ΔΙΑΛΕΞΗ ΓΙΑΝΝΗΣ ΤΕΡΡΟΒΙΤΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ: Προσδοκίες και περιορισµοί 2. 3. 4%0&5-&µ(6* 1!"##$%& ()*, + ",-&./-0&1 2014
Murry et al, Circulation 1986;74:1124
ISCHEMIC PRECONDITIONING ( Ισχαιµική προπόνηση η ισχαιµική προετοιµασία ) Ορισµός «Ενα η περισσότερα επεισόδια βραχείας ισχαιµίας εφαρµοζόµενα προ της παρατεταµένης ισχαιµίας προκαλούν µείωση του εµφράγµατος»
Post-conditioning Βραχέα επαναλαµβανόµενα επεισόδια ισχαιµίας επαναιµάτωσης εφαρµοζόµενα στην έναρξη της επαναιµάτωσης µετά από προηγηθείσα παρατεταµένη ισχαιµία Zhao et al, Am J Physiol 2003
Post-conditioning Βραχέα επαναλαµβανόµενα επεισόδια ισχαιµίας επαναιµάτωσης εφαρµοζόµενα στην έναρξη της επαναιµάτωσης µετά από προηγηθείσα παρατεταµένη ισχαιµία Περιορισµός έκτασης εµφράγµατος Zhao et al, Am J Physiol 2003
Η φυσική ιστορία!"#µ$%& ( µ)*+,- $&µ#. / 0( 1 $ 0µ2$ 3 PC σε µια αρτηρία Προστασία άλλης περιοχής Κατά την ισχαιµία: Kerrendi 2005, Basic Res Cardiol Κατά την έναρξη της επαναιµάτωσης: Andreka 2007, Heart Κατά την ισχαιµία και την επαναιµάτωση: Iliodromitis 2009, Cardiovasc Drug Ther Per conditioning
Βλάβη από επαναιµάτωση Κυτταρικός Θάνατος Απόπτωση Απόπληκτο µυοκάρδιο Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Aρρυθµίες
ΕΝΔΟΓΕΝΕΙΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ Remote Perconditioning
Κλινικές µελέτες παρατήρησης του φαινοµένου της προστασίας χωρίς καµία παρέµβαση
Better patency Hospital mortality Better 5y survival n= 3002 patients 30-day combined end points of MI, HF, Shock and Mortality PA 4% vs non PA 17% P<0.03 Circulation 1998;97:1042-5
Κλινικές µελέτες µίµησης και αναπαραγωγής του φαινοµένου της προστασίας µε κάποια παρέµβαση
1η Δοκ. κόπωσης 2η Δοκ. κόπωσης!"# $ %& () ) * +& &, - #.(µ/ )0&,. *%1)$, 2 % 3 +$ - 4 1, &5& 6# %#($ +7, +# 8 µ$9/ 5() µ#" 2 - &"+& $ &. : 4 ; &( +$ % # ) +/ ) 0/ +$, () 9/ (µ(. 7, % # &+# (µ/ )0/, <=>?@! AB?CD@?>@BAEF @>F @ Α-Β 15 λεπτά, Β-Γ 90 λεπτά A B Γ A B Γ
T1 Tl 201 8-10 mci 30 hours T2 Tc 99-m 3 mci
Εφαρµογή αποµακρυσµένης ισχαιµίας ως Preconditioning (elective PCI)
Elective PCI Heart 2006;92:1821-1826 Circulation 2009;120:e130
Υποδοχείς Μηχανισµός ΤΟ ΚΥΤΤΑΡΟ Διεγέρτες Ενδοκυττάριοι οδοί Μεταβιβαστές
BK Bradykinin is formed Adenosine is formed OP Opioid is formed Ach Receptors Phe Autacoids are released from the ischemic myocardium and occupy receptors triggering the mechanism of protection
PRECONDITIONING P O S T C O N D I T I O N I N G Preconditioning ενεργοποιεί KATP Postconditioning εµποδίζει τη καταστροφή Cohen MV, Downey JM: Br J Pharmacol 2007
The mitochondrial permeability transition pore forms at reperfusion Radicals Ca++ overload VDAC ANT Conditioning: εµποδίζει τη διάνοιξη των πόρων του µιτοχονδρίου Ischemic injury (ATP depletion) matrix Restoration of ph
