10 η Ημερίδα Ελληνικής Εταιρίας Αιμαφαίρεσης Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο Δημήτριος Ε. Μπούτσης Διευθυντής Αιματολογικής Κλινικής Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών
Ορισμός Αντιφωσφολιπιδικού Συνδρόμου Αρτηριακή Θρόμβωση ή Eν τω Βάθει Φλεβική Θρόμβωση ή Επιπλοκές Κύησης + Εμμένον 12 εβδομάδες Θετικό εργαστηριακό τεστ (αντιπηκτικό λύκου) ± Θρομβοπενία Άσηπτη Ενδοκαρδίτιδα Δικτυωτή Πελίωση
Βιοχημεία Αντιπηκτικού του Λύκου Εργαστηριακή διερεύνηση + β 2 -GPI ή Prothrombin ή Annexin V Protein C Protein S Thrombomodulin HMWK + Acidic negatively charged phospholipids Cardiolipin Phosphatidylserine
Πιθανή παθογένεια Αντιφωσφολιπιδικού Συνδρόμου ΘΡΟΜΒΩΣΗ APC resistance Αντισώματα έναντι του ενδοθηλίου ΑΠΟΒΟΛΕΣ Θρόμβωση των αγγείων του πλακούντα Αποτυχία Εμφύτευσης Ενεργοποίηση και Ελάττωση της ινωδολυτικής δραστηριότητας Αυτοαντίσωμα έναντι της τροφοβλάστης
Αιτιολογία Αντιφωσφολιπιδικού Συνδρόμου Πρωτοπαθές ΑΦΣ Δευτεροπαθές ΑΦΣ Αυτοάνοσα νοσήματα (ΣΕΛ, ΡΑ, σ.sjogren, κροταφική αρτηριίτιδα, σ. Aδαμαντιάδη-Behcet κτλ) Ιώσεις (HIV,HepC,VZV κτλ) Φάρμακα (φαινοθειαζίνες, φαινυτοϊνη, προκαϊναμίδη, υδραλαζίνη κτλ) Αιματολογικά νοσήματα (λέμφωμα, παραπρωτεϊναιμίες, ITP, AΙΗΑ, δρεπανοκυτταρική νόσος) Διάφορα (ελονοσία, σύφιλη, ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών, σ.guillain-barre κτλ)
Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και ΑΦΣ Η σαφής επιβεβαίωση της θρόμβωσης είναι σημαντική, ιδίως σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας Ο εργαστηριακός έλεγχος επηρεάζεται από την αντιπηκτική θεραπεία και καλό είναι να προηγείται της έναρξής της. Η αντιπηκτική θεραπεία δεν πρέπει να καθυστερήσει από την πιθανή αδυναμία διενέργειας του απαιτούμενου εργαστηριακού ελέγχου.
Αρτηριακή Θρόμβωση και ΑΦΣ Συνήθως πρόκειται για ΑΕΕ ή ΠΙΕ (συχνά πολλαπλά επεισόδια) και μάλιστα σε σχετικά νεαρή ηλικία. Λιγότερο συχνά εμφανίζεται με περιφερικές αρτηριακές εμβολές ή θρόμβωση των στεφανιαίων αγγείων. Το σύνδρομο Sneddonis ορίζεται ως συνύπαρξη δικτυωτής πελίωσης μαζί με ΑΦΣ σε νέους ασθενείς με ΑΕΕ.
Επιπλοκές Κύησης και ΑΦΣ Τρεις ή περισσότερες διαδοχικές απώλειες κύησης (αυτόματη αποβολή ή ενδομήτριος θάνατος) και μάλιστα σε οποιαδήποτε φάση της κύησης. Ανεξήγητος ενδομήτριος θάνατος μετά την 10 η εβδομάδα κύησης μορφολογικά φυσιολογικού εμβρύου. Το ΑΦΣ ίσως συνδέεται και με πλακουντιακή ανεπάρκεια ή πρώιμη σοβαρή προεκλαμψία. Θετικό εργαστηριακό αντιπηκτικό του λύκου χωρίς σχετικό ιστορικό ΔΕΝ αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα κακής έκβασης της κύησης.
Άλλες εκδηλώσεις του ΑΦΣ Η θρομβοπενία είναι συχνή στο ΑΦΣ αλλά σπάνια προκαλεί αιμορραγία (ίδια παθογένεια και κλινική εμφάνιση με την αυτοάνοση θρομβοπενία). Καταστροφικό ΑΦΣ: σπανιότατο ( 1% των ΑΦΣ), εμφανίζεται με πολυοργανική ανεπάρκεια λόγω εκτεταμένης θρόμβωσης μικρών αγγείων. Η θνητότητα είναι ιδιαίτερα υψηλή.
