ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΣΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ Γ.Ν. ΠΕΙΡΑΙΑ ΤΖΑΝΕΙΟ

NO CONFLICT OF INTEREST TO DECLARE

1o περιστατικό

Αιτία εισόδου Γυναίκα, ετών 41, προσήλθε στα ΤΕΠ αιτιώμενη επεισόδιο ήπιας οπισθοστερνικής δυσφορίας στην προσπάθεια διάρκειας ολίγων λεπτών. Η ασθενής ανέφερε παρόμοια επεισόδια τους τελευταίους 6 μήνες και τέθηκε η υποψία σταθερής στεφανιαίας νόσου. Ατομικό αναμνηστικό Κάπνισμα Θετικό οικογενειακό ιστορικό πρώιμης εκδήλωσης στεφανιαίας νόσου Κανένας άλλος γνωστός παράγοντας κινδύνου

Κλινική εξέταση Απύρετη AΠ= 125/75 mmhg HR: 75/min Aκρόαση καρδιάς: S1, S2, άνευ φυσημάτων Ακρόαση πνευμόνων: κφ Οιδήματα άκρων: (-) Σφαγίτιδες: κφ Περιφερικές σφύξεις : ψηλαφητές άμφω Rö θώρακος: χωρίς παθολογικά ευρήματα Λοιπά συστήματα: χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα

ΗΚΓ εισόδου

Εcho καρδιάς

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ηct: 36% Hgb: 11.7 g/dl WBC: 8020/μL PLTs: 306K/μL Glu: 83 mg/dl Ur: 23 mg/dl Cr: 0.6 mg/dl SGOT: 14 U/l SGPT: 14 U/l K: 4.4 meq/l Na: 139 meq/l CPK: 42 U/l TG: 116 mg/l Chol: 202 mg/dl LDL: 137.8 mg/dl HDL: 41 mg/dl hstn(0-3h): αρνητική

ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Η ασθενής εισήχθη στην καρδιολογική κλινική για διερεύνηση πιθανής στεφανιαίας νόσου. Η ασθενής παρέμεινε ασυμπτωματική, χωρίς μεταβολές στο ΗΚΓ και χωρίς να παρουσιάσει αύξηση της τροπονίνης.

ΚΛΙΙΝΙΚΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΣΤΑΘΕΡΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 2013 ESC Guidelines on the Management of Stable Coronary Artery Disease

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΠΟΨΙΑ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΝΔΙΑΜΕΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ 2013 ESC Guidelines on the Management of Stable Coronary Artery Disease

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Δοκιμασία κόπωσης : Η δοκιμασία διεκόπη στο 10 :32 λόγω σωματικής κόπωσης έχοντας επιτύχει το 92% της μέγιστης με βάση την ηλικία καρδιακής συχνότητας (11 METS). Δεν κατεγράφησαν διαταραχές του διαστήματος ST-T ή αρρυθμίες. Δεν αναφέρθηκαν συμπτώματα συμβατά με ισχαιμία. Δοκιμασία κόπωσης αρνητική για ισχαιμία Η ασθενής εξήλθε με οδηγίες για διακοπή καπνίσματος, υγιεινοδιαιτητική αγωγή για τη ρύθμιση του λιπιδαιμικού προφίλ και τακτικό καρδιολογικό έλεγχο.

ΑΛΛΑ Η ασθενής προσήλθε 10 μέρες μετά λόγω πολλαπλών επεισοδίων οπισθοστερνικού άλγους στην προσπάθεια από ωρών, με αντανάκλαση στο αριστερό άνω άκρο. Από την κλινική εξέταση : ΑΠ : 140/90 mmhg συχνότητα : 70 bmp Ακρόαση καρδίας : κφ Ακρόαση πνευμόνων : κφ

ΗΚΓ

Εξέλιξη ΗΚΓ

ECHO καρδιάς : Αριστερή κοιλία φυσιολογικών εσωτερικών διαστάσεων, KE=50-55%, υποκινησία ΜΚΔ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Η ασθενής εισήχθη στην καρδιολογική μονάδα με την διάγνωση του NSTE-ACS, παρουσίασε μικρή αύξηση της τροπονίνης (2πλάσια της τιμής αναφοράς) και αλλαγές στο ΗΚΓ. GRACE score : 112 (In hospital death 1%), 80 ( Post-discharge to 6 month death 2%) Χορηγήθηκε φόρτιση με διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, στατίνη και β-αποκλειστής.

Στρατηγική επαναγγείωσης σε ασθενείς με NSTE-ACS O χρόνος του στεφανιογραφικού ελέγχου και της επαναγγείωσης πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τον ισχαιμικό κίνδυνο κάθε ασθενούς. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial recascularization

ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Στρατηγική επαναγγείωσης σε ασθενείς με NSTE-ACS Δεν υπάρχουν ειδικές τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν την PCI με την αορτοστεφανιαία παράκαμψη σε ασθενείς με NSTE-ACS. Σε σταθεροποιημένους ασθενείς, η επιλογή της επαναγγείωσης μπορεί να γίνει κατ αναλογία προς τους ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο. Στο 1/3 περίπου των ασθενών με NSTE-ACS, ο στεφανιογραφικός έλεγχος θα αποκαλύψει νόσο ενός αγγείου, επιτρέποντας την ad hoc PCI. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial recascularization

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ασφαλής δοκιμασία Υψηλή ειδικότητα (ειδικότητα 85-90%) Υψηλή διαθεσιμότητα Χαμηλό κόστος

