Ο ρόλος της Ηχωκαρδιογραφίας στην Πνευµονική Εµβολή

EΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ 37 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Αθήνα, 20-22/10/2016 Ο ρόλος της Ηχωκαρδιογραφίας στην Πνευµονική Εµβολή Αγάθη-Ρόζα Βρεττού Επιµελήτρια Β Καρδιολογίας Β Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική ΠΓΝ Αττικόν

Nothing to disclose

Πνευµονική Εµβολή Ετήσια επίπτωση 100-200 νέες περιπτώσεις/100.000 κατοίκους Θνητότητα χωρίς θεραπεία 30% Θα µπορούσε να µειωθεί σε 2-8% H πλειοψηφία των θανάτων που θα µπορούσαν να είχαν αποφευχθεί (27-68%) οφείλεται σε απουσία διάγνωσης και όχι σε αποτυχία της θεραπείας 2014 ESC Guidelines on PE

Διαγνωστικός έλεγχος ασθενών µε υποψία ΠΕ D-Dimers, Trop, BNP ECG, CXR Καµία διαγνωστική εξέταση δεν είναι αρκετά ευαίσθητη ή ειδική ώστε να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει τη διάγνωση! V/P lung Scan CT angiography Pulmonary Angiography Duplex Ultrasonography Transthoracic Echocardiography/ Transesophageal Echocardiography

Ηχωκαρδιογραφία στην ΠΕ Οι παθοφυσιολογικές µεταβολές οι οποίες οφείλονται στην απότοµη άνοδο της πίεσης στην πνευµονική µπορούν να ανιχνευτούν µε την ηχωκαρδιογραφία έµµεσα σηµεία Σπάνια µπορεί άµεσα να απεικονιστεί θρόµβος εντός των δεξιών κοιλοτήτων Μη επεµβατική µέθοδος άµεσα διαθέσιµη

Οξεία απόφραξη >25% πνευµονικού αγγειακού δέντρου Οξεία πνευµονική υπέρταση Οξεία υπερφόρτι ση πίεσης RV Διάταση / υποκινησία/ δυσλειτουργί α RV TR Μετατόπισ η του ΜΚΔ προς την αριστερή κοιλία Δυσλειτουρ γία LV Χαµηλή καρδιακή παροχή/ καρδιογενέ ς shock 2D ECHO Doppler

Ηχωκαρδιογραφία στην ΠΕ Διάγνωση Επιλογή ασθενών υψηλού κινδύνου Παρακολούθηση θεραπείας Διαφορική Διάγνωση

Ηχωκαρδιογραφικά σηµεία ΠΕ Διάταση/υποκινησία RV Aνεπάρκεια τριγλώχινας TR>2.5m/sec Διάταση του δεξιού κόλπου Διάταση της κάτω κοίλης φλέβας ( >21mm ) µε µειωµένη αναπνευστική διακύµανση Διάταση της Πνευµονικής αρτηρίας και των κλάδων της Επιπέδωση του ΜΚΔ

Ηχωκαρδιογραφικά σηµεία ΠΕ Αύξηση του λόγου RV/LV end-diastolic ratio RVOT PW Doppler mid systolic notching pattern AccT <60msec Απεικόνιση θρόµβου εντός των δεξιών κοιλοτήτων

Διάταση Υποκινησία Δεξιάς Κοιλίας

Συστολική-διαστολική επιπέδωση του ΜΚΔ

Πνευµονική υπέρταση PASP 60mmHg

Aπεικόνιση θρόµβου Mόνο 4% των ασθενών στην καταγραφή ICOPER (International Cooperative PE Registry) Lancet 1999

STDI : 8cm/sec PASP :40-45mmHg

Midsystolic notch of PA PW Doppler Χαρακτηριστική µεταβολή του κύµατος εξώθησης στην πνευµονική αρτηρία Βραχύ AccT <60msec Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(2):268-76

60/60 sign AccT 60msec TR pressure gradient 60mmHg

Mc Connell sign Regional dysfunction of the RV mid - free wall apex is spared 14 patients with PE 9 with PPH 18 normal controls Am J Cardiol 1996;78:469-47

Mc Connell sign 77% sensitivity and a 94% specificity for the diagnosis of acute pulmanary embolism Am J Cardiol 1996;78:469-47

Επίπτωση σηµείου McConell σε ασθενείς µε ΠΕ και έµφραγµα Δεξιάς κοιλίας 161 ασθενείς µε δυσλειτουργία RV ΠΕ ή έµφραγµα δεξιάς κοιλίας Αναδροµική τυφλή µελέτη 70% σε ασθενείς µε ΠΕ 67% σε ασθενείς µε έµφραγµα δεξιάς κοιλίας ( P =0,657) Σηµείο McConell Sn 70% Sp 33% PPV 67% NPV 36%

