Ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση διαβητικών ασθενών Μάλλιας Ιωάννης Διευθυντής ΕΣΥ Διαβητολογικό Ιατρείο Β Παθολογική Κλινική ΓΝ Νοσοκομείο Σερρών
Ο Σακχαρώδης Διαβήτης είναι ένα μεγάλο και συνεχώς διογκούμενο πρόβλημα 2014 2035 IDF 2014
CDCP Diabetes Data trends US 1988-2009 Αριθμός εξιτηρίων με διάγνωση Σακχαρώδη Διαβήτη 200%
12% 26% 62% Νορμογλυκαιμία Γνωστός Σ.Δ. Νεοδιαγνωσθείσα υπεργλυκαιμία n = 2,020 * Υπεργλυκαιμία: Νηστείας BG 126 mg/dl ή τυχαία μέτρηση BG 200 mg/dl X 2 Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002
Η νεοδιαγνωσθείσα υπεργλυκαιμία συνοδεύονταν από: I. Μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας II. Υψηλότερο ποσοστό εισαγωγών στη ΜΕΘ III. Λιγότερες πιθανότητες εξιτηρίου για το σπίτι (συχνά απαιτούνταν μεταφορές σε κέντρα αποκατάστασης και αποθεραπείας) Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978 982.
Mortality Rate (%) 35 30 25 Prior history of Normoglycemia Known diabetes New hyperglycemia * 20 15 10 5 0 * * Total Non-ICU ICU *P<.01 compared with normoglycemia and known diabetes. Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.
Hyperglycemia and Pneumonia Outcomes Admission glucose (mg/dl) 30 * * 25 % 20 15 10 * * Mortality Hospital Complications 5 0 BG (mg/dl) < 110 110 - <198 198 - <250 250 * p: < 0.05 vs BG < 198 mg/dl (11 mmol/l) N= 2,471 patients with CAP McAllister et al, Diabetes Care 28:810-815, 2005
Υπεργλυκαιμία Αύξηση ορμονών stress και κυρίως κορτιζόλης Καταστολή ανοσοποιητικού μηχανισμού, επιβράδυνση επούλωσης τραυμάτων,αύξη ση οξειδωτικού stress Οξεία νόσος Inzucchi SE. NEJM 2006;355;1903
Η υπεργλυκαιμία (Σχ>200mg%) προκαλεί δυσλειτουργία των ουδετεροφίλων και των μονοκυτάρων: Προσκόληση Χημειοταξία Φαγοκυτάρωση Bagdade J. et. al., Diabetes 27:677-681, 1978 Clement S. et. Al., Diabetes Care 27: 533-591, 2004
Στόχοι γλυκαιμικού ελέγχου σε μη βαρέως πάσχοντες ασθενείς - ορισμοί ADA Προγευματική τιμή γλυκόζης Τυχαία τιμή γλυκόζης <140 mg/dl <180 mg/dl Υπογλυκαιμία Σοβαρή υπογλυκαιμία Υπεργλυκαιμία stress Προυπάρχων διαβήτης Σχ< 70 mg/dl Σχ < 40mg/dl Ασθενής με μη γνωστό ιστορικό Σ.Δ. και HbA1c <6.5 HbA1c>6,5 ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2014
Λοιμώξεις Το Stress της νόσου Εργαστηριακές εξετάσεις που απαιτούν νήστη ασθενή Αδυναμία σίτισης Φόβος υπογλυκαιμίας Έλλειψη δραστηριότητας Αδυναμία επιλογής γευμάτων
Συστάσεις για αντιμετώπιση νοσηλευόμενων διαβητικών ασθενών Αντιυπεργλυκαιμική θεραπεία Ινσουλίνη συστήνεται Αντιδιαβητικά δισκία γενικά δεν συστήνονται IV ινσουλίνη SC ινσουλίνη Βαρέως νοσούντες Ασθενείς εντατικής Όχι σοβαρά ασθενείς 1. ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. 2006 & 2009 2.Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110..
Ασθενής χωρίς αγωγή, πρώτη διάγνωση ΣΔ ή stress υπεργλυκαιμία Σε ήπια μέτρια υπεργλυκαιμία και σχετικά καλή κατάσταση του ασθενούς μπορεί να αντιμετωπισθεί με δίαιτα ή/και αντιδιαβητικά δισκία εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις χορήγησής τους Στις υπόλοιπες περιπτώσεις χορήγηση ινσουλίνης
Σε νοσηλευόμενους ασθενείς με ΣΔ υπο αγωγή με αντιδιαβητικά δισκία Η αγωγή με δισκία συνεχίζεται με αύξηση, εάν απαιτείται, των δόσεων τους εάν έχουν: Καλή προηγούμενη γλυκαιμική ρύθμιση (HbA1c<7%) Αποδεκτά επίπεδα σακχάρου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας Απουσία αντενδείξεων χορήγησης
Σουλφονυλουρίες i) Δυσχέρεια στη γρήγορη προσαρμογή και τιτλοποίηση δόσεων λόγω της μεγάλης διάρκειας δράσης ii) Κίνδυνος υπογλυκαιμίας σε ασθενείς που δεν σιτίζονται κανονικά Μετφορμίνη i) Αργή προσαρμογή δόσεων ii) Αυξημένος κίνδυνος γαλακτικής οξέωσης σε σοβαρά ασθενείς (π.χ με νεφρική ανεπάρκεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, βαρέως πάσχοντες κτλ) Θειαζολινεδιόνες i) Αργή προσαρμογή δόσεων ii) Σημαντική κατακράτηση υγρών κίνδυνος υπερφότωσης ασθενών Clement S et al. Diabetes Care. 2004;27:553-591.
Σε νοσηλευόμενους διαβητικούς ασθενείς υπό αγωγή με ινσουλίνη Συνεχίζεται το σχήμα ινσουλινοθεραπείας που λαμβάνει ο ασθενής με αναπροσαρμογή των δόσεων ινσουλίνης εφόσον επιτυγχάνεται αποδεκτός έλεγχος Σε όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις συστήνεται εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία
Sliding Scale (ταχείας δράσης ινσουλίνη ανά 6ωρο) Basal/bolus NPH και ταχείας δράσης ινσουλίνη Μακράς δράσης ανάλογο και ταχείας δράσης ανάλογο ινσουλίνης Μείγματα ινσουλίνης
Insulin Action Εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία σχήμα Basal-Bolus Aspart, Lispro or Apidra before meals Glargine or Detemir once daily 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Time Leahy J. In: Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. New York: Marcel Dekker; 2002:87; Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342
BG (mg/dl) Sliding-scale insulin delivery may lead to wide fluctuations in blood glucose levels Roller Coaster effect of sliding-scale insulin Insulin Insulin Insulin Insulin Theoretical glucose levels Clement S et al. Diabetes Care. 2004;27:553-591.
Blood Glucose (mg/dl) BG Concentration Over Time for Both Groups 240 SSI Basal-Bolus 220 200 * 180 160 * * 140 120 100 Admit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Days of Therapy Sliding scale regular insulin (SSRI) was given 4 times daily Basal-bolus regimen: glargine was given once daily; glulisine was given before meals. 0.4 U/kg/d x BG between 140-200 mg/dl 0.5 U/kg/d x BG between 201-400 mg/dl *P<0.01; P<0.05. Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007; 30: 2181-2186
Blood Glucose (mg/dl) Improvement in BG Levels After Switching to Basal-Bolus Regimen 300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 SSI (N=9) Basal-Bolus Admit 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 Days of Therapy Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007; 30: 2181-2186
Αρχικός υπολογισμός ημερήσιας ανάγκης σε ινσουλίνης Σύνολο μονάδων ινσουλίνης 0,3 iu/kg ΒΣ Χαρακτηριστικά ασθενούς Λιποβαρής Προχωρημένης ηλικίας Αιμοδιάλυση 0,4 iu/kg ΒΣ Κανονικό βάρος 0,5 iu/kg ΒΣ Υπέρβαρος 0,6 iu/kg ΒΣ Παχύσαρκος Αντίσταση ινσουλίνη Γλυκοκορτικοειδή
Υπολογισμός δόσεων ινσουλίνης Συνολική ημερήσια δόση (TDD) = 0,3 0,6 iu/kg ΒΣ Βασική ινσουλίνη (Basal) = 50% της συνολικής Γευματική (Bolus) = 50% της συνολικής Διορθωτική δόση (Correction dose) = (BG -120) / CF Διορθωτικός παράγοντας (Correction factor) = 1800 /TDD
Προσαρμογή δόσης ινσουλίνης Τιτλοποιούμε τις γευματικές ινσουλίνες κάθε 1-2 ημέρες λαμβάνοντας υπ οψιν τις προηγούμενες μετρήσεις σακχάρου και τις διορθωτικές μονάδες ινσουλίνης που απαιτήθηκαν Τιτλοποιούμε τη βασική ινσουλίνη κάθε 2-3 ημέρες μέχρι να πετύχουμε ικανοποιητική γλυκόζη νηστείας
