Ποιές είναι οι σύγχρονες απόψεις για την επιλεκτική διατήρηση της ουροδόχου κύστεως στους πάσχοντες από Διηθητικό Καρκίνο αυτής;

Ν. Αντωνίου Ποιές είναι οι σύγχρονες απόψεις για την επιλεκτική διατήρηση της ουροδόχου κύστεως στους πάσχοντες από Διηθητικό Καρκίνο αυτής; ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ριζική κυστεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής στους ασθενείς που πάσχουν από μυοδιηθητικό καρκίνο της κύστεως. Παρά την ευρεία εφαρμογή αυτής, εντούτοις, η θνησιμότητα στα πρώτα 5 χρόνια ανέρχεται μεταξύ 23-41%. 1-3 Πολλοί μελετητές ιδιαίτερα την τελευταία δεκαετία έχουν ερευνήσει σε βάθος τον πιθανό ρόλο της προσπάθειας διακρίσεως της ουροδόχου κύστεως, προτείνοντας διάφορες στρατηγικές για το σκοπό αυτό. Τα πιθανά πλεονεκτήματα μίας τέτοιας επιλογής περιλαμβάνουν, λιγότερο επιθετική χειρουργική, αποφυγή εκτροπής των ούρων, διατήρηση της στυτικής ικανότητος και βελτιωμένη ποιότητα ζωής. Στην περίπτωση αυτή, οι στρατηγικές που προτείνονται είναι: Ι. Μερική κυστεκτομή, ΙΙ. Επαναλαμβανόμενες διουρηθρικές του όγκου, ΙΙΙ. Χημειοθεραπεία και Ακτινοβολία ή συνδυασμός αυτών. Βέβαια, υπάρχουν και σοβαρά μειονεκτήματα στις ανωτέρω θεραπευτικές προσεγγίσεις, όπως χρειάζεται και πολύ αυστηρή επιλογή ασθενών, διότι η πλειονότητα αυτών με διηθητικό καρκίνο της κύστεως, δεν είναι κατάλληλοι για εφαρμογή πρωτοκόλλου διατηρήσεως του οργάνου. Επίσης, το κόστος είναι πολύ υψηλό και υπάρχει η ανάγκη στενής παρακολουθήσεως των ασθενών αυτών. Στις ΗΠΑ, το κόστος αυτό φθάνει περίπου τα 190.000 δολλάρια ανά ασθενή. Στο άρθρο αυτό, προσπαθήσαμε να στηριχθούμε κατά πρώτον σε αναδρομικές πρόσφατες μελέτες, εφ όσον δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα προοπτικές μελέτες που ν αφορούν τα αποτελέσματα κυστεκτομής και διατηρήσεως της κύστεως και της συγκρίσεως που προκύπτει από αυτές.και δεύτερον, να συζητήσουμε τις διαφορετικές προσεγγίσεις διτηρήσεως της κύστεως και την αποτελεσματικότητά τους, όπως αυτές παρουσιάζονται σήμερα. ΜΕΡΙΚΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ Υπάρχουν ορισμένα πλεονεκτήματα της μερικής κυστεκτομής σε σύγκριση με τη ριζική. Εν τούτοις, ο κίνδυνος υποτροπής είναι μεγάλος.ο ιδανικός υποψήφιος για την επιλογή αυτή είναι μονήρης όγκος, στο σημείο που προηγήθηκε επιτυχής διουρηθρική εκτομή με επαρκή υγιή ιστό (όγκος μεγέθους <2cm, όχι στο τρίγωνο, πιθανώς στο θόλο της κύστεως). Ο μέσος όρος επιβίωσης για τα πρώτα 5 χρόνια είναι 40% (25-68%) σε ασθενείς με στάδιο PT2 και 15% μόνο, σε ασθενείς σταδίου PT3. 4 H εφαρμογή νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας και μερικής κυστεκτομής, εκτιμήθηκε από αρκετούς συγγραφείς.