Διαγνωστική αξία TTE στην ΠΕ Echo Criteria RV dilatation EDD >27mm RV hypokinesis TR Vmax >2.7m/sec At least 2/3 Echo criteria were present in 24/43 patients with angio proven PE 7/67 patients w/o PE Sn 56% Sp 90% Am J Med. 2001;110:528 535

Διαγνωστική αξία TTE στην ΠΕ Η διαθωρακική ηχωκαρδιογραφία έχει περιορισµένη διαγνωστική αξία στην ΠΕ. Δε διέγνωσε ~το 50% των ασθενών µε αγγειογραφική διάγνωση ΠΕ Δεν πρέπει να χρησιµοποιείται ως η µόνη µέθοδος διαγνωστικού ελέγχου στην Πνευµονική Εµβολή Am J Med. 2001;110:528 535

Διοισοφάγειος Ηχωκαρδιογραφία στην Πνευµονική Εµβολή Απεικόνιση θρόµβου στη δεξιά κοιλία, στην πνευµονική αρτηρία και στα εγγύς τµήµατα των κλάδων της Καλή ευαισθησία Υψηλή ειδικότητα Εµπειρία Απεικόνιση αριστερού κλάδου ΠΑ

Διοισοφάγειος Ηχωκαρδιογραφία στην Πνευµονική Εµβολή PA Thrombi 11 right 15 left 25 bilateral Sn 80.5% Sp 97.2% Heart 2001;85:628 634

Διοισοφάγειος Ηχωκαρδιογραφία στην Πνευµονική Εµβολή TEE : µπορεί να αποτελέσει εξέταση πρώτης γραµµής για τη διάγνωση Πνευµονικής Eµβολής σε ασθενείς µε υπόταση/ shock/cpr Δεν µπορεί να αποκλείσει την ΠΕ

Ασθενείς υψηλού κινδύνου Δυσλειτουργία RV Παρουσία θρόµβου PFO Ηχωκαρδιογραφικά σηµεία Δυσλειτουργίας RV RV/LV EDD>1 Yποκινησία RV Σηµείο McConnell Επιπέδωση του ΜΚΔ

RV hypokinesis in patients with PE and SBP 90mmHg Independent predictor of 30-day Mortality HR 1.94 (1.23-3.06) Survival adjusted for age, cancer, CHF, COPD Arch Intern Med. 2005;165:1777-1781

RV thrombus by Echo

3 µηνη επιβίωση ασθενών ανάλογα µε την παρουσία ή απουσία θρόµβου δεξιών κοιλοτήτων στο ηχωκαρδιογράφηµα Results from the ICOPER registry J Am Coll Cardiol 2003;41:2245 51

PFO and PE Ochsner Journal 16:321 323, 2016

PFO and PE Patent Foramen Ovale Is an Important Predictor of Adverse Outcome in Patients With Major Pulmonary Embolism 139 consecutive patients with PE Contrast Echo for PFO detection F/U in hospital death and complications Mortality 33% in patients with PFO 14% in patients w/o PFO p=0.015 PFO+ vs PFO- Ischemic stroke 13% vs 2,2 p=0.02 Peripheral artery Embolism 15% vs 0% p<0.001 Circulation. 1998;97:1946-1951

Ηχωκαρδιογραφία στην ΠΕ Διάγνωση Επιλογή ασθενών υψηλού κινδύνου Παρακολούθηση θεραπείας Διαφορική Διάγνωση Βελτίωση λειτουργικότητας RV Mείωση PASP Εξάλειψη θρόµβων RV

Διαφορική Διάγνωση Εµφραγµα Δεξιάς κοιλίας Αορτικός διαχωρισµός Καρδιακός επιπωµατισµός Δευτεροπαθής πνευµονική υπέρταση ARDS ARVC ASD PS

ESC Guidelines EHJ 2014

Ηχωκαρδιογραφία στην οξεία πνευμονική εμβολή

Ηχωκαρδιογραφία στην οξεία πνευμονική εμβολή European Heart Journal Cardiovascular Imaging 2015, 119 146

Ηχωκαρδιογραφία στην οξεία πνευµονική εµβολή ΤΤΕ : Διάκριση ασθενών υψηλού κινδύνου ΤΤΕ : παρακολούθηση αποτελεσµατικότητας της θεραπείας ΤΤΕ : Δε θα πρέπει να χρησιµοποιείται ως η µοναδική διαγνωστική µέθοδος σε ασθενείς µε κλινική υποψία ΠΕ λόγω της χαµηλής ευαισθησίας της µεθόδου ΤΕΕ : σε επιλεγµένους ασθενείς µε shock/υπόταση

New Yorker Magazine. September 13, 2016

Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας