Nεώτεροι διαγνωστικοί δείκτες ισχαιμίας στη δοκιμασία κοπώσεως. Dr Περικλής Δ. Κουνατιάδης Διευθυντής ΕΣΥ. Α Καρδιολογική κλινική Αχέπα
ΗΚΓ-ΔΚ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ 1918 BOUSFIELD: Εμπειρική παρατήρηση ότι ο πόνος στο στήθος συνοδευόταν από πτώση του ST. 1940 RISEMAN: Η πτώση του ST κατά την άσκηση εμφανιζόταν πριν τον πόνο. 1941 MASTER: Ανεβοκατέβασμα σε 9 ίντσες σκαλοπάτια. 1952 YU κ SOFFER: Ενδείξεις ισχαιμίας: 1. Πτώση του ST>1mm 2. Αρνητικοποίηση θετικού Τ 3. Αύξηση του ύψους του Τ>50% του Τ ηρεμίας 4. Q-T/T-Q>2 1956 Πρωτόκολλο BRUCE ( ποδόμυλος).
ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ Παραδοσιακά η διάγνωση της μυοκαρδιακής ισχαιμίας, βασίζεται στην πτώση του ST 1,5mm επί ανιούσας φοράς ή 1mm επί οριζόντιας ή κατιούσης φοράς, 60-80 msec από το σημείο J και σε 3 διαδοχικές συστολές.
ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΤΗΣ ΠΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ST ΠΟΥ ΑΞΙΟΛΟΓΟΥΝΤΑΙ ΚΑΤΑ Μορφολογία. ΤΗΝ ΔΚ Μέγεθος: πτώση του ST 3 mm: βλάβη LAD σε ποσοστό 92%. Χρόνος αποκατάστασης στην ανάνηψη: > 8min: νόσος 2 ή 3 αγγείων σε ποσοστό 90% (Goldman). Αριθμός απαγωγών: >5 απαγωγές = πλέον εκτεταμένη ΣΝ (Goldshlager). Χρόνος εμφάνισης: πρώιμη:<5 min Bruce = πλέον εκτεταμένη ΣΝ.
ΗΚΓ-ΔΚ Η ανάσπαση του ST διαστήματος 1mm σε απαγωγές χωρίς κύμα Q, εκφράζει τοίχωμα που πάσχει. (διατοιχωματική ισχαιμία). Η ανάσπαση του ST σε απαγωγές με κύμα Q εκφράζει : δυσκινητική ΕΜ περιοχή βιώσιμο μυοκάρδιο
Άνδρας 56 ετών, δίχως ιστορικό ΣΝ, προ μηνός υπέστη πρόσθιο Ε.Μ. Προδιαθεσικοί παράγοντες: κάπνισμα υπερλιπιδαιμία Διενεργήθηκε Δοκιμασία Κοπώσεως.
ΗΚΓ ηρεμίας
ΗΚΓ μέγιστης κόπωσης
Διενεργήθηκε στεφανιογραφία που αποκάλυψε 100% απόφραξη στον LAD στο ύψος του D1.
Αποφασίσθηκε διενέργεια stressecho για έλεγχο βιωσιμότητας.
Εικόνα A: Βραχύς άξων της αριστεράς κοιλίας στην τελοδιαστολή. Εικόνα B: Βραχύς άξων στην τελοσυστολή. Είναι εμφανής η σημαντική υποκινησία (βέλη) από ώρα 6 η μέχρι 10 η. Εικόνα C, D: Μετά έγχυση επί τρία λεπτά δοβουταμίνης σε δόση 10 γ/ kgr/ min είναι εμφανής η βελτίωση της συσπαστικότητας της υποκινητικής εμφραγματικής
ΝΕΩΤΕΡΟΙ ΗΚΓφικοί ΔΕΙΚΤΕΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ
1.ATHENS QRS SCORE
2. ΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ST ΣΕ ΕΚΤΑΚΤΗ ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΗ ΣΥΣΤΟΛΗ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΤΩΣΗ ΣΕ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΙΚΗ.