ο Sternberg et al 5, αντιμετώπισε 104 ασθενείς με διηθητικό καρκίνο της κύστεως με 3 κύκλους συνδυασμού methotrexate, vinblashine, doxorubicin και asplatin (MVDC). Μόνο 13 ασθενείς ανταποκρίθηκαν στη χημειοθεραπεία, οπότε κι επελέγησαν για μερική κυστεκτομή. Η 5ετής επιβίωση ανήλθε στο 69%, ενώ ένας ασθενής χρειάστηκε να υποβληθεί σε ριζική κυστεκτομή. Στους 88 μήνες, 4 ασθενείς (31%) ήσαν καλά με καλώς λειτουργούσα κύστη. Το 2006 ο Kassouf et al 6 ανέφερε την επιλογή της μερικής κυστεκτομής σε 37 ασθενείς με διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Στην 5ετία η συνολική (overall), η ειδική για τη νόσο (disease specific) και η ελεύθερη υποτροπής (recurrence free), ανήλθαν αντίστοιχα σε 67%, 87% και 39%. Ομοίως, οι Herr και Scher 7 εκτίμησαν 146 ασθενείς με διηθητικό καρκίνο της κύστεως αφού προηγουμένως επανασταδιοποιήθηκαν με τη χορήγηση 4 κύκλων MVDC. Στα 6,9 χρόνια, 17 (65%) από τους 26 ήσαν καλά, συμπεριλαμβανομένων 14 (54%) με καλή ουροδόχο κύστη. Τα ποσοστά των υποτροπών για επιφανειακό και διηθητικό καρκίνο ήσαν 46% και 18% αντίστοιχα. 18

Στη μελέτη αυτή, τα αποτελέσματα της νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας χρησιμοποιήθηκαν για την επιλογή των ασθενών με σκοπό τη διατήρηση του οργάνου. Συμπερασματικά, η μερική κυστεκτομή, είτε μόνη της, είτε σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, είναι μιά ελκυστική επιλογή για τον ασθενή, αλλά και το χειρουργό. Χρειάζεται όμως ιδιαίτερη επιλογή των ασθενών αυτών, με προσεκτική μελέτη των χαρακτηριστικών που θα επιτρέψουν την εφαρμογή της. Πάντοτε, ο ιδανικός υποψήφιος είναι ο ασθενής με μονήρη, πρωταρχικό, Τ2 όγκο, χωρίς καρκίνο in situ, χωρίς συμμετοχή της προστατικής ουρήθρας και σε τέτοια ανατομική θέση που να γίνει η εκτομή με τουλάχιστον 2cm αρνητικών χειρουργικών ορίων. Από τη Διεθνή Βιβλιογραφία, δυστυχώς μόνο σε 5-10% των ασθενών συναντάμε αυτά τα κριτήρια. 7? ΔΙΟΥΡΗθΡΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟχΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ Οι επαναλαμβανόμενες διουρηθρικές (TURB) χρησιμοποιούνται, ως γνωστόν, για τη σταδιοποίηση, αλλά και την αντιμετώπιση των διηθητικών όγκων της κύστεως (TURBT). Σε επιλεγμένους ασθενείς, η διουρηθρική εκτομή (TURBT) έχει προταθεί και ως μονοθεραπεία.ο O Flynn και οι συνεργάτες του 8 αντιμετώπισαν 465 ασθενείς μόνο με TURBT. Η 5ετής επιβίωση έφθασε στο 59% για ασθενείς με σταδίον Τ2 νόσου και 20% για ασθενείς σταδίου T3. Σε άλλη μελέτη, η 5ετής επιβίωση ανήλθε μόνο στο 27% σε 85 ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν μόνο με διουρηθρική εξαίρεση. 