Ασθενείς που δεν σιτίζονται Δεν χορηγούμε γευματική ινσουλίνη Προτιμούμε τη χορήγηση ενδοφλέβιας ινσουλίνης μαζί με συνεχή χορήγηση γλυκόζης 5% με ρυθμό 75-125ml/h και εμπλουτισμό του διαλύματος με ηλεκτρολύτες αναλόγως των αναγκών Η ινσουλίνη μπαίνει μέσα στο δεξτροζούχο διάλυμα ή χορηγείται παράλληλα με αντλία ή σύστημα μικροσταγόνων
Ασθενείς που λαμβάνουν ολική παρεντερική σίτιση Αρχικά το πρώτο 24ωρο χορηγούμε ενδοφλέβια ινσουλίνη παράλληλα με τα διαλύματα για να προσδιορίσουμε τις 24ωρες ανάγκες σε ινσουλίνη Στη συνέχεια μοιράζουμε τη δόση της ινσουλίνης μειωμένη κατά 20% (για αποφυγή πιθανής υπογλυκαιμίας και επειδή εύκολα προστίθεται ινσουλίνη στα διαλύματα εφόσον χρειασθεί) στους σάκους της παρεντερικής διατροφής Στους ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 χορηγούμε τη μισή δόση υποδορίως και την υπόλοιπη στους σάκους (για αποφυγή κινδύνου κετοξέωσης εάν διακοπή η χορήγηση για κάποιες ώρες της παρεντερικής)
Ασθενείς που λαμβάνουν εντερική διατροφή Εντερική διατροφή κατά ώσεις Βασική ινσουλίνη (50% της συνολικής) και το υπόλοιπο 50% γευματικές ινσουλίνες χορηγούμενες σε κάθε ώση Συνεχή εντερική διατροφή Είτε χορηγείται όλη η ινσουλίνη ως βασική, είτε μισή ως βασική και η υπόλοιπη ως γευματική (για την αποφυγή του κινδύνου υπογλυκαιμίας εάν για οποιοδήποτε λόγω διακοπεί έστω και προσωρινά η χορήγηση)
Συστήνεται οι διαβητικοί να προηγούνται στο εγχειρητικό πρόγραμμα Να αναστέλλεται η επέμβαση έως επίτευξης ικανοποιητικής ρύθμισης όπου είναι εφικτό Διακοπή μετφορμίνης από 48ωρου σε επεμβάσεις που μπορεί να επηρεάσουν την αιμάτωση νεφρού ή προκαλούν σημαντική ιστική υποξία (κίνδυνος γαλακτικής οξέωσης) Διακοπή θειαζολινεδιονών λόγω κινδύνου κατακράτησης υγρών και καρδιακής συμφόρησης
Ασθενείς υπό δισκία που υποβάλλονται σε βραχείας διάρκειας, ελαφρύ χειρουργείο, αναστολή των πρωινών δόσεων και επανέναρξη με τη σίτιση που ακολουθεί άμεσα Ασθενείς υπό ινσουλίνη κάνουν από βραδύς τη βασική ινσουλίνη κανονικά ή μειωμένη κατά 20%(εάν η δόση της >50% της συνολικής ημερήσιας χορήγησης) ή μειωμένη κατά 20-30% εάν κάνουν μείγμα και σιτισθούν ελαφρά Το πρωί του χειρουργείου ξεκινά ενδοφλέβια χορήγηση δεξτρόζης με KCL και ινσουλίνη (15-20iu αναλόγως αναγκών) γίνεται συχνή μέτρηση Σχ (ανά ώρα) και επαναπροσδιορισμός μονάδων ινσουλίνης Συνέχιση ενδοφλέβιας ινσουλίνης και δεξτρόζης έως σιτίσεως του ασθενούς
Ρύθμιση υπεργλυκαιμίας σε ασθενείς της ΜΕΘ Ιδιαιτερότητες ασθενών ΜΕΘ Stress της βαρείας νόσου Λοιμώξεις σήψη Αυξημένη ενδογενής έκκριση κορτιζόλης, κατεχολαμινών, αυξητικής ορμόνης Χορήγηση ινοτρόπων, αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων Συνεχής (στάγδην) χορήγηση εντερικής ή παρεντερικής σίτισης
Van Den Berghe et al enrolled 1548 ventilated patients mostly post cardiac surgery 13% of these patients had diabetes Patients were randomized to: intensive treatment- infusion to maintain glucose between 80-110mg/dl conventional treatment- targeting a glucose of 180-200mg/dl Mean glucose in the intensive treatment group was 103 and conventional group was 153 Hypoglycemic events (glucose<40) occurred in 5.1% of patients in the intensive treatment group vs. 0.76% of patients in the conventional group Van den Berghe G et al. NEJM 2001;345: 1359-67
Survival in ICU (%) In-Hospital Survival (%) 100 100 96 92 88 Intensive treatment 96 92 88 Intensive treatment 84 Conventional treatment 84 80 0 42.5% reduction in mortality with intensive treatment; P<.04 80 0 Conventional treatment 34% reduction in mortality with intensive treatment; P<.01 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Days After Admission 0 50 100 150 200 250 Days After Admission Van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2001;345:1359-1367.
