Η ΑΟΡΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΧΑΜΗΛΗΣ ΡΟΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΧΗ ΤΗΣ TAVR ΝΙΚΗΤΑΣ ΘΕΟΔ. ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ- ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΚΕΝΤΡΟΥ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΤΖΑΝΕΙΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΕΙΡΑΙΑ
Nothing to declare
ΣΟΒΑΡΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ Επιφάνεια δραστικού στοµίου βαλβίδας 1.0cm 2 ή 0,6cm 2 /m 2 Μέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης 40mmHg
ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΣΕ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΧΑΜΗΛΗΣ ΡΟΗΣ ΡΟΗ ΔΙΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗ ΚΛΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ ΔΕΝ ΠΛΗΡΕΙΤΑΙ ΤΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΤΗΣ ΔΙΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗΣ ΚΛΙΣΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΩΣΤΟΣΟ Η ΣΤΕΝΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ
ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΧΑΜΗΛΟ ΚΕ ΔΙΑΤΑΣΗ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ LOW LVEF LOW GRADIENT AORTIC STENOSIS ΔΙΑΤΗΡΗΜΕΝΟ ΚΕ ΜΙΚΡΗ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ PARADOXICAL LF LG AS
ΤΥΠΟΙ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ
ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ- ΒΑΛΒΙΔΑΣ- ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΣΚΕΛΟΥΣ ΣΤΟΥΣ 3 ΤΥΠΟΥΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ O Sullivan et al. EHJ 2013
Σύγκριση µυοκαρδιακής ίνωσης στους 3 τύπους αορτικής στένωσης Herrmann et al. JACC 2011
LOW LVEF LOW GRADIENT AORTIC STENOSIS
LOW LVEF LOW GRADIENT AORTIC STENOSIS 1.0cm 2 ή 0,6cm 2 /m 2 η επιφάνεια δραστικού στοµίου βαλβίδας 40mmHg η µέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης 40% το κλάσµα εξώθησης Αφορά το 5 µε 10% των ασθενών µε σοβαρή στένωση αορτής Υψηλό ποσοστό (πολυαγγειακής) στεφανιαίας νόσου
ΧΕΙΡΟΤΕΡΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Mean gradient Περιεγχειρητική θνητότητα 21% Το µικρό µέγεθος της βαλβίδας µόνη παράµετρος διεγχειρητικής θνητότητας Connoly et al. Circulation 2000
ΣΟΒΑΡΗ (SEVERE) ΕΝΑΝΤΙ ΨΕΥΔΩΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗΣ (PSEUDO SEVERE) ΣΤΕΝΩΣΗ
ACC-AHA 2014
AVA projected- TOPAS study
ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ DSE ΚΑΙ ΤΟΥ Ca score ΣΤΗΝ ΑΟΡΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΧΑΜΗΛΗΣ ΡΟΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 6-33%
MDCT στην LFLG AS Χρήση της MDCT σε ασθενείς µε LFLG AS Mε τιµή CT calcium score 1651 AU µπορούµε να διαφοροδιαγνώσουµε τη σοβαρή από τη µη σοβαρή. Cueff et al. Heart 2011
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΝΑΝΤΙ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΕΦΕΔΡΕΙΑ ΡΟΗΣ GROUP I: ΔSV>20% σε DSE GROUP II: no CR Monin et al. Circulation 2003
Levy et al. JACC 2008
ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΝΑΝΤΙ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΧΩΡΙΣ ΕΦΕΔΡΕΙΑ ΡΟΗΣ Υψηλή περιερχειρητικ ή θνητότητα 22%. Tribouilloy et al. JACC 2009
PARADOXICAL LF LG AS
PARADOXICAL LF LG AS 1.0cm 2 ή 0,6cm 2 /m 2 η επιφάνεια δραστικού στοµίου βαλβίδας 40mmHg η µέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης >50% το κλάσµα εξώθησης 35 ml/m 2 ο όγκος παλµού Hachica et al. Circulation 2007
Hachicha et al. Circulation 2007 Cramariuc et al. JACC 2009 Adda et al. Circ Cardiovasc Imaging 2012 Herrmann et al. JACC 2011 Paradoxical LFLG AS Περίπου 10-15% των ασθενών µε σοβαρή στένωση αορτής Μεγαλύτερη ηλικία- γυναίκες Αρτηριακή υπέρταση Υπερτροφική ΑΡ κοιλία µε µυοκαρδιακή ίνωση ιδίως υποεπικαρδιακά που διατηρεί ωστόσο το ΚΕ Μειωµένη βράχυνση κατά τον επιµήκη άξονα Περιοριστική φυσιολογία
Paradoxical LFLG AS Χειρότερη πρόγνωση από την κλασική AS στη συντηρητική αντιµετώπιση Χαµηλά ποσοστά παραποµπής για χειρουργική αντιµετώπιση (υποεκτίµηση?) Χειρότερη πρόγνωση από κλασική AS µετεγχειρητικά Hachicha et al. Circulation 2007 Pibarot et al. Circulation 2012
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ PARADOXICAL LFLG AS Mέση παρακολούθηση 4,6 έτη Μέσο ΚΕ >70% (αγγειογραφικά) ΣΥΝΟΛΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΟΝΟ AVR
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ PARADOXICAL LFLG AS Υψηλή διεγχειρητική θνητότητα (9.8%) Mohty et al. Circulation 2013
ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ?
ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ
ΠΡΩΤΗ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Cribier et al. Circulation 2002
ΠΡΩΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 22 ή 23mm βιοπροσθετικές βαλβίδες Cribier et al. JACC 2004
PARTNER TRIAL Συντηρητική θεραπεία έναντι TAVI Ασθενείς µε σοβαρή στένωση αορτής (στόµιο 0,8cm 2, κλίση µέση πίεσης >40mmHg ή ταχύτητα 4m/sec) και σηµαντική ασβέστωση της βαλβίδας Αποτελέσµατα στον ένα χρόνο
Leon et al. NEM 2010
PARTNER TRIAL SAVR έναντι TAVR Ασθενείς µε σοβαρή στένωση αορτής (στόµιο 0,8cm 2, κλίση µέση πίεσης >40mmHg ή ταχύτητα >4m/sec) και σηµαντική ασβέστωση της βαλβίδας Πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς (STS score 11.7, EUROSCORE 29.3) Αποτελέσµατα στα δύο χρόνια Smith et al. NEJM 2011
TAVI vs SAVR σε υψηλού κινδύνου ασθενείς S PROM score 7,3 vs 7,5 UROSCORE 17,7 vs 18,5 Αυτοεκπτυσσόµενη βαλβίδα Adams et al. NEJM 2014
ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΕ ΧΑΜΗΛΗΣ ΡΟΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ
TAVI vs SAVR σε ασθενείς µε LEF LG AS Clavel et al. Circulation 2010
TAVI vs SAVR σε ασθενείς µε LEF LG AS EF<35% Clavel et al. Circulation 2010
TAVR σε ασθενείς µε LEF LG AS Υψηλότερη διεπεµβατική θνητότητα έναντι ασθενών µε υψηλό ΚΕ (14 έναντι 4%) Υψηλότερη θνητότητα στο 1 έτος (29 έναντι 12%) Ικανοποιητική αποκατάσταση ΚΕ Fraccaro et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012
