Η κορυφή του παγόβουνου Ενδιαφέρουσα περίπτωση Π. Μαργέτης Eπιμελητής Α Γενικού Νοσοκομείου Λιβαδειάς Επιστημονικός Συνεργάτης Κέντρου Εκπαίδευσης στην Ηχωκαρδιολογία Τζανείου Νοσοκομείου
Παρουσίαση περιστατικού Ι Γυναίκα ασθενή 86 ετών με ατομικό αναμνηστικό αρτηριακής υπέρτασης Νοσηλεύεται στην Παθολογική Κλινική με εμπύρετο διαρροϊκό σύνδρομο και αφυδάτωση Λαμβάνει εξιτήριο μετά από πενθήμερη νοσηλεία με σύσταση για κολονοσκόπηση Όμως.
Παρουσίαση περιστατικού ΙΙ Το βράδυ της ίδιας ημέρας επιστρέφει στο ΤΕΠ λόγω συγκοπτικού επεισοδίου Οι συνοδοί είναι έντρομοι και αναφέρουν ότι προέβησαν σε θωρακικές συμπιέσεις για να επαναφέρουν την ασθενή Η ασθενής φέρει θλαστικό τραύμα κεφαλής συνεπεία της πτώσης
Κλινική εξέταση Ι ΑΠ=100/60mmHg, σφύξεις 160/min, απύρετη, αναπνοές=20/min, χωρίς ορθόπνοια Aκρόαση καρδιάς:s 1 S 2 ταχείς χωρίς φυσήματα Πνεύμονες καθαροί, χωρίς οιδήματα κάτω άκρων ΗΚΓ: κολπική μαρμαρυγή ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση Εργαστηριακός έλεγχος: ουδέν Αντιμετωπίζεται ως παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή με Angoron IV και χορήγηση sc Enοxaparine
Κλινική εξέταση ΙΙ Όμως η ασθενής ρίχνει την ΑΠ=90/60 mmhg και στην επανεκτίμηση διαπιστώνεται Ο 2 Sat=85% Aέρια αίματος (FiO 2 : 21%) 1. ph= 7.55 2. po 2 = 59 mmhg 3. pco 2 = 25 mmhg 4. HCO3=27 mmol/l
Ερώτηση Ι Ποια εξέταση θα ζητούσατε στην συνέχεια; 1. Aκτινογραφία θώρακα 2. D dimer 3. CT θώρακος 4. Διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα
Ερώτηση ΙΙ Ποια θεραπεία θα επιλέγατε; 1. Aντιπηκτική αγωγή 2. Αντιπηκτική αγωγή και θρομβόλυση 3. Χειρουργική εμβολεκτομή 4. Διαδερμική επεμβατική θεραπεία
Πριν την θρομβόλυση Μετά την θρομβόλυση
Πριν την θρομβόλυση Μετά την θρομβόλυση
Συζήτηση Κλινικό ενδιαφέρον Η θεραπεία της ασθενούς Η πρόληψη της θρομβοεμβολής Η συμβολή της ηχωκαρδιογραφίας
Saric M et al JASE Jan 2016
Επιδημιολογία Ι Η θρομβοεμβολική νόσος είναι η τρίτη συχνότερη καρδιαγγειακή νόσος (200.000 επεισόδια ετησίως) Περιλαμβάνει την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και την πνευμονική εμβολή Κίνδυνος αυξάνει >40 έτη, και δεκαπλασιάζεται ανα δεκαετία Δυσχερής ή καθυστερημένη διάγνωση Μπορεί να προληφθεί Heit J J Thromb Thrombolysis Jan 2016
Επιδημιολογία ΙΙ Θάνατοι 35% αιφνιδίως 65% επιπλοκές (πνευμονική υπέρταση, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια) Από όσους πέθαίνουν στην οξεία φάση 1. Το 90% πεθαίνει εντός δύο ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων 2. μόλις το 7% είχε διαγνωστεί Heit J J Thromb Thrombolysis Jan 2016
Πρόσφατο χειρουργείο Τραύμα Καρκίνος Kλινική υποψία I Ακινητοποίηση (ΑΕΕ, αναπηρίες) Ορμονοθεραπεία (λήψη αντισυλληπτικών, θεραπεία υποκατάστασης)
Kλινική υποψία ΙΙ European Guidelines on Acute pulmonary Embolism EHJ 2014
Συμπτώματα Ασυμπτωματική