9 Επίσης, σε μιά μελέτη του Herr 10, 151 ασθενείς επιλέγησαν από 432 με διηθητικό καρκίνο της κύστεως για επανασταδιοποίηση με TURBT.99 ασθενείς με στάδιο Τ0-Τ1 εισήλθαν σε αυστηρό πρωτόκολλο παρακολουθήσεως, ενώ 52 ασθενείς με υπολειπόμενη νόσο (στάδιο>τ1), υποβλήθησαν σε ριζική κυστεκτομή. Στη δεκαετία, η επιβίωση ελεύθερη νόσου στην ομάδα των ασθενών μόνο με TURBT, ήταν 76% (57% με διατήρηση της κύστεως), ενώ η αντίστοιχη ελεύθερη νόσου επιβίωση ήταν 71% στους ασθενείς που υποβλήθησαν σε άμεση κυστεκτομή. Με βάση την επανασταδιοποίηση με TURBT, η επιβίωση ανήλθε σε 82% (73 ασθενείς) με στάδιο Τ0 και σε 57% (26 ασθενείς) με στάδιο Τ1. Από την ανωτέρω μελέτη, φάνηκε ότι η TURBT πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε μιά πολύ μικρή ομάδα, ιδιαίτερα επιλεγμένων ασθενών, διότι μόνο το 15% των ασθενών από τους αρχικά 432 διατήρησαν ακέραια την ουροδόχο κύστη. Ο Solsona και οι συνεργάτες του 11, μελέτησαν 59 επιλεγμένους ασθενείς με διηθητικό καρκίνο της κύστεως που υποβλήθησαν σε TURBT κι είχαν αρνητικές επανειλλημμένα βιοψίες. Μετά 55,4 μήνες παρακολουθήσεως, 31 ασθενείς (52,5%) ήσαν εν ζωή και ελεύθεροι νόσου, ενώ 28 ασθενείς (42,5%) είχαν υποτροπές, με διήθηση του μυϊκού σε 11 ασθενείς (19%) και επιφανειακή υποτροπή σε 14 ασθενείς (24%). Η συνολική επιβίωση ήταν 83% (49 από τους 59 ασθενείς) με 43 από αυτούς (73%) με διατήρηση της κύστεως. Οι μελέτες των Herr και Solsona11, αναφέρονται σε δεκαετή αποτελέσματα της TURBT για το διηθητικό καρκίνο της κύστεως, με αρνητικές βιοψίες μετά τη διουρηθρική εκτομή του όγκου κι εμφανίζονται στον Πίνακα 1. Όταν συνδυαστούν τα αποτελέσματα των δύο ανωτέρω μελετών, η εξέλιξη της νόσου είναι μεταξύ 30 34% με ειδική για τη νόσο επιβίωση 76 80% και ποσοστά κυστεκτομής μεταξυ 9 34%. Έτσι, η TURBT μπορεί να επιλεγεί σε ειδικά κέντρα, με αυστηρά κριτήρια, σε πολύ προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με διηθητικό καρκίνο της κύστεως και οι ασθενείς αυτοί να αντιπροσωπεύουν ουσιαστικά ένα πολύ μικρό ποσοστό εφ όσον είναι ελεύθεροι νόσου στη δεύτερη TURBT. Πίνακας 1. Τα αποτελέσματα 10ετίας της διουρηθρικής εκτομής σε ασθενείς με μυοδιηθητικό καρκίνο της κύστεως Μελέτη Ασθενείς Ασθενείς με Ειδική Διατήρηση Τελικά (αριθμός) δυσμενή εξέλιξη - για τη νόσο - κύστεως κυστεκτομή (αριθμός) επιβίωση (%) (%) (αριθμός) Herr (2001) 10 99 34 76 57 34 Solsona et al (1998) 11 133 40 80 72 11 19

συνέχεια από τη σελίδα 19 Ποιες είναι οι σύγχρονες απόψεις για την επιλεκτική διατήρηση της ουροδόχου κύστεως στους πάσχοντες από Διηθητικό Καρκίνο αυτής Ν. Αντωνίου ΔΙΟΥΡΗθΡΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΑΚΤΙνΟθΕΡΑΠΕΙΑ Η διουρηθρική εκτομή με ακτινοθεραπεία 12 είναι μία αρκετά αποτελεσματική στρατηγική για διατήρηση της κύστεως, αλλά η επιλογή της περιορίζεται στους ηλικιωμένους, με περιορισμένη νόσο και χωρίς την παρουσία καρκινώματος in situ. Πίνακας 2. Αποτελέσματα από μελέτες TURBT και ακτινοθεραπείας στο διηθητικό καρκίνο