Interpretacija kliničkih laboratorijskih podataka i pregled dijagnostičkih procedura

Interpretacija kliničkih laboratorijskih podataka i pregled dijagnostičkih procedura Sadržaj 1. Značaj i tumačenje laboratorijskih testova 2. Laboratorijski parametri po sistemima organa 3. Rezime 1

Značaj laboratorijskih i dijagnostičkih podataka Dijagnoza Efikasnost terapije Bezbednosti terapije Metabolizam i eliminacija lekova i endogenih supstanci Progresija bolesti Regresija bolesti Podela laboratorijskih testova Rizik za pacijenta Invazivni penetracija kože ili unošenje instrumenta u otvor tela može biti veliki Neinvazivni nema penetracije kože ili unošenja instrumenata u otvor tela mali 2

Referentne vrednosti Transferzalno poređenje Referentni opseg Faktori koji mogu uticati na rezultate starost pol BMI vreme uzorkovanja (testiranja) vreme unosa hrane i vrsta hrane ukupna terapija pacijenta pridružene bolesti funkcija organa (posebno jetre, bubrega i srca) interakcije genetika hipo- i hipervolemija senzitivnost testa (udeo lažno pozitivnih rezultata) specifičnost testa (udeo lažno negativnih rezultata),... 3

Intraindividualno poređenje Longitudinalno poređenje Pacijent X.X. 26.1. 2010 28.4. 2010 29.7. 2010 29.10. 2010 29.1. 2011 Hemoglobin (g/l) 95 100 120 110 120 Primer: statini potrebno je proveriti AST, ALT i CK pre početka terapije i periodično u toku terapije Tumačenje laboratorijskih rezultata Razmatrati zajedno sa kliničkom slikom Kritička analiza šta još osim bolesti može uzrokovati loše rezultate Poželjno je imati longitudinalna poređenja Može biti važna brzina promene rezultata OPREZ! Moguće su greške u određivanju zato je uvek pouzdanije zaključak izvoditi iz više nalaza 4

Sadržaj 1. Značaj laboratorijskih testova 2. Laboratorijski parametri i dijagnostički testovi po sistemima organa 3. Rezime Hematološki sistem KKS Sedimentacija Praćenje antikoagulantne terapije Gvožđe, vitamin B 12, folati Dijagnostika leukemije aspiracija kostne srži 5

Kompletna krvna slika eritrociti, leukociti i podvrste leukocita, trombociti, hemoglobin, hematokrit, eritrocitne i trombocitne konstante 6

Sedimentacija, gvožđe, vitamin B 12, folati Brzina sedimentacije eritrocita nespecifičan marker inflamacije Gvožđe, feritin dijagnoza anemije, praćenje supstitucione terapije vitamin B 12, folati snižene vrednosti ukazuju na megaloblastičnu anemiju folati - trudnoća Testovi zgrušavanja vreme krvarenja vreme koagulacije parcijalno tromboplastinsko vreme protrombinsko vreme, INR (international normalized ratio) INR = (PTpacijenta/PTkontrole) ISI atrijalna fibrilacija INR 2,5 duboka venska tromboza, PE INR > 3,5 7

Krv, natašte Poremećaj metabolizma lipida Holesterol ref. vrednosti 3,1-5,2 mmol/l; visok >6,2 mmol/l Trigliceridi 0,46-1,7 mmol/l, 1,7-2,28 mmol/l izmena stila života 2,28-5,67 mmol/l povišen rizik >5,67 mmol/l visoki rizik (arterioskleroza, pankreatitis) LDL - 1,55-4,53 mmol/l 2,85 mmol/l ciljna vrednost za pacijente sa rizikom KVO >5,4 mmol/l visoki rizik HDL - > 1 mmol/l (lipoproteini, specifični apolipoproteini) LDL Friedewald formula (mmol/l): LDL = (TC HDL) (0,45 x TG) TC ukupni holesterol TG trigliceridi (do 4,52 mmol/l) 8

