς οξυγόνου µε την Hb Η σιδηροπενία πρέπει να αναζητείται και να αντιµετωπίζεται στους ασθενείς µε ΚΑ Η χορήγηση ΕΦ σιδήρου φαίνεται ότι βελτιώνει τη λειτουργική κατάσταση, την ικανότητα άσκησης και την ποιότητα ζωής των ασθενών µε ΚΑ και σιδηροπενία ακόµη και όταν δεν έχουν αναιµία
Ευχαριστώ για την ϖροσοχή σας