Έντατικοποίηση της ινσουλινοθεραπείας

Έντατικοποίηση της ινσουλινοθεραπείας Δμαηνκηθεπκέλε πξνζέγγηζε ΓΡ ΓΔΩΡΓΙΟ ΚΟΤΡΣΟΓΛΟΤ ΠΑΘΟΛΟΓΟ ΓΙΑΒΗΣΟΛΟΓΟ ΚΛΙΝΙΚΗ «ΑΓΙΟ ΛΟΤΚΑ» ΘΔΑΛΟΝΙΚΗ 25 Ο ΤΝΔΓΡΙΟ ΓΔΒΔ 12/11/2011

Βασικές προκλήσεις στο Δ τ2 - αποτελέσματα 43% ηων αζθενών δεν επιηςγσάνοςν ηοςρ γλςκαιμικούρ ζηόσοςρ Ford et al. (NHANES) Diabetes Care,2008;31:102 4

Πότε εντατικοποιούμε τη θεραπεία του ασθενούς; Όηαν ο αζθενής σπό βαζική ινζοσλίνη και ανηιδιαβηηικά διζκία δεν επιησγτάνει ηοσς ζηότοσς ηης γλσκαιμικής ρύθμιζης 1 : Δηλαδή η HbA1c ηοσ αζθενούς είναι πάνω από 7% 2 & δεν μπορούμε να ηιηλοποιήζοσμε περιζζόηερο ηις μονάδες ηης βαζικής ινζοσλίνης 2 1Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51:8-11 2. Unnikrishnan A.G. et al. Int J Clin Pract, 2009;63(11):1571 1577

Glucose (mg/dl) Insulin (µu/ml) Υυσιολογικός τρόπος έκκρισης ινσουλίνης: Basal-Bolus Concept 50 25 0 150 100 50 0 Nutritional (prandial) insulin Basal insulin Breakfast Lunch Supper Nutritional glucose Basal glucose 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A.M. P.M. Time of Day Suppresses glucose production between meals and overnight The 50/50 rule

Καμπύλες δράσης διαθεσίμων ινσουλινών Glulisine Lispro Aspart Ανθπώπινη ηασεία NPH Glargine Detemir 8 πμ 2 μμ 8μμ 12 πμ

Δύο ενέσεις ετοίμων μιγμάτων ινσουλινών (ΒΗΙ, πχ Mixtard 30) Υνξεγνύληαη Πξηλ ην πξσηλό (πξσί) Πξηλ ην δείπλν (βξάδπ) Ένεση Ένεση

χήματα Ινσουλινοθεραπείας χήμα πολλαπλών ενέσεων Ιλζνπιίλε ηαρείαο δξάζεο ( τορηγείηαι πριν από κάθε γεύμα) Ιλζνπιίλε ελδηάκεζεο δξάζεο τορηγείηαι πριν ηην καηάκλιζη Όζα γεύμαηα λαμβάνονηαι ημερηζίφς ηόζες πρέπει να είναι και οι ενέζεις ινζοσλίνης ηατείας δράζης Το ζτήμα ασηό είναι γνφζηό και ζαν basal bolus Το ζτήμα ασηό είναι εσέλικηο και ιδανικό για δραζηήρια άηομα με διαβήηη 4 ελέζεηο ηελ εκέξα 3 ελέζεηο ηαρείαο δξάζεο πξηλ από θάζε γεύκα Ένεζη Ένεζη Ένεζη 1 έλεζε ελδηάκεζεο δξάζεο πξηλ ηελ θαηάθιηζε

Παρέχει η διφασική ανθρώπινη ινσουλίνη φυσιολογικό προφίλ; BHI έλεζε BHI έλεζε Φπζηνινγηθό πξνθίι ηλζνπιίλεο: βαζηθή ζπληζηώζα αηρκέο ζρεηηδόκελεο κε ηα γεύκαηα Η δηαιπηή αλζξώπηλε ηλζνπιίλε απνηπγράλεη λα ηαηξηάμεη ζηε θπζηνινγηθή αηρκή ηεο ηλζνπιίλεο Η ελδηάκεζεο δξάζεο ηλζνπιίλε παξέρεη ππνθαηάζηαζε ηεο βαζηθήο έθθξηζεο, αιιά θαη νη δπν καδί απνηπγράλνπλ λα κηκεζνύλ ην θπζηνινγηθό πξνθίι έθθξηζεο ηλζνπιίλεο