Ενδείξεις εργαστηριακού ελέγχου για το αντιπηκτικό του λύκου (apl) Επεισόδιο ιδιοπαθούς φλεβοθρόμβωσης Ασθενής με ΑΕΕ ή περιφερική αρτηριακή εμβολή σε νεαρή ηλικία (π.χ. < 50 ετών), ειδικά αν δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου αθηρωματικής νόσου Καθ έξιν αρτηριακές θρομβώσεις παρά την χορηγούμενη αγωγή Ασθενής με ΣΕΛ Τρεις ή περισσότερες διαδοχικές απώλειες κύησης Ανεξήγητος ενδομήτριος θάνατος μορφολογικώς φυσιολογικού εμβρύου στο 2 ο ή 3 ο τρίμηνο της κύησης Επεισόδιο πρώιμης σοβαρής προεκλαμψίας ή σοβαρής πλακουντιακής ανεπάρκειας
Εργαστηριακή Ανεύρεση Αντιπηκτικού του Λύκου Δοκιμασίες πήξης α. Μέθοδοι ελέγχου της ενδογενούς οδού της πήξης (αptt με αντιδραστήρια ευαίσθητα σε πιθανό αντιπηκτικό λύκου ή ΚCT) β. DRVVT/DRVVC Ανοσολογικές Μέθοδοι (ELISA) α. Αντισώματα IgG, IgM έναντι Καρδιολιπίνης β. Αντισώματα ΙgG, IgM έναντι β 2 -GPI
Δοκιμασίες πήξης ελέγχου αντιπηκτικού του λύκου (LA) Ψευδώς θετικές στο 24% Ψευδώς αρνητικές στο 19% Καλύτερα να γίνονται χωρίς ο ασθενής να λαμβάνει κουμαρινικά αντιπηκτικά (αλλιώς είναι ιδιαίτερα δυσχερής η ερμηνεία του αποτελέσματος) Tο β 2 -GPI εξαρτώμενο LA σχετίζεται πολύ πιο ισχυρά με θρόμβωση σε σύγκριση με το μη β 2 -GPI εξαρτώμενο LA
Βιοχημεία Αντιπηκτικού του Λύκου Εργαστηριακή διερεύνηση + β 2 -GPI ή Prothrombin ή Annexin V Protein C Protein S Thrombomodulin HMWK + Acidic negatively charged phospholipids Cardiolipin Phosphatidylserine
Ανοσολογικές Μέθοδοι (ELISA) Cardiolipin ELISA: Ατελώς τυποποιημένη και μη ικανοποιητικά στανταρισμένη μέθοδος Θετικό αποτέλεσμα θεωρείται εμμένων τίτλος άνω των 40 GPL ή MPL Άμεση β 2 -GPΙ ELISA Θετικότητα τύπου Α (domain Ι): σχετίζεται με θρόμβωση Θετικότητα τύπου Β (domain V): ανευρίσκεται ψευδώς σε λοιμώξεις (λέπρα, λεϊσμανίαση, λεπτοσπείρωση), μικρότερη συσχέτιση με θρόμβωση
Εργαστηριακό Αντιπηκτικό του Λύκου ως τυχαίο εύρημα ΔΕΝ ενδείκνυται θεραπευτική αγωγή LMWH προφύλαξη μικρής χρονικής διάρκειας μετεγχειρητικά
Αντιμετώπιση Φλεβικής Θρόμβωσης στο ΑΦΣ Αρχικά ΙV UFΗ ή sc LMWH και στη συνέχεια ασενοκουμαρόλη (Sintrom) για περίπου 6 μήνες (target INR: 2.5 / range 2.0-3.0) Κίνδυνος απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας : 0.25 % ανά έτος για κάθε ασθενή, ο οποίος αυξάνει απότομα όταν το INR υπερβαίνει συχνά το 4.0 Αποφυγή COC και ΗRT στις γυναίκες Παράγοντες καθορισμού διάρκειας θεραπείας -Αριθμός θρομβωτικών επεισοδίων -Συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση -Βαρύτητα του αρχικού επεισοδίου π.χ. πνευμονική εμβολή με υπόταση -Συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου για αιμορραγία
Αντιμετώπιση Αρτηριακής Θρόμβωσης στο ΑΦΣ Μακράς διάρκειας (>2 έτη) αντιπηκτική αγωγή με ασενοκουμαρόλη (target INR:2.5 / range 2.0-3.0), μάλλον ανώτερη της θεραπείας μόνο με ασπιρίνη Η συγχορήγηση ασενοκουμαρόλης και ασπιρίνης ΔΕΝ έχει αποδειχθεί ανώτερη και αυξάνει κατά πολύ τον κίνδυνο της αιμορραγίας
Αντιμετώπιση Επιπλοκών Κύησης στο ΑΦΣ Τα κορτικοστεροειδή στην κύηση προκαλούν μεγάλη νοσηρότητα στην έγκυο και στο έμβρυο, είναι αναποτελεσματικά και πρέπει να αποφεύγονται. Η ενδεικνυόμενη θεραπεία είναι η άμεση έναρξη χαμηλής δόσης ασπιρίνης σε δόση 80mg ημερησίως μέχρι μια εβδομάδα πριν τον τοκετό ΚΑΙ προφυλακτική δόση LMWH μέχρι περίπου την 34 η εβδομάδα κύησης. Επί συνύπαρξης ιστορικού θρομβώσεων: χορήγηση προφυλακτικής δόσης LMWH και στη λοχεία
Αντιμετώπιση Καταστροφικού ΑΦΣ Αντιπηκτική αγωγή Ενδοφλέβια αγωγή με γ-σφαιρίνες Πλασμαφαίρεση Rituximab Κορτικοειδή
Ευχαριστώ πολύ