ESCARDIO STEMI GUIDELINES 2012 Η Στεφανιαία νόσος είναι η 1 η αιτία θανάτου παγκοσμίως /10 5 κατοίκους 140 STEMI >7.000.000/έτος θανάτων οφείλονται σε ΣΝ (12,8%) 1 στους 6 άνδρες και 1 στις 7 γυναίκες στην Ευρώπη θα πεθάνουν από έμφραγμα του μυοκαρδίου 120 100 80 60 40 20 0 1997 2005
10.000 ΟΕΜ/έτος, 50% στο νομό Αττικής /10 5 κατοίκους 110 105 STEMI 100 95 NSTEMI 90 85 Kanakakis J, Ntalianis A Eurointervention 2012
Van de Werf EHJ 2014
ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ Πρωτογενής αγγειοπλαστική vs Θρομβόλυση Meta-analysis of 23 randomized trials, n= 7739 Lancet 2003;361:13-20, Eur Heart J 2008;29:2909-45
AMI SFL initiative 2011 In-hospital mortality in Greece 4.1 STEMI NSTEMI Kanakakis J, Ntalianis A et al, EUROINTERVENTION 2012
STEMI; Primary PCI Indications AHA STEMI GUIDELINES 2013
STEMI; Primary PCI Maximal delays Sinnaeve EHJ 2015, according to ESCARDIO 2012 and AHA 2013 Guidelines
Widimsky et al. Eur Heart J 2010 Θεραπεία ΟΕΜ στην Ευρώπη 2004-2008 50% των ΟΕΜ στην Ελλάδα δε λάμβαναν θεραπεία επαναιμάτωσης, 41% θρομβόλυση και μόλις 9% πρωτογενή αγγειοπλαστική
STEMI Θεραπείες επαναιμάτωσης στην Ελλάδα 100 90 80 ppci in ATHENS 90 70 60 59 50 40 30 20 31 42 10 0 2009 2010 2011 2015 Kanakakis J, Ntalianis A et al, EUROINTERVENTION 2012
ΧΡΟΝΟΙ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑΣ PPCI ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ min 160 140 120 100 80 2011 vs 2012 142 131 129 119 2011 2012 60 40 20 53 53 0 Symptoms FMC FMC PCI center Door Balloon Courtesy by J Kanakakis, SFL Greece
ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΕΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ SFL ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ 1. Δημόσια καμπάνια ευαισθητοποίησης του κοινού με το σύνθημα «ΔΡΑΣΕ ΤΩΡΑ ΣΩΣΕ ΜΙΑ ΖΩΗ» με στόχο την έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων και την άμεση μεταφορά του ασθενούς, κατά προτίμηση με ΕΚΑΒ, σε νοσοκομείο με δυνατότητα ppci 2. Δημιουργία δικτύων αντιμετώπισης των ACS στο πλαίσιο των κατευθυντήριων οδηγιών 3. Προνοσοκομειακή ΗΚΓ-φική διάγνωση του STEMI και καθοδήγηση προς PCI κέντρα 4. Εξοπλισμός και εκπαίδευση προσωπικού του ΕΚΑΒ 5. Νέο αντιπροσωπευτικό registry για τα ACS Courtesy by J Kanakakis, SFL Greece
Έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων 4 trials, n= 1199, Tc-99m sestamibi SPECT Am J Cardiol 2007;100:1370-5
ΔΙΚΤΥΑ PPCI ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Courtesy by J Kanakakis, SFL Greece
Προνοσοκομειακή διάγνωση Τηλειατρική Sorensen COR ART DIS 2015
180 160 140 120 100 80 60 40 Προνοσοκομειακή διάγνωση Επίπτωση στο χρόνο πρώτης επαφής με το σύστημα υγείας - ppci 168 142 108 120 87 89 91 90 89 141 50 85 90 141 105 122 Prehospital diagnosis(+) Prehospital diagnosis(-) 20 0 Sorensen COR ART DIS 2015
Προνοσοκομειακή διάγνωση Επίπτωση στην πρόγνωση Pedersen JACC 2009
ppci vs Θρομβόλυσης Ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων<2h που φθάνουν σε νοσοκομείο χωρίς δυνατότητα ppci Carrillo EHJ 2015