της κύστεως για διατήρηση της κύστεως Μελέτη Ασθενείς Στάδιο Σχήμα Follow up Συνολική Επιβίωση (αριθμός) 0 ακτινοβολίας (χρόνια) επιβίωση (%) με την κύστη (%) Wijnmaalen et al 15 (1997) 66 T2-3 58 Gy 5 48 67 Hayter et al 13 (1999) 1372 T2-3 60 Gy 5 28 25 Cowan et al 12 (2004) 60 T2-3 52 Gy 5 61 49 45 T2-3 55 Gy 5 51 41 44 T2-3 57 Gy 5 60 50 Nieuwenhuijzena 108 T1-2 30 Gy + 5 62 Δεν αναφέρονται et al 14 (2004) Bραχυθεραπεία T1-2 30 Gy + 10 50 >> >> Bραχυθεραπεία ΔΙΟΥΡΗθΡΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΣΕ ΣΥνΔΥΑΣΜΟ ΜΕ χημειοθεραπεια Η λογική της διουρηθρικής εκτομής (TURB) σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία για διατήρηση της κύστεως, βασίζεται στη μετά την TURB προσπάθεια καταστροφής των καρκινικών κυττάρων, είτε από το τοίχωμα της κύστεως ή μικρομεταστάσεών του, με τη χορήγηση χημειοθεραπείας. Στην περίπτωση αυτή, ο ιδανικός υποψήφιος για διατήρηση της κύστεως, τυπικά έχει μονήρη όγκο σταδίου Τ2 και δείχνει πλήρη ανταπόκριση κατά την επανασταδιοποίηση με διουρηθρική μετά τη χημειοθεραπεία. Τα πλήρη, μέχρι σήμερα δεδομένα, της TURBT με χημειοθεραπεία στο διηθητικό καρκίνο της κύστεως αναφέρονται στον Πίνακα 3. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι σοβαρές αντιδράσεις της χημειοθεραπείας που μπορεί να προκύψουν πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπ όψιν όταν προτείνεται αυτή η επιλογή σε ασθενείς με αυστηρό πρωτόκολλο διατηρήσεως της κύστεως. Πίνακας 3. Αποτελέσματα από μελέτες διουρηθρικής (TURBT) και χημειοθεραπείας στο διηθητικό καρκίνο της κύστεως για διατήρηση αυτής Μελέτη Ασθενείς Στάδιον Σχήμα Follow up Συνολική Ειδική για (αριθμός) χημειοθεραπείας (χρόνια) επιβίωση τη νόσο (%) επιβίωση (%) Herr et al 16 (1998) 43 T2-3 MVAC* 10 75 58 Thomas et al 17 (1999) 107 T2-3 C + M 4 74 60 Sternberg et al 18 (2003) 52 T2-3 MVAC 5 60 44 De la Rosa et al 19 (2002) 40 T2-3 CMV** 7 40 27 *A : Adriamycin, C : Cisplatin, M : Methotrexate, V : Vinblastine **C : Cisplatin, M : Methotrexate, V : Vinblastine 20

ΔΙΟΥΡΗθΡΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΣΕ ΣΥνΔΥΑΣΜΟ ΜΕ χημειο ΑΚΤΙνΟθΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΚΥΣΤΕΩΣ Η λογική της επιλογής αυτής, στηρίζεται στο ότι επιπρόσθετα στην τοπική και συστημική καταστροφή των καρκινικών κυττάρων, η χημειοθεραπεία βοηθά επιπλέον και στην ακτινοευαισθητοποίησή τους και στην ευκολότερη καταστροφή τους υπό της αμέσως μετά ακολουθούσης ακτινοβολίας. Ο Kachnic 20 και οι συνεργάτες του, αντιμετώπισαν 106 ασθενείς σταδίου Τ2-Τ4 με επιθετική διουρηθρική εκτομή, ακολουθούμενη από το σχήμα CMV (cisplatin, methotrexate, vinblastine) και άμεσα επακολουθούσης ακτινοθεραπείας με δόση 39,6 Gy, 76 ασθενείς που ακολούθησαν το δεύτερο κύκλο χημειοθεραπείας με cisplatin και ακτινοβολία, με συνολική δόση 64,8 Gy, δεν έχουν υπολειμματική νόσο. Στην 5ετία μετά τη διάγνωση, η συνολική επιβίωση ανήλθε στο 52%, η ειδική για τη νόσο επιβίωση στο 60%, ενώ η συνολική επιβίωση με ακεραία την ουροδόχο κύστη στο 43%, ενώ των 79% των ασθενών ήσαν ελεύθεροι διηθητικής νόσου. Γενικώς, τα δεδομένα της διουρηθρικής με χημειο ακτινοθεραπεία για το διηθητικό καρκίνο της κύστεως, αναφέρονται στον Πίνακα 4. Πίνακας 4. Αποτελέσματα από μελέτες χημειο ακτινοθεραπείας στο διηθητικό καρκίνο της κύστεως της κύστεως μετά TURBT Μελέτη Ασθενείς Στάδιο θεραπεία Ανταπόκριση Follow-up Συνολική Ειδική - για Διατήρηση (αριθμός) νόσου (%) (χρόνια) επιβίωση (%) τη νόσο κύστεως επιβίωση (%) (%) Tester et al 21 (1993) 42 T2-4 RT + C RT + C 67 5 52 NR NR Housset et al (1993) 54 T2-4 RT + 5 FU 74 3 NR 62 NR RT + 5 FU Kachnic et al 20 (1997) 106 T2-4 CMV + RT + C 66 5 52 60 43 RT + C Fellin et al (1997) 56 T2-4 CMV + RT + C 50 5 NR 59 41 RT + C Prie et al (1998) 36 Τ2-3 CMV + RT ± C NR 5 43 NR 38 Cervek et al (1998) 105 T2-3 CMV RT 52 4 58 NR 45 Vikram et al (1998) 21 T2-3 MVEC + RT NR 5 37 63 46 Serreta et al (1998) 40 T2-4 CM ± V + RT NR 5 35 47 NR Radosevic et al (1999) 67 T3 CP + RT NR 5 55 NR 35 Olsburgh et al (1999) 67 T3 CP + RT NR 5 55 NR NR Arias et al 22 (2000) 50 T2-4 MVAC + RT + C RT 68 5 48 NR 47 Shipley et al (2002) 190 T2-4 C + RT RT + C 64 5 54 63 46 T2-4 C + RT RT + C 10 36 59 45 90 T2 C + RT RT + C 5 62 74 57 T2 C + RT RT + C 10 41 66 50 10 T3-4 C + RT RT + C 5 47 53 35 T3-4 C + RT RT + C 10 31 52 34 Hagan et al (2003) 47 T2-4 C + RT RT + CMV 74 3 61 NR 48 Danesi et al (2004) 77 T2-4 C + 5 FU + RT 90 5 58 75 47 Hussain et al (2004) 41 T2-4 RT + MMC + 5 FU 71 5 36 NR NR George et al (2004) 60 T2-4 C + 5 FU + RT ± MVAC NR 5 NR 54 NR Συντομεύσεις: 5-FU, 5-fluorouracil; A, adriamycin; C, carboplatin; D, doxorubicin; E, epirubicin; M, methotrexate; MMC, mitomycin; NR, not reported; RT, radiotherapy, V, vinblastine 21

συνέχεια από τη σελίδα 21 Ποιες είναι οι σύγχρονες απόψεις για την επιλεκτική διατήρηση της ουροδόχου κύστεως στους πάσχοντες από Διηθητικό Καρκίνο αυτής Ν. Αντωνίου Τα σύγχρονα πρωτόκολλα που εφαρμόζονται, χρησιμοποιούν νέους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες σε μιά προσπάθεια να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Έτσι, σήμερα, σε πολλά από αυτά, χρησιμοποιούνται το paclitaxel, docetaxel και gemcitabine. H RTOG (Radiation Therapy Oncology Group), χρησιμοποιεί πρωτόκολλα με πολλαπλές θεραπευτικές προσεγγίσεις, όπως η εφαρμογή ΤΩΝ ΤΡΙΩΝ ΣΤΑΔΙΩΝ ΑΓΩΓΗΣ, αρχίζοντας νεοεπικουρικά με paclitaxel, cisplatin και ακτινοθεραπεία, ακολουθούμενης από paclitaxel με cisplatin και δύο φορές ημερησίως ακτινοθεραπεία, με τρίτο στάδιο που περιλαμβάνει επικουρικά cisplatin και gemcitabine.πάντως, μελέτες με συγκρίσεις διατηρήσεως του οργάνου και κυστεκτομής δεν είναι δυνατές, σ αυτή την περίπτωση. Η χρησιμοποίηση διαφορετικών δόσεων και σχημάτων χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας και σε διαφορετικούς πληθυσμούς καθιστούν αδύνατη την εφαρμογή πρωτοκόλλων σύγκρισης.δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που συγκρίνουν ριζική κυστεκτομή με μία συντηρητική προσέγγιση διατηρήσεως της κύστεως για το διηθητικό καρκίνο αυτής αν και τέτοιες μελέτες χρειάζονται για να μας βοηθήσουν σε μία σωστότερη επιλογή. Στο μεταξύ, οι Ουρολόγοι πρωταρχικά, αλλά και οι Ογκολόγοι με τους ακτινοθεραπευτές, πρέπει να γνωρίζουν τη συντηρητική επιλογή σε ασθενείς που αρνούνται να υποβληθούν σε ριζική κυστεκτομή ή είναι ακατάλληλοι για τέτοια βαρεία επέμβαση. Οι ασθενείς που επιλέγουν τη διατήρηση του οργάνου, πρέπει να γνωρίζουν ότι το συγκεκριμένο πρωτόκολλο παρακολουθήσεως πρέπει να τηρείται αυστηρά, περιλαμβάνοντας κυτταρολογικές, κυστεοσκοπήσεις, CT scan ή MRI, τουλάχιστον 1 2 χρόνια μετά τη χημειοθεραπεία, με προοπτική άμεσης κυστεκτομής.τα ανωτέρω εμφανίζονται στον αλγόριθμο του Πίνακα 5. Πίνακας 5. Αλγοριθμική - σχηματική προσέγγιση διατηρήσεως της ουροδόχου κύστεως σε διηθητικό καρκίνο αυτής Εκτεταμένη διουρηθρική εκτομή του όγκου Χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία Κυστεσκοπική εκτίμηση Ατελής ανταπόκριση (υποτροπή) Πλήρης ανταπόκριση Ριζική κυστεοκοτμή + ή - επικουρική θεραπεία + ή - Επικουρική θεραπεία χημειοθεραπεία (4 κύκλοι) Ενδοκυστικές εγχύσεις Υποτροπή διηθητικού όγκου Επιφανειακή υποτροπή } Αυστηρή - κυστεοσκοπικά - επί μακράν παρακολούθηση (MPI, CT κτλ) 22

Ασθενείς με καρκίνο κύστεως σταδίου Τ2NXMO και Τ3NXMO, είναι δυνητικά κατάλληλοι υποψήφιοι για είσοδο σε πρωτόκολλα συντηρήσεως. Σε περίπτωση υποτροπής, πρέπει να εκτελείται άμεσα κυστεκτομή, ο κίνδυνος από την καθυστέρηση κυστεκτομής είναι μεγάλος.καθυστέρηση μεγαλύτερη των 3 24, 25, 26 μηνών συνοδεύεται και από κάκιστη πρόγνωση. Σε μιά μελέτη 27 που συγκρίθηκαν 88 ασθενείς που υποβλήθησαν σε κυστεκτομή (μετά χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία ή προηγηθείσες ενδοκυστικές εγχύσεις), με 210 ασθενείς που υποβλήθησαν άμεσα σε κυστεκτομή, η πρώτη ομάδα ασθενών είχε μικρότερη επιβίωση στην 5ετία (56% έναντι 80%) με άμεση κυστεκτομή και υψηλότερο ποσοστό λεμφαδενικών μεταστάσεων 26% έναντι 12%. Οι συντηρητικές θεραπείες, όπως η TURBT ως μονοθεραπεία, χημειο και ακτινοθεραπεία, δεικνύουν παρόμοια αποτελέσματα, συγκρινόμενες μεταξύ τους. Ίσως αυτό οφείλεται και σε διαφορετικά κριτήρια επιλογής (όπως σταδίου, grade, έκτασης της νόσου). Βιβλιογραφία 1. Nishiyama H et al (2004). Clinical outcome of a large scale multi institutional retrospective study for locally advanced bladder cancer: a survey including 1.131 patients treated between 1990 2000 in Japan (Eur. Urol. 45: 176 181). 2. Madersbacher S et al (2003). Radical cystectomy for bladder cancer today a homogenous series without neoadjuvant therapy (J Clin. Oncol. 21: 690 696). 3. Stein JP et al (2001). Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long term results in 1.054 patients (J Clin. Oncol. 19: 665 675). 4. Grob MB and Fair WR (2001). Partial cystectomy in the treatment of urologic and non urologic malignancies (AUA Update, Series XX: 185 192). 5. Sternberg CN et al (2003). Can patient selection for bladder preservation be based on response to chemotherapy? (Cancer 97: 1644 1652). 6. Kassouf et al (2006). Partial cystectomy for muscle invasive urothelial carcinoma of the bladder: MD Anderson Cancer Center experience (J Urol 175: 2058 2062). 7. Herr HW and Scher Hi (1994). Neoadjuvant chemotherapy and partial cystectomy for invasive bladder cancer (J Clin. Oncol. 12: 975 980). 8. O Flynn JD et al (1975). Transurethral resection for the assessment and treatment of vesical neoplasms.: a review of 840 consecutive cases (Eur. Urol. 1: 38 40). 9. Barnes RW et al (1977). Survival following transurethral resection of bladder carcinoma (Cancer. Res. 37: 2895 2898). 10. Herr HW (2001). Transurethral resection of muscle invasive bladder cancer: 10 year outcome (J Clin. Oncol. 19: 89 93). 11. Solsona et al (1998). Feasibility of TURBT for muscle infiltrating carcinoma of the bladder: long term follow up (J Urol. 159: 95 99). 12. Cowan RA et al (2004). Radiotherapy for muscle invasive carcinoma of the bladder: results of a randomized trial comparing conventional whole bladder with dose escalated partial bladder radiotherapy (Int J Rad. Oncol. Biol. Phys 45: 1239 1459). 13. Hayter CR et al (1999). A population based study of the use and outcome of radical radiotherapy for invasive bladder cancer (Int. J Rad. Oncol. Biol. Phys 45: 1239 1459). 14. Nieuwenhuijzena JA et al (2005). Survival after bladder preservation with brachytherapy versus radical cystectomy: a single institution experience (Eur Urol. 48: 239 245). 15. Wijnmaalen A et al (1999). Muscle invasive bladder cancer treated by transurethral resection, followed by external beam radiation and interstitial iridium 192 (Int. J Rad. Oncol. Biol. Phys 39: 1043 1052). 16. Herr HW et al (1998). Neoadjuvant chemotherapy and bladder sparing surgery for invasive bladder cancer: ten year outcome (J Clin. Oncol. 16: 1298 1301). 17. Thomas DJ et al (1999). Radical transurethral resection and chemotherapy in the treatment of muscle invasive bladder cancer: a long term follow up (BJU Int. 83: 432 437). 