Randomized trial of 6104 patients 42 hospitals in Australia, New Zealand, and Canada Enrolled patients with an expected LOS of 3 days and had an arterial line Intervention discontinued when patient was eating or discharged from ICU Reason for ICU admission: 37% Operative 63% Non-Operative Patients were randomized to: intensive treatment- infusion to maintain glucose between 81-108 mg/dl conventional treatment- targeting a glucose of <180mg/dl Mean glucose in the intensive treatment group was 115mg/dl and conventional group was 144mg/dl NEJM 2009;360:1283-97
NEJM 2009;360:1283-97
NICE SUGAR Συμπεράσματα Καμία διαφορά στη θνητότητα στις 30 ημέρες Αύξηση της θνητότητας στις 90 ημέρες στην ομάδα εντατικοποιημένης θεραπείας: 27,5% vs 24,9% (p=0,02) Περισσότερους θανάτους από καρδιοαγγειακά συμβάματα στην ομάδα εντατικοποιημένης θεραπείας Περισσότερες υπογλυκαιμίας στην ομάδα εντατικοποιημένης θεραπείας: 6,8% vs 0,5% (p<0,001) NEJM 2009;360:1283-97
Γλυκαιμικοί στόχοι ΜΕΘ σήμερα Επιθυμητό εύρος διακύμανσης γλυκόζης 140-180 mg/dl Εναρξη αντιμετώπισης εάν Glu >180mg/dl Ειδικά σε μη διαβητικούς ασθενείς: Glu 80 140 mg/dl Αποφυγή κατά το δυνατόν ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΩΝ Σε υποπληθυσμούς (ΑΕΕ ΚΕΚ -ΣΔ): όχι Glu <110 mg/dl
Αγωγή μετά την έξοδο από το νοσοκομείο i. Ασθενείς υπο εκκριταγωγά : συνέχιση αγωγής ii. iii. Ασθενείς υπο ινσουλίνη <20U : εκκριταγωγά Προτιμάμε πάντα τα εκκριταγωγά που ενέχουν μικρότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας iv. Ασθενείς υπο ινσουλίνη : ινσουλίνη με το απλούστερο δοσολογικό σχήμα που να ελέγχει την υπεργλυκαιμία Σύντομη επανεξέταση για οριστικότερη και καταλληλότερη θεραπεία για τον συγκεκριμένο ασθενή
Νευρογενή Νευρογλυκοπενικά Μη ειδικά Εφίδρωση Αισθ. Παλμών Τρόμος Πείνα Ώχρότητα Αδυναμία πνευμ. συγκέντρωσης Σύγχυση Δυσκολία ομιλίας Αλλαγή συμπεριφοράς Σπασμοί Κώμα Ναυτία Κόπωση Κεφαλαλγία
Επιδράσεις σοβαρής υπογλυκαιμίας Αυξημένος κίνδυνος καρδιακών αρρυθμιών Παράταση επαναπόλωσης καρδιακών κυττάρων - QTc Αιφνίδιος θάνατος Νευρογλυκοπενικά συμπτώματα Διαταραχή νοητικής λειτουργίας Ασυνήθιστη συμπεριφορά Σπασμοί Κώμα Θάνατος
Ασθενής σε εγρήγορση συνεργαζόμενος 15-20gr γλυκόζης peros Ασθενής μη συνεργαζόμενος 15-25gr γλυκόζης IV Ελεγχος γλυκόζης μετά 15-20min Διασφάλιση της ανάταξης με χορήγηση γλυκόζης 5% ή 10% IV Αναγνώριση της αιτίας Οδηγίες για την αποφυγή νέας υπογλυκαιμίας
Ευχαριστώ για τη προσοχή σας
Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η σοβαρή υπεργλυκαιμία σχετίζεται με φτωχή πρόγνωση των ασθενών Ωστόσο η αυστηρή διόρθωση της υπεργλυκαιμίας βελτιώνει την έκβαση ;
Μετά ανάλυση 9 προοπτικών μελετών με 44964 ασθενείς Krinsley et al Critical Care 2013
Αντιδιαβητικά δισκία σε νοσηλευόμενους Τα αντιδιαβητικά δισκία μπορούν να συνεχιστούν σε ασθενείς: Σταθεροποιημένους κλινικά Με ικανοποιητική πρόσληψη τροφής Με αποδεκτά επίπεδα γλυκόζης Χωρίς αντενδείξεις της χρήσης τους
Υπεργλυκαιμία και έκβαση ασθενών ΜΕΘ Για όλους τους ασθενείς ΜΕΘ (παθολογικούς, χειρουργικούς,μετατραυματικούς) η υπεργλυκαιμία προκαλεί : Αυξημένη θνητότητα Παράταση νοσηλείας ΜΕΘ Παράταση συνολικής νοσηλείας Αύξηση λοιμώξεων Κακή νευρολογική έκβαση (ΚΕΚ, ΑΕΕ)