Γυναίκα 68 ετών, με ιστορικό προκαρδίων ενοχλημάτων, στηθαγχικού τύπου, από 2μήνου. Εκ του ατομικού αναμνηστικού:αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή με Α-ΜΕΑ και διουρητικό και πρόσφατα επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής.
ΗΚΓ ηρεμίας:
ΗΚΓ Στο μέγιστο της άσκησης: Σημειώνονται οριακές πτώσεις του ST 1-1,5mm στις II, III, AVF, αλλά και έκτακτη κολπική συστολή με πτώση του ST μεγαλύτερη από την αμέσως προηγούμενη φυσιολογική συστολή.
Η στεφανιογραφία έδειξε νόσο 2 αγγείων (RCA=90% και Cx-80%).
3. ΑΝΑΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ST ΣΤΗΝ ΑΠΑΓΩΓΗ V1 Υποδεικνύει βλάβη στον εγγύς LAD με υψηλή πιθανότητα πολυαγγειακής νόσου (πιθανότητα νόσου 2 ή 3 αγγείων περί το 80%.)
Άνδρας 45 ετών με λευκό καρδιολογικό ιστορικό, καπνιστής, αναφέρει άτυπα προκάρδια ενοχλήματα από μηνός.
ΗΚΓ ηρεμίας
ΗΚΓ στην μέγιστη κόπωση: Παρατηρείται ανάσπαση του ST διαστήματος στις V1, V2 απαγωγές σε συνδυασμό με κατάσπαση στις V5-V6 περί τα 2 mm. Από το 6o min o ασθενής ανέφερε πόνο στην δεξιά ωμοπλάτη.
ΗΚΓ στο 1ο min της ανάνηψης: Οι ανασπάσεις παραμένουν. Υποχώρησαν στο 4ο min της αποκατάστασης.
Η στεφανιογραφία έδειξε εγγύς βλάβη του LAD 90%. Η ανάσπαση του ST στις V1-V2 είναι δηλωτική βλάβης του πρόσθιου κατιόντα κλάδου σε εγγύς τμήμα του.
4. ΑΝΑΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ST ΣΤΗΝ AVR ΚΑΙ ΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ST ΣΤΗΝ V5 ΝΟΣΟΣ LAD. H ανάσπαση του ST στην AVR εκφράζει υπενδοκάρδια ισχαιμία.
Άνδρας 54 ετών με άτυπη στηθάγχη από 2μήνου χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες ΣΝ, αλλά με βεβαρημένο κληρονομικό ιστορικό.( Ο πατέρας του υπέστη ΕΜ σε ηλικία 60 ετών).
ΗΚΓ ηρεμίας
ΗΚΓ στο 0:30 της ανάνηψης: Παρατηρούνται σαφείς κατασπάσεις του ST διαστήματος περί τα 2 mm στις II, III, AVF, V 3 -V 6. Σημειώστε την ανάσπαση του στην AVR 1,5mm.
Η στεφανιογραφία έδειξε στένωση του LAD 90% στο ύψος του 1 ου διαγώνιου και 80% της Cx. Η ανάσπαση του ST στην AVR σε συνδυασμό με κατάσπαση του ST στην V5 είναι δηλωτική συμμετοχής του πρόσθιου κατιόντα κλάδου.
5. ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ ΥΨΟΥΣ ΤΟΥ R Βασικοί τύποι συμπεριφοράς του R στην ΗΚΓ-ΔΚ: 1. Πτώση του ύψους του R (φυσιολογική απάντηση) 2. Πτώση του ύψους του R και πτώση του ST (φυσιολογική λειτουργικότητα της αρ. κοιλίας και μυοκαρδιακή ισχαιμία). 3. Αύξηση του ύψους του R και πτώση του ST(μειωμένη λειτουργικότητα της αρ.κοιλίας και μυοκαρδιακή ισχαιμία).
6. ΔΙΕΥΡΥΝΣΗ QRS Υποδεικνύει μείωση ταχύτητας ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας λόγω μυοκαρδιακής ισχαιμίας.
