ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΗ Afib ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ ST T

Transcript

1 ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΗ Afib ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ ST T Η. ΚΑΠΙΤΣΙΝΗΣ, Μ. ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ, Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ, Ν. ΚΟΥΤΑΒΑΣ, Ε. ΠΕΤΕΙΝΙΔΟΥ, Κ. ΣΤΑΜΠΟΥΛΗ, Γ. ΚΑΡΑΚΩΣΤΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ. Ν. ΚΙΛΚΙΣ

2 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ασθενής ετών 55 Ιστορικό: Α/Υ, pafib, παχυσαρκία, HFpEF 2/2018: 1 η διάγνωση afib αγνώστου ενάρξεως 5/2018 : οξύ πνευμονικό οίδημα DC ανάταξη Abblation afib: 7/2018 3η νοσηλεία: 15 ημέρες μετά από την επέμβαση, afib ταχεία DC ανάταξη

3 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Apixaban 5mg 1x2 Furosemide 40mg 1x1 Amiodarone 200mg 1x1 Monoxidine 0,3mg 1x1 Valsartan/amlodipine Pantoprazole

4 ΑΙΤΙΑ ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Βραχύ επεισόδιο αισθήματος παλμών αδυναμία θωρακική δυσφορία. ΗΚΓ εισόδου: SR~100bpm,πτώση ST σε >5 απαγωγές με ανάσπαση σε avr. Ολιγοσυμπτωματικός ανήσυχος Αιμοδυναμικά αερομετρικά σταθερός

5

6 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ

7 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Εισαγωγή στην καρδιολογική κλινική για παρακολούθηση Διαχείριση ως ΟΣΣ λόγω του ότι σε επαναληπτικά ΗΚΓ καταγράφεται η ίδια εικόνα έστω ελλείψει συμπτωμάτων Μετά από 30min βελτίωση ΗΚΓ εικόνας Ο ασθενής παραμένει ασυμπτωματικός Echo καρδιάς: Συγκεντρική υπερτροφία LV EF~ 55% χωρίς τοιχωματικές υποκινησίες Ήπια αύξηση LA Διαστολική δυσλειτουργία grade I II Μικρή MR, TR RVSP~35mm Hg Λοιπά ευρήματα μη παθολογικά

8 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (cont) Λίγα λεπτά μετά την εισαγωγή:...επεισόδιο ταχείας afib ~ 140bpm διαρκείας 15 sec στο monitor με επιδείνωση της ΗΚΓ εικόνας Αυτόματη ανάταξη φλεβοκομβικού ρυθμού PVCs δυο μορφών και 1 ζεύγος Ο ασθενής παραμένει ασυμπτωματικός Αναφέρει μόνο αντίληψη της ταχυαρρυθμίας

9 ΤΕΛΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ Τρεις ημέρες νοσηλείας χωρίς άλλα επεισόδια afib Χωρίς κινητοποίηση τροπονίνης ή μυοκαρδιακών ενζύμων Βραδεία μετά 24ωρου πλήρης αποκατάσταση των ΗΚΓ μεταβολών με ~ bpm φλεβοκομβικού ρυθμού Ο ασθενής προσεκόμισε CT στεφανιογραφία τον 6/2018 προ του ablation με μη κριτικές στενώσεις των στεφανιαίων αγγείων Υπεβλήθη μετά το εξιτήριο σε κλασική C/A (προσωπική του απόφαση επιθυμία) που επιβεβαίωσε τα ευρήματα της CT στεφανιογραφίας

10

11 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Ποια η διαγνωστική και προγνωστική αξία μιας ΗΚΓ εικόνας όπως η ανωτέρω επί ταχείας afib ή βραχέως μετά την ανάταξή της; Πόσο «αμυντικοί» πρέπει να είμαστε με ανάλογες περιπτώσεις, πότε, ποιοι ασθενείς και υπό ποιες προϋποθέσεις μπορούν να αποχωρήσουν ασφαλώς χωρίς παρακολούθηση; Πόσο «επιθετική» πρέπει να είναι η παρακολούθηση και η αντιμετώπισή τους; Είναι τελικά το ablation αποτελεσματική λύση για όλους τους ασθενείς με afib;

