2 ο Διεθνές Συνέδριο Καρδιαγγειακής Απεικόνισης στην Κλινική Πράξη Περιστατικό καρδιακής ανεπάρκειας τελικού σταδίου Ουρανία Κατσαρού Ειδικευόμενη Ιατρός Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, ΙΓΝΑ
Άνδρας 47 ετών Νοσογόνος παχυσαρκία (Υψος 168 εκ, ΣΒ 145 kg) Διατατική μυοκαρδιοπάθεια (στεφανιογραφικός έλεγχος 2010)-ΚΕ 20% Εμφυτευμένος μόνιμος ενδοκαρδιακός βηματοδότηςαπινιδωτής μετά από πρόκληση εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας στον ΗΦΕ (2010) Χρόνια πνευμονοπάθεια (αποφρακτικού και περιοριστικού τύπου με υπνική άπνοια) με χρήση CPAP Επανειλημμένες νοσηλείες (4 φορές / έτος) λόγω απορρύθμισης καρδιακής ανεπάρκειας που συχνά αντιμετωπίστηκε με ινότροπα (δοβουταμίνη-λεβοσιμεντάνη) και ενδοφλέβια διουρητική αγωγή. Αγωγή furosemide 375 mg, eplerenone 50 mg, allopurinol 300mg, ivabradine 15 mg, ramipril 5 mg, nebivolol 2.5 mg, esomeprazol 40mg, rosuvastatin 5 mg, flixotide inh, pulmicort inh
Α/α θώρακος
Εργαστηριακός έλεγχος Καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης ΣΒ: 150 Kg, BMI=52K/m2, 98 watt, VO2 max=16 ml/kg/min, RQ=1, VE/VCO2=28 Σπιρομέτρηση Μετρήσεις % προβλεπόμενες FVC 4.01 66 FEV1 3.29 66 FEV1/FVC % 79 105
Δεξιός καρδιακός καθετηριασμός Invasive hemodynamic monitoring should be performed in patients with Patients being considered for cardiac transplantation or placement of an MCS device presumed cardiogenic shock requiring escalating pressor therapy and consideration of MCS; severe clinical decompensation in which therapy is limited by uncertain contributions of elevated filling pressures, hypoperfusion, and vascular tone; apparent dependence on intravenous inotropic infusions after initial clinical improvement persistent severe symptoms despite adjustment of recommended therapies. JACC 2013
Καθετηριασμός (8/2/2013): ΣΒ 148 Kg, BSA 2.32 m 2 Ao 93%, PA 49% RA mean 15 mmhg? RV 86/15mmHg? PA 90/40 mean 60 mmhg PWP mean 39 mmhg LV 126/39mmHg, Ao 126/84 mean 98 mmhg PR 1371 dyn sec cm -5 SR 1897 dyn sec cm -5 TPG 21mmHg
Guidelines 2009
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση λόγω δυσπραγίας αριστερής κοιλίας με συμμετοχή και προτριχοειδικού στοιχείου.
Left-sided Pulmonary Hypertension
Θεραπεία Κολπική διαφραγματοστομία? Σιλδεναφίλη ή ανταγωνιστές ενδοθηλίνης? Μεταμόσχευση καρδιάς?