Khan AJC 2014
Karrowni JACC CARD INT 2013
STEMI; Primary PCI Thrombus aspiration Barkagan et al IJC 2016
STEMI Multivessel PCI vs culprit vessel PCI Elgendy et al, IJC 2015
STEMI FFR guided Multivessel PCI vs culprit vessel PCI DANAMI-3 PRIMULTI The effect on the composite primary endpoint was driven by a significant difference in reinterventions, whereas mortality or re-infarction rates did not differ between the two groups Engstrom et al, Lancet 2015
STEMI; Primary PCI Bivalirudin Chandrasekhar et al PROGR IN CARDIOVASC DIS 2015
STEMI; Primary PCI Proposed algorithm for anticoagulation in ppci Chandrasekhar et al PROGR IN CARDIOVASC DIS 2015
Eitel et al, EHJ 2015
STEMI; Primary PCI Reperfusion Injury - ADENOSINE Polimeni et al, IJC 2015
STEMI; Primary PCI Reperfusion Injury - CYCLOSPORINE Cung et al, NEJM 2015
1. Η ppci είναι θεραπεία πρώτης εκλογής στην επαναιμάτωση ασθενών με STEMI και πρέπει να διενεργείται αυστηρά εντός των χρόνων που συστήνονται από τις κατευθυντήριες οδηγίες 2. Με αφορμή το πανευρωπαικό πρόγραμμα STENT FOR LIFE, υπερτριπλασιάστηκε ο αριθμός ppci πανελλαδικά, με εντυπωσιακότερες επιδόσεις στην περιοχή της Αττικής όπου σχεδόν >90% των ασθενών με STEMI υποβάλλονται σε ppci 3. Νέα δίκτυα πρωτογενούς αγγειοπλαστικής σταδιακά αναπτύσσονται στη χώρα μας ενώ η πανελλήνια καμπάνια ενημέρωσης ΔΡΑΣΕ ΤΩΡΑ, ΣΩΣΕ ΜΙΑ ΖΩΗ και η έναρξη προνοσοκομειακής διάγνωσης των STEMI μέσα στο ασθενοφόρο που έχει ξεκινήσει στην Αττική, αναμένεται να βελτιώσει τους χρόνους μεταφοράς και επαναιμάτωσης
4. Η διενέργεια της ppci μέσω της κερκιδικής αρτηρίας φαίνεται ότι μειώνει τις αιμορραγίες και τη θνητότητα 5. Η αναρρόφηση θρόμβου όπως και η χορήγηση μπιβαλιρουδίνης θα πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα 6. Αγγειοπλαστική σε μη υπεύθυνο για το έμφραγμα αγγείο στην οξεία φάση του εμφράγματος δε συστήνεται 7. Η αδενοσίνη είναι πιθανό να βελτιώνει το φαινόμενο no reflow μετά από ppci
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ
BACK UP SLIDES
STEMI; Primary PCI Procedural aspects ESCARDIO STEMI GUIDELINES 2012
STEMI; Primary PCI Antiplatelets ESCARDIO STEMI GUIDELINES 2012
STEMI; Primary PCI Anticoagulants ESCARDIO STEMI GUIDELINES 2012
STEMI; Primary PCI Bivalirudin Shahzad et al Lancet 2014
ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΕΚΤΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΙ PPCI ESCARDIO STEMI GUIDELINES 2012
Karrowni JACC CARD INT 2013
STEMI; Primary PCI Thrombus aspiration Frobert et al NEJM 2014
STEMI Non-culprit vessel PCI vs culprit vessel PCI Briassoulis et al, INTERN J CARDIOL 2015
Yeh R et al. NEJM 2010
STEMI; Primary PCI Hospitals with PPCI facilities ESCARDIO STEMI GUIDELINES 2012, AHA STEMI GUIDELINES 2013
STEMI; Primary PCI Non PPCI hospitals ESCARDIO STEMI GUIDELINES 2012, AHA STEMI GUIDELINES 2013
Θνητότητα Morrow DA et al. CIRCULATION 2000
Στεφανιαίες αρτηρίες
Αθηρωμάτωση
