Ποια%η%θέση%της δοκιμασίας κόπωσης%στις γυναίκες Φουκαράκης%Μανώλης Βενιζέλειο%ΓΝ%Ηρακλείου
Κινδυνεύουν)εξίσου)με)τους άνδρες; Η"καρδιαγγειακή"νόσος"είναι"η"πρώτη"αιτία"θανάτου"στις"γυναίκες Περισσότερες"γυναίκες"από"ότι"άνδρες"πεθαίνουν"από"καρδιαγγειακά"αίτια"στις"ΗΠΑ Γυναίκες"με"στεφανιαία"νόσο"φαίνεται"να"έχουν"χειρότερη"πρόγνωση"από"ότι"οι"άνδρες AHA.)2002#Heart#and#Stroke#Statistical#Update. N)Engl)J)Med)1999;341:217C25.
! Διαφορές)γυναικών/ανδρών σχετιζόμενες)με)τη)δοκιμασία κόπωσης Το!παθοφυσιολογικό)υπόστρωμα)της ισχαιμικής!νόσου!ενίοτε!στις!γυναίκες!δεν αφορά!αποφρακτική!στεφανιαία!νόσο!αλλά νόσο!των!μικρών!αγγείων. Τα!συμπτώματα!της!στεφανιαίας!νόσου συχνά!στις!γυναίκες!είναι!άτυπα!και!ηπιότερα H!φυσιολογία)της)άσκησης)διαφέρει!στις γυναίκες!με!μικρότερη!αύξηση!κε,!με μεγαλύτερη!αύξηση!της!τελοδιαστολικής διαμέτρου!αρ!κοιλίας!και!με!αυξημένη
Αντιπροσώπευση-φύλου-στις μελέτες-διαγνωστικών-τεχνικών ΣΝ 100 92 80 78 73 60 40 20 22 27 8 0 ECG ECHO MPI ECG ECHO MPI 020 40 60 80 100 Shaw%LJ,%et%al.%Coronary'Artery'Disease' in'women:'what'all'physicians'need'to'know.%1999
Διαγνωστική+αξία+μεθόδου+στις γυναίκες ΜΕΛΕΤΗ+ΣΕ+ΓΥΝΑΙΚΕΣ n Ευαισθησία+(%) Ειδικότητα+(%) Derty,&1977 47 80 63 Weiner,&1979 580 76 64 Barolsky,&1979 92 60 68 Friedman,&1982 60 32 41 Guiteras,&1982 112 79 66 Hung,&1984 92 73 59 ΜΕΤΑΝΑΛΥΣΗ++ΓΥΝΑΙΚΕΣ n Ευαισθησία+(%) Ειδικότητα+(%) Kwok,&1999 3721 61 70 ΜΕΤΑΝΑΛΥΣΗ++ΑΝΔΡΕΣ n Ευαισθησία+(%) Ειδικότητα+(%) Gianrossi,&1989 24074 68 77
Θετική'και'αρνητική'προβλεπτική αξία! Γυναίκες'n=92 Άνδρες'n=85 << Θετική!προβλεπτική!αξία 47% 77% Αρνητική!προβλεπτική!αξία 78% 81% Ποσοστό!θετικών!δοκιμασιών 33% 30% Ευαισθησία 50% 50% Ειδικότητα 95% 95% = Barolsky!et!al,!Circulation!1979
Πίνακες(υπολογισμού(Πιθανότητας Θετική'διαγνωστική'αξία= '''''''Ευαισθησία'x'Συχνότητα'νόσου/ ['Ευαισθησία'x'Συχνότητα'νόσου']'+'['(1@Ειδικότητα)'x'(1@Συχνότητα'νόσου)'] ''''''' Αρνητική'διαγνωστική'αξία= '''''''Ειδικότητα'x'(1@Συχνότητα'νόσου)/ [Ειδικότητα'x'(1@Συχνότητα'νόσου)']'+'['(1@'Ευαισθησία')'x'Συχνότητα'νόσου']
Κατάσπαση(ST(διαστήματος Διαγνωστική(αξία! Γυναίκες!συχνότερα!κατάσπαση(ST(και διαταραχές(t(στην(ηρεμία. Εμφανίζουν(συχνότερα(κατάσπαση(του(ST κατά(την(άσκηση((ασυμπτωματικοί εξεταζόμενοι!στα!3min!εμφάνισαν κατάσπαση!του!στο!16%!οι!γυναίκες!και!στο 3%!οι!άνδρες) Τα!οιστρογόνα!(φυσικά!ή!προσλαμβανόμενα)