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Χαμηλή ευαισθησία σε : Φάρμακα ( β-αποκλειστές, νιτρώδη) Νόσος ενός αγγείου Χαμηλή ειδικότητα σε : Κατάσπαση ST>1mm στην ηρεμία LVH LBBB WPW Δακτυλίτιδα

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Η ευαισθησία και η ειδικότητα της ΔΚ για τη διάγνωση της αποφρακτικής ΣΝ στις γυναίκες κυμαίνεται από 31% -71% και από 66%-86% αντίστοιχα. Σε μια μετανάλυση 19 μελετών που αφορούσαν τη ΔΚ η μέση ευαισθησία και ειδικότητα ήταν 61% και 70% αντίστοιχα, ενώ στους άνδρες 72% και 77% αντίστοιχα. Η μειωμένη διαγνωστική ακρίβεια της ΔΚ στις γυναίκες έχει αποδοθεί στις συχνές παραλλαγές του ST-T στο ΗΚΓ ηρεμίας, στο χαμηλότερα δυναμικά που παρουσιάζουν στο ΗΚΓ καθώς και σε ορμονικούς παράγοντες. Η θετική προγνωστική αξία της κατάσπασης του ST κατά τη ΔΚ στις γυναίκες έχει αποδειχθεί ότι είναι σημαντικά χαμηλότερη απ ότι στους άντρες (47% vs 77%). Role of Noninvasive Testing in the Clinical Evaluation of Women With Suspected Ischemic Heart Disease: A Consensus Statement From the American Heart Association Circulation. 2014;130:350-379

2 ο περιστατικό

Ιστορικό, ετών 71 Παλαιός καπνιστής Γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου (έμφραγμα μυοκαρδίου και αγγειοπλαστική στην περισπώμενη αρτηρία προ έτους και υπολειπόμενη στένωση στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία μη αιμοδυναμικά σημαντική) Προσέρχεται για τακτικό έλεγχο στο Ιατρείο Εμφραγμάτων και αναφέρει άτυπα προκάρδια ενοχλήματα από μηνός.

ΗΚΓ

Echo καρδιάς

Stress echo Έγχυση Dobutamine 10μg/kg/min

Stress echo Έγχυση Dobutamine 20 μg/kg/min

HKΓ κατά τη διάρκεια stress echo

Στεφανιογραφικός έλεγχος

Stress echocardiography Η δυναμική ηχωκαρδιογραφία αποτελεί ένα συνδυασμό 2D ηχωκαρδιογραφίας και μιας φυσικής, φαρμακολογικής ή ηλεκτρικής άσκησης. Τα κυριότερα πρωτόκολλα που χρησιμοποιούνται στην καθ ημέραν πράξη είναι: η άσκηση και οι φαρμακολογικοί παράγοντες (δοβουταμίνη, αδενοσίνη, διπυριδαμόλη). Ενδείξεις 1. Διάγνωση στεφανιαίας νόσου 2. Πρόγνωση και διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενείς με γνωστή στεφανιαία νόσο 3. Προεγχειρητική εκτίμηση κινδύνου σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο 4. Εκτίμηση δύσπνοιας προσπαθείας για πιθανή καρδιακή αιτιολογία 5. Εκτίμηση μετά από επαναγγείωση 6. Εκτίμηση βιώσιμου μυοκαρδίου 7. Εκτίμηση βαρύτητας στένωσης βαλβίδας Stress echocardiography expert consensus statement European Journal of Echocardiography (2008)9, 415 437 doi:10.1093/ejechocard/jen175

Stress echocardiography Aντενδείξεις 1. Πτωχό ακουστικό παράθυρο 2. Τοιχωματικός θρόμβος LV 3. ACS 4. Διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγής (διπυριδαμόλη) 5. Σοβαρό άσθμα (διπυριδαμόλη, αδενοσίνη) 6. Γλαύκωμα κλειστής γωνίας και υπερτροφία προστάτη (ατροπίνη) Stress echocardiography expert consensus statement European Journal of Echocardiography (2008) 9, 415 437 doi:10.1093/ejechocard/jen175

Stress echocardiography Eίναι μια σχετικά ασφαλής και χαμηλού κόστους εξέταση με μέση ευαισθησία 80-85% και ειδικότητα 80-88%. Οι συνηθέστερες επιπλοκές της εξέτασης είναι: οι κοιλιακές έκτακτες συστολές (22.8%), oι υπερκοιλιακές αρρυθμίες (7.8%)και η υπέρταση (1.3%) ενώ το έμφραγμα μυοκαρδίου (0.01%), και η εμμένουσα VT (0.15%) εμφανίζονται σπάνια. Η εμμένουσα VT που προκαλείται κατά τη διάρκεια της δυναμικής ηχωκαρδιογραφίας σε ένα τυχαίο πληθυσμό έχει χαμηλή προγνωστική αξία για τoν εντοπισμό ασθενών με στεφανιαία νόσο. Katritsis DG, Karabinos IK, Papadopoulos A, et al. Sustained ventricular tachycardia induced by dobutamine stress echocardiography: a prospective study. Europace 2005; 7:433-9. Ωστόσο, σε ασθενείς με προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου, η επαγόμενη από τη δυναμική ηχωκαρδιογραφία ισχαιμία διευκολύνει την εμφάνιση VT. Stambler BS, Akosah KO, Mohanty PK, et al. Myocardial ischemia and induction of sustained ventricular tachyarrhythmias: evaluation using dobutamine stress echocardiography-electrophysiologic testing. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15:901-7.

Τζάνειο Νοσοκομείο 1880 Ευχαριστώ