Plasma insulin Σα ανάλογα ινσουλίνης ταχείας δράσης παρέχουν ιδανικό προφίλ ινσουλίνης σχετιζόμενο με τα γεύματα Breakfast Lunch Dinner Aspart Aspart Aspart glulisine glulisine glulisine lispro lispro lispro 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Time

Plasma insulin Σα ανάλογα ινσουλίνης μακράς δράσης προσφέρουν σχεδόν ιδεώδη βασική ινσουλιναιμία Breakfast Lunch Dinner Glargine or detemir 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Time 8:00

Plasma insulin Πρόγραμμα θεραπείας Basal/Bolus με ανάλογα ταχείας και μακράς διάρκειας ταυτόχρονα Breakfast Lunch Dinner Aspart Aspart Aspart glulisine glulisine glulisine lispro lispro lispro Glargine or detemir 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Time 8:00

Η έννοια των ινσουλινών διπλής δράσης (πχ ΒΙAspart) Φπζηνινγηθό πξνθίι ηλζνπιίλεο: βαζηθή ζπληζηώζα αηρκέο ζρεηηδόκελεο κε ηα γεύκαηα Τα αλάινγα ηλζνπιίλεο ηαρείαο δξάζεο καδί κε κηα βαζηθή ηλζνπιίλε παξέρνπλ θπζηνινγηθή ππνθαηάζηαζε ηλζνπιίλεο έλεζε κείγκαηνο ηλζνπιίλεο έλεζε κείγκαηνο ηλζνπιίλεο Σα μείγμαηα αναλόγων όπωρ ηο ΒΗΑspart 30 ςποκαθιζηούν και ηην γεςμαηική και ηην βαζική έκκπιζη ινζοςλίνηρ

ΠΡΟΑΡΜΟΖΟΝΣΑ ΣΗΝ ΙΝΟΤΛΙΝΗ ΣΙ ΑΝΑΓΚΕ ΣΩΝ ΑΘΕΝΩΝ ηαδιακή πποζθήκη(stepwise) Πξνθίι αζζελώλ Πξνθίι γιπθόδεο Επηινγέο ζεξαπείαο Δελ ζέιεη πνιιέο ελέζεηο Υψειή PPG Detemir ή Glargine Φόβν γηα ππνγιπθαηκία Φακειή FPG Σηαδηαθή πξνζζήθε γεπκαηηθήο μεθηλώληαο από κεγαιύηεξν γεύκα Τηηινπνίεζε

ταδιακή εντατικοποίηση με γευματική ινσουλίνη στο Δτ2- STEPWISE προσέγγιση Πποζθήκη 3 ηρ γεςμαηικήρ Πποζθήκη 1 ηρ γεςμαηικήρ Πξνζζήθε 4U γεςμαηικήρ ηλζνπιίλεο ζην μεγαλύηεπο γεύμα Πποζθήκη 2 ηρ γεςμαηικήρ Εάλ HbA1c >7% θαη ε γιπθόδε πξηλ ην επόκελν γεύκα είλαη ζην ζηόρν Πξνζζήθε 4U γεςμαηικήρ ηλζνπιίλεο ζην 2 ο μεγαλύηεπο γεύμα Εάλ HbA1c >7% θαη ε γιπθόδε πξηλ ην επόκελν γεύκα είλαη ζην ζηόρν Πξνζζήθε 4U γεςμαηικήρ ηλζνπιίλεο ζην 3 ο γεύμα Αςηομέηπηζη και ηιηλοποίηζη Αςηομέηπηζη και ηιηλοποίηζη Αςηομέηπηζη και ηιηλοποίηζη Πξνζαξκνγή από Pfutzner et al. 2009

1 βασική ινσουλίνη το βράδυ + ζηαδηαθή πξνζζήθε γεπκαηηθήο ηλζνπιίλεο 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Χπόνορ (h) ΠΡΩΪ ΜΔΖΜΔΡΗ ΒΡΑΓΗ Meneghini et al. Diabetes 2010;59(Suppl 1.):A199 and Data on File