Βελτιώνοντας+τη+θετική+προβλεπτική αξία+της+δκ Levisman)et)al)Am)J)Cardiol)2012
020 40 60 80 100 Ηeart&catheter®istry&of&the&Working&Society&of&Senior&Hospital&Cardiologists (Arbeitsgemeinschaft0Leitende0Kardiologische0Krankenhausärzte) 143848 Στεφανιογραφίες 0 27387&είχαν&stress&test&και στηθάγχη&(10911&γυναίκες) 197630είχαν&θετικό&stress&test (7703&γυναίκες) 100 80 71.5 65.5 80.5 63.3 85.8 60 46.1 40 20 Σοβαρή0Στεφανιαία0Νόσος 0
Κατάσπαση(ST(διαστήματος Προγνωστική(αξία! 5000!ασυμπτωματικές!γυναίκες!στην!μελέτη St!James!Women!Take!Heart!ProjectF!σχέση κατάσπασης!st!και!θνησιμότητας!από!κάθε αίτιο!(6.2%!vs!6.4%;!p=ns) Όμοια+αποτελέσματα+στη+μελέτη+Lipid Research!Clinics!σε!2994!ασυμπτωματικές γυναίκες!σε!παρακολούθηση20!ετών
Λειτουργική+ικανότητα Διαγνωστική+αξία! Η!μέγιστη!λειτουργική!ικανότητα!έχει επαυξητική!διαγνωστική!αξία!για!την!ύπαρξη στεφανιαίας!νόσου!στις!γυναίκες!!(robert!et al,!circulation!1993) Σε!μικτό!πληθυσμό!ανδρών!και!γυναικών!η επίτευξη!άνω!των!10!mets!σε!σχέση!με!<7 ΜΕTs!σήμαινε!!πολύ!μικρότερη!πιθανότητα σημαντικής!ισχαιμίας!(0.4%!v!7.1%;!p=0.001) (Bourque,!et!al!JACC!2009)
Λειτουργική+ικανότητα Προγνωστική+αξία 17%$μείωση$θνητότητας$για$κάθε$1$ΜΕΤ άσκησης,$ανεξάρτητα$των παραδοσιακών$παραγόντων$κινδύνου Gulati'et'al,'Circulation.'2003
<85%!x!2!κίνδυνος!θανάτου!από!κάθε!αίτιο!!!!!!!!!!!x!2,4!καρδιαγγειακός!θάνατος!!!!!!!
Duke%Treadmill%Score [%χρόνος%άσκησης;(πτώση%stx5);(στηθάγχηx4)%] Διαγνωστική%αξία 1%vessel%with%>75%%stenosis 3;vessel%or%>75%%left%main ;11 5 Low%risk%:%20%%vs%47% Low%risk%:%3,5%%vs%11,4% Alexander,"J%Am%Coll%Cardiol%1998
Σε#ποιες#Γυναίκες#ποια#δοκιμασία;
Ασυμπτωματικές-γυναίκες Αν-και-η-δοκιμασία-κόπωσης-μπορεί-να δώσει-προγνωστικές-πληροφορίες,-δεν υπάρχει-μελέτη-που-να-αποδεικνύει-ότι-η παρέμβαση-βελτιώνει-την-επιβίωση. Δεν-υπάρχει-ένδειξη-για-την πραγματοποίηση-της-σε-ασυμπτωματικές γυναίκες-(;-υψηλός-κίνδυνος-καρδιαγγειακής νόσου-σε-διαβητικές-με-υποκλινική-νόσο) ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS-2013 Multimodality-Appropriate-Use-Criteria-for-the-Detection-and-Risk-Assessment-of-Stable Ischemic-Heart-Disease
Συμπτωματικές,γυναίκες Υπολογισμός,της,πριν,τη,δοκιμασία πιθανότητας,ύπαρξης,στεφανιαίας,νόσου, καθώς,αυτή,σύμφωνα,με,το,θεώρημα,του Bayes,καθορίζει,τη,θετική,ή,αρνητική προβλεπτική,αξία,του,αποτελέσματος.