Hiperlipoproteinemije Primarne: genetske (1/500 prevalenca u VB) Sekundarne: komorbiditeti, stil života, lekovi dijabetes, hipotireoza, insuficijencija bubrega, hiperurikemija, holestaza unos alkohola, masti, nedovoljna fizička aktivnosti amjodaron, antipsihotici, kontraceptivi, tamoksifen, tijazidi (doze >50 mg/dan), β-blokatori, imunosupresivi, inhibitori proteaze i dr. Primer 1 Muškarac 43 god, bez istorije KV ili drugih hroničnih oboljenja, hospitaliziran zbog infarkta miokarda. Porodična anamneza: otac je preminuo od infarkta miokarda u 54-toj godini, brat je poginuo sa 19 god. u saobraćajnoj nesreći. Prisutni kornealni luk i ksantomi na tetivama Laboratorijski nalazi: Holesterol- 7,8 mmol/l, HDL- 0,9 mmol/l, TG -2,3 mmol/l, LDL 5,9 mmol/l karakteristična slika porodične hiperholesterolemije 9

Klinička slika kornealni luk naslage holesterola ksantomi na tetivama takođe žućkaste naslage holesterola koje se javljaju intra- i ekstra celularno Primer 2 Žena, 50 god, krvni pritisak 140/85 mmhg, tip 2 dijabetes, bez istorije koronarnih oboljenja. Konzumira 10 cigareta dnevno. Laboratorijski nalazi: holesterol 6,4 mmol/l, HDL 0,8 mmol/l, TG 2 mmol/l, LDL 4,7 mmol/l sekundarna hiperholesterolemija 10

Kardiovaskularni sistem Laboratorijski parametri za dijagnozu i praćenje efikasnosti i bezbednosti terapije kreatin kinaza troponini mioglobin srčani protein koji vezuje masne kiseline LDH AST BNP C-reaktivni protein lipidi Markeri akutnog infarkta miokarda: Specifični: kreatin kinaza CK-MB 2, troponini (I i T), mioglobin/h-fabp Nespecifični: mioglobin (senzitivnost, uspeh trombolitičke terapije), LDH (LDH1:LDH2>1 ), AST Troponini su senzitivniji markeri za oštećenje miokarda 11

Cave! VREME kad gledamo koje parametre? u prvih 6 sati: mioglobin, CK-MB nakon par dana: troponini, CK-MB itd Nisu svi parametri izvan granice normale kod svakog pacijenta statini, amfotericina B, klofibrati, alkoholi, litijumi, barbiturati, amfetamini, i.m. injekcije diazepama i fenitoini mogu uticati na tačnost određivanja kreatin kinaze hemoglobin i mioglobin utiču na tačnost odnosa mioglobin/h-fabp Primer Muškarac, 75 god., sa anginom pektoris, hospitalizovan nakon pojave krvarenja iz GIT-a, registrovan AIM (EKG) Laboratorijski parametri 2. dana hospitalizacije koncentracije hemoglobina (71 g/l), broj eritrocita (2.55 x 10 12 ) hematokrit (23%) troponin I 18 µg/l, (ref 2 ng/ml) CK 1076 IU/l, (m 40-200 IU/l, ž 35-150 IU/l) CKMB 117 IU/l (10,9% CK, ref <5%) 12

Endokrini sistem pankreas tireoidna žlezda hipofiza hipotalamus hipotalamus hipofiza tireodina i paratireoidna žlezda nadbubrežna žlezda paratireoidna žlezda nadbubrežna žlezda gušterača Pankreas Amilaza nespecifičan marker, procena akutnog pankreatitisa (nakon 12 h povišene vrednosti, nakon 3-5 dana normalne), u urinu sa 10 h zakašnjenja. Cave - lekovi Lipaza specifični marker za akutni pankreatitis, ne pojavljuje se u urinu Glukoza natašte ili testom tolerancije dijagnoza dijabetesa Glikozilirani hemoglobin (HbA1c) - ireverzibilna glikozilacije hemoglobina nakon izloženosti visokim koncentracijama glukoze koristan u proceni terapije kod dijabetičara (HbA1c 6,5%) 13

Dijabetes mellitus C-peptid distinkcija dijabetesa tipa 1 i 2 Tip 1 tip 2 normalan ili Glukoza natašte < 5,5 mmol/l - normalno 5,5 7 mmol/l predijabetes 7 mmol/l treba potvrditi dijabetes OGTT postoje simptomi dijabetesa ali je conc glukoze uredu 75 g rastvora glukoze u toku 5 min, krv se uzima u 0 h, u toku 2 h i 2h nakon primene glukoze HbA1c Glukoza u urinu, danas zamenjena brzim testovima u krvi (glukometri) nove metode kontinuirano merenje glukoze Primer Pacijentkinja 77 godina, boluje od dijabetesa, BMI 23, kp 160/80 mmhg, normalna renalna funkcija, nema anemije ni hemolize Laboratorijski podaci: glukoza natašte 14,2 mmol/l, HbA 1c 5,8% Kako protumačiti 1. Vrednost glukoze je trenutno visoka 2. Glikozilirani hemoglobin je dobar Potreban je monitoring glukoze 14

Štitna žlezda Hipertiroidizam Serum: nivo TSH smanjen, T4 i T3 povećani Gravesova bolest antitela na tiroidne receptore (stimulacija) prihvatanje radioaktivnog joda- scintigrafija. Hipotiroidizam Serum: nivo TSH povećan, nivot4 i T3 smanjen Klinička manifestacija Hipertiroidizam Znojenje, topla, vlažna koža, nepodnošljivost toplote Nesanica, iritabilnost, nervoza, buljavost, psihoze Slabost mišića, tremor, osteoporoza Gubitak TM, žeđ, dijareja Tahikardija, lupanje srca, atrijalna fibrilacija, SI Hipotiroidizam Smanjeno znojenje, suva koža, podočnjaci, hladnoća Smanjena kognitivna funkcija, pospanost, loša koncentracija, depresija Povećan ukupni i LDL holesterol Porast TM, konstipacija Bradikardija, uvećanje srca 15

Primer 35-godišnji pacijent ima simptome znojenja, ubrzan mu je puls i izgubio je oko 10 kg u poslednjih nekoliko meseci. Laboratorijski nalaz ukupni T4 5,9 µg/dl, (normalne vrednosti, 5-12), slobodni T4 index 12,3 (normalne vrednosti, 5-12), TSH manje od 0,01 (normalne vrednosti, 0,8-2,7 mu/l). Hipertireoza Hipofiza Prednji režanj hipofize hormon rasta, prolaktin, tireoidno-stimulirajući hormon (TSH), folikulosimulirajući hormon, luteinizirajući hormon i ACTH. Funkcija hipofize - merenje koncentracija hormona pre i posle njihove stimulacije ili supresije. Zadnji režanj hipofize antidiuretični hormoni i oksitocin. Za procenu se koristi merenje koncentracija antidiuretičnog hormona i osmolalnosti seruma i urina nakon deprivacije vode preko noći ili nakon opterećenja vodom primenom 1L. 16

Paratiroidna žlezda Ca 2+ fosfat paratiroidni hormon (PTH) -diferencijacija između hiperkalcemije usled hiperparatiroidizma i hiperkalcemije iz drugih razloga. PTH, kalcijuma i fosfata - hiperparatiroidizam usled adenoma, hiperplazije ili raka paratiroidne žlezde, Hipoparatiroidizam - autoimune i druge genetske bolesti. Nadbubrežna žlezda Srž nadbubrežne žlezde (kateholamini) adrenalin, noradrenalin i vanilmandelična kiselina u urinu u toku 24 h. Kora nadbubrežne žlezde (kortikoidi i androgeni) - aldosteron u urinu i plazmi, reninska aktivnost u plazmi, testosteron i estradiol u serumu, jutarnja i večernja koncentracija kortizola, adenokortikotropni hormon (ACTH) u plazmi ujutro i brzina izlučivanja 17- hidroksikortikosteroida, 17-ketogenih steroida i 17- ketosteroida u urinu. 17