Εξ αρχής θεραπεία Basal-bolus Πξνθίι αζζελώλ Πξνθίι γιπθόδεο Πξνθίι ζεξαπείαο Απξόβιεπηνο ηξόπνο δσήο Τςειό PPG ή FPG κε ηηο πξνεγνύκελεο ζεξαπείεο Βasal bolus ζεξαπεία Τςειό επίπεδν θηλεηνπνίεζεο Απηνέιεγρνο - εθπαίδεπζε Απνηπρία πξνεγνύκελεο ζεξαπείαο Τςειόο θίλδπλνο επηπινθώλ

1 βασική ινσουλίνη το βράδυ + γευματική ινσουλίνη πριν από κάθε γεύμα 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Χπόνορ (h) Holman RR et al. N Engl J Med 2009; 361 (18): 1736 1747

χήμα τιτλοποίησης με τη γευματική ινσουλίνη Pfützner A, Forst T. Int J Clin. Pract 2009; 63 (Suppl 164): 11 14 Nathan DM et al. Diabetes Care 2009; 32(1): 193 203

Εντατικοποίηση με σύγχρονο μείγμα Πξνθίι αζζελώλ Πξνθίι γιπθόδεο Πξνθίι ζεξαπείαο Πξνηίκεζε γηα κηθξό αξηζκό ελέζεσλ Τςειή PPG θαη FPG ύγρξνλν κίγκα κε δύν ή ηξεηο ελέζεηο εκεξεζίσο Η πην απιή basal bolus πξνζέγγηζε ηαζεξό-θαλνληθό σξάξην γεπκάησλ

ύγχρονες Σάσεις στη θεραπευτική αντιμετώπιση Αςζηηπή Ρύθμιζη Μείωζη ηων Δπιπλοκών Μεγάλορ Απιθμόρ Δνέζεων; Βεληιωμένη Ποιόηηηα Εωήρ

Σι προσφέρουν τα σχήματα 2 ή και περισσοτέρων ενέσεων ινσουλίνης με τα σύγχρονα μίγματα ινσουλίνης; Μηθξόηεξν αξηζκό ελέζεσλ Πξνβιέςηκε δηάξθεηα δξάζεο Δπειημία ρνξήγεζεο Βειηησκέλε ζπκκόξθσζε διαβηηικών πλδπαζκό ραξαθηεξηζηηθώλ ηαρείαο θαη ελδηάκεζεο δξάζεο ηλζνπιηλώλ Γπλαηόηεηα θάιπςεο κεηαγεπκαηηθήο ππεξγιπθαηκίαο Πνιιέο ελαιιαθηηθέο ιύζεηο γηα ηελ θάιπςε θάζε ηύπνπ δηαβεηηθνύ Δύθνιν ζύζηεκα ρνξήγεζεο

Original Article Three-Year Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes Rury R. Holman, M.B., Ch.B., F.R.C.P., Andrew J. Farmer, D.M., F.R.C.G.P., Melanie J. Davies, M.D., F.R.C.P., Jonathan C. Levy, M.D., F.R.C.P., Julie L. Darbyshire, M.A., M.Sc., Joanne F. Keenan, B.A., Sanjoy K. Paul, Ph.D., for the 4-T Study Group N Engl J Med Volume 361(18):1736-1747 October 29, 2009

Study Overview In this 3-year multicenter trial, patients with suboptimal glycated hemoglobin levels while receiving metformin and sulfonylurea therapy were randomly assigned to add biphasic, prandial, or basal insulin During the first year, sulfonylurea therapy was replaced by additional insulin for unacceptable hyperglycemia or subsequently for a glycated hemoglobin level of more than 6.5% Basal- or prandial-based insulin regimens more often achieved glycated hemoglobin targets Fewer hypoglycemic episodes and less weight gain occurred with regimens initiated with basal insulin

Primary and Secondary Outcomes at 3 Years Holman RR et al. N Engl J Med 2009;361:1736-1747

Glycated Hemoglobin Level, Hypoglycemia, and Increase in Body Weight at 1 Year and 3 Years. Roden M. N Engl J Med 2009;361:1801-1803.