Ben-Dor et al. Am J Card 2012 TAVI ΣΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΕ ΚΑΙ ΥΨΗΛΗ ΕΝΑΝΤΙ ΧΑΜΗΛΗΣ ΔΙΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗΣ ΚΛΙΣΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΚΕ
TAVI vs SAVR vs συντηρητικής αντιµετώπισης στην LEF LFLG AS από την PARTNER TRIAL Herrmann et al. Circulation 2013
TAVI vs SAVR vs συντηρητικής αντιµετώπισης στην Paradoxical LFLG AS από την PARTNER TRIAL Herrmann et al. Circulation 2013
TAVI σε AS µε χαµηλό ΚΕ µε χαµηλή έναντι φυσιολογικής ροής Υπολογισµός παραµέτρων µε καθετηριασµό που πιθανόν οδηγεί σε υπερεκτίµηση AVA Μελέτη ενός κέντρου <10% O Sullivan et al. EHJ 2013
TAVI σε AS µε χαµηλή έναντι φυσιολογικής ροής Lauten et al. Eurointervention 2014
ΧΕΙΡΟΤΕΡΗ ΕΚΒΑΣΗ ΣΕ PARADOXICAL LFLG AS ΜΕΤΑ TAVR Αναδροµική µελέτη Τρεις οµάδες ασθενών µετά TAVR H οµάδα της paradoxical LFLG AS είχε: Μικρότερη βελτίωση στην εξάλεπτη δοκιµασία βάδισης Μεγαλύτερη συνολική θνητότητα στο ένα έτος (31% vs 19% vs 6%) Μεγαλύτερη καρδιαγγειακή θνητότητα (20% vs 19% vs 3%) σε σχέση µε κλασική LFLG και στένωση υψηλής ροής. Reinthaler et al. J Heart Valve Dis 2014
ΔΥΣΑΡΜΟΝΙΑ ΠΡΟΘΕΣΗΣ- ΑΣΘΕΝΟΥΣ (PATIENT-PROSTHESIS MISMATCH, ΡΡΜ) vs ΠΑΡΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ
ΡΡΜ µετά χειρουργική αντικατάσταση Μέτρια ΡΡΜ (ieoa <0.85 cm 2 /m 2 ) Σοβαρή ΡΡΜ (ieoa <0.65 cm 2 /m 2 ) 20-70% 2-20% Υψηλότερη διεγχειρητική θνητότητα Περισσότερα καρδιαγγειακά συµβάµµατα Λιγότερο ποσοστό υποστροφής της υπερτροφίας και βελτίωσης λειτουργικού σταδίου και ΚΕ Μειωµένη µακροχρόνια επιβίωση Pibarot et al. JACC 2012
PPM PARTNER TRIAL Annulus<20mm Pibarot et al. JACC
PPM PARTNER TRIAL Pibarot et al. JACC 2015
PPM KAI ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΗΣ ΣΕ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΝΑΝΤΙ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗΣ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Kamperidis et al. JACC 2015
Kamperidis et al. JACC 2015
PPM και παραβαλβιδική ανεπάρκεια µετά χειρουργική και διαδερµική αντικατάσταση Σχέση µε το µέγεθος της βαλβίδας Συχνή στην paradoxical LFLG AS Pibarot et al Eurointervention
PARTNER II TRIAL Ασθενείς ενδιάµεσου κινδύνου- 2 χρόνια παρακολούθηση SAVR vs TAVR Leon et al. NEJM 2016
PARTNER II TRIAL ΠΑΡΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Leon et al. NEJM 2016
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΠΙ ΧΑΜΗΛΗΣ ΡΟΗΣ ESC 2012
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΠΙ ΧΑΜΗΛΗΣ ΡΟΗΣ ACC-AHA 2014
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤIKA Η αορτική στένωση χαµηλής ροής σηµαντικός στόχος για τη διαδερµική αντικατάσταση Υπερτερεί σε σχέση µε τα χαµηλότερα ποσοστά δυσαρµονίας πρόθεσης- ασθενούς και πιθανόν καλύτερης προστασίας του µυοκαρδίου Ωστόσο το ποσοστό της παραβαλβιδικής διαφυγής είναι υψηλότερο και κλινικά σηµαντικό
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤIKA Χαµηλά ποσοστά διεπεµβατικής θνητότητας Άγνωστη η µακροχρονια επίπτωση της βηµατοδότησης Πιθανόν όχι καλά αποτελέσµατα στην paradoxical LFLG AS
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ!