Θα καταργηθεί το ηλεκτροκαρδιογράφημα; Χ. Στεφανάδης

Transcript

1 Θα καταργηθεί το ηλεκτροκαρδιογράφημα; Χ. Στεφανάδης

2 Ηλεκτροκαρδιογράφημα Ιστορική Αναδρομή

3 Ηλεκτρισμός Η έννοια του ηλεκτρισμού έχει τις ρίζες της στην παρατήρηση του Θαλή του Μιλήσιου ότι κομμάτι ήλεκτρου (κεχριμπάρι) που τρίβεται σε ξηρό ύφασμα έλκει μικρά κομμάτια άχυρου. Εξ ου και η ονομασία ηλεκτρισμός, δηλαδή το φαινόμενο που παρατηρείται στο ήλεκτρο. Θαλής ο Μιλήσιος (600 π.χ)

4 Ηλεκτρισμός Ο Βενιαμίν Φραγκλίνος έκανε εκτεταμένη έρευνα στον ηλεκτρισμό, πουλώντας τα υπάρχοντα του. Τον Ιούνιο του 1752 πραγματοποίησε ένα πολύ φημισμένο πείραμα, δένοντας ένα μεταλλικό κλειδί στην ουρά ενός χαρταετού, που πέταξε σε ένα θυελλώδη ουρανό. Βενιαμίν Φραγκλίνος (18 ος αιώνας)

5 Ηλεκτρική Πανάκεια

6 Βιοηλεκτρισμός Ο Λουίτζι Γκαλβάνι, Ιταλός γιατρός και φυσικός, ανακάλυψε τον βιοηλεκτρισμό, επιδεικνύοντας ότι διαμέσου των νευρώνων μεταδίδονται ηλεκτρικά σήματα προς τους μύες. Λουίτζι Γκαλβάνι ( )

7 Ηλεκτροκαρδιογράφημα William Eindhoven Το 1893 καταγράφεται για πρώτη φορά η ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς με το ηλεκτροκαρδιογράφημα από τον Ολλανδό Καθηγητή φυσιολογίας William Eindhoven ο οποίος κέρδισε το βραβείο Νόμπελ Ιατρικής το 1924.

8 Ηλεκτροκαρδιογράφος Ο Taro Takemi, Ιάπωνας ιατρός, σχεδίασε και κατασκεύασε τον πρώτο φορητό ηλεκτροκαρδιογράφο το Taro Takemi ( ) Ιάπωνας ιατρός

9 Ηλεκτροκαρδιογράφημα Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ είναι το απόλυτο διαγνωστικό εργαλείο Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ χρησιμοποιείται επικουρικά με άλλες διαγνωστικές εξετάσεις Καταστάσεις όπου δεν χρειάζεται το ΗΚΓ

10 Ηλεκτροκαρδιογράφημα Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ είναι το απόλυτο διαγνωστικό εργαλείο Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ χρησιμοποιείται επικουρικά με άλλες διαγνωστικές εξετάσεις Καταστάσεις όπου δεν χρειάζεται το ΗΚΓ

11 Ηλεκτροκαρδιογράφημα Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ είναι το απόλυτο διαγνωστικό εργαλείο: Aσθενείς με αίσθημα παλμών-ζάλη-συγκοπή-δύσπνοια προσπαθείας Ασθενείς με οξύ προκάρδιο άλγος Αθλητές-νέοι (σπάνια ηλεκτρικά σύνδρομα)

12 Ηλεκτροκαρδιογράφημα Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ είναι το απόλυτο διαγνωστικό εργαλείο: Aσθενείς με αίσθημα παλμών-ζάλη-συγκοπή-δύσπνοια προσπαθείας Ασθενείς με οξύ προκάρδιο άλγος Αθλητές-νέοι (σπάνια ηλεκτρικά σύνδρομα)

13 Βραδυαρρυθμίες Ασθενής 80 ετών, προσήλθε λόγω συγκοπτικού επεισοδίου. Το ΗΚΓ ανέδειξε εικόνα 2 ου βαθμού ΚΚΑ (2:1) και ετέθη βηματοδότης.

14 Βραδυαρρυθμίες Γυναίκα 55 ετών, με ιστορικό κατάλυσης (ablation) υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (AVNRT) προ 10 ημέρου, προσήλθε με ζάλη και δύσπνοια προσπαθείας. Στο ΗΚΓ υπήρχε εικόνα πλήρους ΚΚΑ.

15 Ταχυαρρυθμίες 24χρονος φοιτητής ιατρικής, προσήλθε με αίσθημα παλμών από 1 ώρας, μετά από έντονο stress το προηγούμενο 24ωρο. Το ΗΚΓ ανέδειξε ταχυκααρδία ευρέων QRS (RBBB και δεξιός άξονας). Η ΑΠ=130/70 mmhg. Ετέθη αμιοδαρόνη iv.

16 Ταχυαρρυθμίες..Μετά την χορήγηση της αμιοδαρόνης, η μείωση της καρδιακής συχνότητας ανέδειξε συστολές εκ συλλήψεως (κόκκινο βέλος) και συστολές εκ συγχωνεύσεως (πράσινο βέλος), συμβατές με VT.

17 Ταχυαρρυθμίες Ασθενής 81 ετών, με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης προσήλθε λόγω δύσπνοιας προσπαθείας από 2ημέρου. Διαπιστώθηκε κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση και ετέθη σε αμιοδαρόνη iv.

18 Ηλεκτροκαρδιογράφημα Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ είναι το απόλυτο διαγνωστικό εργαλείο: Aσθενείς με αίσθημα παλμών-ζάλη-συγκοπή Ασθενείς με οξύ προκάρδιο άλγος Αθλητές-νέοι (σπάνια ηλεκτρικά σύνδρομα)

19

20 Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Εικόνα ανάσπασης κατόπτρου

21 Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΕΝΟΧΗΣ ΒΛΑΒΗΣ Αν η πτώση ST V1-V3 > πτώση ST V5-V6, είναι ένδειξη αποφρακτικής νόσου LCx και όχι ισχαιμίας μη αποφρακτικής αιτιολογίας.

22 Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΕΝΟΧΗΣ ΒΛΑΒΗΣ κατάσπαση του ST > 0.1 mv σε >= 8 απαγωγές + ανάσπαση στην avr +/ή στη V1 - πολυαγγειακή νόσο - ή αποφρακτική νόσο LM ειδικά σε ασθενή με αιμοδυναμική αστάθεια

23

24 Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ ΗΚΓ GRACE Substudy Η ανάσπαση ST στην avr συσχετίστηκε με αυξημένη ενδονοσοκομειακή και 6μηνη θνητότητα στην μονοπαραγοντική ανάλυση (αλλά όχι στην πολυπαραγοντική ανάλυση). Η ανάσπαση ST avr > 1 mm, υπήρξε ανεξάρτητος προβλεπτικός παράγοντας για νόσο στελέχους/νόσο 3 αγγείων. Yan AT, et al. Am Heart J 2007;154:71-78

25 Ηλεκτροκαρδιογράφημα Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ είναι το απόλυτο διαγνωστικό εργαλείο: Aσθενείς με αίσθημα παλμών-ζάλη-συγκοπή Ασθενείς με οξύ προκάρδιο άλγος Αθλητές-νέοι (σπάνια ηλεκτρικά σύνδρομα)

26 ΣΥΝΔΡΟΜΟ BRUGADA Νέος, 32 ετών, με αναταχθείσα καρδιακή ανακοπή. Εμφυτεύτηκε απινιδωτής Brugada, τύπος Ι: RBBB και ανάσπαση ST V1-V3

27 ΣΥΝΔΡΟΜΟ BRUGADA Brugada, τύπος ΙΙ: ανάσπαση ST (δίκην σέλλας) > 1 mm) στην V2

28 ΣΥΝΔΡΟΜΟ WOLF-PARKINSON-WHITE ΗΚΓ με κλασσικά ευρήματα WPW, με βραχύ PR διάστημα (<120 ms), κύμα δέλτα (βέλη), και παράταση QRS (>120 ms).

29 ΠΡΩΙΜΗ ΕΠΑΝΑΠΟΛΩΣΗ 29χρονος ποδοσφαιριστής με φλεβοκομβική βραδυκαρδία. Το ΗΚΓ αναδεικνύει εικόνα πρώιμης επαναπόλωσης (ανάσπαση του σημείου σύνδεσης QRS-ST (σημείο-j) 0.1 mv) στις απαγωγές Ι, ΙΙ, avf, V4-V6 (βέλη), εικόνα υπερτροφίας (S-V1 + R-V5>35 mm) και ψηλά κύματα Τ (κύκλοι). Συχνό εύρημα σε επαγγελματίες αθλητές, που δεν χρήζει περαιτέρω διερεύνησης.

30 Ηλεκτροκαρδιογράφημα Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ είναι το απόλυτο διαγνωστικό εργαλείο Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ χρησιμοποιείται επικουρικά με άλλες διαγνωστικές εξετάσεις Καταστάσεις όπου δεν χρειάζεται το ΗΚΓ

31 Ηλεκτροκαρδιογράφημα Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ χρησιμοποιείται επικουρικά με άλλες διαγνωστικές εξετάσεις: Νέοι-αθλητές (κληρονομικές μυοκαρδιοπάθειες) Ασθενείς με άτυπα συμπτώματα καρδιακής νόσου

32 Ηλεκτροκαρδιογράφημα Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ χρησιμοποιείται επικουρικά με άλλες διαγνωστικές εξετάσεις: Νέοι-αθλητές (κληρονομικές μυοκαρδιοπάθειες) Ασθενείς με άτυπα συμπτώματα στεφανιαίας νόσου

33 Αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια δεξιάς κοιλίας Το ΗΚΓ σε νέο αθλητή με αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια δεξιάς κοιλίας αναδεικνύει την παρουσία αρνητικών Τ στις απαγωγές V1-V4, με κύμα έψιλον στην V1 (βέλος) (=χαμηλής έντασης σήμα στο τέλος του QRS και προ της έναρξης των κυμάτων Τ, στις απαγωγές V1-V3).

34 Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ΗΚΓ σε 18χρονη κολυμβήτρια: βαθιά και ευρέα κύματα Q στις απαγωγές V4-V6 και Ι, avl. Ο περαιτέρω έλεγχος ανέδειξε εικόνα υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας.

35 Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Α. ΗΚΓ 18χρονου μπασκεμπολίστα: αρνητικά Τ μέχρι και την V5. Ο αρχικός απεικονιστικός έλεγχος απέβη αρνητικός... Β. ΗΚΓ του ίδιου αθλητή 2 χρόνια αργότερα: βαθιά αρνητικά Τ μέχρι και V6. Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς που ακολούθησε ανέδειξε HCM κορυφής

36 Br J Sports Med 2017;51:

37 Ηλεκτροκαρδιογράφημα Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ χρησιμοποιείται επικουρικά με άλλες διαγνωστικές εξετάσεις: Νέοι-αθλητές (κληρονομικές μυοκαρδιοπάθειες) Ασθενείς με άτυπα συμπτώματα καρδιακής νόσου

38 Στεφανιαία Νόσος Γυναίκα 88 ετών, με ιστορικό εύκολης κόπωσης από 20ημέρου. Το υπερηχογράφημα κατέδειξε φυσιολογική συσπαστικότητα (ΚΕ=60%). Μετά το ΗΚΓ, ακολούθησε στεφανιογραφία η οποία κατέδειξε υφολική απόφραξη στο εγγύς τμήμα της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας.

39 Ηλεκτροκαρδιογράφημα Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ είναι το απόλυτο διαγνωστικό εργαλείο Καταστάσεις όπου το ΗΚΓ χρησιμοποιείται επικουρικά με άλλες διαγνωστικές εξετάσεις Καταστάσεις όπου δεν χρειάζεται το ΗΚΓ

40

41 Ηλεκτροκαρδιογράφημα στην άσκηση

42 Δοκιμασία κοπώσεως ΠΤΩΣΗ ST Η πτώση του τμήματος ST ( 1 mm, msec μετά το σημείο J) κατά την διάρκεια της κοπώσεως, προβλέπει την παρουσία στεφανιαίας νόσου με ευαισθησία 68% και ειδικότητα 77 %. Exercise Standards for Testing and Training. AHA Scientific Statement. Circulation 2013;128:

43 Δοκιμασία κοπώσεως Circulation 1978;57: ασθενείς με δοκιμασία κοπώσεως και στεφανιογραφικό έλεγχο. Σκοπός της μελέτης, να διερευνήσει αν η ευαισθησία και η ειδικότητα της δοκιμασίας, με βάση τα κριτήρια πτώσης ST, αυξάνεται λαμβάνοντας υπόψη την μεταβολή του μεγέθους του κύματος R. Η αύξηση ή η μη μεταβολή του μεγέθους του R θεωρήθηκε παθολογική απάντηση στην κόπωση. Χρησιμοποιώντας το κριτήριο του μεγέθους του R, η ευαισθησία της μεθόδου για την ανίχνευση ΣΝ αυξήθηκε από 48% στο 63% και η ειδικότητα από 59% στο 79%.