Changes from Baseline to 3 Years in Glycated Hemoglobin, Fasting Plasma Glucose, Postprandial Glucose, and Body Weight and the Rate of Hypoglycemia Holman RR et al. N Engl J Med 2009;361:1736-1747

Μέζε HbA1c (%) Η εντατικοποίηση με σύγχρονο μίγμα 30/70 μπορεί να προσφέρει: εκαληηθή κείσζε ηεο HbA1c 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00-1.60%* -1.42%* 9,38 9,32 8,37 8,32 7,78 7,90 Σύγρξνλε βαζηθή ηλζνπιίλε *p<0.01 Σπκβαηηθή ηλζνπιίλε NPH έναπξη 3 μήνερ 6 μήνερ Jang HC, et al. Int J Clin Pract 2008;62(7):1013 1018

Μέζε γιπθόδε πιάζκαηνο (mg/dl) Η εντατικοποίηση με σύγχρονο μίγμα 30/70 μπορεί να προσφέρει: εκαληηθή κείσζε ηεο κεηαγεπκαηηθήο γιπθόδεο 250 200 245-83mg/dl* *p<0.0001 226-68mg/dl* 210-55mg/dl* 150 162 158 155 100 50 0 Μεηά ην πξστλό Μεηά ην κεζεκεξηαλό Μεηά ην βξαδηλό Gumprecht J. et al. Int J Clin Pract 2009;63(6):966-972

Η εντατικοποίηση με σύγχρονο μίγμα 30/70 μπορεί να προσφέρει: HbA1c (%) Απνηειεζκαηηθόηεηα- Μεηαβνιή ηεο HbA1c: ειιεληθά δεδνκέλα ηεο κειέηεο IMPROVE TM 9 8,5-1.48 % *** 8 7,5 8,97 7 6,5 7,77 7,48 6 Έναπξη μελέηηρ (N=703) 13η εβδομάδα (N=644) Τέλορ μελέηηρ (N=703) NS=Not Significant *) p<0.05 **) p<0.01 ***) p<0.001 Μπενροσμπή Μ. και ζσν, 36 ο Παν Σσν Ενδ & Μεηαβ,2009;βιβ.περιλήυεφν:56-57

mg/dl Η εντατικοποίηση με σύγχρονο μίγμα 30/70 μπορεί να προσφέρει: Απνηειεζκαηηθόηεηα - Γιπθόδε λεζηείαο (FBG): ειιεληθά δεδνκέλα ηεο κειέηεο IMPROVE TM 250 200-64,98 mg/dl *** 150 100 50 195,48 1 137,34 130,50 0 Έναπξη μελέηηρ (N=397) Follow-up (N=374) Τέλορ μελέηηρ (N=397) NS=Not Significant *) p<0.05 **) p<0.01 ***) p<0.001 Οη ηηκέο ηεο γιπθόδεο λεζηείαο ζηελ έλαξμε, αλαθέξνληαη πξηλ ηελ έλαξμε ζεξαπείαο κε ζύγρξνλν κίγκα 30/70 Μπελξνπκπή Μ. θαη ζπλ, 36 ν Παλ πλ Δλδ & Μεηαβ,2009;βηβ.πεξηιήςεσλ:56-57

Πεπιζηαηικά ανά αζθενή ανά έηορ Η εντατικοποίηση με σύγχρονο μίγμα 30/70 μπορεί να προσφέρει: Αζθάιεηα- Πνζνζηό ζνβαξώλ ππνγιπθαηκηθώλ επεηζνδίσλ: ειιεληθά δεδνκέλα ηεο κειέηεο IMPROVE TM 0,220 0,200 0,180 0,160 0,140 0,120 0,100 0,080 0,199-0.185 *** 0,060 0,040 0,020 0,000 Ππο-ζύγσπονος μίγμαηορ 30/70 (N=983) 0.006 Τέλορ μελέηηρ (N=983) NS=Not Significant *) p<0.05 **) p<0.01 ***) p<0.001 Μπελξνπκπή Μ. θαη ζπλ, 36 ν Παλ Σπλ Ελδ & Μεηαβ,2009;βηβ.πεξηιήςεσλ:56-57