Postconditioning can be done during Direct Angioplasty Heart Failure Local Primary PCI
Staccato reperfusion prevents reperfusion injury in patients undergoing coronary angioplasty: A one-year follow-up pilot study Efstathios K. Iliodromitis, Ioannis A. Paraskevaidis, Katerina Fountoulaki, Dimitrios Farmakis, Ioanna PCI Andreadou, Aias Antoniadis, Ignatios Ikonomidis, Dionyssios Leftheriotis, Dimitrios T. Kremastinos Atherosclerosis 2009;204:497-502 6X10sec balloon inflation/deflation Local Elective Ischemia Stent Better wall motion Decreased MDA Decreased NTS ECHO Baseline, 10 days, 1year P < 0.01 Ischemia Stent Baseline MDA/NTTS 3min MDA/NTTS 18min MDA/NTTS
Heart 2010;96:1898-1903
ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Σακχαρώδης Διαβήτης Υπερλιπιδαιµία Υπερτροφία Γήρας Αυξηµένος ουδός διέγερσης
PRECONDITIONING Παρεµπόδιση διαπερατότητας δια των µιτοχονδριακών πόρων Κυκλοσπορίνη Ενεργοποίηση των κινασών RISK (Reperfusion Induced Salvage Kinases) Ινσουλίνη, ερυθροποιητίνη, στατίνες κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο P O S T C O N D I T I O N I N G Preconditioning activates this Postconditioning prevents this Cohen MV, Downey JM: Br J Pharmacol 2007
Κλινικές µελέτες φαρµακευτικής χορήγησης και αναπαραγωγής του φαινοµένου της προστασίας µε χρήση κάποιου παράγοντα
N=47 elective (36 STMI, 11 Non STMI) 40mg Rosuvastatin 6 x 10 sec immediately before stenting
Local Primary PCI N=79 4x1min balloon inflation (culprit lesion)
Local Primary PCI N=700 4x1min balloon inflation lesion) (culprit
Εφαρµογή αποµακρυσµένης ισχαιµίας (Remote Conditioning)
Εφαρµογή αποµακρυσµένης ισχαιµίας
Remote MI
Remote MI
Remote MI
232 ασθενείς Elective PCI Σταθερή ή ασταθή Remote Elective PCI στηθάγχη Heart 2013;99:1431-1437
Remote CABG Circulation 2010;122 [ Suppl 1]: S53-S59
Remote CABG
Remote CABG
Remote CABG To RIPC ΔΕ ΒΕΛΤΙΩΝΕΙ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ OI OΠΟΙΟΙ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ CABG
Αλγόριθµοι σε εφαρµοζόµενα πρωτόκολλα
J Cardiovasc Med 2013;14:193-205
Συµπεράσµατα Διαφορές πειράµατος-κλινικής ως προς το τελικό σηµείο του προστατευτικού αποτελέσµατος Απαραίτητη η έκθεση σε κίνδυνο µεγάλης περιοχής του µυοκαρδίου Η λήψη φαρµάκων προ της εισόδου του ασθενούς και οι συννοσηρότητες επηρεάζουν το µηχανισµό προστασίας και το τελικό αποτέλεσµα Σκέψεις Χρήση κατάλληλων φαρµάκων δρουν ευνοικά (Κυκλοσπορίνη) Ακίνδυνες παρεµβάσεις κατά την εξελισσόµενη ισχαιµία Γονιδιακή και κυτταρική θεραπεία Διαφορές σε elective, primary PCI, CABG? Διαφορετική πληθυσµιακή ανταπόκριση? Παρουσίαση αρνητικών µελετών Προσδοκίες Προβληµατισµοί