Supresija deksametazonom, test tolerancije na insulin, metirapon test Cushingov sindrom Deksametazon suprimira sekreciju ACTH Ujutru u 8 h određuje se koncentracije kortizola u krvi. U 23 h primenjuje se 1 mg deksametazona, sutradan u 8 h ujutro meri se koncentracija kortizola koja mora biti niža. Test tolerancije na insulin Insulin se primenjuje intravenski (0,05-0,1 J/kg). U toku 90 minuta se uzorkuje krv. ACTH se luči kada se koncentracija glukoze snizi ispod 40 mg/dl. Metirapon test 500-750 mg metirapona se primenjuje oralno na svakih 4 h u toku 24 h i uzimaju se uzorci krvi. Očekuje se sniženje koncentracije kortizola u plazmi i povećana koncetracija 11-dezoksikortizola. Primer 46-godišnja pacijentkinja ima 10-godišnju istoriju blage hipertenzije koja se pogoršala u poslednjih nekoliko meseci, oligomenoreju, poremećaj sna i raspoloženja. Žali se na zamor i povećanje TM (8 kg u godinu dana). Primenjuje ramipril i nifedipin. BMI 29 kg/m2, kp 140/100 mm Hg, ima modrice i centralnu raspodelu masti bez hirzuitizma i akni Laboratorijski nalazi su dobri, određena je koncentracija kortizola u plazmi i u urinu. U urinu povišene vrednosti (268 g/24 h do 150 g je dozvoljeno) Lekar je posumnjao na Kušingov sindrom DST 328 nmol/l (normalno 50 nmol/l) 18

Gastrointestinalni sistem Digestivni trakt (želudac, creva) feces H. pylori Jetra Sinteza proteina: albumin, PT/INR Holestaza: bilirubin, alkalna fosfataza, 5 -nukleotidaza, γ-gt Hepatocelularno oštećenje: AST, ALT Detoksifikacija: amonijak Žuč bilirubin Sintetska funkcija Jetra albumin (3,5-5 g/dl) parametar hroničnog oboljenja snižen kod hepatitisa i ciroze, loše ishrane, malapsorpcije i gubitka usled insuficijencije bubrega, krvarenja, trudnoće i opekotina povišen kod dehidratacije: zajedno sa ureom i hematokritom PT (11,1-13,1 s)/inr (0,9-1,1) produženo protrombinsko vreme rani indikator oštećenja jetre Nisu specifični za jetru zato što zavise od vitamina K 19

Holestaza Simptomi: žutica, pruritus, ksantomi Dijagnostičke metode: ultrazvuk jetre Parametri: bilirubin (ukupni, direktni i indirektni) alkalna fosfataza, 5 -nukleotidaza, γ-gt (γ-gt/alp > 2,5 zloupotreba alkohola) Pojedinačno nespecifični ali zajedno ukazuju na holestazu Hepatocelularno oštećenje Hepatitis, masna jetra Procena hepatocelularnog oštećenja: AST i ALT oslobađanje usled smrti ili oštećenja ćelija jetre blago povećanje može biti bez kliničkog značaja ili ukazivati na holestazu u terminalnoj fazi usled masivnog oštećenja jetre nisu povišeni 20

