Η αρχική διαχείριση του ασθενούς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Νικόλαος Νικολάου Κωνσταντοπούλειο Νοσοκομείο
Οικονομικές σχέσεις με φαρμακευτικές εταιρείες: Καμιά σχετική
Αντιμετώπιση VT/VF Ανακούφιση συμπτωμάτων Στρατηγική επαναιμάτωσης
Αντιμετώπιση VT/VF
Ανακούφιση συμπτωμάτων
MONA Morphine Oxygen Nitrates Aspirin
MONA Μορφίνη Ισχαιμικός πόνος Πνευμονική συμφόρηση Δύσπνοια Άγχος Τόνος συμπαθητικού Αγγειοσύσπαση Καρδιακό έργο
MONA Meine TJ et al. Am Heart J 2005;149:1043 9
MONA Retrospective study...results may be influenced by unmeasured treatment biases, uncontrolled for with multivariate and propensity analyses Ανάγκη για τυχαιοποιημένες μελέτες...alternative explanations for the study results are possible
...Give morphine in initial doses of 3 5 mg intravenously and repeat every few min until the patient is pain-free. Caution is needed in presence of lethargy, hypotension, bradycardia or known hypersensitivity
MONA O 2 Χρήση>100 χρόνια στο ΟΕΜ Στηρίχτηκε σε δεδομένα από Πειραματικές μελέτες όπου Η έκταση του ΟΕΜ μειωνόταν με τη χορήγηση Ο2 Μελέτες σε ασθενείς όπου Μειωνόταν το ισχαιμικό φορτίο Λανθάνουσα υποξαιμία Madias et al. Circulation 1976 Wilson et al. J R Coll Physicians Lond 1997
MONA...PaO2 is a major determinant of coronary artery tone...hyperoxia reduces coronary artery blood flow Mc Nulty et al Am J Physiol 2005
For the important outcome of infarct size,we have identified very-lowquality evidence (downgraded for bias, inconsistency, indirectness, and imprecision) from 3 RCTs68,70,71 enrolling 713 patients showing a small reduction in infarct size when oxygen is withheld compared with routine supplementary oxygen administration. Data from a fourth RCT suggesting increased infarct size when oxygen is withheld could not be used because of incomplete reporting and unvalidated methods.69 The trial data generated for infarct size are too heterogeneous to enable combined assessment. For the important outcome of chest pain resolution, we have identified very-low-quality evidence (downgraded for bias, incon- sistency, indirectness, and imprecision) from 2 RCTs68,72 enrolling 199 patients showing no difference when oxygen is withheld com- pared with routine supplementary oxygen administration. For the important outcome of ECG resolution, no evidence has been identified in RCTs.
Patients with acute chest pain with presumed ACS do not need supplemental oxygen unless they present with signs of hypoxia, dyspnoea or heart failure.
MONA Nitrates
MONA CK infarct size Infarct size decrease % Jugdatt et al. Circulation 1988
MONA Clinical outcomes Μεταανάλυση 10 μελετών N=2000 ασθενείς Η θνητότητα μειώθηκε κατά: 35% (17-50%) Yusuf et al. Lancet 1988
MONA ISIS 4. Lancet 1995
PH improvement Respiaratory distress Mortality Morphine Less No effect No effectt Nitrrates No effect No effect No effect Diuretics No effect No effect No effect
MONA Ongoing ischaemic chest pain Acute pulmonary congestion BP Nitrates may be considered: Not be used SBP 90 mmhg, particularly if combined with bradycardia Inferior MI with suspected RV involvement 5-phosphodiesterase inhibitors have been usedrecently (<48 h) ERC guidelines for CPR 2015. Initial management of ACS
MONA ASA Η μείωση της θνητότητας με την ασπιρίνη σε ασθενείς με οξέα ισχαιμικά σύνδρομα είναι γνωστή Does dispatcher guided administration of ASA by bystanders before arrival of EMS, compared with later administration of ASA by paramedic or ED staff, improve outcome?