Κολπική διαφραγματοστομία Δημιουργία επικοινωνίας στο μεσοκολπικό διάφραγμα με αποτέλεσμα R-L επικοινωνία και μείωση του προφορτίου της RV Δεν ενδείκνυται η μέθοδος αυτή σε ασθενείς με (1) σοβαρού βαθμου ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας που βρίσκονται σε καρδιοαναπνευστική υποστήριξη (2) με μεση πίεση δεξιού κόλπου (mrap) >20 mm Hg, (3) με κορεσμό O2 ηρεμίας <90%, (4) και τέλος με τελοδιαστολική πίεση αριστερής κοιλίας >18 mm Hg. LVEDP 39mmHg
Πορεία νόσου Συνεχείς απορρυθμίσεις λειτουργικού σταδίου- υπο τη μέγιστη ανεκτή φαρμακευτική αγωγή Τέθηκε σε αγωγή με σιλδεναφίλη σε δόση 20mg x2
Πορεία νόσου Εισαγωγή 01/11/2013 με απορρύθμιση κλινικού σταδίου ΚΑ (ΝΥΗΑ ΙΙΙ-IV) με δυσπνοια/ορθόπνοια ΣΒ 125 Kg (εντατικοποίηση διουρητικής αγωγής) Ηλεκτροκαρδιογράφημα :Βηματοδοτικός ρυθμός 75 bpm Αγωγή με ενδοφλέβια διούρηση, δοβουταμίνη (7μg/ Kg/min) για 2 ημέρες και ακολούθως λεβοσιμεντάνη (0.1μg/ Kg/min)με κλινική βελτίωση. Αύξηση της δοσολογίας της σιλδεναφίλης σε 60mg ημερησίως.
1/11 2/11 4/11 9/11 10/11 11/11 12/11 Hb 14,5 14,7 14,5 14,8 14,4 14,4 14,2 Ht 44 44,2 44 44.3 44 44 44 Glu 126 162 160 161 128 114 Urea 48 46 45 48 49 123 116 Creat 1 1,3 1,2 1,2 1,2 1,1 1,2 UA 6 5.8 5.7 5,4 5,4 5,4 Na/K 137/3 137/3,9 138/3,7 137/3,8 137/3,6 139/3,3 136/3,5 Billirubin 2,2 2,1 2 2,2 1,8 1.8 1.8 SGOT/SGPT 16/11 15/12 12/9 14/12 15/11 18/11 18/11 ΒΝΡ pg/ml 2120 2020 2393 1663 1100 780 Diuretics Lasix 120 ιv Elperenone, indapamide Sildenafil 60mg Lasix 120 ιv Eplerenone In Sildenafil 60mg indapamide Πορεία νόσου indapamide Lasix 120-180 Bumetanide (6/9) Eplerenone Sildenafil 60mg Ivabradine 10mg Lasix, bumetanidei ndapamide doboutamine Eplerenone Sildenafil 60mg Ivabradine 10mg Lasix, bumetanide, indapamide doboutamine Eplerenone Sildenafil 60mg Ivabradine 10mg Lasix, bumetanide, indapamide levosimendan Sildenafil 60mg Ivanradine 15 mg Lasix, indapamide Eplerenone Sildenafil 60mg Ivabradine 10mg V urine (ml) 1500 1600 800 1800 3800 4100 3100 Weight (kg) 125 125 127 126 124 122 121
Καρδιο-αναπνευστική δοκιμασία κόπωσης (11/2013) Peak cardiovascular response predicted measured %predicted VO2 (ml/kg/min) 19.8 8.5 42.5 VO2 (l/min) 2.419 1.031 42.9 VCO2 (L/min) 1.078 Work (Watts) 293 60 20 AT (L/min) >0.968 0.562 AT(% predicted max VO2) >40% HR 172 96 56 O2 pulse 14.1 10.7 76 SBP 172 140 DBP 85-105 90 Tidal Volume 2.177 1.098 50 RR <50 46 VE/VCO2@AT 39 SpO2 (O2sat-pulse Ox)@peak 13
Μεταμόσχευση καρδιάς? Θεραπεία
Ενδείξεις μεταμόσχευσης καρδιάς The inclusion criteria/indications for cardiac transplantation may include any of the following: An estimated life expectancy of less than one year without transplant. Objective evidence of advanced physical incapacity due to documented, isolated heart disease. Solid agreement that previous medical therapy has been optimal and that no medical therapy or surgical procedure other than transplantation offers realistic expectation of extension of life and functional improvement. Strong family support to help the patient emotionally before and after the surgery. Conditions sometimes causing heart failure, for which a heart transplant may be recommended: Inoperable coronary artery disease with congestive heart failure. Cardiomyopathy (weakening of the heart muscle) of various causes. Inoperable heart valve disease with congestive heart failure. Severe congenital heart disease without other surgical options. Life-threatening abnormal heart rhythms that do not respond to other therapy.
Αντενδείξεις μεταμόσχευσης καρδιάς The following factors may exclude people from receiving a heart transplant: Age of more than 65 years. Severe irreversible pulmonary hypertension (high pressure in the lung arteries due to permanent changes in the lung blood vessels). Irreversible kidney or liver dysfunction not explained by (caused by) underlying heart failure. Symptomatic peripheral (legs), renal (kidney) or cerebrovascular (neck or brain) artery disease. These conditions may cause symptoms such as leg cramping with walking or at rest, foot ulcers; kidney failure or severe hypertension; or "transient ischemic attack" or stroke. Severe chronic lung disease (Emphysema, asthma, chronic bronchitis). Active systemic infection (Infection in the blood, lung, urine, or elsewhere, or open wound). Insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) with evidence of damage to other organs, such as kidney, eye (retina), or nerves. Cancer within the past 5 years. Exceptions may be made for some types of early skin cancer, or under other very unusual circumstances. Other life-threatening diseases likely to severely limit length of life even if the transplant were successful, or to severely limit quality of life.
Πορεία νόσου Δεξιός καθετηριασμός στην εισαγωγή (5/12) RA:23 mmhg, RV:100/23 mmhg, PA:100/37/64 mmhg, PCW:44, CO:3.04l/min, CI:1.3l/min/m2, PVR 6.5 woods, SVR 22.3 woods Δεξιός καθετηριασμός μετά από τη διακοπή της σιλδεναφίλης και χορήγηση μιλρινόνης (0.5 mcg/kg/min) και δοβουταμίνης (13/12) RA:10 mmhg, RV:52/6 mmhg, PA:59/27/40mmHg, PCW:31, CO:5.15 l/min, CI:2.22/min/m2, PVR 3.5 woods, SVR 15 woods 6MWT 300m Ωνάσειο Κ/Χ Κέντρο
Πορεία νόσου 8/2/2013 Πριν τη προσθήκη σιλδεναφίλης 5/12/2013 Μετά απο 2 μήνες χορήγησης σιλδεναφίλης 13/12/2013 Μετά τη διακοπή σιλδεναφίλης και προσθήκη μιλρινόνης Mean PA (mmhg) 60 64 40 PWP (mmhg) 39 44 31 RA mean (mmhg) 15 23 10
Πορεία νόσου Ο ασθενής απεβίωσε 4 μήνες μετά την τελευταία του νοσηλεία εν αναμονή για μεταμόσχευση καρδιάς.
Ευχαριστώ
ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Sildenafil Versus Placebo in Chronic Heart Failure (SilHF)- The hypothesis is that sildenafil will be well tolerated and efficacious in patients with chronic heart failure (NYHA class II and III) with evidence of systolic dysfunction (EF 40 %) and secondary pulmonary hypertension (SPAP >40mmHg). Clinical Study to Evaluate the Safety and Tolerability of Macitentan in Subjects With Combined Pre- and Post-capillary Pulmonary Hypertension (CpcPH) Due to Left Ventricular Dysfunction (MELODY-1)- Study to evaluate if macitentan is safe and tolerable enough to be used for treatment of subjects with combined pre- and post-capillary pulmonary hypertension (CpcPH) due to left ventricular dysfunction.
Selective inhibitors of phosphodiesterase type 5 (PDE5), which are known to enhance nitric oxide-mediated vasodilation In patients with primary pulmonary hypertension (PAH), sildenafil has selective vasodilatory effects in the pulmonary vasculature comparable to those of inhaled nitric oxide (NO). [9] As well, sildenafil has been shown to improve exercise capacity, resting hemodynamics, and functional capacity in patients with idiopathic PAH and PAH associated with connective tissue disease or repaired congenital systemic-to-pulmonary shunts. Sildenafil does not appear to alter resting cardiac contractility or relaxation in patients with heart failure and actually improves exercise capacity when administered chronically to heart failure patients with systolic dysfunction.