Άνδρας 61 ετών με άτυπη στηθάγχη από 2μήνου, καπνιστής.
Στεφανιογραφία Ο στεφανιογραφικός έλεγχος αποκάλυψε στένωση 90% στο τέλος του πρώτου 3μορίου της RCA.
6.ΠΑΡΑΤΑΣΗ QT ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ Πρακτικά: Q-T>R-R/2
7. ΣΤΡΟΦΗ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ ΠΡΟΣ ΤΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑ ΣΤΟ ΜΕΤΩΠΙΑΙΟ ΕΠΙΠΕΔΟ Ισχαιμική μυοκαρδιακή δυσλειτουργία εξαιτίας βλάβης, συνήθως εγγύς, στον LAD
Ιστορικό Άνδρας 54 ετών Οριακή δυσλιπιδαιμία Πατέρας ΟΕΜ 72 ετών Μη καπνιστής Χωρίς άλλους παράγοντες εμφάνισης στεφανιαίας νόσου
Ιστορικό Προ μηνός προκάρδια δυσφορία κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής πράξης, σύντομης διάρκειας (1-2 λεπτών) χωρίς αντανακλάσεις Προ εβδομάδος ανάλογο επεισόδιο πλέον παρατεταμένο χρονικά εν ηρεμία
Στεφανιογραφικός έλεγχος Η στεφανιογραφία έδειξε μία μονήρη, σοβαρού βαθμού στένωση 90% εγγύς στον LAD.
8. ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΤΟΥ ΚΥΜΑΤΟΣ U Αρνητική απόκλιση του τμήματος Τ-Ρ>Ο,5mm
Άνδρας 55 ετών υπεβλήθη προ 3ετίας σε bypass με τοποθέτηση LIMA στον LAD. Η αιτία ήταν στηθάγχη και proximal στένωση του LAD, περί τα70%. Ένα έτος μετά, ο ασθενής ανέφερε στηθαγχικού τύπου ενοχλήματα και υπεβλήθη σε στεφανιογραφία, η οποία έδειξε πρόοδο της στένωσης στον LAD, περί το 90% και απόφραξη της LIMA στην περιφερική κατάφυσή της στον LAD. Στο σημείο της στένωσης στον LAD, εγένετο PTCA με τοποθέτηση drug-eluting stent. 18 μήνες μετά την PTCA ο ασθενής ανέφερε εκ νέου ενοχλήματα και υπεβλήθη σε ΗΚΓ-ΔΚ.
ΗΚΓ ηρεμίας: Χωρίς ειδικά παθολογικά ευρήματα.
ΗΚΓ (2) στο 1 min της ανάνηψης: Διάρκεια ΗΚΓ-ΔΚ 6 min Bruce. Από το 5ο λεπτό της κόπωσης ο ασθενής ανέφερε στηθάγχη και 1 min μετά η ΔΚ διεκόπη
Σημειώνεται σαφώς η ύπαρξη αρνητικών κυμάτων U, κυρίως στις II, III, AV F (εύρημα ειδικό νόσησης του LAD).
Η στεφανιογραφία έδειξε 90% στένωση proximal στον LAD, στην αρχή του stent (18 μήνες μετά). Διενεργήθηκε εκ νέου PTCA, με cutting balloon.
9. ΕΜΦΑΝΙΣΗ RBBB (Ευαισθησία 100%) και LBBB (Ευαισθησία 70%) Ιδίως όταν παρουσιάζεται σε καρδιακή συχνότητα <120/λεπτό.
Άνδρας 64 ετών προσάγεται για εκτίμηση προκάρδιου άλγους από τριμήνου (άτυπη στηθάγχη). Ιστορικό καπνίσματος.
ΗΚΓ ηρεμίας.
ΗΚΓ στο 9ο λεπτό της κόπωσης: Στην V 1 εμφανίζονται συστολές με εικόνα αποκλεισμού δεξιού σκέλους παροδικά.
Ίδιος ασθενής. Εικόνα πλήρους RBBB στην ανάνηψη.
Ο RBBB παραμένει στο 4 ο λεπτό της ανάνηψης.
Ο RBBB αίρεται στο 4:45 της ανάνηψης.
Η στεφανιογραφία έδειξε 60% στένωση στον LAD πριν τον 1 ο διαγώνιο. Ο τελευταίος είναι μεγάλο αγγείο με υφολική απόφραξη στην έκφυσή του.
LAH κατά τη ΗΚΓ-ΔΚ. Η εμφάνιση LAH κατά τη ΗΚΓ-ΔΚ σημαίνει, ως επί το πλείστον, νόσηση του LAD με πολύ υψηλή ευαισθησία.
Ασθενής με σακχαρώδη διαβήτη και ιστορικό αγγειοπλαστικής ταυτόχρονα σε RCA και LAD προ 6μήνου (με τοποθέτηση stents), παραπέμφθη για ΗΚΓ-ΔΚ ως screening test. ΗΚΓ ηρεμίας: χωρίς ειδικά παθολογικά ευρήματα.
ΗΚΓ στην άμεση ανάνηψη: Στην άμεση ανάνηψη και σε καρδιακή συχνότητα 122 σφ/min εμφάνισε LAH., ο οποίος διήρκησε περί τα 30 sec και εξαφανίστηκε στις 106 σφ/min.
Η στεφανιογραφία έδειξε επαναστένωση στο stent του LAD με τελική στένωση 80%.
Άτομο 58 ετών με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης από 2ετίας παρεμέμφθη για δοκιμασία κόπωσης εξαιτίας άτυπης στηθάγχης. ΗΚΓ (1) ηρεμίας: Χωρίς ειδικά παθολογικά ευρήματα.
ΗΚΓ (2) στο 12ο sec της ανάνηψης: Είναι εμφανής η αιφνίδια εμφάνιση L.B.B.B. στις 150 σφ/min.
Η στεφανιογραφία έδειξε φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία. Η εμφάνιση L.B.B.B, κατά την ΗΚΓ-ΔΚ, θεωρείται ενδεικτική ισχαιμίας (με ευαισθησία περί το 70%), συνήθως, σε χαμηλότερο αριθμό σφύξεων (κατά συνθήκη 120 σφ/min).
10. ΧΡΗΣΗ ΔΕΞΙΩΝ ΠΡΟΚΑΡΔΙΩΝ ΑΠΑΓΩΓΩΝ
11. ΜΕΙΩΣΗ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΩΝ Q (Όταν υπάρχουν)
ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΠΡΟΣ ΕΡΕΥΝΑ Η παρουσία κατασπάσεων του ST κατά την ανάνηψη, φαίνεται, πως αποτελεί την ικανή και αναγκαία συνθήκη για να χαρακτηρισθεί μια ΗΚΓ-ΔΚ θετική.
ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΠΡΟΣ ΕΡΕΥΝΑ H αύξηση της διάρκειας του κύματος p Η εφαρμογή του Athens QRS score όχι στη μέγιστη κόπωση αλλά εκεί που το κύμα R είναι το ψηλότερο, συνήθως κατά την ανάνηψη. Η στροφή του άξονα, όχι μόνο στο μετωπιαίο αλλά και στο οριζόντιο επίπεδο (ωρολογιακή στροφή)
ΑΥΞΗΣΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΚΥΜΑΤΟΣ P Η μυοκαρδιακή ισχαιμία προκαλεί μείωση της ευενδοτότητας της αριστερής κοιλίας (ΑΚ), αύξηση της ενδομυοκαρδιακής τάσης και αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της ΑΚ. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα αύξηση της πίεσης του αριστερού κόλπου που οδηγεί σε διάταση αυτού και τελικά σε παράταση του χρόνου της κολπικής εκπόλωσης.
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ATHENS QRS SCORE [(R-Q-S) avf +(R-Q-S)V5] ηρεμίας - [(R-Q-S) avf +(R-Q-S)V5] max κόπωσης Αντί max κόπωσης, όπου είναι πιο αυξημένο το κύμα R, συνήθως κατά την ανάνηψη.