MONA Early aspirin n=364 Late aspirin n=836 -Self administered -Mobile ICU Within 1h from fibrinolysis 1.6 h from onset of symptoms 3.5 h from onset of symptoms Freimark et al. Am J Cardiol 2002
MONA Freimark et al. Am J Cardiol
MONA 922 patients with STEMI Killip class I-III Early ASA: ASA before admission Late ASA: ASA after admission Barbash et al. Cardiology 2002
MONA Give ASA as soon as possible to all patients with suspected ACS unless the patient has a known true allergy to ASA ASA may be given by the first healthcare provider, bystander or by dispatcher assistance according to local protocols The initial dose of chewable ASA is 150 300 mg Other forms of ASA (soluble, IV) may be as effective as chewed tablets ERC guidelines for CPR 2015. Initial management of ACS
Στρατηγική επαναιμάτωσης -Μείωση των καθυστερήσεων -Mεθοδος επαναιμάτωσης -Συμληρωματικές θεραπείες
Προνοσοκομειακή λήψη ΗΚΓ
Ασθενής με θωρακικό άλγος Αρχικό ΗΚΓ Ανάσπαση ST Νέο LBBB non STEMI Άμεση επαναιμάτωση Η ταχύτητα της επαναιμάτωσης ανάλογη με τον κίνδυνο που διατρέχει ο ασθενής
Στρατηγική επαναιμάτωσης -Mεθοδος επαναιμάτωσης
Θρομβόλυση έναντι πρωτογενούς αγγειοπλαστικής Θνητότητα
Θρομβόλυση έναντι πρωτογενούς αγγειοπλαστικής Επανέμφραγμα
Θρομβόλυση έναντι πρωτογενούς αγγειοπλαστικής ΑΕΕ
Δεν υπάρχει αιμοδυναμικό στην περιοχή
Θρομβόλυση στο ασθενοφόρο Ή στο νοσοκομείο
ΤΕΠ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΧΩΡΙΣ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ PPCI ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ PPCI? ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ Η ΔΙΑΚΟΜΙΔΗ ΓΙΑ PPCI
Θνητότητα Επανέμφραγμα ΑΕΕ
Υπάρχει αιμοδυναμικό στην περιοχή
Θρομβόλυση στο ασθενοφόρο Ή μεταφορά για πρωτογενή αγγειοπλαστική PCI
Θνητότητα 30 ημερών ICH
ΤΕΠ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΧΩΡΙΣ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ PPCI? ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ PPCI PCI ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ + ΔΙΑΚΟΜΙΔΗ ΟΛΩΝ ΓΙΑ PPCI (3-24 h) ΕΝΑΝΤΙ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ ΚΑΙ ΔΙΑΚΟΜΙΔΗ ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΔΙΑΣΩΣΗΣ
Pharmacoinvasive approach-reinfarction
ΤΕΠ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΧΩΡΙΣ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ PPCI ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ PPCI? ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ + ΔΙΑΚΟΜΙΔΗ ΓΙΑ H ΑΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ +PCI ΔΙΑΚΟΜΙΔΗ ΓΙΑ PPCI
1892 patients with STEMI 3 hours after symptom onset PCI impossible within 1 hour primary PCI Fibrinolytic therapy bolus tenecteplase (amended to half dose in patients 75 years of age) primary end point: composite of death, shock, congestive heart failure, or reinfarction up to 30 days
ΣΤΡΕΠΤΟΚΙΝΑΣΗ Ανασυνδιασμένος ιστικός ενεργοποιητής πλασμινογόνου (r-tpa ΑΛΤΕΠΛΑΣΗ) ΑΝΙΣΤΡΕΠΛΑΣΗ, ΟΥΡΟΚΙΝΑΣΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Ενεργοποίηση του πλασμινογόνου σε πλασμίνη Η πλασμίνη πέπτει (διασπά) το ινώδες και το ινωδογόνο προς διαλυτά προϊόντα καταβολισμού
Στρατηγική επαναιμάτωσης -Συμληρωματικές θεραπείες
ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ STEMI