18. Sternberg CN et al (2003). Can patient selection for bladder preservation be based on response to chemotherapy? (Cancer 97: 1644 1652). 19. De la Rosa F et al (2002). Primary cisplatin, methotrexate and vinblastine chemotherapy with selective bladder preservation for muscle invasive carcinoma of the bladder: long term follow up of a prospective study (J Urol. 167: 2413 2418). 20. Kachnic LA et al (1997). Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer (J Clin. Oncol. 15: 1022 1029). 21. Tester W et al (1993). Combined modality program with possible organ preservation for invasive bladder carcinoma: results of RTOG protocol 85 12 (Int J Rad. Oncol. Biol. Phys. 25 783 790). 22. Arias F et al (2000). Chemo radiotherapy for muscle invading bladder carcinoma: final report of a single institutional organ sparing program (Int J Rad. Oncol. Biol. Phys. 47: 373 378). 23. Danesi DT et al (2004). Conservative treatment of invasive bladder carcinoma by transurethral resection, protracted intravenous infusion chemotherapy and hyper fractionated radiotherapy: long term results (Cancer 101: 2540 2548). 24. Sanchez Ortiz RF et al (2003). An interval longer than 12 weeks between the diagnosis of muscle invasion and cystectomy is associated with worse outcome in bladder carcinoma (J Urol. 169: 110 115). 25. May M et al (2004). Significance of the time period between diagnosis of muscle invasion and radical cystesctomy with regard to the prognosis of transitional cell carcinoma of the urothelium in the bladder (Urol Nephrol. 38: 231 235). 26. Chang SS et al (2003). Delaying radical cystectomy for muscle invasive bladder cancer results in worse pathological stage (J Urol. 170: 1085 1087). 27. Hautmann RE et al (1998). Complications and results after cystectomy in male and female patients with locally invasive bladder cancer (Eur Urol. 33: 23 24). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ριζική κυστεκτομή είναι η θεραπευτική προσέγγιση εκλογής για μυοδιηθητικό καρκίνο της κύστεως. Τα πρωτόκολλα διατηρήσεως κύστεως καλό είναι να γίνονται σε κέντρα αναφοράς με τη συνεργασία Ουρολόγων, Ογκολόγων και Ακτινοθεραπευτών. Μόνο ελάχιστος αριθμός ασθενών είναι υποψήφιοι για διατήρηση της κύστεως, με την υποχρέωση να ακολουθούν αυστηρό follow up. Η επιλογή της TURBT ως μονοθεραπείας είναι κατάλληλη για πολύ μικρό ποσοστό ασθενών. Η χημειο ακτινοθεραπεία (πολυπροσέγγιση), ίσως είναι η καλύτερη επιλογή για τη διατήρηση του οργάνου. Σε επιλεγμένους ασθενείς, τα ογκολογικά αποτελέσματα της διατηρήσεως φαίνονται ισοδύναμα με αυτά της ριζικής κυστεκτομής, αλλά πρέπει να γίνει κατανοητό, η σύγκριση αντιπροσωπεύει διαφορετικές ομάδες ασθενών. 23