ΗΚΓ Το συχνότερο ΗΚΓ εύρημα φλεβοκομβική ταχυκαρδία (40%) Κολπικές αρρυθμίες και πιο συχνά κολπική μαρμαρυγή (14%) Ευρήματα strain της δεξιάς κοιλίας (RBBB (16%), αρνητικά Τ V1-V4) European Guidelines on Acute pulmonary Embolism EHJ 2014
O ρόλος των υπερήχων Διαφορική διάγνωση Shock Διαφορική διάγνωση θωρακικού άλγους Πρόγνωση διαγνωσμένης πνευμονικής εμβολής Επιλογή θεραπείας Διαχρονική παρακολούθηση Saric M et al JASE Jan 2016
Ηχωκαρδιογραφικά Ευρήματα I Διάταση δεξιάς κοιλίας Συστολική επιπεδωση ΜΚΔ Σημείο 60/60 Διάταση κάτω κοίλης φλέβας Πνευμονική υπέρταση Σημείο Mc Connell Περιορισμοί Χαμηλή ειδικότητα Χαμηλή ευαισθησία Χαμηλή θετική προγνωστική αξία Saric M et al JASE Jan 2016
Hχωκαρδιογραφικά ευρήματα ΙΙ Κινητοί θρόμβοι (4%-18%) δεξιών κοιλοτήτων Διαγνωστικοί πνευμονικής εμβολής Σχετίζονται με δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας και Κακή πρόγνωση B. Dzudovic et al Jour of Emergency Medicine:44;2013
Χαμηλού ενδιαμέσου κινδύνου Θνητότητα <2% European Guidelines on Acute pulmonary Embolism EHJ 2014 Υψηλού Ενδιαμέσου κινδύνου Θνητότητα 30%
Πρόγνωση Ι Jimenez D et al Intern Emerg Med Jan 2016
Πρόγνωση ΙΙ www.peprognosis.com Jimenez D et al Intern Emerg Med Jan 2016
Ηχωκαρδιογραφία-Πρόγνωση Διάταση και δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας 1. Λόγος διαμέτρων RV/LV 2. Υποκινησία ελευθέρου τοιχώματος RV 3. Μειωμένο ΤAPSE 4. Ύψος ταχύτητας ανεπάρκειας τριγλώχινας Θρόμβοι δεξιών κοιλοτήτων Δεξιο αριστερό shunt μέσω ανοικτού PFO Παράδοξη εμβολή European Guidelines on Acute pulmonary Embolism EHJ 2014
Θρομβόλυση Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, ή ενδιαμέσου κινδύνου με αιμοδυναμική αστάθεια Σε ενδιαμέσου κινδύνου θα πρέπει να συνεκτιμάται ο αιμορραγικός κίνδυνος Σε ασθενείς με θρόμβους δεξιών κοιλοτήτων αμφίβολης αποτελεσματικότητας η θρομβόλυση Σε ασθενείς σε ανακοπή με υψηλή πιθανότητα πνευμονικής εμβολής European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015
Έμφαση στην πρόληψη Μην ξεχνάμε την θρομβοπροφύλαξη Ρουτίνα στην περιεγχειρητική περίοδο Αλλά και στους παθολογικούς ασθενείς
Θρομβοπροφύλαξη σε οξεία παθολογική νόσο Ηλικία > 40 ετών με προοπτική νοσηλείας τουλάχιστον 6 ημερών και κλινοστατισμό τουλάχιστον 3 ημερών Καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου III ή IV Οξεία ή χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, ρευματική νόσος, παχυσαρκία Καρκίνος Ατομικό ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου, κιρσοί Ορμονική θεραπεία υποκατάστασης ή αντισυλληπτικά Μυελοϋπερπλαστικό σύνδρομο
Συμπεράσματα Η πνευμονική εμβολή είναι ύπουλη νόσος και η διάγνωσή της απαιτεί υψηλή κλινική υποψία Η πρόληψη της είναι εφικτή με την εφαρμογή πρωτοκόλλων θρομβοπροφύλαξης Η παρουσία ηχωκαρδιογράφου είναι επιβεβλημένη στην Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, για να αποφεύγουμε τα παγόβουνα
Σας ευχαριστώ