Πεπιζηαηικά ανά αζθενή ανά έηορ Η εντατικοποίηση με σύγχρονο μίγμα 30/70 μπορεί να προσφέρει: Αζθάιεηα- Πνζνζηό ζνβαξώλ ππνγιπθαηκηθώλ επεηζνδίσλ: ειιεληθά δεδνκέλα ηεο κειέηεο IMPROVE TM 0,220 0,200 0,180 0,160 0,140 0,120 0,100 0,080 0,060 0,040 0,020 0,000 Νςκηεπινά Καηά ηη διάπκεια ηηρ ημέπαρ 0,098 0,094 Ππο-ζύγσπονος μίγμαηορ 30/70 (N=983) 0,000 0,006 Τέλορ μελέηηρ (N=983) Νςκηεπινά -0.098 *** Θαηά ηη διάπκεια ηηρ ημέπαρ -0.087 *** NS=Not Significant *) p<0.05 **) p<0.01 ***) p<0.001 Μπενροσμπή Μ. και ζσν, 36 ο Παν Σσν Ενδ & Μεηαβ,2009;βιβ.περιλήυεφν:56-57

Μικρότερη αύξηση βάρους με την διφασική ινσουλίνη aspart 1 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 p = 0.0032 Αύμεζε ζηνλ BMI (kg/m ) 0,0 Διφασική aspart BHI 1. Adapted from Böhm B et al. Diabet Med 2002; (article).

Η μελέτη 1-2-3: BIAspart μία (OD), δύο (BID) ή τρεις (TID) φορές την ημέρα Φάζε 1 OD Φάζε 2 BID Πξηλ από ην δείπλν γηα 16 εβδνκάδεο Ξεθηλήζηε κε 12 U Πξηλ από ην πξσηλό θαη ην δείπλν γηα 16 εβδνκάδεο Πξνζζήθε 3 U ζην πξσηλό θαη ηηηινπνίεζε HbA 1c 6.5% Αλ ε HbA 1c > 6.5%, πξνρσξήζηε ζε 2 ελέζεηο εκεξεζίσο θαη δηαθόςηε ηα εθθξηηαγσγά HbA 1c 6.5% Οινθιήξσζε κειέηεο Ολοκλήρφζη μελέηης Φάζε 3 TID 3 ελ. αλά εκέξα γηα 16 εβδνκάδεο Πξνζζήθε 3 U ζην κεζεκεξηαλό θαη ηηηινπνίεζε Αλ ε HbA1c> 6.5%, πξνρσξήζηε ζε 3 ελέζεηο εκεξεζίσο Garber A, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2006;8(1):58-66

Αθροιστικό ποσοστό ασθενών που πέτυχαν τους στόχους της HbA 1c HbA 1c 6.5 (ζηόσοι AACE, IDF) HbA 1c < 7% (ζηόσορ ADA) OD 21% 41% BID 52% 70% TID 60% 77% ύνολο ITT 60/100 77/100 Ζ απσική ηιμή ηηρ HbA 1c ήηαν 8.6% Garber A, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2006;8(1):58-66

mg/dl mmhg BIAspart 30 : ευεργετικά αποτελέσματα στις μεταβολικές παραμέτρους 300 250 200 150 100 Baseline Final +9% P<0.001 0.7% 20% p<0.001 5% P=0.003 3% p=0.018 3% p=0.015 300 250 200 150 100 50 50 0 HDL LDL TG TC SBP DBP 0 Garber A, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2006;8(1):58-66

Εντατικοποίηση με σύγχρονο μίγμα 30/70: Πότε και πώς; Unnikrishnan A.G. et al. Int J Clin Pract, 2009;63(11):1571 1577

Πώς μπορούμε να εντατικοποιήσουμε τη θεραπεία από βασική ινσουλίνη σε συνδυασμό με αντιδιαβητικά δισκία; 1 ο βήμα

Πώς μπορούμε να εντατικοποιήσουμε τη θεραπεία από βασική ινσουλίνη σε συνδυασμό με αντιδιαβητικά δισκία; 2ν βήκα

ΕΤΦΑΡΙΣΩ ΓΙΑ ΣΗΝ ΠΡΟΟΦΗ Α