Primer pacijent sa dekompenzovanom cirozom jetre 54-godišnji pacijent sa hepatitisom C, cirozom i inflamacijom i ascitesom. Laboratorijski nalaz: U granicama normale: leukociti, Hb i hematokrit, MPV, INR, glukoza, ureja, kreatinin, kalijum, proteini, ALT Sniženi: Eritrociti 4,22 miliona/µl, trombociti 66 000 ćelija/µl, natrijum 129 mmol/l, albumin 2,4 g/dl, kalcijum 8 mg/dl Povišeni: MCV 34,7 pg, RDW 17,2%, PTT 18,7 s, AFP, ukupan 2,8 mg/dl i direktni bilirubin 1,0 mg/dl, AST 115 U/L, LDH 254 U/L, AP 156 U/L, GGT 88 U/L Žuč Bilirubin - dijagnoza i praćenje oboljenja jetre, hemolitične anemije, procena težine žutice (vidna pri uk conc.>2 mg/dl) Najčešće ukupni i direktni, može i indirektni i delta Povišeni kod oboljenja žuči (holestaza - ekstrahepatična opstrukcija žučnih kanala, fizička onesposobljenost protoka žuči, promene u transportu žuči) i nekih oboljenja jetre (hepatitis, ciroza hepatična neoplazma) Interpretacija zajedno sa enzimima jetre 21

Feces boja: crna: krvarenje, terapija gvožđem, siva - steatoreja, svetlosiva opstrukcija žučnih puteva konzistencija vodena brz prolaz, tvrda - dehidratacija prisustvo krvi vidljiva debelo crevo nevidljiva gornji deo GITa masnoće - poremećaj bakterijske flore, povećan motilitet gastrointestinalnog trakta, snižen sadržaj enzima i žučne kiseline i gubitak resorptivnih površina paraziti, mikroorganizmi, bela krvna zrnca infektivna oboljenja Renalni sistem Urin Elektroliti i minerali Kreatinin i urea 22

makroskopska procena boja žuta do narandžasta Urin turbiditet: bakterije, gljivice mikroskopska procena bakterije conc. + klinička slika cilindri različite forme ukazuju na različita oboljenja ćelije infekcije, kamen, tumor, fizička aktivnost kristali hemijska analiza ph - nespecifično specifična težina, bilirubin urobilinogen jetra, žuč krv infekcija, kamen, GNF glukoza dijabetes, ketoni neuhranjenost leukociti infekcije, tumori nitriti E.colli, retencija osmolarnost proteini bubrezi Elektroliti i minerali kalcijum ukupna frakcija (Ca 2+ + Caprotein), uvek se posmatra zajedno sa koncentracijom albumina fosfat natrijum, kalijum, hlorid magnezijum paratireoidna žlezda, metabolizam vitamina D, osteoporoza acido-bazna ravnoteža, dehidratacija, krvarenja iz GIT-a 23

Kreatinin i urea Kreatinin procena renalne funkcije Povišene vrednosti: dehidratacija, renalna obstrukcija, hipertireoza, lekovi poput aminoglikozida, ciklosporina, ASK, spironolaktona i dr. pouzdaniji parametar klirens kreatinina: Cockroft-Gault jednačina ili MDRD (modification of diet in renal disease) CL CL KR KR [ ] ( 140 Godine ) TM [ kg ml / min = ] 0.81 SE [ µ mol / L] [ ml / min] = 0.85 KR ( 140 Godine) TM [ kg ] 0.81 SE [ µ mol / L] KR za muškarce, za žene Urea koristi se kao indikator za renalnu funkciju ali je manje pouzdan od serumskog kreatinina Imunološki sistem reumatodini faktori (RF) autoantitela na IgG i IgM reumatoidni artritis Antineutrofilna citoplazmatska antitela (ANCA) i antinuklearna antitela (ANA) nespecifična, RA, lupus eritematozus urična kiselina - giht leukociti - infekcija CST - menigitis C-reaktivni protein (CRP) nespecifičan marker inflamacije 24

Sadržaj 1. Značaj laboratorijskih testova 2. Laboratorijski parametri i dijagnostički testovi po sistemima organa 3. Rezime Rezime Laboratorijski parametri i dijagnostički testovi su veoma značajni za praćenje efikasnosti i bezbednosti terapije Parametri se uvek posmatraju individualno i u celini Laboratoriju i dijagnostiku posmatrati uvek zajedno sa kliničkom slikom 25