12 CLOSE MONITORING v. RAPID DISMISS; Σαφής απάντηση ή κατευθυντήριες οδηγίες δεν υπάρχουν Εναπόκειται στην κλινική και ΗΚΓ εικόνα, τους παράγοντες κινδύνου, τυχόν μεταβολές σε σχέση με παρελθόντα ΗΚΓ (υπό ανάλογες συνθήκες φυσικά), απεικονιστικά ευρήματα (echocardiography) Επιβάλλεται περαιτέρω εκτίμηση κατά την κρίση του θεράποντος: λειτουργική δοκιμασία κλασική(;),με σύγχρονες μεθόδους(;), C/A(;) Εκτίμηση τυχόν βραχέων παροξυσμών συμπτωματικής rapid afib Επαναληψιμότητα μετά το 1 ο επεισόδιο - έλεγχο Τίθενται θέματα νομικής φύσης

13 Transient ST-Segment Depression During Paroxysms of Atrial Fibrillation in Otherwise Normal Individuals Relation With Underlying Coronary Artery Disease Aristides Androulakis, Konstantinos A. Aznaouridis, Constantina J. Aggeli, Georgios N. Roussakis, Andreas P. Michaelides, Athanasios N. Kartalis, Pavlos N. Stougiannos, Polychronis E. Dilaveris, Platon I. Misovoulos, Christodoulos I. Stefanadis and Ioannis E. Kallikazaros In conclusion, in a population of patients without a history of cardiovascular disease, we found that there is no strong association between transient ischemic type ST-segment depression during paroxysms of AF and underlying occult CAD Journal of the American College of Cardiology Volume 50, Issue 19, November 2007 DOI: /j.jacc

14

15

16

17 Ischemic ST-segment depression only during paroxysms of atrial fibrillation (AF), while the ECG appears unremarkable or non-specific during sinus rhythm, is not uncommon. This presentation is usually considered as a positive stress-test equivalent. However, we [1] and other investigators [2] have recently shown that in subjects without a history of cardiac disease, the presence of transient ischemic ECG changes during a paroxysm of AF, is not strongly associated with occult obstructive coronary artery disease (CAD).

18 Afib ablation Το gold standard της θεραπείας σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα παροξυσμική Afib ειδικά στους συμπτωματικούς ασθενείς Ta long term outcomes έχουν πολυπαραγοντική κατανομή στις διάφορες μελέτες Φύλο, ηλικία, μέγεθος LA, λοιποί προδιαθεσικοί παράγοντες όπως και το remodeling του κόλπου παίζουν ρόλο Συνήθως τα ποσοστά υποτροπών μειώνονται σημαντικά μετά από το 2 ο ablation μακροπρόθεσμα Το είδος, η διάρκεια και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της υποτροπής είναι αντικείμενο συνεχούς μελέτης

19 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Βιβλιογραφικά η εμφάνιση ασθενών με ΗΚΓ αλλοιώσεις ισχαιμικού τύπου κατά τη διάρκεια ταχείας afib δεν είναι πάντα ισοδύναμο αποφρακτικής ΣΝ ούτε ισοδύναμο θετικής λειτουργικής δοκιμασίας. Η προσέγγιση, διαχείριση και αντιμετώπισή τους πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς κατά την κρίση του θεράποντος. Η υποτροπή της afib μετά από ένα ablation δεν ισοδυναμεί με αποτυχία της επέμβασης αυτής καθεαυτής. Η επιλογή των ασθενών που είναι κατάλληλοι για τη διαδικασία και τα longterm outcomes αποτελούν ειδικό αντικείμενο μελέτης των αρρυθμιολόγων απαιτείται όμως συνεργασία τους με τον κλινικό καρδιολόγο.

20 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