Naghavi M, CIRCULATION 2003 Ο πιο συχνός παθοφυσιολογικός μηχανισμός πρόκλησης οξέος στεφανιαίου συνδρόμου είναι η ρήξη αθηρωματικής πλάκας. Λιγότερο συχνά αίτια, είναι η εμβολή των στεφανιαίων, παρατεταμένος αγγειόσπασμος, αυτόματος διαχωρισμός των στεφανιαίων ή ο διαχωρισμός της αορτής
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου Παθοφυσιολογία Libby P., Circulation 2005
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου
STEMI Διατοιχωματικό έμφραγμα του μυοκαρδίου
STEMI - DIAGNOSIS Management, including diagnosis and treatment, starts at the point of first medical contact. A 12-lead ECG must be obtained as soon as possible, with a target delay of 10 min. ECG monitoring must be initiated as soon as possible in all patients with suspected STEMI. In patients with signs and symptoms of ongoing myocardial ischemia, atypical ECG presentations deserve prompt management. Blood sampling for serum markers is recommended routinely in the acute phase but one should not wait for the results before initiating reperfusion treatment. ESCARDIO STEMI GUIDELINES 2012
Στεφανιογραφία
Αντιμετώπιση στο νοσοκομείο Αναρρόφηση θρόμβου
Αντιμετώπιση στο νοσοκομείο Stents
Reperfusion Therapies in Greece Thrombolysis pts Rescue PCI 5,80% Pharmacoinvasive 7,30%
Primary PCI numbers in Greece 95 ppci / million / year in 2009 346 ppci / million / year in 2011 J Kanakakis et al. Euro-Intervention 2012;8:116-20.
STEMI ppci patients Time Delays Thrombolysis 2011 2012 Symptoms FMC FMC needle 136,91 min 62,17 min ppci Symptoms FMC 142,41 min 131,26min FMC PCI center 129,11 min 119,21 min Door Balloon 53,41 min 53,1 min FMC Balloon 182,52 min 172,31 min
Βηματοδότης Απινιδωτής Περαιτέρω αντιμετώπιση στο νοσοκομείο Ινότροπα και αγγειοσυσπαστικά φάρμακα Χορήγηση βλαστοκυττάρων Μηχανική υποβοήθηση της καρδιάς Μεταμόσχευση καρδιάς
Μηχανική υποβοήθηση Ενδαορτική αντλία αντιώθησης
Μηχανική υποβοήθηση Impella Sarkar JM, Cardiol Clin 2010;28:169-84
Μηχανική υποβοήθηση Tandem Heart
Zhang et al. CLIN CARDIOL 2010 Χορήγηση βλαστοκυττάρων Κλάσμα Εξωθήσεως
STEMI; Primary PCI Glucose ESCARDIO STEMI GUIDELINES 2012
935.00 ΟΕΜ/έτος Roger V et al. Circulation 2011
Van de Werf F et al. Eur Heart J 2008 Θνητότητα 50% καταλήγουν πριν προλάβουν να πάνε στο νοσοκομείο (οι μισοί εντός των πρώτων 2 ωρών μετά την έναρξη των συμπτωμάτων) 35 30 ΟΕΜ Ενδονοσοκομειακή θνητότητα 25 20 15 10 5 0 1960s 1980s 2000nd
Αντιμετώπιση από τον ασθενή Έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων Άμεση μεταφορά σε νοσοκομείο Λήψη ασπιρίνης (θα πρέπει να μασηθεί για γρηγορότερη απορρόφηση) Λήψη υπογλώσσιου δισκίου νιτρογλυκερίνης Έντονος βήχας (σε περίπτωση ζάλης-τάσης προς λιποθυμία)
Αντιμετώπιση στο νοσοκομείο Πρωτογενής αγγειοπλαστική ή Θρομβόλυση?
Primary PCI Athens area 70% 60% Athens 50% 40% 30% 20% 10% 31% 42% 59% 0% 2009 2010 2011 J Kanakakis et al. Euro-Intervention 2012;8:116-20.
STEMI; Primary PCI Other Medications I AHA STEMI GUIDELINES 2013
STEMI; Primary PCI Other Medications II AHA STEMI GUIDELINES 2013
Clark M, HEART AND LUNG 2015
STEMI; Primary PCI Glycaemia ESCARDIO STEMI GUIDELINES 2012