44 Δοκιμασία κοπώσεως ATHENS QRS SCORE = (ΔR-ΔQ-ΔS) avf + (ΔR-ΔQ-ΔS) V5 ΔR= μέγεθος R στην ηρεμία - μέγεθος R στο τέλος της κόπωσης ΔQ= μέγεθος Q στην ηρεμία - μέγεθος Q στο τέλος της κόπωσης ΔS= μέγεθος S στην ηρεμία - μέγεθος S στο τέλος της κόπωσης Athens QRS Score = 5 mm προέβλεψε την παρουσία στεφανιαίας νόσου με ευαισθησία 75-86% και ειδικότητα 73-79%. Αρνητικά scores συσχετίστηκαν πάντα με παρουσία στεφανιαίας νόσου. Michaelides AP, et al. Am Heart J 1990;120:

45 Δοκιμασία κοπώσεως Ασθενής 47 ετών, με ιστορικό οικογενούς υπερλιπιδαιμίας υπό αγωγή προσήλθε για διερεύνηση λιποθυμικού επεισοδίου. ΗΚΓ ηρεμίας = φυσιολογικό. Υπερηχοκαρδιογράφημα = ήπια συγκεντρική υπερτροφία, ΚΕ = 60%. Holter ρυθμού=χωρίς αξιόλογα ευρήματα. Στην δοκιμασία κοπώσεως κατεγράφη σημαντική πτώση ST> 1.5 mm V4-V6. Ακολούθησε στεφανιογραφικός έλεγχος: υφολική απόφραξη εγγύς LAD

46 Ηλεκτροκαρδιογράφημα ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ

47 Συμψηφιστικό ΗΚΓ Το ΗΚΓ ως δείκτης αρρυθμιολογικού υποστρώματος

48 Συμψηφιστικό ΗΚΓ Το ΗΚΓ ως δείκτης αρρυθμιολογικού υποστρώματος Απόλυτη ένδειξη στην διαστρωμάτωση κινδύνου της ARVC Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια Διατατική μυοκαρδιοπάθεια Συμπληρωματικά στη διατρωμάτωση κινδύνου SCD

49 Εμφυτεύσιμο Holter Διερεύνηση συγκοπής αγνώστου αιτιολογίας και κρυπτογενούς ΑΕΕ

50

51

52 Micra ILR

53 Εμφυτεύσιμο Holter AΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΟΕΜ 1393 ασθενείς μετά από ΟΕΜ ΚΕ 40% Σε 297 ασθενείς τοποθετήθηκε εμφυτεύσιμο Holter FU: 2 έτη Ο διαλείπων 3 ου βαθμού ΚΚΑ συσχετίστηκε με πολύ υψηλό κίνδυνο καρδιακού θανάτου. Circulation 2010;121:

54 Εμφυτεύσιμο Holter AΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΟΕΜ ΚΑΙ ΜΕΤΡΙΑ ΕΠΗΡΕΑΣΜΕΝΟ ΚΕ Implantable cardiac monitors in high-risk post-infarction patients with cardiac autonomic dysfunction and moderately reduced left ventricular ejection fraction: Design and rationale of the SMART-MI trial. Hamm W, et al. Am Heart J 2017;190: ασθενείς μετά από ΟΕΜ ΚΕ= 35-50% 400 ασθενείς με παθολογικά δυναμικά (περιοδικά δυναμικά επαναπολώσεως ανιχνεύσιμα μέσω 3D ΗΚΓ) θα τυχαιοποιηθούν 1:1 σε εμφυτεύσιμο Holter vs συμβατική παρακολούθηση. FU = 18 μήνες Πρωτογενές καταληκτικό σημείο: Χρόνος εμφάνισης σοβαρής αρρυθμίας

55

56 Smartphone Tele ECG Kαταγραφή ΗΚΓ μέσω smartphone Aποστολή δεδομένων στον θεράποντα ιατρό Άμεση αντιμετώπιση της καρδιακής νόσου

57 Διάττοντες Αστέρες Ανυσματοκαρδιογράφημα Βαλιστοκαρδιογράφημα Φωνοκαρδιογράφημα Κορυφοκαρδιογράφημα

58 Ηλεκτροκαρδιογράφημα