Εκλογή'δοκιμασίας Σε#συμπτωματικές#γυναίκες'χαμηλής πιθανότητας'(<15%)'δοκιμασία#κόπωσης μόνο#σε#επιμονή#συμπτωμάτων,#επί αυξημένου#καρδιαγγειακού#κίνδυνο#λόγω πολλαπλών#παραγόντων#κινδύνου#ή#διαβήτη και#επί#ύπαρξης#υποκλινικής#ή#κλινικής αγγειακής#νόσου. Σε#συμπτωματικές#γυναίκες'υψηλής πιθανότητας'(>85%)'προγνωστική διαστρωμάτωση#κινδύνου.#οι#απεικονιστικές μέθοδοι#έχουν#κυρίαρχη#θέση#για#την διερεύνηση#της#θέσης#και#έκτασης#της
Εκλογή'δοκιμασίας Η"κλασική"δοκιμασία"κόπωσης"είναι"η μέθοδος'επιλογής'ως'πρώτη''δοκιμασία εφόσον'το'ηκγ'ηρεμίας'είναι'φυσιολογικό και'εφόσον'η'γυναίκα'μπορεί'να'ασκηθεί'σε ικανοποιητικό'επίπεδο'(πρέπει"πάντα"να γίνεται"αξιολόγηση"της"ικανότητας"άσκησης πριν"τη"δοκιμασία"ώστε"να"αποφεύγονται άσκοπες"εξετάσεις) Πλεονεκτήματα P"Kohli"and"M"Gulati."Circulation"2010 Η"υψηλή"αρνητική"προβλεπτική"αξία Το"χαμηλό"κόστος
Woman&study 18% Shaw%et%al,%Circulation.%2011
Woman&study
Woman&study ΚΟΣΤΟΣ&48%&ΜΙΚΡΟΤΕΡΟ
ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΕΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ3 ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΧΑΜΗΛΗ5ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ5ΣΝ ΕΠΙΜΟΝΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ3 ΥΨΗΛΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ3 ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΕΝΔΙΑΜΕΣΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ5ΣΝ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ5ΗΚΓ5ΗΡΕΜΙΑΣ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ5ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΥΨΗΛΗ5ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ5ΣΝ 653 85% ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ5ΚΟΠΩΣΗΣ ΕΦΟ3DTS>5 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ (MPI3STRESS5ECHO) Guidelines5for5the5Role5of5Noninvasive5Testing5in5the5Clinical5Εvaluation5of5Women5with5Suspected5Coronary5Artery5Disease52005
ΑΝΔΡΑΣ! ΓΥΝΑΙΚΑ
ESC$STABLE$CAD$2012 Κατευθυντήριες$οδηγίες ACC/AHA$Guideline$Update$for$Exercise$Testing$2002 Guidelines$for$the$Role$of$Noninvasive$Testing$in$the$Clinical$$$$$$ $Evaluation$of$Women$with$Suspected$Coronary$Artery$$$$Disease 2005
AHA#STABLE#CAD#2012 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ#ΜΗ#ΑΙΜΑΤΗΡΗ#ΜΕΘΟΔΟΣ#ΓΙΑ#ΤΗΝ#ΑΡΧΙΚΗ#ΔΙΑΓΝΩΣΗ#ΣΝ
Gulati!et!al,!Am!J!Cardiology!
Καρδιακή(συχνότητα(στην(κόπωση Η"αδυναμία"επίτευξης"του"85%"της"μέγιστης προβλεπόμενης"συχνότητα"ίσως"σχετίζεται"με την"ύπαρξη"στεφανιαίας"νόσου"(pratt"et"al, Chest"1989) " Στη"μελέτη"St"James"Women"Take"Heart cohort"σε"ασυμπτωματικές"γυναίκες"για"κάθε αύξηση"της"μέγιστης"ηr"κατά"1"bpm"η"ολική θνητότητα"μειωνόταν"κατά"3%,"και"για"κάθε αύξηση"κατά"1"bpm"της"εφεδρείας"καρδιακής συχνότητας"η"ολική"θνητότητα"μειωνόταν
Από$τι$πεθαίνουν$οι$γυναίκες;
Χρήση&διαγνωστικών&τεχνικών&σε γυναίκες Οι#γυναίκες#με#συμπτώματα#ή#παθολογικές δοκιμασίες#λιγότερο#συχνά#παραπέμπονται#σε περαιτέρω#έλεγχο#σε#σχέση#με#τους#άνδρες Daly#et#al,#Circulation#2006
Λειτουργική,ικανότητα Προγνωστική,αξία JAMA$2003.$Mora$et$al
Αποκατάσταση*καρδιακής συχνότητας Η"αποκατάσταση"της"καρδιακής"συχνότητας"με μείωση"της"τουλάχιστον"κατά"12"bpm"σε"όρθια θέση"και"18"σε"ύπτια"1min"μετά"το"τέλος"της κόπωσης"έχει"προγνωστική"σημασία"τόσο"σε άνδρες"όσο"και"σε"γυναίκες"(vivekananthan"et al,"jacc"2003) JAMA"2003."Mora"et"al
Αρτηριακή)πίεση)κατά)την)κόπωση Στη$μελέτη$CARDIA$(Manolio$et$al,$Am$J hypertension$$1994)$ασυμπτωματικοί$άνδρες και$γυναίκες$με$υπερβολική$αύξηση$απ$κατά τη$δοκιμασία$κόπωσης$(>210$mm$hg$στους άνδρες$και$>190$mm$hg$στις$γυναίκες)$είχαν 1.7$φορές$μεγαλύτερη$πιθανότητα$για εμφάνιση$αρτηριακής$υπέρτασης$στην$5ετία. $
Προγνωστική%αξία! Duke%Treadmill%Score Alexander,!J%Am%Coll%Cardiol%1998
Πιθανότητα)ΣΝ)προ)της δοκιμασίας Genders'et'al,'European'Heart'Journal''2011