ΣΤΡΟΦΗ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ ΚΑΤΑ ΤΟ ΟΡΙΖΟΝΤΙΟ ΕΠΙΠΕΔΟ Ωρολογιακή στροφή του άξονα. Η ζώνη μετάπτωσης μετατοπίζεται προς τη V6, ήτοι το S υπερισχύει του R στη ζώνη μετάπτωσης. Δεικνύει συμμετοχή του LAD.
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Άνδρας 53 ετών με ελεύθερο ατομικό ιστορικό, καπνιστής προσήλθε με εικόνα άτυπου προκάρδιου άλγους
ΗΚΓ ΗΡΕΜΙΑΣ
ΗΚΓ ΣΤΟ ΜΕΓΙΣΤΟ ΤΗΣ ΚΟΠΩΣΗΣ
ΗΚΓ ΣΤΟ 3 Ο min ΤΗΣ ΑΝΑΝΗΨΗΣ
ΕΥΡΗΜΑΤΑ Ήπια ανάσπαση ST διαστήματος avr ( 1mm) στην ανάνηψη. Ήπια κατάσπαση ST ( 1mm) διαστήματος οριζόντιας και βραδέως ανιούσης φοράς στις απαγωγές II, III, avf κατά την ανάνηψη. Εμφανής διεύρυνση του κύματος P κατά το 2 ο και 3 ο λεπτό της ανάνηψης, περί τα 0,04 sec. Παράταση QT διαστήματος στην ανάνηψη Athens QRS score +2 Τροποποιημένο Athens QRS score -6 Στροφή του άξονα ωρολογιακά στο οριζόντιο επίπεδο.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης ύποπτη για προκλητή μυοκαρδιακή ισχαιμία. Σύσταση για διενέργεια στεφανιογραφικού ελέγχου.
Στεφανιογραφία Ο στεφανιογραφικός έλεγχος του ασθενούς έδειξε νόσο 3 αγγείων και οδηγήθηκε στο χειρουργείο.
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Γυναίκα 42 ετών με ιστορικό ΣΔ υπό δισκία και ΑΥ άνευ αγωγής προσήλθε λόγω δύσπνοιας κόπωσης προοδευτικά επιδεινούμενης.
ΗΚΓ ΗΡΕΜΙΑΣ
ΗΚΓ ΣΤΟ 6 Ο min(max) ΤΗΣ ΚΟΠΩΣΗΣ
ΗΚΓ ΣΤΟ 2 Ο min ΤΗΣ ΑΝΑΝΗΨΗΣ
ΕΥΡΗΜΑΤΑ ανάσπαση ST διαστήματος avr κατάσπαση ST διαστήματος βραδέως ανιούσης φοράς στις απαγωγές II, III, avf στο μέγιστο της κόπωσης (περί το 1mm) ήπια ανάσπαση ST διαστήματος V1 στο μέγιστο της άσκησης 1mm αποκατάσταση των ΗΚΓραφικών αλλαγών επήλθε βραδέως μετά το 5 ο λεπτό της ανάνηψης Ωρολογιακή στροφή του άξονα στο οριζόντιο επίπεδο στη μέγιστη κόπωση
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης ύποπτη για προκλητή μυοκαρδιακή ισχαιμία. Σύσταση για διενέργεια στεφανιογραφικού ελέγχου
Στεφανιογραφία Ο στεφανιογραφικός έλεγχος της ασθενούς έδειξε νόσο 2 αγγείων (LAD 80% και LCX 60% στον αμβλύ επιχείλιο).
Ωρολογιακή στροφή Η παρουσία ωρολογιακής στροφής επί (+) ΗΚΓ-ΔΚ, φαίνεται, πως αυξάνει την ευαισθησία και σηματοδοτεί με υψηλή πιθανότητα τη συμμετοχή του LAD.
Δοξάρι είμαι στα χέρια Σου Κύριε, τέντωσέ με κι ας σπάσω. Κι όταν Εκείνος δεν το τέντωνε, τότε ο ίδιος το τέντωνε άχρι να ακουστεί το τρίξιμο της χορδής, λίγο πριν σπάσει